七、甘溫除大熱的運用
甘溫除大熱乃李東垣先生一大發(fā)明?！秲韧鈧婊笳摗肥菛|垣先生第一本專(zhuān)著(zhù)，他有感于當時(shí)醫家以外感治一切發(fā)熱之證，認為流弊很不小，為了補偏救弊乃著(zhù)書(shū)以活人?！秲韧鈧婊笳摗穼﹃幾C、陽(yáng)證、脈象、寒熱、手心手背熱、頭 痛、四肢……等詳論內傷與外感的鑒別之后說(shuō)：脾胃之證，“與外感風(fēng)寒所得之證頗同而理異，內傷脾胃乃傷其氣，外感風(fēng)寒乃傷其形，傷外為有余，有余者瀉之，傷內為不足，不足者補之。汗之、下之、吐之、克之皆瀉也；溫之、和之、調之、養之皆補也。內傷不足之病，茍誤認作外感有余之病而反瀉之，則虛其虛也。……惟當以甘溫之劑補其中，升其陽(yáng)，甘寒以瀉其火則愈。”并指出“溫能除大熱，大忌苦寒之藥瀉胃土耳。”用甘溫藥以治發(fā)高燒的病人，雖然這種治法的適應證不算多，但的確是值得我們發(fā)掘與研究的一項理論與經(jīng)驗。
甘溫能否除大熱？一直以來(lái)學(xué)術(shù)界都有所爭鳴。有位史學(xué)家對此持否定之論，這是未經(jīng)很好驗證而無(wú)視東垣先生其畢生科學(xué)研究之成果，是錯誤的。亦有些對李氏此說(shuō)未夠充分理解者，或曰“熱” 乃虛熱，是患者自覺(jué)發(fā)熱，而體溫計探之則無(wú)發(fā)熱；或曰甘溫所除之“大熱”不是“高熱”。這些同志承認甘溫藥可以治發(fā)熱之證，只對大熱有懷疑耳。“大熱”是什么熱呢？我們可以重溫李東垣《內外傷辨惑論?辨寒熱》 是怎么說(shuō)的，他說(shuō)：“是熱也，非表傷寒邪皮毛間發(fā)熱也，乃腎間受脾胃下流之濕氣，閉塞其下，致陰火上沖，作蒸蒸而燥熱，上徹頭頂，旁徹皮毛，渾身躁熱作，須待坦衣露居，近寒涼處即已，或熱極而汗出亦解。”雖然七百年前沒(méi)有體溫計，但從李氏這段文字來(lái)看，其所指之發(fā)熱，是高熱不是低熱，更不是自覺(jué)之發(fā)熱明矣。至于此種發(fā)熱之論治，《內外傷辨惑論?飲食勞倦論》 說(shuō)：“脾胃之虛……則氣高而喘，身煩熱，為頭痛為渴而脈洪大……然而與外感風(fēng)寒所得之證頗同而理異。內傷脾胃乃傷其氣，外感風(fēng)寒乃傷其形，傷外為有余，有余者瀉之，傷內為不足，不足者補之。……《內經(jīng)》曰，勞者溫之，損者溫之，蓋溫能除大熱，大忌苦寒之藥瀉胃土耳。今立補中益氣湯。”從上述引文，可見(jiàn)李氏所指之大熱，以白虎湯證為對照也，為了區別于白虎湯證，故不言壯熱而稱(chēng)之為大熱耳。若以體溫計測之則可稱(chēng)之為高熱，亦包括捫之壯熱，久按熱減之中熱一類(lèi)因虛而致之發(fā)熱。當然，甘溫法亦可以治療自覺(jué)發(fā)熱而體溫計探之無(wú)熱及低熱之屬于脾胃氣虛之證。
一般對于發(fā)熱，特別是高熱的病人，首先應從外感、實(shí)熱證等去考慮問(wèn)題。在治法上，多從解表、清熱等方面著(zhù)手。對那些久熱不退的病癥，也多適用養陰清熱法。李氏學(xué)說(shuō)提醒我們還要注意脾胃損傷的發(fā)熱證，甘溫法能除大熱（高熱）。1970年，我在廣東新會(huì )縣崖西公社衛生院帶實(shí)習時(shí)，與衛生院陳醫生一起治療1位5歲女孩，發(fā)熱 20 多天不退，衛生院初步診斷為腸傷寒，曾用氯霉素、青霉素和鏈酶素，住院10天，體溫仍在38.5℃（腋探）之間，診其面色黃，舌質(zhì)淡，苔白潤，脈緩。遂擬甘溫除熱法，用桂枝加龍骨牡蠣湯2劑，熱稍降，后用桂甘龍牡湯（桂枝、炙甘草，生龍骨、生牡蠣）2劑而熱退凈。
