關(guān)于郁證，最早《內經(jīng)》雖無(wú)郁證的病名，但提出“五郁”理論及“木郁達之，火郁發(fā)之，土郁奪之，金郁泄之，水郁折之?！钡闹畏?。元代朱丹溪在此基礎上創(chuàng )立了“六郁學(xué)說(shuō)”，所謂六郁者，氣、血、濕、痰、食、火是也；且六郁之間亦存在著(zhù)“氣郁則生濕、濕郁則成熱，熱郁則成痰，痰郁則血不行，血郁則食不化”的關(guān)聯(lián)。張景岳在《景岳全書(shū)·郁證》中認為“凡五氣之郁，則諸病皆有，此因病而郁也；至若情志之郁，則總由乎心，此因郁而病也”，并將其分為怒郁、思郁、憂(yōu)郁三方面。到了明代，“郁證”作為病名出現在《醫學(xué)正傳·郁證》，其病因“或七情之抑遏，或寒熱之交侵，故為九氣怫郁之候?；蛴隄裰至?，或酒漿之積聚，故為留飲濕郁之疾”，并將心情抑郁、情緒不寧等情志之郁作為郁證的主要內容。所以認為郁證的主要病因是七情所傷，治療應以肝氣郁結為核心論點(diǎn)，注重舒肝理氣。
《內經(jīng)》認為陽(yáng)氣在人體生命活動(dòng)中起重要作用，結合現代人郁證的臨床特征，認為以扶陽(yáng)思想治療郁證頗具優(yōu)勢。
目前認為，郁證的基本病機[1-4]是由于氣機郁滯從而導致肝失疏泄、脾失健運、心失所養、臟腑陰陽(yáng)氣血失調。其病因主要是七情所傷，情志不遂，或郁怒傷肝，導致肝氣郁結而為病，病位多在于肝，多與心、脾、腎、肺相關(guān)。病性初起多實(shí)，肝氣郁滯，可化火、生痰、生濕、致瘀，病延日久則由實(shí)轉虛，或因六郁傷陰，而導致陰虛火旺、心腎陰虛證；或因肺治節失常，氣機升降出入失常而致肺氣壅滯證；或因脾傷氣血生化不足，心神失養，而致心脾兩虛證。因此，治療上依臨床辨證，治療上或疏肝解郁、調暢氣機；或疏肝解郁，清肝瀉火；或行氣開(kāi)郁，化痰散結；或養心安神、和中緩急；或健脾養心，補益氣血；或滋陰降火，養心安神。綜上所述，現多數醫家多從臟腑及氣血理論論治郁證的病因病機，通過(guò)調理臟腑及氣血功能從而改善郁證癥狀。但筆者認為這些辨證思維都未能充分地把握疾病的本質(zhì)特點(diǎn)，正如《素問(wèn)·陰陽(yáng)應象大論》曰：“陰陽(yáng)者，天地之道也，萬(wàn)物之綱紀，變化之父母，生殺之本始，神明之府也。治病必求于本”。陰陽(yáng)是中國古代哲學(xué)的開(kāi)始，是一切辨證的基礎?！端貑?wèn)·陰陽(yáng)應象大論》曰：“審其陰陽(yáng)，以別柔剛。陽(yáng)病治陰，陰病治陽(yáng)。定其氣血，各守其鄉”。明代張介賓在《景岳全書(shū)》對“診病施治”的說(shuō)法：“凡診病施治，必須先審陰陽(yáng)，乃為醫道之綱領(lǐng)”。因此我們認為辨病的本質(zhì)應從陰陽(yáng)的角度出發(fā)，郁證的論治亦離不開(kāi)陰陽(yáng)。郁證的病程變化多由實(shí)轉虛或虛實(shí)夾雜的動(dòng)態(tài)變化，若只是單純的某一臟腑、氣血論治，則可能導致治療的偏差。如何從陰陽(yáng)來(lái)認識郁證的發(fā)病基礎，并運用扶陽(yáng)思想去認識和治療本病即是本文探討的重點(diǎn)。
