隱靜脈瓣膜功能不全是引起下肢潰瘍的主要原因之一。了解隱靜脈瓣膜功能不全對治療、預防下肢潰瘍的形成是完全必要的。
隱靜脈瓣膜功能不全引起淺靜脈血液倒流，淺靜脈怒張、蜿蜒而曲張，故名為靜脈曲張。多發(fā)生于從事持久站立工作或體力勞動(dòng)的人，是一種常見(jiàn)病。在周?chē)芗膊≈?，它的發(fā)病率最高，據沈建民教授在上海市周?chē)懿×餍胁W(xué)的調查研究中提到：全組2679名患者中，下肢淺靜脈曲張者共2577人，占96．1％，其它周?chē)懿?/span>102人，占3．81%。靜脈曲張患病率8．5％，全國標化率為7．93％，世界標化率為9．19％，可見(jiàn)下肢隱靜脈瓣膜功能不全發(fā)病率是很高的。
隱靜脈瓣膜功能不全，早期癥狀較輕，少數病人在多走路后產(chǎn)生下肢酸痛，長(cháng)期后可因靜脈瘀血而引起皮膚營(yíng)養性變化，色素沉著(zhù)，特別是在足靴區，容易產(chǎn)生很久不愈的頑固性潰瘍(俗稱(chēng)老爛腿)?；疾『蟛粌H會(huì )加重痛苦，而且嚴重地影響勞動(dòng)。
(病因病理]
一、西醫的病因病理
隱靜脈瓣膜功能不全引起下肢潰瘍的病因病理，主要是肢體靜脈高壓所致。
病因：在正常情況下，下肢靜脈血液向心回流，是依靠心臟搏動(dòng)所產(chǎn)生的舒縮力量，在深筋膜內包圍在深靜脈周?chē)募∪猱a(chǎn)生泵的作用，以及呼吸運動(dòng)時(shí)胸腔內負壓吸力等三者的結合作用。靜脈瓣膜則起到在血液的回流過(guò)程中使之單向流動(dòng)，不致使血液返流。因此深或淺靜脈曲張的原因，主要是先天性靜脈壁薄弱和靜脈瓣膜缺損，以及隱靜脈內壓力持續升高，前二者與遺傳因素有關(guān)，往往有家族史(70％)，后者與工作性質(zhì)有關(guān)。
原發(fā)性隱靜脈瓣膜功能不全，幾乎都伴有瓣膜缺損，而且涉及到髂外靜脈瓣膜缺損或發(fā)育不良，據尸體解剖發(fā)現，其發(fā)病率30—40％左右，由于先天性不足，加上長(cháng)期陣發(fā)性咳嗽，或體力勞動(dòng)時(shí)腹腔內壓升高，直接沖擊隱一股靜脈連接處的大隱靜脈瓣膜，使其瓣膜損傷，致使其功能不全，逐漸影響其所屬支，這些屬支的壁薄弱，易于擴張。
長(cháng)期持久站立是造成靜脈內壓升高的常見(jiàn)病因，如店員、飯店旅館的招待員、汽車(chē)售票員，都易患隱一股靜脈瓣膜功能不全。
人處于俯臥或站立時(shí)，下肢靜脈血的回流不同。在俯臥位時(shí)，下肢與心臟處于同一平面，所有淺、深靜脈血都能向心回流。站立時(shí)，心臟與下肢靜脈之間的靜脈有一段距離。這就形成流體靜壓，這種流體靜壓大致相當于心臟與靜脈平面之間的距離(毫米水柱)。靜脈段離心越遠，壓力越高，這時(shí)遠端靜脈血，只有依靠下肢肌肉發(fā)揮有效泵的作用，即肌肉收縮時(shí)，擠壓肌肉之間靜脈血向心回流，肌肉松弛時(shí)，深靜脈壓力驟降，使淺組靜脈血吸入深組靜脈內，促使深靜脈血液向心回流。站立體位時(shí)，踝部靜脈承受壓力最大，一旦瓣膜功能不全，或血栓形成，內踝和外踝靜脈負擔最重，最易引起瘀滯性下肢潰瘍。
正常俯臥位時(shí)，靜脈壓在60-140毫米水柱(4．4～9．5毫米汞柱)之間(如圖1-1)。
體位變化時(shí)各部靜脈壓相應改變一般相差5倍左右(表1-1)。
從表中得知，站立或腹部用力時(shí)，下肢小腿靜脈呈受壓力最高(120～144mmH 20)。
在原發(fā)性隱靜脈瓣膜功能不全形成中，靜脈壁薄弱和脈內壓的增高，起著(zhù)互相影響的作用。靜脈壁十分薄弱的人，長(cháng)期或較短時(shí)間內的壓力升高，就可以形成靜脈曲張；體強患者，需要較長(cháng)時(shí)間的壓力升高，才能形成靜脈曲張；靜脈壁發(fā)育健全的人，需要較大靜脈壓和較長(cháng)的時(shí)間，才會(huì )形成靜脈曲張。長(cháng)期直立者和搬運工人易形成靜脈曲張及下肢潰瘍。
病理：包括下肢隱靜脈瓣膜功能不全引起的下肢潰瘍的變化和局部皮膚皮、下瘀滯性改變以及潰瘍處感染、炎性、纖維化等病理變化。
靜脈管壁的改變；靜脈壁對其內壓力的反應，形成病理生理及病理解剖的變化。由于靜脈壁內的平滑肌纖維是環(huán)形和縱形排列的，各段多少不等，靜脈擴張程度及外形也就不規律，在瓣膜小葉附著(zhù)處，環(huán)肌特別豐富，所以這個(gè)區域不易擴張，靜脈竇環(huán)肌甚少，容易擴張，故形成倒置的奶瓶狀，或成為囊狀曲張。正如一個(gè)彈性皮管，當過(guò)度擴張時(shí)，彈性皮管不僅變長(cháng)，直徑也要增加，正常的靜脈曲張也如此?？梢?jiàn)，靜脈曲張患者的靜脈瓣膜的破壞，是持續不斷的力學(xué)作用的結果。這就造成瓣膜萎縮，靜脈壁彈力消失，管壁變薄變脆，容易破裂，有的靜脈與周?chē)M織粘連。鏡檢可見(jiàn)：肌纖維消失，中層纖維組織變薄。
靜脈管壁受物理壓力作用，引起管壁曲張的變化，因而造成血流緩慢，管壁營(yíng)養不良，同時(shí)在這樣的基礎上容易形成無(wú)菌性炎癥或感染性炎癥，繼而造成血栓形成。由于血栓形成、血栓機化、交通支及其瓣膜損壞等一系列的病理變化，至使靜脈壁堅硬呈管狀，大小與正常靜脈相近，或者稍比正常管壁粗大，靜脈管壁呈紅色或因水腫呈白色，管壁與周?chē)M織粘連較重。靜脈管壁三層組織界線(xiàn)不清，周?chē)M織營(yíng)養不良，可使靜脈周?chē)欣w維細胞增生，同時(shí)使淋巴管受到損傷。
局部皮膚皮下瘀滯性改變：靜脈高壓長(cháng)期影響，病變部位的皮下組織發(fā)生彌漫性纖維變性，并伴有水腫，水腫液內含大量的蛋白質(zhì)。這些蛋白質(zhì)又能激起纖維組織的增生。由于淋巴管先受損傷，水腫液內的蛋白質(zhì)增多加重了纖維化。另外由于靜脈瘀血，血液瘀滯在皮下，造成色素沉著(zhù)。這種色素沉著(zhù)、纖維化經(jīng)治療也不易消退。局部組織因缺氧而發(fā)生營(yíng)養不良，局部抵抗力降低，易并發(fā)皮炎、淋巴管炎和潰瘍等。
