甘溫除熱與溫病治療77
廣州中醫藥大學(xué)學(xué)報 1999年第1期第16卷 基礎理論研究
作者：黃彩平
單位：黃彩平（廣州中醫藥大學(xué)溫病學(xué)教研室，廣州 510405）
關(guān)鍵詞：溫??；中藥療法；甘溫清熱；補中益氣湯；治療應用；李杲
摘要：從李杲原著(zhù)出發(fā)，闡述李氏甘溫除熱法的涵義、組方原則、功用和主治，并從中醫理論、現代藥理學(xué)及免疫學(xué)的認識角度，論述補中益氣湯的組方特點(diǎn)及其在溫病治療中的退熱機理。指出東垣甘溫除熱法是有其特定的組方意義的，它可用于溫病兼有脾胃氣虛的治療，并提出使用本法辨證的8個(gè)要點(diǎn)。
中圖分類(lèi)號：R254.2 文獻標識碼：A
文章編號：1007-3213(1999)01-0005-04
Treating Seasonal Febrile Disease by Relieving Fever with Drugs
of Sweet Flavor and Warm Nature
HUANG Cai-ping
(Dept. of Seasonal Febrile Disease,Guangzhou University of TCM,Guangzhou 510405,China)
abstract：According to the work of Ligao, the meaning,formulating principle,efficacy and indication of “relieving fever with drugs of sweet flavor and warm nature”were discussed,and the characteristics and defervescent mechanism of Buzhong Yiqi Decoction were interpreted by TCM theory,modern pharmacology and immunology.It was pointed out that Li's“relieving fever with drugs of sweet flavor and warm nature"has a specific meaning of formulation,and can be used for seasonal febrile disease with deficiency of spleen-qi.Eight main points of using this therapy were proposed.
Key words:SEASONAL PREVALENT DISEASES/TCD ther.
甘溫除熱法是金元·李杲創(chuàng )立的治法。東垣在《內外傷辨·飲食勞倦論》中說(shuō)：“內經(jīng)》曰‘勞者溫之’，‘損者溫之’(原文“損者益之”)，蓋溫能除大熱”(《內經(jīng)》并無(wú)此語(yǔ))。在《蘭室秘藏》黃芪湯下自注說(shuō)“甘能瀉火，《內經(jīng)》云，熱淫于內，以甘瀉之……”?？梢?jiàn)，甘溫除熱法是李杲根據《內經(jīng)》理論而創(chuàng )立的治法。它是以性味甘溫的補益中氣藥物為主，治療脾胃損傷、元氣虛弱為主的發(fā)熱證，東垣又稱(chēng)“熱中”證。代表方是補中益氣湯。
1 甘溫除熱法的組方原則與功用主治
1.1 立法依據