廣州中醫學(xué)院附屬醫院曾收治一病例隔年2次高熱患者，第1次用補氣養陰法退熱，第2次用甘溫補脾法而治愈，詳述如下。
黃某，男性，20歲，工人?；颊哂?/span>1966年8月6日惡寒發(fā)熱，體溫在39.8℃上下，歷經(jīng)幾家醫院治療，曾用青霉素、鏈霉素、氯霉素、四環(huán)素、激素等治療無(wú)效，經(jīng)各種檢查未能明確診斷。入院時(shí)癥見(jiàn)發(fā)熱（發(fā)熱時(shí)手足冷），怠倦，心悸，盜汗，腰酸軟無(wú)力，小便淡黃，形體瘦弱，面白微黃無(wú)華，唇淡白，肌膚甲錯，言語(yǔ)聲低，舌質(zhì)淡紅，尖稍紅，苔薄白，脈弦略數，夜晚體溫38.2℃，中午體溫36.2℃，血壓90/60mmHg（12/8kPa），白細胞數12.9×109/L。經(jīng)過(guò)集體會(huì )診，分析此證怠倦，腰酸，心悸，言語(yǔ)聲低，面色無(wú)華，舌質(zhì)淡，是氣虛不足所致，舌尖紅，脈弦略數是陰分不足之證。此種發(fā)熱，是氣陰兩虛的虛勞發(fā)熱。治法：益氣養血，滋陰清熱。處方：清骨散加減。藥物：黃芪30克，當歸12克，白芍12克，糯稻根30克，胡連6克，生地30克，鱉甲45克，銀柴胡6克，地骨皮15克，知母12克。服藥3劑，盜汗減少。后再加白薇、石斛，服2劑而發(fā)熱全退。住院治療27天，精神體力恢復出院。但患者于1967年11月7日又再發(fā)熱，縣醫院又介紹來(lái)附院治療。主要癥狀為發(fā)熱，體溫39℃，病情與上一年發(fā)病大致相同，但精神與體力較上一年為好。我們犯了唯心主義的錯誤，便照搬上一次的治療方法，用清骨散加減，無(wú)效。于是改用抗菌素加激素治療，其間先后調換了幾種抗菌素（青、鏈、氯、金霉素，四環(huán)素等），用藥當天體溫下降，但翌日體溫又復上升。中西藥治療10多天無(wú)效，后從中醫仔細辨證，患者除發(fā)高熱，日間為甚，夜多盜汗，每夜更衣七八次，面色黯滯少華，形體不瘦，舌胖淡嫩，脈大稍數而無(wú)力，胃口尚好。此屬脾虛內傷的發(fā)熱，治以甘溫健脾。處方用歸脾湯（黃芪25～30克），頭兩天體溫仍在38～39℃之間，盜汗逐漸減少，乃堅持用歸脾湯，體溫逐步下降，觀(guān)察10余天，精神體力恢復出院，并囑其繼續服歸脾丸1個(gè)月。
我院1971屆西中班學(xué)員實(shí)習時(shí)與帶教老師治療1例產(chǎn)后高熱，亦以甘溫除熱法治愈?；颊吆文?，32歲，曾產(chǎn)3胎，這次1產(chǎn) 4嬰，宮縮無(wú)力，大出血，經(jīng)產(chǎn)科手術(shù)、輸血等搶救，術(shù)后3天血止。但高熱38～40℃，經(jīng)大量抗菌素及其他藥物治療仍未退熱，病情有所發(fā)展?；颊呱衿?，懶言，面白，自汗，頭暈，心悸，雖發(fā)高熱，但怕冷蓋棉被，渴喜熱飲，唇舌淡白，脈雖數大而中空（芤脈），白細胞5.1×109/L，中性75% ?；颊咭慌商撓?，故用甘溫除熱法。處方：黃芪60克，黨參30克，白術(shù)5克，當歸15克，川芎9克，熟地25克，白芍18克，首烏25克，益母草15克，艾葉9克，香附9克，炙甘草6克。此方即十全大補去肉桂、云苓，加首烏、益母、艾葉、香附。去肉桂、云苓是慮其劫津，加首烏以養肝血，加益母草、艾葉、香附以調帶脈與沖、任而理產(chǎn)后經(jīng)脈之失調。服藥2劑體溫下降至正常，其他癥狀明顯改善，再服藥數天痊愈出院。