二、中醫的病因病機
隱靜脈瓣膜功能不全所形成的靜脈曲張、皮炎濕疹、潰瘍等，中醫認為是濕熱下注，瘀血凝滯脈絡(luò )所致。多因擔負重物，經(jīng)久站立，妨礙局部氣血運行，復因下肢皮膚受損，以及濕疹致成破潰。中醫俗稱(chēng)“臁瘡腿”、“裙邊瘡”“老爛腿”等?！锻饪普凇分^“臁瘡者，風(fēng)熱濕毒相聚而成，有新久之別，內外之殊?！薄锻饪拼蟪伞分^“臁瘡、女人為裙風(fēng)褲口，生于外臁者，由三陽(yáng)經(jīng)濕熱，易治；生于內臁者，由三陰經(jīng)虛弱，難治?！睂?shí)際上內臁與外臁為同一種病，患病后經(jīng)久難斂，或雖經(jīng)收口，每因破損而易復發(fā)。
(臨床診斷)
一、辨病
原發(fā)性隱靜脈瓣膜功能不全的臨床癥狀不僅僅是潰瘍，還有早期和后期并發(fā)癥所引起的癥狀。在潰瘍發(fā)生前常有腫脹、炎癥、色素沉著(zhù)。了解這些癥狀，可以及時(shí)治療，防止潰瘍的形成。
(一)癥狀及體癥
1．早期癥狀：隱靜脈瓣膜功能不全的病人常感到下肢酸脹疼痛，尤其靜息站立時(shí)明顯，且逐漸加重，病位明確。但這一癥狀，在行走或平臥后迅速消失。有些感覺(jué)過(guò)敏的病人，可表現為疼痛。產(chǎn)生這些癥狀的原因，可能是由于靜脈開(kāi)始擴張時(shí)，皮膚內感覺(jué)神經(jīng)末梢感受到刺激所引起。站立時(shí)，靜脈內壓增高，擴張增大，產(chǎn)生癥狀，行走或平臥時(shí)，腓腸肌發(fā)揮泵的作用，隱靜脈內壓力驟降，癥狀緩解。隱靜脈曲張的病人，肢體外形改變主要是蜿蜒、迂曲擴張的靜脈，且大都出現于小腿的前內側和后面。大腿呈現的曲張靜脈，往往是大隱靜脈本身，提示為主干和主要分支瓣膜功能不全。如股內側隱靜脈瓣膜功能不全時(shí)，可在大腿后內側面呈現靜脈曲張。
小隱靜脈受累時(shí)，曲張的靜脈往往分布于小腿的后面、下部，延伸至踝的外側和足背，而小腿上部未見(jiàn)靜脈曲張。
妊娠期婦女，由于胎兒壓迫髂內外、髂總靜脈，造成下肢腫脹，體表淺靜脈怒張。如骨盆靜脈受壓、功能不全，在大陰唇形成靜脈曲張。甚則大腿后側皮下靜脈怒張。
腫脹：?jiǎn)渭冊l(fā)性大、小隱靜脈功能不全，一般不致于引起下肢腫脹，這是因為交通支靜脈及深組靜脈功能正常，深組靜脈壓力正常，淺靜脈血液可經(jīng)毛細血管往深組靜脈回流。在正常情況下，小腿中的血液約80—90％，由深靜脈回流，只有10—20％血液由淺靜脈回流。當淺靜脈曲張反流時(shí)，深組靜脈負擔增加50％，所以不致于發(fā)生水腫。當深組靜脈或交通支功能不全時(shí)，低壓力的回流路徑已經(jīng)不存在，而且局部壓力增高，血管瘀血，血液滲出。組織內液體比正常蓄積更決，結果產(chǎn)生局部充血性障礙，同時(shí)組織內代謝產(chǎn)物和Co2增加，使血管擴張，血液滲出更多，造成嚴重的下肢腫脹。這種腫脹，晨輕晚重，次晨則減輕，甚則消退。所以靜脈曲張的患者，如出現腫，就得檢查原因。色素沉著(zhù)：靜脈曲張的后期，由于末梢淺表靜脈擴張，靜脈血管瘀滯，炎性滲出，組織纖維化，使得皮膚呈棕褐色紫癜，甚則形成潰瘍，以致病人常感夜間疼痛。
2．后期癥狀(或稱(chēng)并發(fā)癥)：隱靜脈瓣膜功能不全的后期，主要是血栓性淺靜脈炎、色素沉著(zhù)、潰瘍等，尤其是潰瘍最為嚴重。這些并發(fā)癥，只有追查其潛在原因，才能明確診斷，并給予恰當的治療。
(1)血栓性淺靜脈炎：曲張的淺靜脈內血流緩慢，對損傷部位的抗病能力較弱，易并發(fā)血栓形成，導致炎癥反應，這是比較常見(jiàn)的并發(fā)癥。血流緩慢的原因，仍是自發(fā)性的。常于臥床休息后發(fā)病，大都位于曲張的后側靜脈內。其體表位置恰在腿的下部?jì)葌让?。損傷的原因，往往由于外傷或靜脈注射及輸液。臨床主要癥狀是；一個(gè)局部曲張的靜脈驟然出現疼痛、發(fā)熱。局部有灼熱感或輕度腫脹，可以?huà)械骄€(xiàn)條狀的硬索，范圍較大和炎癥較重者，可以使體溫升高。血栓性淺靜脈炎，多發(fā)生于老年人，一旦發(fā)生于年青人，盡管其靜脈較小，其癥狀要比老年人為嚴重。
(2)慢性潰瘍：潰瘍出現之前，首先是皮膚營(yíng)養性變化，包括皮膚萎縮、脫屑、瘙癢、色素沉著(zhù)、皮膚和皮下組織硬結、濕疹和潰瘍的形成。引起這些變化的原因，主要是靜脈高壓。靜脈曲張后，血流緩慢，尤其是踝上交通支受累而致功能不全后，血液倒流膨形增粗，下肢瘀血，血液含氧量下降，皮膚發(fā)生退行性變化，表現為汗毛脫落，皮膚光薄、脫屑。由于毛細血管的破裂，以致色素沉著(zhù)。由于局部抵抗力削弱，所以在腫脹的基礎上，容易繼發(fā)慢性硬結性蜂窩組織炎。僅有淺靜脈曲張不易釀成上述變化，一旦交通支瓣膜破壞，深靜脈血液直接倒流，病程演變將迅速進(jìn)展。踝上足靴區有恒定的交通支，離心較近，是受壓力較大的部位。典型的臨床癥狀是在踝上區，多數在內側(圖1-2、3)，少數在外側(圖1-4)或雙側(圖1-2)有面積不等的色素沉著(zhù)區，皮膚光薄而且是暗紅色，汗毛稀疏。這些體征變化，不會(huì )使病人遭受多大痛苦。而促使病人就診的原因，往往是濕疹和潰瘍。因為濕疹大都伴有嚴重的搔癢，且局部有滲液，容易繼發(fā)感染，是形成潰瘍的先兆。缺氧而皮膚光薄，皮下硬結的組織抵抗力極為薄弱，輕微的損傷，就可以引起頑固性潰瘍。早期，常繼發(fā)葡萄球菌或鏈球菌感染，伴有疼痛、滲出等癥。頑固性潰瘍不斷發(fā)展，將會(huì )增加病人的痛苦，嚴重地影響勞動(dòng)。