受《周易》《內經(jīng)》《傷寒論》的重陽(yáng)理論的影響，我們認為陽(yáng)虛是郁證的發(fā)病之本?！吨芤住烽_(kāi)篇即言明“天尊地卑，乾坤定已”乾的功能是資始萬(wàn)物和統領(lǐng)功能，代表天，代表陽(yáng)，主動(dòng)主升； 而坤滋生萬(wàn)物，代表地，代表陰，主靜主降。而在別卦中，泰卦上坤下乾，由于坤屬陰主降，乾屬陽(yáng)主升，故泰卦反映出的乾坤陰陽(yáng)二氣的走向是交合，“天地交而萬(wàn)物通也，上下交而其志同也，內陽(yáng)而外陰，內健而外順”。故正常人體生命狀態(tài)下的陰陽(yáng)本地結構是內陽(yáng)外陰，若外陽(yáng)內陰，則陰陽(yáng)不能交感而相互離決，變成“天地不交而萬(wàn)物不通也”[5]?！秲冉?jīng)·應象大論》中提到：“陰在內，陽(yáng)之守也，陽(yáng)在外，陰之使也”。這里所謂的“陰在內”“陽(yáng)在外”，指陰陽(yáng)的“用”，即陰陽(yáng)正常升降出入的活動(dòng)。因陽(yáng)主上升向外，陰主下降內收，若沒(méi)有陰陽(yáng)本體之內陽(yáng)外陰的關(guān)系制約，則陰陽(yáng)無(wú)法交感而出現“陰陽(yáng)離決，精氣乃絕”。所以陰陽(yáng)的平衡在于內陽(yáng)外陰的本體結構基礎上各自協(xié)同完成陰陽(yáng)功能之“用”[6]。當陰陽(yáng)本體結構受到影響如本體陽(yáng)虛，其陽(yáng)之用不能固守于外，甚或出現內陰外陽(yáng)，則機體出現病態(tài)，如本研究所討論的郁證。
從郁證整體動(dòng)態(tài)上來(lái)看，其癥狀主要表現為“虛”和“郁”，“虛”實(shí)則指陽(yáng)氣的不足，不能溫養臟腑；“郁”則因陽(yáng)氣不足，推動(dòng)無(wú)力從而導致氣、血、津液凝滯不暢?？梢?jiàn)，其郁證的根本原因在于陽(yáng)氣虛衰。陽(yáng)氣虛衰，則無(wú)力推動(dòng)臟腑的氣化、血脈的宣暢、水谷的消化、津液的輸布。其中腎是“五臟陰陽(yáng)之根本”，腎陽(yáng)是人體陽(yáng)氣的根本，溫煦臟腑功能，水火相濟，從而滋五臟之陰?！夺t旨緒余·命門(mén)圖說(shuō)》：腎間元氣，人之生命，故不可不重也”?？梢?jiàn)腎中的元陽(yáng)對于人體維持生命活動(dòng)起著(zhù)極為重要的作用。腎陽(yáng)即元陽(yáng)、真陽(yáng)，為人體生命活動(dòng)的原動(dòng)力，能生精化氣、溫陽(yáng)臟腑、促進(jìn)生長(cháng)發(fā)育、繁衍生殖，主水液代謝等多方面的生理效應。腎陽(yáng)充足，溫煦、氣化功能正常，則臟腑、經(jīng)絡(luò )、四肢百骸、筋肉皮毛等組織器官的生理功能得以激發(fā)和推動(dòng)。因此，只有腎之元陽(yáng)貫通上下，煦達內外，始可坎離交泰，君火昭明，通體溫和，生機盎然，才能維系其陰陽(yáng)平秘的生理常態(tài)。
為何今時(shí)之人多元陽(yáng)虛衰呢？現代醫家祝味菊在《傷寒質(zhì)難》中提出“陰常有余，陽(yáng)常不足”。余泰天[7]總結當代之人造成“陽(yáng)常不足，陰常有余”的格局不外乎體質(zhì)因素、寒邪作祟（隨著(zhù)空調、風(fēng)扇、冰箱的普及，今受寒邪之病者較過(guò)往仲景時(shí)代“傷寒十居其七”有過(guò)之而無(wú)不及，空調病即是其例）、嗜食生冷（易損脾陽(yáng)）、工作煩勞（過(guò)勞則耗傷陽(yáng)氣）、房事太過(guò)（陰陽(yáng)互根，房事過(guò)度久則竭精耗陽(yáng)）、作息無(wú)常（陽(yáng)氣不能按時(shí)斂藏充養，久之則陽(yáng)氣虛損）、恣用苦寒、濫用激素、濫用抗生素、慢性病上升（久病必虛，多傷陽(yáng)氣），損傷陽(yáng)氣因素甚多。這種“陽(yáng)常不足，陰常有余”的理念對于我們應用扶陽(yáng)法具有十分重要的現實(shí)意義。通過(guò)長(cháng)期臨床觀(guān)察，前來(lái)就診的郁證患者多飲食無(wú)節，起居無(wú)常，勞欲過(guò)度，情志不調等，諸多因素皆可損傷陽(yáng)氣，致使今時(shí)之人體質(zhì)方面還是患病方面，總是宜溫者多，清者少。盧崇漢在《扶陽(yáng)講記》中提到：“人身立命，在于以火立極，治病立法，在于以火消陰”，“在治病立法時(shí)，以扶陽(yáng)為核心”，扶陽(yáng)的目的在于解決陽(yáng)常不足，陰常有余，使陰陽(yáng)達到新的平衡。疾病的本質(zhì)在于陰陽(yáng)的失衡，而我們認為在導致郁證的根本原因在于元陽(yáng)虛衰。