甘溫除熱法，是東垣針對脾胃損傷，元氣虛弱，邪毒(東垣又稱(chēng)陰火)內生或邪氣內侵，邪正相爭所致熱證而設的治法。東垣非常重視脾胃在人體中的作用。李氏在《脾胃虛實(shí)傳變論》中指出：“歷觀(guān)諸篇(指《內經(jīng)》各篇經(jīng)文)而參考之，則元氣之充足，皆由脾胃之氣無(wú)所傷，而后能滋養元氣……脾胃之氣既傷，而元氣亦不能充，而諸病之所由生也”。東垣認為，元氣有賴(lài)中氣—脾胃之氣所充養。中氣健旺，受納、腐熟、消化、吸收正常，則水谷精微、氣血陰精源源不斷滋生，元氣亦旺，故為后天之本，氣血生化之源。同時(shí)，中氣健旺，氣機升降出入正常，則水濕輸布、代謝正常，痰濕不生，氣血調和，脈絡(luò )通暢，邪難滋生，人體健康。若脾胃受傷，中氣虛弱，則元氣不充，衛外無(wú)能，病邪內侵，臟腑失常，氣血失調，百病叢生。
1.2 組方原則
治療本證，東垣以補益中氣為主，適當佐以祛邪清熱，以扶正祛邪。他援引《素問(wèn)·臟氣法時(shí)論》云：“脾欲緩，急以甘以緩之，用苦瀉之，甘補之”。李氏甘溫除熱法的組方原則是：以甘溫補中益氣之品為主，以辛苦寒涼、升陽(yáng)解毒、祛邪清熱之味為輔。如代表方補中益氣湯，就是以甘溫的參、芪、術(shù)、甘、陳、歸補益中氣為主，佐以辛苦寒涼的升麻、柴胡升陽(yáng)解毒、祛邪清熱，使中氣變旺，清陽(yáng)得升，邪毒能清，郁熱可解?？v使時(shí)令有差異，兼證有不同，藥味可能有所加減出入，但均不離此組方原則。至于補脾胃、瀉陰火的升陽(yáng)湯就更能體現這一組方原則，方中以甘溫的參、芪、術(shù)、甘補中益氣為主，以辛苦的升、柴、羌活升陽(yáng)散火，芩、連或石膏清熱瀉火為輔。因此，東垣甘溫除熱法是有其特定的組方意義的，它實(shí)際上是甘溫補中藥與清熱祛邪藥的組合。離開(kāi)或違背此原則，則療效差或無(wú)效。還以甘溫除熱法的代表方—補中益氣湯為例。張麗萍［1］以“氣虛邪侵”發(fā)熱模型家兔為對象，觀(guān)察研究補中益氣湯及其拆方的退熱效應。結果，服扶正祛邪合用的全方組療效最好，退熱最快，與拆方Ⅰ組(服補中益氣湯去升、柴)、Ⅱ組(服升麻、柴胡)比較，均有顯著(zhù)性差異(P＜0.01)，與服生理鹽水的模型組比較，有非常顯著(zhù)性差異(P＜0.01～0.001)。服單純祛邪的拆方Ⅱ組療效次之，退熱較慢；服單純扶正的拆方Ⅰ組療效較差，退熱最慢。初步證實(shí)，補中益氣湯是通過(guò)扶正祛邪同用而達除熱之效。東垣甘溫除熱法組方配伍的特定性，說(shuō)明并非凡甘補之劑就是甘溫除熱之方，亦非凡含有參、芪、術(shù)、甘等味之方便是甘溫除熱之劑；含有參、芪、桂、附之味，用治陰寒內盛，格陽(yáng)以外或虛陽(yáng)欲脫之劑，并非就是李氏甘溫除熱法；甘溫除熱法也不是“熱因熱用”的反治法。東垣所創(chuàng )立的升陽(yáng)益胃湯、調中益氣湯、清暑益氣湯是本法的推廣。后世醫家，如葉天士運用建中類(lèi)、四君類(lèi)等方治療虛勞發(fā)熱是本法的發(fā)展。
1.3 功用和主治
李氏甘溫除熱法，既有補中益氣為主的扶正作用，又有升陽(yáng)解毒清熱的助正祛邪作用?？捎糜谥委熎⑽笓p傷，元氣虛弱，邪毒(東垣稱(chēng)陰火)內生或邪氣內侵，邪正相爭所致的熱證，東垣稱(chēng)內傷“熱中”證。東垣在《脾胃論》中指出：“飲食勞倦，喜怒不節，始病熱中”。在《內外傷辨惑論·飲食勞倦論》載補中益氣湯的適應證中指出：“脾胃之證，始得之則氣高而喘，身熱而煩，其脈洪大而頭痛，或渴不止，皮膚不任風(fēng)寒而生寒熱”?？梢?jiàn)，東垣所說(shuō)的甘溫除熱法是扶正祛邪的方法，其代表方—補中益氣湯是主治脾胃氣虛為基礎的虛實(shí)夾雜證。正如清·王泰林在《王旭高醫書(shū)六種·醫方證治匯編歌訣》中所說(shuō)：“補中益氣湯原為外感中有內傷一種者設，所以補《傷寒》之未及，非補虛方也”。