因適用甘溫除熱法治療的病屬少見(jiàn)，也許會(huì )有人懷疑這些病案的代表性，《中醫雜志》1990年8期筆談專(zhuān)門(mén)討論《甘溫除大熱的理論與實(shí)踐》，參加討論的同志不少，地處多個(gè)省市，應該是有代表性的，是確切的資料，不妨引其中一些資料以證實(shí)甘溫除大熱法是超出于西方醫學(xué)而大大領(lǐng)先于世界的理論與經(jīng)驗。參加《筆談》討論共有10位專(zhuān)家，其中對甘溫能否除大熱持肯定意見(jiàn)的占絕大多數，10位專(zhuān)家中，有8位專(zhuān)家一共報道了10個(gè)典型病案，這10例病案中，除 1 例無(wú)記載體溫情況外，其它9例體溫均在39℃以上，其中超過(guò)40℃的有4例。所涉及的病種范圍相當廣泛，如急性白血病、黃疸型急性甲型肝炎、中毒性心肌炎、硬皮病、乙腦、遷延性肺炎、大葉性肺炎、麻疹合并肺炎、心衰、產(chǎn)后高熱、子宮切除術(shù)和脾切除術(shù)術(shù)后高熱以及原因未明之長(cháng)期高熱等等。舉例如萬(wàn)友生大夫曾治一李姓患者，為急性淋巴細胞白血病合并大葉性肺炎，高熱達40℃以上不退，白細胞降至0.6×109/L，經(jīng)用各種抗菌素和清肺解熱中藥無(wú)效?；颊吒邿岫嗪?，肢冷背寒，面、唇舌淡白，精神萎蘼，聲低氣細，惡心厭食，咳嗽、胸痛，吐血痰、脈虛數甚，萬(wàn)大夫投以補中益氣湯加減方：黃芪、黨參各50克，白參、白術(shù)各15克，西洋參、升麻、柴胡、陳皮、炙甘草各10克，2劑服后體溫降至38.7℃，復診守上方，柴胡加重至15克，更加青蒿15克，繼服8劑，體溫降至正常，其他癥狀大為好轉，惟仍咳嗽、胸痛、吐血痰。三診守上方加入桔梗、枳殼、橘絡(luò )、絲瓜絡(luò )、紫菀、款冬花等藥，更進(jìn)20余劑，復查胸片示肺炎全部吸收，血象示急性淋巴細胞白血病緩解。（本例身大熱體溫高達40℃以上而多汗，肢冷背寒，唇舌淡白，精神萎蘼，聲低氣細，現象熱而本質(zhì)寒，病情矛盾的主要方面在于氣虛，雖然兼有肺熱的傷陽(yáng)絡(luò )之癥，但治病必求其本，故投以補中益氣湯方解決主要矛盾，氣虛發(fā)熱證解除了，肺熱灼傷陽(yáng)絡(luò )之證也就迎刃而解。）
當然，對于虛實(shí)夾雜之證，除了可采用李東垣主張的補中益氣湯為基本方以外，還應根據中氣虛弱之重輕，累及臟腑之多寡，兼夾證之有無(wú)等等而辨證加減，靈活運用，對于氣虛與實(shí)邪兼夾之發(fā)熱，并非單純虛熱，故治療除了甘溫益氣以外，并不排除配合苦寒藥，這也符合東垣補中益氣加減黃芩之類(lèi)治法。因此，甘溫除大熱法，其用方并不拘泥于補中益氣湯，不少專(zhuān)家還選用了升陽(yáng)散火湯、升陽(yáng)益胃湯、黃芪人參湯、歸脾湯、四君子湯以及桂附八味丸引火歸原法等等進(jìn)行治療取得效果。東垣在補中益氣湯方后加減多達25條，足以示人辨證加減之重要。
綜上所述，甘溫除大熱有其特定的含義，即指氣虛抑或陽(yáng)虛所致之發(fā)熱。其發(fā)熱程度可隨陽(yáng)氣虛衰、虛陽(yáng)亢奮的程度不同而不同，亢奮程度重的則發(fā)高熱，否則發(fā)低熱。因此，體溫表上是否顯示發(fā)熱或高燒，不能作為我們是否采用甘溫除大熱法的依據，關(guān)鍵在于抓住氣虛或陽(yáng)虛這一本質(zhì)，這也說(shuō)明了為什么不必拘于補中益氣湯，而且可以采用升陽(yáng)益胃湯、歸脾湯、桂附八味丸等其他方劑的道理。這些都說(shuō)明中醫學(xué)在發(fā)展，現代高明的中醫已超過(guò)了東垣。
總而言之，甘溫能夠除大熱，實(shí)踐已經(jīng)作出檢驗，回答是明確而肯定的。仍然有待后人勇于實(shí)踐，深入研究和提高。
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