《素問(wèn)·調經(jīng)論》“夫陰與陽(yáng)皆有俞會(huì )。陽(yáng)注于陰，陰滿(mǎn)之外，陰陽(yáng)均平，以充其形，九候若一，命曰平人”?！稘健罚骸耙魂幰魂?yáng)之謂道，偏陰偏陽(yáng)之謂疾”。陰陽(yáng)均平，則為平人，偏陰偏陽(yáng)則生疾病。因此，治病的關(guān)鍵在于保證人體陰陽(yáng)本地的平衡。既然陰陽(yáng)平衡是治療疾病的關(guān)鍵，怎么理解陰陽(yáng)的平衡關(guān)系呢？《周易》“大哉乾元！萬(wàn)物資始，乃統天”“至哉坤元，萬(wàn)物資生，乃順承天”乾道象天，萬(wàn)物賴(lài)之以生，坤道象地，萬(wàn)物賴(lài)之以長(cháng)。乾道剛健，坤道和順、利永貞?？梢?jiàn)《周易》等整個(gè)綱領(lǐng)即是陽(yáng)主陰從[8]?！秲冉?jīng)·生氣通天論》中“凡陰陽(yáng)之要，陽(yáng)密乃固”“陽(yáng)生陰長(cháng)，陽(yáng)殺陰藏”“陽(yáng)氣固，雖有賊邪，弗能害也”，《內經(jīng)》也時(shí)刻強調著(zhù)以陽(yáng)為主導地位，陰為從屬。陽(yáng)氣充足，即使有外邪，也不容易入侵傷及陰精。而這種重視陽(yáng)氣的思想，被后世醫家所重視，張仲景則是第一個(gè)實(shí)踐“扶陽(yáng)”治法之人，其《傷寒論》便是以傷寒立足，全方時(shí)刻都在強調陽(yáng)氣的主導作用，注意陰陽(yáng)的平衡[9]。而書(shū)中的附、姜、桂的使用頻率也極高。清末著(zhù)名傷寒學(xué)家鄭欽安在內經(jīng)、周易、仲景的理論基礎上，認為“人生命全在坎中一陽(yáng)” ，強調元陽(yáng)在人體生命活動(dòng)中的重要性，并創(chuàng )立了火神派，著(zhù)《醫理真傳》《醫法圓通》《傷寒恒論》，認為“陽(yáng)統乎陰，陽(yáng)者陰之主也，陽(yáng)氣流通，陰氣無(wú)滯?！闭f(shuō)明在陰陽(yáng)消長(cháng)互根的過(guò)程中，陽(yáng)主陰從，陽(yáng)氣是人生立命的關(guān)鍵和根本[10]。這種陽(yáng)主陰從的思想對我們治療郁證也提供重要的臨床價(jià)值。
從上述，我們認識到郁證的根本原因在元陽(yáng)虛衰，然而在疾病發(fā)生初期多表現出，如胸滿(mǎn)脹痛，煩躁易怒，脅肋刺痛，咽中如有物哽塞，口苦，大便秘結，舌紅，苔黃或膩等氣滯、夾火、夾痰、夾瘀等陽(yáng)火亢盛的實(shí)證。這種郁證中所表現出的陽(yáng)氣亢盛所產(chǎn)生的火，在扶陽(yáng)理論里指的是“假火”，本質(zhì)是陽(yáng)虛陰寒偏盛，導致虛陽(yáng)上浮、外越、下陷而引起的種種“腫痛火形”其實(shí)是假象。此與陽(yáng)氣虛衰、虛陽(yáng)上浮之“戴陽(yáng)證”以及陽(yáng)虛陰盛、格陽(yáng)于外的“陰盛格陽(yáng)證”（或稱(chēng)“真寒假熱證”）病機一致。脾腎陽(yáng)虛于下，心肝火亢于上。從而導致三焦的氣機郁滯，陰陽(yáng)不協(xié)調。