(3)出血：主要發(fā)生在色素沉著(zhù)區或潰瘍底面，因為這些部位幾乎都有交通支瓣膜功能不全。在站立時(shí)因不能耐受靜脈壓，或者因遭受極為輕微的損傷；或因輕微搔癢抓破皮膚而出血。出血是危險的信號，因為它包含著(zhù)相近心臟與踝之間距離的流體靜壓，加上靜脈管壁又無(wú)彈性，很難自行停止。一旦出血則應立即抬高肢體、采用局部壓迫或立即手術(shù)治療的方法進(jìn)行止血。
(二)檢查
檢查的目的是為了了解下肢潰瘍的發(fā)病原因，如深靜脈瓣膜功能不全或交通支瓣膜功能不全，是大隱靜脈還是小隱靜脈，以及進(jìn)一步明確是原發(fā)性靜脈曲張還是繼發(fā)性靜脈曲張引起的潰瘍。
1．淺靜脈和交通支瓣膜試驗
(1)Brodle-Trendelen burg試驗：這一試驗主要檢查大隱靜脈瓣膜功能，也可提示交通支瓣膜的功能。
方法：見(jiàn)(圖1-5、1-8)，令病人平臥，抬高患肢，試驗者將一指壓在靜脈干上，再令病人慢慢下床站立，此時(shí)壓在靜脈干上的手指不應移動(dòng)，可以看到：起初靜脈內仍然無(wú)血，過(guò)15-30秒后，曲張的靜脈開(kāi)始充滿(mǎn)血液。當隱靜脈被手指壓迫時(shí)，充盈不明顯；如將手指移去，即有大量血液很快由上方流入隱靜脈內，曲張靜脈又恢復原來(lái)的充血緊張狀態(tài)，這一試驗提示隱靜脈瓣膜功能不全?，F在用止血帶代替手指壓迫，即于卵圓窩平面扎橡皮止血帶，其緊張度足以壓迫大隱靜脈，但以不影響動(dòng)脈血流和深靜脈回流為標準。讓病人站立，10秒鐘內釋放止血帶，如血栓由上向下，立即充盈大隱靜脈及分支，提示大隱靜脈瓣膜功能不全，極可能發(fā)生卵圓窩平面。深靜脈血通過(guò)隱股靜脈連接點(diǎn)，瀉入淺靜脈系統。淺靜脈如緩慢地超過(guò)30秒鐘而逐漸充盈者，屬于正常情況，是血液由毛細血管回流入靜脈內的緣故。如病人站立，保持止血帶壓迫的情況下，在其遠端某一部位迅速出現擴張靜脈，提示血液通過(guò)小隱靜脈或功能不全的交通支逆流。
(2)小隱靜脈瓣膜功能實(shí)驗：令病人平臥，抬高患肢，使靜脈血回流，在大腿中下1／3扎止血帶，以阻止血液從大隱靜脈系統逆流，然后用拇指壓迫腘窩，余指放在脛前面，以使拇指壓迫穩妥有力，病人站立，拇指壓迫維持20- 30秒。如小腿下部靜脈不能驟然充盈為正常情況，如在維持拇指壓迫下，淺靜脈驟然充盈而擴張，提示交通支功能不全，如釋放拇指血柱自胭窩向下，驟然充盈小隱靜脈，提示小隱靜脈瓣膜功能不全。見(jiàn)圖1-7。
(3)三條止血帶試驗方法：用三條止血帶放在幾個(gè)重要部位，先令患者抬高患肢，分別縛上止血帶，一在卵圓窩，一在膝上，另一在膝下，然后再令病人站立，將止血帶由上向下，一一解去，同時(shí)試驗者觀(guān)察及手捫靜脈，當解去止血帶時(shí)，曲張靜脈有何改變(見(jiàn)圖1-8)。
當三條止血帶都未解去時(shí)，大、小腿曲張靜脈很快充盈，提示小腿深靜脈的交通支靜脈有血液返流現象，說(shuō)明幾個(gè)機能不全的交通支靜脈同時(shí)存在，這種發(fā)病率不高，僅占7．8％，可能與血栓性靜脈炎存在有關(guān)。解除膝下止血帶，小腿淺靜脈很快充盈，或有增大現象，即表示血液經(jīng)小隱靜脈返流及小隱靜脈瓣膜功能不全。解除膝上止血帶，若淺靜脈有充盈現象，則表示膝部深靜脈間交通支靜脈機能不全。這個(gè)交通支的部位，移動(dòng)止血帶的位置，即可尋測。解除最上止血帶，如顯示大腿淺靜脈充盈，提示大隱靜脈瓣膜功能不全(圖1-4)。
2．深靜脈通暢實(shí)驗
(1)Perthes實(shí)驗，病人站立，在大腿上1／3扎止血帶，以壓迫大隱靜脈。交替屈、伸膝關(guān)節10次，或行走10- 20分鐘。如深靜脈通暢，交通支瓣膜功能健全，腓腸肌泵的作用將使血液流入深靜脈，而淺靜脈癟陷，大腿也無(wú)發(fā)脹感覺(jué)。如深靜脈通暢，而大隱靜脈和交通支瓣膜功能不全，淺靜脈血液在運動(dòng)時(shí)也能流入深靜脈，一旦運動(dòng)停止，淺靜脈立即被血液充盈。如深靜脈不通，交通支瓣膜功能不全，則在運動(dòng)時(shí)淺靜脈將盆形擴張，小腿有脹痛感。
(2)彈力繃帶試驗：病人仰臥，抬高患肢，使淺靜脈癟陷，仔細測量小腿周徑，并予以記錄。用彈性繃帶緊張地自足趾向上縛纏至膝部，然后讓病人站立，以均勻的步伐行走半小時(shí)。如深靜脈通暢，行走后沒(méi)有任何不通，反感到舒適。如深靜脈阻塞，行走后立即感到不適和脹痛，而且隨著(zhù)行走時(shí)間的延長(cháng)而癥狀愈來(lái)愈明顯，拆除彈力繃帶可使癥狀立即消失。如停止行走后測量小腿周徑，可以發(fā)現周徑增加，這說(shuō)明深靜脈不通暢。
(三)辨病要點(diǎn)
下肢慢性潰瘍的早期癥狀：肢體淺表靜脈曲張，步行、久站久坐后肢體酸脹疼痛及輕度浮腫，繼而出現皮膚色素沉著(zhù)、淺表靜脈炎、局部皮膚破潰。潰破的特點(diǎn)是反復發(fā)作，最后長(cháng)期不愈，根據這些特點(diǎn)可以診斷，但需要明確是原發(fā)性隱靜脈瓣膜功能不全、原發(fā)性股腘靜脈瓣膜功能不全，還是繼發(fā)性股胭靜脈瓣膜功能不全。
1．原發(fā)性隱靜脈瓣膜功能不全引起的下肢潰瘍
(1)原發(fā)性單純性大隱靜脈瓣膜功能不全引起的潰瘍(中醫稱(chēng)內臁)：其特點(diǎn)是靜脈曲張，潰瘍主要在小腿內踝上。此外還有下列特點(diǎn)：靜脈曲張在大腿內側，在大隱靜脈根部靜脈壁薄弱部位，或者位于前外側分支上，呈球形突出，謂之隱靜脈球；位于腹股溝韌帶鄰近，平臥時(shí)消失，有時(shí)可能誤認為股疝，但它具有咳嗽震顫感，柔軟而極易壓癟，平臥后立即消失的特點(diǎn)。其次須要排除交通支功能不全的病變，如果足靴區內踝上方皮膚無(wú)營(yíng)養性變化，就可能不具有內踝部位的淺靜脈曲張癥(見(jiàn)圖1-2、3)。