2 補中益氣湯除溫病大熱的機理
2.1 中醫機理探討
在大堆甘溫補益之品中少佐辛苦寒涼的升、柴正是補中益氣湯之妙?！侗窘?jīng)》載：“升麻味甘平，主解百毒……辟溫疫、瘴氣、邪氣、蠱毒”?！秳e錄》載：升麻主治“時(shí)氣毒癘，頭痛寒熱，風(fēng)腫諸痛，喉痛口瘡”。宋朝時(shí)有“無(wú)犀角升麻代之”之說(shuō)?？梢?jiàn)，在金以前，認為：升麻是解毒祛邪清熱之良藥。柴胡亦如是?！侗窘?jīng)》載：柴胡“味苦平，主……寒熱邪氣，推陳致新”。仲景以柴胡為主藥，組成小柴胡湯，主治少陽(yáng)病，寒熱往來(lái)癥?！肚Ы鹨矸健份d：柴胡治“心下煩熱，諸痰熱結實(shí)，胸中邪逆”。說(shuō)明柴胡在金以前是祛邪退熱、清火消結之藥。李東垣的老師張元素，創(chuàng )立藥物歸經(jīng)學(xué)說(shuō)，提出升麻、柴胡有升陽(yáng)作用。故東垣秉承師訓，取升麻、柴胡升陽(yáng)解毒、祛邪清熱，以助參、芪等甘溫之品祛邪退熱。
“發(fā)熱”，在外感病中是邪正交爭的反映。補中益氣湯證出現發(fā)熱，說(shuō)明脾胃受傷，中氣雖虛，尚能勉力抗邪。“高熱”是正氣奮起抗邪的現象，“低熱”、“中等熱”是邪正交爭不很劇烈的表現。東垣所云“大熱”，“大”作超乎尋常解，“大熱”指發(fā)熱的程度，或發(fā)熱的時(shí)間超出尋常，即“高熱”或“久熱不退”、“發(fā)熱纏綿不愈”。補中益氣湯補中退熱、扶正祛邪，不僅能除熱，而且能除大熱。
中醫溫病是外感熱病。“發(fā)熱”是溫病的主癥。一般初期邪較輕淺，病在肌表，衛陽(yáng)受遏，衛氣與溫邪抗爭，出現發(fā)熱與惡風(fēng)寒并見(jiàn)，但發(fā)熱較輕，溫度多不高。中期邪正俱盛，劇烈紛爭。若內傳進(jìn)入氣分，則氣機郁滯，邪正劇爭，出現高熱、壯熱，而不惡寒；若內陷入營(yíng)迫血，則熱毒熾盛，出現灼熱、神昏、出血、痙厥，甚至死亡。后期正氣受傷，邪氣亦衰或余邪留戀，邪正交爭微弱，則表現微熱、低熱、或潮熱。因此，發(fā)熱的高低輕重，反映了溫病病情的輕重淺深。同樣，“發(fā)熱”也是溫邪與正氣交爭的反映。在溫病的發(fā)生發(fā)展變化過(guò)程中，正氣是矛盾的主要方面?！秲冉?jīng)》云：“正氣存內，邪不可干”，“邪之所湊，其氣必虛”。正氣虛弱，抵抗無(wú)力，則溫邪容易侵入和內陷，導致溫病的發(fā)生、發(fā)展，甚至造成死亡；正氣強盛，抵抗有力，則溫邪不易侵入致病，縱使侵入人體，亦難內傳，可被正氣驅除殺滅，不致造成纏綿難愈或惡化死亡。這是中醫對外感病發(fā)病學(xué)的認識。“正氣”是機體抗病力的總稱(chēng)，它源于先天，充盛于后天，全靠后天之本——脾胃運化所產(chǎn)生的“水谷之氣”的滋養、補充和加強。東垣“甘溫除熱法”能補益中氣，振奮中陽(yáng)，使氣血源源不斷化生，使正氣持續不斷得到滋養和補充。因而能奮起抗邪，把邪驅除殺滅，修復臟腑器官損害，恢復正常功能，“發(fā)熱”癥狀自然亦隨之消失，故“甘溫除熱法”可用治溫病。
2.2 現代藥理學(xué)研究
