中國脂肪性肝病診療指南，分為酒精性肝病診療指南和非酒精性脂肪性肝病診療指南，由中華醫學(xué)會(huì )肝臟病學(xué)分會(huì )脂肪肝和酒精性肝病學(xué)組修訂。2006年，我國制訂并發(fā)布了全球首個(gè)有關(guān)非酒精性脂肪性肝病的診療指南；2010年，對《非酒精性脂肪性肝病診療指南》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《指南》）進(jìn)行了更新；到2015年，非酒精性脂肪性肝病的流行病學(xué)數據和自然史數據有了很多更新，診斷、鑒別診斷、篩查及治療方面的研究有了很多新進(jìn)展。所以，正在對《指南》進(jìn)行第三次修訂，將過(guò)去5年與臨床相關(guān)的診療成果補充進(jìn)2016年版《指南》?！?015年脂肪肝高峰論壇暨第六屆全國脂肪性肝病學(xué)術(shù)會(huì )議”期間，會(huì )議主席、上海交通大學(xué)醫學(xué)院附屬新華醫院范建高教授受《國際肝病》的采訪(fǎng)邀請，介紹了2016版《指南》的修訂進(jìn)展。
NAFLD的發(fā)病情況和診療現狀
脂肪肝在我國的患病率很高，但還不是最高，在之后的五年、十年甚至十五年還將不斷上升，其中，非酒精性脂肪性肝?。∟AFLD）的患病率將不斷上升，越來(lái)越高。年齡方面，NAFLD發(fā)生的人群將不再只是中年人、老年人，兒童、青少年的患病率也將升高，特別是肥胖兒童，脂肪肝、脂肪性肝炎甚至進(jìn)展性肝纖維化在臨床上經(jīng)常見(jiàn)到；在性別上無(wú)明顯差異；在群體上，NAFLD已經(jīng)不再是發(fā)達地區的“專(zhuān)利”，脂肪肝是溫飽解決之后出現的一大問(wèn)題，從某種程度上講，脂肪肝患病率的進(jìn)一步增長(cháng)主要在中低收入人群或廣大農村、受教育程度相對較低、健康意識不夠強的群體。
由于NAFLD患病人數的增加，且NAFLD病程漫長(cháng)，所以，進(jìn)展為炎癥纖維化、肝硬化或肝細胞癌（HCC）的患者將會(huì )越來(lái)越多。臨床醫生們應該正確認識NAFLD疾病進(jìn)程，明確非酒精性單純性脂肪肝（NAFL）、非酒精性脂肪性肝炎（NASH）及其相關(guān)肝硬化和HCC。事實(shí)上，合并2型糖尿病、高脂血癥、高血壓病、冠心病等的隱源性肝硬化或HCC就是NAFLD終末期的表現，或NAFLD相關(guān)肝硬化和HCC。
NAFLD的篩查
通常認為有肥胖、糖尿病、高脂血癥、高血壓病，或最近體重、腰圍增長(cháng)過(guò)快雖未達超重肥胖標準的人群，需要進(jìn)行脂肪肝篩查。篩查首選超聲檢查，但由于超聲的敏感性不佳，高度懷疑時(shí)，還應進(jìn)行肝臟瞬時(shí)彈性測定，因為相對而言，肝臟瞬時(shí)彈性測定對5%～10%以上的脂肪變都有較好的敏感性。需要強調的是，有時(shí)不是沒(méi)有脂肪肝，而是檢測方法不夠靈敏。
NAFLD的診斷策略
在NAFLD的診斷方面，曾經(jīng)認為NAFLD是一種排他性疾病，而現在對其定義做了適當調整，不再強調一定要除外HBV、HCV的感染、酒精的濫用。目前，將與胰島素抵抗、代謝綜合征相關(guān)的脂肪性肝病稱(chēng)為NAFLD；如果患者還有其他情況如HBV、HCV感染，稱(chēng)之為合并病毒感染。
對NAFLD的無(wú)創(chuàng )診斷，特別是在進(jìn)展性肝纖維化、脂肪定量這些方面的研究進(jìn)展很多，確實(shí)已經(jīng)改變了臨床實(shí)踐，《指南》將在NAFLD的肝臟脂肪定量、進(jìn)展性肝纖維化的評估方面，對無(wú)創(chuàng )指標及判別模型進(jìn)行闡述。
NAFLD的治療策略
對于NAFLD的治療。①在改變生活方式方面，將體重闡述得更加明確具體，例如，NAFL需要有3%～5%的體重下降，NASH為7%～10%的體重下降，且維持48周以上，新版《指南》認為針對肥胖改變生活方式治療才有益于NAFLD的NAFL或NASH的逆轉；②以前對減肥手術(shù)強調不夠，特別是就兒童、青少年極度肥胖伴合并癥，包括NASH，會(huì )將其指征放寬，新版《指南》對其寄予期望及關(guān)注增加，強調針對肥胖的手術(shù)治療；③治療肥胖的減肥藥，2010年版《指南》中提到腸道脂肪酶抑制劑奧利司他，后來(lái)有研究認為其安全性值得懷疑，所以對減肥藥的使用會(huì )“降溫”；④對代謝紊亂、全身低度炎癥反應、高凝、血栓、鐵負荷過(guò)重、睡眠呼吸暫停，這些情況的處理會(huì )更具體化，也強調對NAFLD患者的生命質(zhì)量及預后轉歸的重要性；⑤在保肝抗炎藥的應用方面，歐美研究已經(jīng)明確證實(shí)抗氧化藥維生素E、奧貝膽酸有保肝抗炎、降酶甚至減輕纖維化的作用，我國也曾經(jīng)做過(guò)一些關(guān)于抗炎保肝藥的研究，建議在改變生活方式或者改善胰島素抵抗基礎上使用一些保肝藥治療NASH，對于抗炎保肝藥的具體用藥意見(jiàn)，比2010年版《指南》的可信度更高。
NAFLD的監測與隨訪(fǎng)
在脂肪肝患者的隨訪(fǎng)、管理、監測、療效評估方面，《指南》將引入肝臟瞬時(shí)彈性測定作為肝臟脂肪定量、纖維化的改善可能的監測手段；加強NAFLD患者，特別是已經(jīng)有明顯炎癥、進(jìn)展性纖維化，合并糖尿病的篩查、合并肝癌的篩查，合并肝硬化的篩查，合并結直腸癌的篩查。
中國脂肪肝病例注冊登記研究刻不容緩
進(jìn)行中國脂肪肝病例注冊登記研究是非常重要的。有些消化內科醫生不認為脂肪肝與肝硬化、HCC有關(guān)，不認為脂肪肝是一種疾病，在平時(shí)工作中經(jīng)常漏診。如果沒(méi)有記錄、沒(méi)有總結、沒(méi)有報告，我們將無(wú)法改變目前的現狀。中國有乙型肝炎、丙型肝炎、藥物性肝損傷的病例注冊登記系統，而缺少第一大慢性肝臟疾病NAFLD的病例注冊登記。在這樣的情況下，作為一名研究者，在沒(méi)有官方或政府支持下，先進(jìn)行一些前期工作，實(shí)施一項脂肪肝全國性的多中心的隨訪(fǎng)研究，獲得中國人NAFLD十年甚至十五年的數據是很有必要的。
范建高教授強調：“這樣的研究越早開(kāi)始，我們觀(guān)察到的時(shí)間段越長(cháng)，反饋得到的信息對于臨床實(shí)踐、提高認識越重要，所以這項研究刻不容緩，希望這項研究可以盡早實(shí)施、順利實(shí)施?！?/strong>
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（來(lái)源：《國際肝病》編輯部）
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