(2)原發(fā)性單純性小隱靜脈瓣膜功能不全引起的潰瘍(中醫稱(chēng)外臁)：?jiǎn)渭冃孕‰[靜脈病變在外踝只占1／10，足背外側及外踝部位的淺靜脈曲張，一直延伸到腘窩，但腘窩部位的小隱靜脈位置較深，往往不易見(jiàn)到曲張，主要在小腿下半部后外側，如果小隱靜脈瓣膜功能不全，則出現外踝部
位皮膚營(yíng)養性改變及潰瘍(見(jiàn)圖1-4）。
(3)交通支功能不全引起的潰瘍：?jiǎn)渭冃越煌ㄖЧδ懿蝗?，甚為少?jiàn)，往往與曲張靜脈合并存在。如果淺靜脈曲張加上交通支功能不全，則加重靜脈曲張程度，如果內踝或外踝交通支功能不全會(huì )迅速地造成皮膚營(yíng)養不良，輕者脫屑、搔癢，重者形成濕疹和潰瘍。交通支功能不全的部位和平面需要通過(guò)上述的檢查方法進(jìn)行檢查，予以證實(shí)。單純的交通支功能不全，僅僅于內踝或外踝造成皮膚營(yíng)養不良的變化，或者早期呈現多走路后產(chǎn)生腫脹現象，如果出現這些現象，則行靜脈造影，即可明確診斷。
2．多系統的隱靜脈瓣膜功能不全引起的郁滯性潰瘍。
臨床上多見(jiàn)的是大隱靜脈合并內踝交通支功能不全，小隱靜脈合并外踝交通支功能不全，大、小隱靜脈合并一側或雙側交通支功能不全等。根據大、小隱靜脈的解剖部位，及病變部位，足靴區的皮膚病變加上交通支瓣膜的功能試驗，必要時(shí)作靜脈造影，就可以明確診斷。
大隱靜脈合并小隱靜脈功能不全時(shí)，必須了解小隱靜脈功能不全是否是大隱靜脈功能不全所引起的，只要用三條止血帶試驗的方法即可明確診斷。
3．下肢潰瘍是由于原發(fā)性還是繼發(fā)性靜脈曲張引起的，須與下列疾病作鑒別。
(1)繼發(fā)性隱靜脈曲張引起的潰瘍。股深靜脈血栓形成后，早期深靜脈血液回流受阻，迫使血液逆流到淺靜脈，造成下肢腫脹和酸脹不適，淺靜脈怒張；后期，深靜脈再通、深靜脈瓣膜受損、深靜脈功能不全、以及交通支功能不全，導致足踝區營(yíng)養不良、色素沉著(zhù)、以及濕疹、潰瘍、下肢腫脹均勻，小腿比大腿腫脹明顯，周徑常比健側大2厘米。淺靜脈明顯曲張這是肢體的一種代償作用。根據臨床癥狀、體征、以及瓣膜功能實(shí)驗，運動(dòng)后靜脈壓升高明顯，就可以明確診斷，必要時(shí)可進(jìn)行靜脈造影。
(2)下肢動(dòng)、靜脈瘺引起的潰瘍：動(dòng)、靜脈瘺者，可能合并淺靜脈怒張或曲張，這主要是由于靜脈壓增高，動(dòng)脈血壓的沖擊，使靜脈擴張。同時(shí)根據患肢皮溫升高，皮色紅潤，患肢比健肢長(cháng)并伴有血管雜音，就可以明確診斷，必要時(shí)可行動(dòng)脈造影。
二、辨證
(一)本病常見(jiàn)證候及其表現
1．濕熱下注型：發(fā)生血栓性淺靜脈炎或潰瘍感染，紅腫熱痛，舌苔黃膩，潰瘍面色紅，分泌物多。
2．陰虛內熱型：小腿潰瘍久不愈合，肉芽淡紅或微暗且水腫。膿少，局部輕微發(fā)紅腫脹，舌質(zhì)鮮紅。
3．脾虛濕熱型：身體虛弱，潰瘍久不愈合，肉芽淡紅或蒼白色，分泌物稀薄，舌苔薄白、舌質(zhì)淡?；蛳轮p度腫脹，局部潮紅、奇癢并形成潰瘍，滲出較多，肉芽不鮮，舌質(zhì)淡，脈沉細。
(二)辨證要點(diǎn)
本病辨證重點(diǎn)在于分清寒、熱、虛、實(shí)。寒者，肢體怕冷，指(趾)端皮色白，足靴區皮色暗紫或瘡面肉芽暗紫或蒼白，舌淡苔白；熱者，足靴區淺靜脈紅、腫、熱、痛，舌苔黃膩；虛者，肢體腫脹，小腿潰瘍久不愈合，肉芽淡紅或微暗且淡，膿少，苔薄白，舌質(zhì)淡；實(shí)者，肢體紅、腫、熱、
痛并發(fā)燒，脈數，苔膩。
(治療]
一、西醫治療
(一)一般治療
下肢潰瘍的早期治療：首先要防止靜脈曲張的形成，為防止靜脈曲張，必須減輕靜脈高壓。為此，靜脈曲張的早期患者，不宜久走久站久坐，條件允許的情況下，適當地臥床休息，抬高患肢，達到與心臟同一平面，一旦行走或站立工作時(shí)，需得配制彈性襪、彈性繃帶。彈性襪有兩種，一種是長(cháng)筒，包裹整個(gè)下肢，另一種是短筒，包裹小腿，對靜脈曲張的患者，適用于短筒襪，包裹小腿即可，因不管大隱靜脈曲張，還是小隱靜脈曲張，曲張靜脈主要病變是在小腿，而且以?xún)?、外踝部為重點(diǎn)。
一般治療的目的是暫時(shí)阻止病變的發(fā)展，而不能治愈淺靜脈曲張，因此，它的適用范圍比較小，僅適用于靜脈曲張的早期病變，且病變只局限于大隱靜脈的本身，病變程度較輕而無(wú)其它癥狀者。妊娠婦女患有靜脈曲張，可以先用一般處理，待分娩后則行手術(shù)治療。全身癥狀衰竭，重要器官有器質(zhì)性病變，失去代謝功能，可以先行保守治療，老年人輕度單純性靜脈曲張，可以用彈性襪或彈力繃帶。
(二)注射療法
注射療法的目的是將硬化劑注入潰瘍深部、曲張靜脈腔內，使靜脈內膜產(chǎn)生化學(xué)性刺激，產(chǎn)生炎癥后而有血栓形成，血栓擴展與整個(gè)靜脈內粘連，最后導致纖維化而阻塞管腔，減輕靜脈壓，有利于創(chuàng )口愈合。
這種療法有下列幾個(gè)優(yōu)點(diǎn)：患者可以門(mén)診治療，不需要住院，方法簡(jiǎn)便，費用少。
注射療法的缺點(diǎn)：只能解決部分淺靜脈曲張問(wèn)題，不能解決其根本問(wèn)題，所以注射療法后，復發(fā)或再通率很高，約有50—70％復發(fā)。注射藥液過(guò)多或因血栓形成擴散超過(guò)預期的目的，則形成深靜脈栓塞復發(fā)的病人，將會(huì )增加手術(shù)的困難。
由于注射療法存在上述的缺點(diǎn)，所以它適用的范圍很小，只適用于局限性淺靜脈的曲張，或者局限性交通支功能不全，或者手術(shù)后殘留的靜脈曲張，或者妊婦，體弱暫不能手術(shù)治療的患者，作為短暫的治療。