現代醫學(xué)的感染性疾病，包括許多急性傳染病，可歸屬中醫溫病范疇。感染性疾病的發(fā)熱，從感染免疫學(xué)的角度看，是機體對病原微生物感染后的免疫應答反應，是有利于機體抵抗病原體入侵與破壞的?，F代藥理學(xué)研究證實(shí)，參、芪、術(shù)、甘等補氣藥有明顯的免疫增強作用。如升高白細胞，增強吞噬細胞的吞噬功能，促進(jìn)抗體形成，提高NK細胞活性，誘生干擾素等。同時(shí)也有免疫調節作用，使過(guò)低的免疫功能提高，使過(guò)高的免疫功能降低［2～7］。升麻、柴胡等藥除了有鎮靜、抗炎、解熱降溫外，亦有促進(jìn)淋巴細胞轉化和巨噬細胞吞噬功能作用；柴胡還有促進(jìn)抗體生成，誘導干擾素產(chǎn)生等作用［2］。因此，補中益氣湯能使入侵的病原微生物，通過(guò)體液和細胞免疫反應將其抑殺和清除，對器官起到保護和修復作用；同時(shí)，隨著(zhù)病原微生物的清除，由此而引起的免疫反應亦隨之停止，發(fā)熱亦可消退，癥狀亦能緩解。故本方能抗感染，治發(fā)熱，甚可治大熱。
3 東垣甘溫除熱法在溫病中的應用
溫病是熱病，必有發(fā)熱。溫邪是陽(yáng)熱性質(zhì)的病邪，最易傷陰?！秲冉?jīng)》云：“熱者寒之”，“溫者清之”。寒涼清熱養陰是治療溫病的常法。然而，由于地域、環(huán)境、氣候、體質(zhì)的影響，飲食、勞倦、七情及治療等因素的作用，溫病患者表現常錯綜復雜，千變萬(wàn)化，出現脾胃氣虛，溫邪留連者亦屢見(jiàn)不鮮。臨床上，亦可用東垣“甘溫除熱法”進(jìn)行治療。根據筆者經(jīng)驗和認識，東垣甘溫除熱法主要可用于以下方面：小兒夏季熱，并有中氣虛弱表現者；乳蛾暗紅、腫痛但不化膿，時(shí)輕時(shí)重，反復發(fā)熱不解，用清熱解毒藥無(wú)效者；產(chǎn)后體虛，發(fā)熱不退，用抗感染西藥治療無(wú)效者；白血病化療中或化療后氣血虛弱，出現發(fā)熱，用抗菌素治療無(wú)效者；感染性疾病，用抗菌治療炎癥已經(jīng)控制，但發(fā)熱不退者；變應性亞敗血癥或其他自身免疫性疾病，久熱不退而脾胃氣虛者。
4 東垣甘溫除熱法應用的注意事項
本法雖可用于治療氣虛外感的溫病，但畢竟是以甘溫補氣之藥為主。根據《內經(jīng)》理論：氣有余則為火。以甘溫補氣為主之方，用之不當，可助長(cháng)邪熱，加重病情；且參、芪之味，補氣固表，守而不走，用之不當，邪戀難解。東垣在《脾胃論·飲食勞倦所傷始為熱中論》指出：補中益氣湯“始病熱中則可用之，若末傳寒中則不可用也”。“熱中”指熱在里中。“寒中”指寒在里中?？梢?jiàn)，補中益氣湯為代表的甘溫除熱法，適用于脾胃氣虛，元氣耗損，邪氣內生，初期的“熱中”證，不適用于后期陰寒在里的“寒中”證。
李氏在《內外傷辨惑論》中列舉了內傷與外傷的鑒別。歸納其內傷表現：既有發(fā)熱惡寒及壯熱惡熱，渴飲氣喘等邪熱在氣為主之癥狀，亦有氣怯聲低，少氣懶言，怠惰嗜臥，惡食，口失谷味等中氣虛弱表現?？梢?jiàn)，使用甘溫除熱法必須具有氣分熱證為主的見(jiàn)癥，又有脾胃氣虛的表現，此是辨證要點(diǎn)。參照前人及結合本人經(jīng)驗，提出如下8點(diǎn)以供同道辨證時(shí)參考。①發(fā)熱可高可低 ，無(wú)一定的規律，但易被解熱止痛藥退熱，身體雖熱而不欲去衣被；②惡風(fēng)寒可有可無(wú)，多以背部特別顯著(zhù)；③面紅或萎黃，面雖紅赤但較晦暗；④口干口渴，但不欲飲，或欲熱飲；⑤自汗，易汗，尤其是上半身明顯；⑥肢端較涼，甚欲穿襪保暖；⑦小便清長(cháng)，大便不實(shí)；⑧舌質(zhì)淡紅、暗紅或紫，嫩胖，苔多薄白或薄黃而濕潤，脈浮大虛數或細緩沉弱。
作者簡(jiǎn)介：黃彩平，男，副教授
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收稿日期：1998-09-21
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