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異型淋巴細胞是一類(lèi)良性的細胞，指淋巴細胞在病毒等因素刺激下，母細胞化并發(fā)生形態(tài)上的變化，因此準確對這類(lèi)細胞的識別，能夠為疾病的診治提供方向，典型的異型淋巴細胞識別并不困難，但是對于不典型的異型淋巴細胞，單從形態(tài)上，常常容易混淆。

患者：男1歲

主訴：咳嗽2天，發(fā)熱半天，外院發(fā)現血常規異常，血液系統疾病待排，遂就診我院。

體查：體溫37.1℃，脈搏：120次/分，呼吸：30次/分，血壓：94/50mmHg，體重11kg。神清，頸部可見(jiàn)散在紅色皮疹，頸部可捫及多個(gè)黃豆大小淋巴結，質(zhì)中度，活動(dòng)度可，咽充血，雙側扁桃體1°，可見(jiàn)少量膿性分泌物。腹平軟，全腹無(wú)壓痛及反跳痛，肝脾肋下未及。

外院：

輔助檢查：

WBC:41.13*10^9/L,HB:117g/L,PLT:218*10^9/L,N:13.6%,L:78.1%,CRP:正常，腺病毒抗原：陰性。

初步診斷：1.扁桃體炎 2.血象異常查因

本院輔助檢查：

甲型/乙型流感病毒抗原檢測：陰性,PCT:0.24ng/ml

超聲提示：

雙側頸部多發(fā)淋巴結腫大；

雙側腋窩多發(fā)淋巴結可見(jiàn)并部分腫大；

雙側腹股溝區多發(fā)淋巴結可見(jiàn)。

生化：

血常規：

從該血常規白細胞數值和散點(diǎn)圖來(lái)看，顯然已觸碰我科血常規復檢規則，涂片鏡檢如下圖：

當時(shí)看到紅色箭頭所示細胞時(shí)，確實(shí)被難倒了，在想這個(gè)是不是一類(lèi)淋巴瘤細胞，但是當繼續往下看的時(shí)候。

鏡下可見(jiàn)兩類(lèi)細胞：一類(lèi)為（紅色箭頭所示）：胞體大，不規則，胞質(zhì)豐富，胞漿淡藍色或灰藍色，可見(jiàn)偽足及少量嗜天青顆粒，胞核多為不規則形。染色質(zhì)較為細致疏松。

一類(lèi)為（黑色箭頭所示）Ⅱ型異型淋巴細胞：胞體大，不規則，胞質(zhì)豐富，胞漿淡藍色或灰藍色，邊緣著(zhù)色較深，呈裙邊樣，胞核多為圓形或不規則形。染色質(zhì)較為細致疏松。

當我們看到這里，心里可能會(huì )有疑惑，那么紅色箭頭所指細胞是什么細胞？

其實(shí)我們仔細觀(guān)察這兩類(lèi)細胞，兩者最大的區別在于胞漿，紅色箭頭所指細胞，有偽足及少量嗜天青顆粒，其它特征均滿(mǎn)足Ⅱ型異型淋巴細胞。所以結合患者病史，最終把這類(lèi)細胞歸為異型淋巴細胞，白細胞手工分類(lèi)100個(gè)，異型淋巴細胞可達25%。當時(shí)也跟臨床醫生進(jìn)行了一個(gè)溝通，血液系統疾病基本可以排除，建議完善病毒相關(guān)檢測。

總所周知，異型淋巴細胞常見(jiàn)于病毒感染，如傳染性單核細胞增多癥、流行性出血熱、病毒性肝炎、帶狀皰疹、流感、風(fēng)疹、原蟲(chóng)、螺旋體感染等。后續完善相關(guān)實(shí)驗室檢查。

病毒全套及EB病毒DNA結果：

結合患者病史及實(shí)驗室檢查，似乎指向了傳染性單核細胞增多癥（IM）。我們來(lái)看下IM的診斷標準：

包括IM的臨床診斷病例和實(shí)驗室確診病例診斷標準

臨床診斷病例：滿(mǎn)足下列臨床指標中任意3項及實(shí)驗室指標中第4項

實(shí)驗室確診病例：滿(mǎn)足下列臨床指標中任意3項及實(shí)驗室指標中第1～3項中任意1項

1.臨床指標：(1)發(fā)熱；(2)咽扁桃體炎；(3)頸淋巴結腫大；(4)脾臟腫大；(5) 肝臟腫大；(6)眼瞼水腫

2.實(shí)驗室指標

（1）抗EBV-VCA-IgM和抗EBV-VCA-IgG抗體陽(yáng)性，且抗EBV-NA-IgG陰性；

（2）抗EBV-VCA-IgM陰性，但抗EBV-VCA-IgG抗體陽(yáng)性，且為低親合力抗體；

（3）雙份血清抗EBV-VCA-IgG抗體滴度4倍以上升高；

（4）外周血異淋巴細胞比例≥0.10和（或）淋巴細胞增多≥5.0x10⁹/L

備注（紅色字體表示該患兒的臨床表現及實(shí)驗室檢查與診斷標準復合）

EBV：EB病毒；VCA: 衣殼抗原；NA：核抗原

所以該患兒完全滿(mǎn)足臨床診斷病例診斷標準最終診斷：傳染性單核細胞增多癥（IM），經(jīng)過(guò)對癥治療好轉出院。

定義：

傳染性單核細胞增多癥（IM）由原發(fā)性EBV感染所致，其典型臨床“三聯(lián)征”為發(fā)熱、咽扁桃體炎和頸部淋巴結腫大，可合并肝脾腫大眼瞼水腫、皮疹、外周血異型淋巴細胞增高。IM是一種良性自限性疾病，多數預后良好。少數可出現噬血綜合征等嚴重并發(fā)癥。

我們現在回過(guò)頭看紅色箭頭所指細胞，當時(shí)我們盲看僅僅看到這類(lèi)細胞時(shí)，也是第一次碰見(jiàn)，確實(shí)犯了難，但當我們把全片初步閱覽一遍時(shí)，再結合患兒病史，也有了一個(gè)初步的方向，該患兒出院時(shí)，血涂片也未見(jiàn)這類(lèi)細胞，后續的幾次復查，血涂片也未見(jiàn)異常，可見(jiàn)這類(lèi)細胞歸為異型淋巴細胞是完全沒(méi)問(wèn)題的。

所以當我們碰到模棱兩可的細胞時(shí)，更應關(guān)注全片情況及患者病史綜合分析。

參考文獻：

[1]中華醫學(xué)會(huì )兒科學(xué)分會(huì )感染學(xué)組，全國兒童EB病毒感染協(xié)作組.兒童主要非腫瘤性EB病毒感染相關(guān)疾病的診斷和治療原則建議[J].中華兒科雜志，2016.54 (8):563-568.

[2]Luzuriaga K，Sullivan JL．Infectious mononucleosis[J].N Engl J Med，2010，362(21)：1993-2000.DOI:10.1056／NEJMcp1001116．