常選用的硬化劑：①鹽酸奎寧4克、烏拉坦2克，溶于30毫升水內，每次用0．5～2毫克。②1％～3％的十四烷基硫酸鈉。⑧酚甘油溶液(2％)酚溶于25～30％甘油液中。此外還有50％葡萄糖，20％或30％氯化鈉等。
壓迫注射的原則：①小劑量注射到一段靜脈內，保持硬化劑與靜脈壁接觸不少于1分鐘，1處注射至多不超過(guò)4次。②受注射的靜脈，應持續地壓迫，最低不少于6星期，使靜脈管壁能互相粘連愈合，不至于形成較大的血栓而易于再通。⑧受注射的整個(gè)小腿部都應用彈力繃帶或彈力襪包裹壓迫，在注射完成后，立即進(jìn)行活動(dòng)。
注射方法：令病人斜臥，或斜垂，先叩擊靜脈，使靜脈充盈，便于穿刺。針頭進(jìn)入靜脈，待其抽血，有回血后，于穿刺點(diǎn)上下各用手指向近、遠側壓迫1分鐘，使受注射部位處于空虛狀態(tài)。此時(shí)，注射硬化劑0．5毫升，再持續壓迫1分鐘。硬化劑注入靜脈腔內，病人僅有刺痛感覺(jué)。如果發(fā)生疼痛，提示硬化劑外溢，應停止注射。自踝到注射點(diǎn)近側用彈性繃帶壓迫，或配用彈性襪后，立即開(kāi)始主動(dòng)地活動(dòng)。彈力壓迫，大腿壓迫一周期，小腿則壓迫6星期之久。
注射療法，需要注意。防止因注射不當，藥液外溢，曲張的靜脈不萎縮，或血栓形成后，因炎癥反應持久性疼痛，以及深靜脈血栓形成。
(三)手術(shù)治療
1．大隱靜脈高位結扎加剝脫術(shù)：手術(shù)治療原發(fā)性單純性淺靜脈瓣膜功能不全引起的下肢潰瘍是最好的方法，也是最根本的方法。
適應癥：凡是原發(fā)性單純性淺靜脈瓣膜功能不全引起的潰瘍，都可以進(jìn)行手術(shù)治療，有的醫生認為待創(chuàng )口愈合后進(jìn)行，有的認為，待炎癥消退后進(jìn)行，總之，除下列禁忌癥外，都可以手術(shù)治療。
禁忌癥：①年老體弱、孕婦等，不能耐受手術(shù)者。②腹股溝手術(shù)區有急性炎癥者。③血栓性靜脈炎，股深靜脈已完全永久性栓塞，淺靜脈曲張，有代償作用的病人，暫不用手術(shù)治療。
手術(shù)方法，基本上分三個(gè)步驟：①高位結扎大隱或小隱靜脈；②剝脫大隱或小隱靜脈；⑧結扎功能不全的交通支及潰瘍外圍或其深層的交通支。
(1)手術(shù)要點(diǎn)和注意事項：①高位結扎大隱靜脈，并切斷結扎其所有的匯集支，同時(shí)剝脫自踝內至高位結扎處大隱靜脈主干。否則容易復發(fā)，因曲張的大隱靜脈，已經(jīng)失去彈性，站立時(shí)血液仍使大隱靜脈充盈曲張。大隱靜脈匯集支解剖變異很多，如股內、外側靜脈，甚至大隱靜脈主干有時(shí)
可能位于深筋膜下，手術(shù)時(shí)要耐心解剖，必須把主干和股內、外側靜脈都結扎、切斷，但要防止損傷股靜脈。②單純性小隱靜脈曲張，應作小隱靜脈高位結扎，并剝脫自外踝至結扎處的小隱靜脈。⑧如果大、小隱靜脈曲張，合并內外踝交通支功能不全，除分別結扎剝脫外，還得作內、外踝交通支結扎。④高位結扎大隱靜脈，應距股靜脈0．5～1厘米處結扎。⑤結扎潰瘍外圍的交通支，應在色素沉著(zhù)的外側，或于色素沉著(zhù)的外圍切開(kāi)皮膚、皮下筋膜，結扎其交通支，同時(shí)將潰瘍基底部的交通支切斷、結扎。
(2)麻醉：硬膜外神經(jīng)阻滯，腰椎麻醉或局部麻醉加股神經(jīng)阻滯均可進(jìn)行手術(shù)。
(3)術(shù)前準備：備皮，陰部、小腹以及整個(gè)下肢的皮膚，用1：10000龍膽紫溶液，將曲張的靜脈行經(jīng)及分布繪出，并將交通支功能不全的部位標出。再涂上碘酊，以利手術(shù)。術(shù)前24小時(shí)應用廣譜的抗生素。
(4)手術(shù)步驟：切口，腹股溝韌帶下方，股動(dòng)脈搏動(dòng)之內側2～3cm，縱行切開(kāi)5～6cm(見(jiàn)圖1-9)，或于卵圓窩處作平行于腹股溝韌帶的弧形切口，長(cháng)6cm弧形切口比橫切口好，因橫切口顯露較差，死腔亦較大，并且可能損傷卵圓窩處的淋巴管。
切開(kāi)皮膚，皮下組織，在搏動(dòng)的股動(dòng)脈內側切開(kāi)淺筋膜，顯露卵圓窩，即可發(fā)現大隱靜脈與股靜脈的匯合處，并可見(jiàn)旋髂淺、腹壁淺、陰部外、股外側和股內側靜脈等分支。這些分支須一一加以結扎切斷(圖1-10A、B、C、D)。
在卵圓窩解剖大隱靜脈進(jìn)入股靜脈時(shí)，在距離股靜脈0．5—1．0厘米處高位結扎并切斷大隱靜脈，近斷側再縫上一道，遠側暫時(shí)用止血鉗鉗夾，等待剝脫手術(shù)(圖-10E、F)。剝脫大隱靜脈主干之前，先于膝上或膝下或內踝部沿大隱靜脈作一小切口，將血管周?chē)鷦冸x并切斷，兩端暫時(shí)鉗夾，踝部遠端結扎。如遇到交通支，則應予結扎、切斷。
由大隱靜脈之腹股溝端插入一兩頭橢圓形導管鋼條，從膝上、膝下、踝內切口引出，將靜脈斷端與鋼絲牢固結扎。結扎線(xiàn)不要剪斷，以備萬(wàn)一靜脈中斷，便于牽回(圖1-10G)。
向腹股溝方向均勻牽拉鋼絲，用手在肢體外輔助之，使靜脈翻轉抽出。如血管中斷或牽拉困難，可用同法向相反方向抽出靜脈。當靜脈完全抽出后，即用消毒繃帶加壓包扎此處肢體，以防滲血(圖1-10H、M)。
如小腿部血管曲張呈團狀，則在曲張靜脈局部，分別作切口剝離切除。如果小腿部位有很多分支，則在不同平面，作多個(gè)不同平面切口，剝脫切除曲張的淺靜脈(圖1-10I、J)。 、
2．小隱靜脈曲張結扎術(shù)：病人俯臥位，膝關(guān)節稍屈曲，在腘窩皮膚皺壁上方約2～3厘米處作一橫切口，長(cháng)約5～6厘米，切開(kāi)皮膚、皮下組織，切開(kāi)胴筋膜后，可于腘窩的中、外1/3交界處，即在腓腸肌二頭肌之間找到小隱靜脈，結扎切斷其所有的分支，找到小隱靜脈進(jìn)入腘靜脈處，將其游離、切斷并作雙重結扎，如需要插出部分小隱靜脈，其方法同大隱靜脈部分抽出術(shù)。其近側端需雙重結扎。深藏在腘窩脂肪內向上走行的大隱靜脈的內側支，是比較恒定的，亦應予結扎、切斷(圖1-11A、B、C)。