元陽(yáng)是氣、血、津液運行的原動(dòng)力，而三焦是氣、血、津液運行的道路。元陽(yáng)通過(guò)三焦而輸布到五臟六腑，充沛全身，以激發(fā)、推動(dòng)各個(gè)臟腑組織的功能活動(dòng)。故《中藏經(jīng)》云：“三焦者，人之三元之氣也，號曰中清之腑?？傤I(lǐng)五臟六腑，榮衛經(jīng)絡(luò )，內外左右上下之氣也。三焦通，則內外左右上下皆通也。其于周身灌體，和內調外，榮左養右，導上宣下，莫大于此者也?！痹?yáng)虛衰，升發(fā)推動(dòng)無(wú)力，則氣、血、津液郁滯不通，則形成氣滯、瘀血、痰濕等病理產(chǎn)物。而三焦郁滯不通，本體之元陽(yáng)無(wú)法向外升發(fā)，外陽(yáng)不能收斂復其本位，從而加重元陽(yáng)虛衰，形成惡性循環(huán)，最終導致陰陽(yáng)離決。正所謂“實(shí)則瀉之，虛則補之”“急則治其標，緩則指其本”。因此，治療郁證的時(shí)候，或瀉或補、或補瀉相結合，必先消除氣、火、痰、瘀等實(shí)邪為首要，使三焦通道的暢通，氣機升降恢復正常，再溫補元陽(yáng)，使陰陽(yáng)和，從而達到陽(yáng)密。而疾病的中后期，患者表現出頭暈神疲，失眠健忘，不欲飲食，納差，性功能減退等明顯陽(yáng)虛征象，由于腎陽(yáng)不足，不能溫煦脾土，脾為氣血生化之源，水谷精微不足，則氣血生化乏源，不能生化后天之精，則不能補充先天之腎精，造成腎陽(yáng)虛。此外，由于持續的陽(yáng)氣亢盛于外，使“精化氣”太過(guò)，腎精耗散過(guò)多，而腎中精氣內寓元陰元陽(yáng)，腎精不足，則化生元陰元陽(yáng)匱乏，而加重腎元陽(yáng)虛衰。
因此治療上，首要前提是調整三焦郁滯、氣血陰陽(yáng)不和的狀態(tài)，三焦氣機通調，則元陽(yáng)升發(fā)有路。故以溫復元陽(yáng)與依據具體辨證治以理氣，通絡(luò )，活血、化痰，利濕、活血、清瀉心肝腎等。鄭欽安在《醫理真傳》提到：君火，凡火也；相火，真火也。凡火即心，真火即腎中之陽(yáng)?！庇终f(shuō)：“（二火）一往一來(lái)，化生中氣，遂分二氣為三氣也?！编嵤险J為坎離的交濟化生了中土，由君火、相火二氣變?yōu)榫?、相火、中氣三氣，其中君火對應心，相火對應腎，中土對應脾胃，而此三陽(yáng)氣分別處于上、下、中三焦。并將三焦比象為天、地、水：上焦法天，以心肺立極；中焦法地，以脾胃立極；下焦法水，以肝腎立極[11]。在此基礎上，我們提出了一般治療郁證的三焦次第療法，即初期以宣降肺氣、調和營(yíng)衛和氣血為主，使上浮之元陽(yáng)能下降回于本位；中期，以健運脾氣，和降胃氣為主，使中樞氣血生化之源得以復轉，使上下相火與君火相交；后期，以溫補下焦腎元陽(yáng)為主，因上中焦氣機通常，元陽(yáng)能收納于下，元陰回歸于上，復其本位，則正氣內存，邪不可干。在臨床上治療郁證，我們運用扶陽(yáng)思想，以溫補元陽(yáng)為治則之本，溫通中上焦氣機，溫固下焦元陽(yáng)，依辨證加減，從層次上實(shí)現“扶其真元”，其療效甚佳。
綜上，從陰陽(yáng)辨證的總綱之下和陰陽(yáng)本體結構的基礎上充分認識郁證的發(fā)病本質(zhì)，即元陽(yáng)虛衰，運用扶陽(yáng)理論治療郁證有理論依據，通過(guò)溫陽(yáng)和溫通相結合對郁證進(jìn)行三焦次第治療，具有較大的研究理論創(chuàng )新和發(fā)展，對今后治療、預防郁證有著(zhù)很好的指導意義。
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