3．潰瘍上交通支結扎處理： ．
(1)皮下切除：僅切開(kāi)皮膚，于皮下結扎交通支即可。(見(jiàn)圖3-4) ．
(2)筋膜下切除：切開(kāi)皮膚、皮下，再切開(kāi)筋膜，將筋膜下曲張的靜脈及深層的交通支結扎切除(見(jiàn)圖3-4)。
(3)潰瘍周?chē)鷤戎Ъ敖煌ㄖ谐蚩p扎，足靴區的皮膚營(yíng)養不良，組織纖維化切開(kāi)后，往往不易愈合，所以手術(shù)時(shí)，在色素沉著(zhù)外與正常皮膚之間切斷或縫扎側支及交通支，手術(shù)時(shí)要盡量避開(kāi)潰瘍面。在足靴區，色素沉著(zhù)的外例緣，弧形切開(kāi)皮膚，分離皮下組織到交通支部位予以結扎。
(4)術(shù)后處理：除一般術(shù)后常規處理外，應注意：①整個(gè)下肢部都要用彈力繃帶，或彈力襪給予穩妥但是要有彈性的壓力，以防止剝脫部位的出血。②抬高患肢15～20厘米左右，稍高于心臟平面，有利于降低下肢靜脈壓力。⑧鼓勵病人早期于床上床下活動(dòng)，尤其做伸屈踝關(guān)節的運動(dòng)。使深靜
脈血液受到肌肉泵的作用而加速回心血量，有利于防止深靜脈血栓形成。④術(shù)后10～14天拆線(xiàn)，但彈力繃帶應用的時(shí)間，一直持續到1—2個(gè)月。
二、中西醫結合治療下肢潰瘍
(一)下肢潰瘍合并血栓性淺靜脈炎的中西醫結合治療淺靜脈曲張，曲張的靜脈血流緩慢，血管壁缺氧，在這種情況下，只要有點(diǎn)損傷，或因感染，都可以造成淺靜脈內的血栓形成，一旦形成血栓，血栓向上或向深部延伸，就可連累到深部血栓形成(如肺栓)，所以必須正確處理。
血栓性淺靜脈炎除一般治療外，因造成靜脈血栓或感染者為濕熱下注型，擬清熱解毒，佐以活血化瘀，擬四妙勇安湯加減：元參30克，當歸10克，雙花12克，連翹12克，公英15克，地丁10克，牛膝30克，黃柏30克，蒼術(shù)15克，澤蘭12克，木瓜15克，雞血藤15克。每日l劑，水煎服。另用等滲鹽水，或用3％硼酸水濕敷，局部創(chuàng )面禁用各種刺激性藥物。少用油膏之類(lèi)，如磺胺軟膏，考的松軟膏，面上只用消毒干紗布覆蓋，干紗布能透氣，能吸滲出液，使創(chuàng )面干燥清潔。
為控制靜脈高壓，可以用彈性繃帶纏扎小腿，其強度必須有效地壓癟淺靜脈，尤其踝區的淺靜脈，防止深靜脈高壓通過(guò)功能不全的交通支向淺靜脈返流。在這樣的嚴格控制下，對早期或較淺的郁滯性潰瘍都能治愈。但是如果不解決靜脈瓣膜功能不壘的根本因素，幾乎所有的病例，都會(huì )復發(fā)。如果潰瘍已經(jīng)有較長(cháng)時(shí)間，面積巨大，疤痕大而且纖維化，應施行手術(shù)切除。切除潰瘍后進(jìn)行植皮覆蓋創(chuàng )面。切除的范圍，應包括潰瘍及其周?chē)殉薁I(yíng)養性變化的區域。如色素沉著(zhù)，皮炎和硬結組織，一切病變的深層組織。同時(shí)應結扎和切斷功能不全的交通支，這是保證植皮的存活，和防止潰瘍復發(fā)的重要措施，創(chuàng )面可以采用1期植皮或延期植皮。術(shù)后應用彈性繃帶包裹，并適當地抬高患肢。
潰瘍長(cháng)期不愈，肉芽畸紫或淡紅色，膿性分泌物少，此為陰虛濕熱型，擬養陰清熱，內服知柏地黃湯加味：澤蘭15克，雞血藤12克，牛膝30克，蒼術(shù)12克，木瓜15克，茯苓12克，薏仁12克，藿香12克，丁香10克，黃柏10克，丹皮10克，知母10克。每日1劑，水煎服。
(二)下肢潰瘍伴有郁滯性濕疹的中西醫結合治療
下肢潰瘍周?chē)Ｓ袧裾?，足靴區皮膚色素沉著(zhù)，常有脫屑，輕度癢痛，并有輕微的刺激現象，這就是濕疹早期，后因局部搔癢而抓破形成潰瘍，或因濕疹外敷刺激性藥物，可使濕疹擴散。潰瘍周?chē)Ｓ袧裾?，有時(shí)有水泡性皮炎，這都稱(chēng)為靜詠郁滯性濕疹。
濕疹的處理：首先用生理鹽水濕敷，或用3％硼酸水，或用地榆等中藥煎劑濕敷。其次，應用抗菌素控制感染。第三，局部消毒后，覆蓋消毒的干紗布。第四，配制彈性襪、彈性繃帶。第五，待炎癥消退后，處理曲張靜脈。
根據中醫辨證原則，此為脾虛濕熱型，擬清熱利濕、芳香化濁。茯苓15克，木瓜12克，地骨皮12克，地膚子12克，雙花10克，自癬皮12克，牛膝30克，蒼術(shù)12克，藿香15克，丁香10克。水煎服，每日1劑。
中藥外敷：地榆60克，生地30克，黃柏15克。水煎2000毫升，濃縮成100毫升，而后濕敷患處。
(三)外用中藥治療下肢潰瘍
下肢靜脈曲張伴發(fā)潰瘍，經(jīng)手術(shù)治療靜脈曲張后，殘留的潰瘍，中醫外科常用“祛腐生肌"，這是治療潰瘍的法則，也是潰瘍愈合的規律。早在《千金方》中就載有“夫癰壞后，有惡肉者，宜豬蹄湯洗去穢，次敷蝕肉膏散，惡肉盡后，敷生肌膏、散及摩四邊，令好肉速生?！备鶕@個(gè)原則，外用高的軟膏完全可以滿(mǎn)足要求。
如果下肢潰瘍遷延日久，潰瘍口瘢痕組織增生，創(chuàng )口邊如缸口者，，應用手術(shù)剪除疤痕組織，擴大創(chuàng )面，這樣有利于氣血運行，緩解腫脹，加速皮肉新生。
如果老年氣血虛弱者，應當補益肝腎，補氣補血，有利創(chuàng )面皮肉重生。
[預防及護理]
預防：靜脈曲張是下肢潰瘍的主要原因，防治靜脈曲張的形成是治療下肢潰瘍的根本方法。靜脈曲張的主要原因是靜脈壁薄弱，靜脈瓣膜缺陷以及靜脈內壓持續升高。靜脈壁薄和靜脈瓣膜缺損都是身體體質(zhì)和發(fā)育不良的表現。
造成淺靜脈內壓力持續升高的常見(jiàn)原因是：長(cháng)期站立，或搬運重物。例如裝卸，搬運和踏三輪車(chē)送貨工人中發(fā)病率特別高，因為負重時(shí)腹腔內壓力升高，下肢靜脈回流受阻，靜脈壓增高，為了改善勞動(dòng)條件，必須進(jìn)行技術(shù)設備更新，逐漸形成機械化、電器化、減少不必要的勞動(dòng)負擔。從而減少靜脈曲張的形成，減少下肢潰瘍的形成。
靜脈壁薄弱與靜脈壓增高相互影響，原有靜脈壁薄弱者，只要在短時(shí)間受靜脈壓升高的影響，就可以形成靜脈曲張。如果靜脈壁發(fā)育健全，即使靜脈壓升高，也不易形成靜脈曲張。即使形成靜脈曲張，也須要較長(cháng)時(shí)的靜脈高壓力的沖擊，方可形成靜脈曲張，所以防止靜脈高壓，增加體質(zhì)的鍛煉，加強靜脈壁強度，保護靜脈，對防止靜脈曲張，有著(zhù)重要的意義。
保護淺靜脈的措施；進(jìn)一步更新機械設備，改善勞動(dòng)條件，減輕勞動(dòng)強度。長(cháng)期從事重體力勞動(dòng)和站立工作的人，最好能經(jīng)常穿用彈力襪套，或使用彈性繃帶包裹，保護淺靜脈，使淺靜脈處于塌陷的狀態(tài)。長(cháng)期從事站立工作的人，應強調施行工間操，或適當變換姿態(tài)、體態(tài)，或適當走路，或做踝關(guān)節伸屈活動(dòng)，使腓腸肌能發(fā)揮有效泵的作用，減輕淺靜脈內壓力，減少淺靜脈曲張的形成。
附：診治參考
一、診斷要點(diǎn)
下肢潰瘍的診斷必須區分淺靜脈瓣膜功能不全、深靜脈瓣膜功能不全、靜脈血栓形成后的綜合癥以及Budd-chiari綜合癥。
淺靜脈瓣膜功能不全必須具備下列條件：
1．用橡皮帶結扎大腿根部，阻斷大隱靜脈的血流，觀(guān)察下肢淺靜脈充盈程度。如果抬高下肢排空淺靜脈血液后，阻斷大隱靜脈血流，下肢淺靜脈不充盈(半分鐘)說(shuō)明交通支功能好。如果立即充盈，說(shuō)明交通支功能不全。如果令病人站立，解除止血帶，隱靜脈立即充血，說(shuō)明淺靜脈瓣膜功能不全。如果令病人站立不松止血帶，讓病人蹲立10～20次，淺靜脈充盈程度減輕，說(shuō)明深靜脈功能正常。
2．色素沉著(zhù)及潰瘍局限于內踝或外踝，且伴有時(shí)好時(shí)壞的病史。
3．必要時(shí)進(jìn)行靜脈造影，以明確診斷。
二、療效判斷標準
1．治愈：瘡面愈合，淺靜脈曲張消失，肢體不腫脹，行走及工作無(wú)任何妨礙。
2．好轉：瘡面愈合，淺靜脈怒張減輕，行走或久站時(shí)，下破仍有脹痛，需要配用彈性繃帶或彈性襪。
3．無(wú)效：瘡面不愈，靜脈曲脹明顯，下肢酸脹如舊。
三、治療參考
孫建民等在上海市周?chē)懿×餍胁W(xué)的調查研究中提到：被調查的全組2679名患者中，下肢淺靜脈曲張者共2577人占96．1％，其它周?chē)懿?/span>102人占3．80％?；疾÷蕿?/span>8．50％(全國標準化率為7．93％，世界標化率為9．19％)。男性10．2％，女性6．01％，40歲以上患病者率超過(guò)10％。
下肢淺靜脈曲張的致病因素：①重體力勞動(dòng)，農民和工人分別占17．58％和10．25％。②站立工作者患病率為10．35％。③體型：身材高大、矮胖或肥胖粗壯者占35．19％。④妊娠為致病因素之一。⑤坐位工作患病率9．30％，其中40歲以上140人占75％，作者認為，坐位工作是靜脈曲張的致病因素之一，因坐位工作時(shí)，膝和髖關(guān)節屈曲，小腿腓腸肌處于松弛狀態(tài)，容易使血液回流發(fā)生障礙。
原發(fā)性股靜脈瓣膜功能
不全綜合征……下肢潰瘍
原發(fā)性下肢股靜脈瓣膜功能不全，亦可造成下肢靜脈血回流障礙，亦可引起下肢色素沉著(zhù)、破潰、臁瘡腿，為進(jìn)一步闡明其下肢潰瘍的發(fā)病機理，必須了解下肢靜脈的解剖和生理。
下肢靜脈分淺組靜脈和深組靜脈，下肢淺靜脈由大隱靜脈和小隱靜脈所組成，第一節已經(jīng)敘述過(guò)。本節介紹深組靜脈瓣膜功能不全與潰瘍形成的關(guān)系。
靜脈壁結構：靜脈壁由外膜、中層和內膜三層組成。外膜主要為膠原纖維組成，并含有神經(jīng)纖維，內膜為內皮細胞。內膜的皺褶形成靜脈瓣。巾層為肌層，是決定靜脈壁強弱的主要因素，但沒(méi)有彈力纖維，所以在靜脈高壓的情況下，主干靜脈管徑增粗，肌肉層增厚，但不會(huì )有彈力，主干分支中發(fā)育較差的，或因靜脈高壓的影響，常引起小腿深層靜脈分支蜿蜒、迂曲、靜脈血瘀滯、色素沉著(zhù)，以致濕疹、潰瘍。
瓣膜：下肢淺、深組靜脈系統內，都有瓣膜存在，瓣膜所處的位置不定，但在主干靜脈的分支處都有恒定的瓣膜。瓣膜大多呈雙瓣型，只有極少數呈三瓣型。瓣膜的功能使血液呈單向流動(dòng)，不致于反流，它維持下肢靜脈系統血液定向的向心回流。瓣膜功能不全造成下肢靜脈虛回流障礙，造成靜脈高壓、靜脈瘀滯，最后形成色素沉著(zhù)以及潰瘍。瓣膜基底部附著(zhù)于靜脈壁上，在附著(zhù)的部位都有瓣膜凹陷的存在，即稱(chēng)瓣膜竇。靜脈竇常引起血栓形成，尤其是小腿深組靜脈瓣膜的部位。
深組靜脈瓣膜，由遠向近，逐漸減少。在小腿脛腓靜脈內瓣膜很多，幾乎每間隔2．5厘米就有一對瓣膜，股靜脈內，平均只有五對瓣膜。深組靜脈瓣膜保證下肢任何體位的血液都能向心回流；小腿深組靜脈瓣膜尚起到保證腓腸肌泵的作用。深組靜脈瓣膜功能不全時(shí)，下肢深組靜脈血高壓逆流，將會(huì )無(wú)阻擋地通過(guò)交通支逆流到淺靜脈，釀成淺靜脈曲張、瘀滯、色素沉著(zhù)、潰瘍。
下肢淺、深組靜脈之間都有許多交通支互相溝通。大腿部淺、深組靜脈之間的交通支，主要位于縫匠肌下、內收肌管和膝部三處。小腿部以?xún)弱捉煌ㄖъo脈和外踝交通支靜脈最重要，內踝交通支靜脈有三支，引流小腿下1／3內側面的靜脈血，直接穿過(guò)筋膜進(jìn)入脛后靜脈；外踝交通支靜脈都是較粗的分支，引流小腿下l／3外側面的靜脈血，直接穿過(guò)筋膜進(jìn)入腓靜脈。深靜脈瓣膜功能不全，下肢深組靜脈高壓，靜詠血通過(guò)這些分支引起淺表靜脈曲張、瘀滯，形成瘀滯性皮炎、濕疹以至潰瘍。
在正常情況下，下肢靜脈血向心回流，依靠心臟搏動(dòng)所產(chǎn)生的舒縮力量、包圍在靜脈周?chē)募∪馑a(chǎn)生泵的作用、呼吸運動(dòng)時(shí)胸腔內負壓吸力以及靜脈瓣膜使得血液定向的不晰地流向心臟。
(病因病理]
一、西醫的病因病理 ．
原發(fā)性下肢深組靜脈瓣膜功能不全引起的下肢潰瘍常與大隱靜脈、小隱靜脈曲張并存，它們同屬于一個(gè)病原，只是發(fā)病階段不同，顯示不同的癥候。主要的病因病理是由于靜脈壁薄弱和靜脈瓣膜畸形或缺陷，這可能是全身支持組織薄弱的一個(gè)表現，與遺傳因素有關(guān)。
深組靜脈瓣膜功能不全除了先天性主要因素以外，后天性的因素也必須考慮，如從事強體力勞動(dòng)的裝卸工、搬運工和踏三輪車(chē)運貨的工人。負重時(shí)腹腔內壓力升高，下肢靜脈回流受阻，靜脈壓也可增高，長(cháng)期靜脈高壓，使得瓣膜松弛、脫出，形成靜脈瓣膜功能不全(圖2-1A、B、C、D)。
原發(fā)性深組靜脈瓣膜功能不全的形成中，靜脈壁、靜脈瓣膜薄弱和靜脈高壓相互影響。靜脈壁和靜脈瓣膜發(fā)育薄弱的人，臨床癥狀出現早，甚至在青春發(fā)育以后不久即發(fā)??；靜脈瓣膜較健全的人，臨床癥狀出現比較晚，往往60歲以后才會(huì )發(fā)病，才會(huì )逐漸形成下肢瘀滯、色素沉著(zhù)以及潰瘍。
二、中醫的病因病機
本病的病因病機與原發(fā)性隱靜脈瓣膜功能不全相同，只是本病在發(fā)病時(shí)間上比較淺組靜脈功能不全為晚、程度上較重。均因負重遠行，久站、久坐，妨礙下肢氣血運行，復因皮膚受損，濕毒外侵，瘀阻經(jīng)絡(luò )，瘀久化熱，肉腐成膿，長(cháng)期不愈，或者愈而復發(fā)。
[臨床診斷) ．
一、辨病
(一)癥狀及體征
1．癥狀：原發(fā)性下肢深組靜脈瓣膜功能不全所引起的下肢潰瘍，臨床癥狀與隱靜脈瓣膜功能不全綜合征相似。
(1)酸脹不適和疼痛：這是原發(fā)性深組靜脈瓣膜功能不全的主要表現，往往在靜息站立時(shí)發(fā)生，逐漸加重，稍行走時(shí)舒適，長(cháng)時(shí)間行走又復出現，平臥休息時(shí)感到減輕而舒適。長(cháng)時(shí)間行走不僅酸脹而且表現疼痛。產(chǎn)生這些癥狀的原因是由于站立時(shí)靜脈內壓力增高，靜脈管壁擴張，血管外膜的感覺(jué)神經(jīng)末梢受刺激而引起，行走或平臥時(shí)，腓腸肌發(fā)揮著(zhù)泵的作用，靜脈血向心回流，使得靜脈內壓力降低，癥狀緩解，這都是“臁瘡腿”的早期癥狀。
(2)腫脹：原發(fā)性深組靜脈瓣膜功能不會(huì )進(jìn)一步發(fā)展，出現小腿踝關(guān)節部位腫脹，尤其久站或遠行時(shí)明顯，下午、傍晚更為明顯，休息一夜后即減輕或消退，這種癥狀是由于靜脈壓增高，局部壓力增高，使血液內液體外滲所致。
(3)色素沉著(zhù)及潰瘍：此病后期， 足踝內側至小腿下1／3處色澤改變，自棕褐至紫褐，甚則潰瘍(臁瘡腿)。這是由于深組靜脈高壓，交通支功能不全，深靜脈血液逆流到淺組靜脈內，靜脈高壓的血液，外溢到皮下及皮膚，出現皮下瘀血，色素沉著(zhù)，既而出現局部營(yíng)養不良，以致形成長(cháng)期不愈的下肢潰瘍。
2．體征：早期原發(fā)性深組靜脈瓣膜功能不全的體征很少，自覺(jué)癥狀也不嚴重。許多病人都是發(fā)展到最后，靜脈曲張、靜脈瘀滯、皮膚營(yíng)養性改變，如皮膚萎縮、脫屑、癢、色素沉著(zhù)，甚至濕疹和潰瘍，才來(lái)就診。引起這些變化的原因，主要是靜脈高壓。下肢深組靜脈血液穿過(guò)功能不全的交通支溢出并瘀積于皮下。血液中含氧量降低，皮膚發(fā)生退行性改變，表現為汗毛脫落、皮膚光薄、脫屑。由于毛細血管破裂，以致色素沉著(zhù)。由于局部抵抗力削弱，容易感染成蜂窩織炎，主要表現踝上區，多數在內側，少數在外側或雙側。炎癥消退后則出現色素沉著(zhù)，色素沉著(zhù)區是不等的，在色素沉著(zhù)的基礎上進(jìn)一步形成濕疹和潰瘍(見(jiàn)圖2-2)。
在每個(gè)色素沉著(zhù)區和潰瘍的基底部位，都有交通支瓣膜功能不全。如果在站立時(shí)因不能耐受靜脈高壓，或者遭受極輕微的損傷，都會(huì )穿破而并發(fā)出血，這種出血是很難自行停止的，因踝部距心臟遠，靜脈壓力高，加上靜脈管壁無(wú)彈性之故。所形成的下肢潰瘍不易愈合。
(二)檢查
1．靜脈壓測定；淺靜脈壓力測定，不僅僅反應淺組靜脈瓣膜功能，而且也反應深靜脈瓣膜功能，由于深靜脈血液倒流，靜脈血郁滯，都會(huì )使淺組靜脈壓升高。我們測定56條肢體足背淺組靜脈壓力，靜息時(shí)平均為138．6mmH20，活動(dòng)后平均壓為102．4mmH2O，可見(jiàn)郁滯的下肢，淺組靜脈壓是很高的，活動(dòng)時(shí)，小腿肌肉收縮，靜脈血回流，郁滯減輕，淺組靜脈壓力亦減輕。
2．靜脈造影：靜脈造影是診斷深靜脈瓣膜功能不全最可靠，最準確的方法，而且可以了解瓣膜損傷的性質(zhì)和程度。
(1)順行性靜脈造影x片特點(diǎn)。小腿靜脈郁滯重，交通支擴張明顯，股淺靜脈擴張明顯，幾乎與髂外靜脈等粗，同時(shí)大隱靜脈也擴張，甚至呈囊狀，這進(jìn)一步說(shuō)明，深靜脈瓣膜功能不全，往往同時(shí)并發(fā)出大隱靜脈瓣膜功能不全。Valsalva氏試驗，可見(jiàn)到造影劑及血液倒流，瓣膜所在位置失去向外膨隆的形態(tài)，瓣膜下的透明帶明顯減低，甚至無(wú)透明區(圖2-3)。
(2)逆行性靜脈造影x線(xiàn)片特點(diǎn)：正常情況，瓣膜功能正常，可以阻止造影劑逆流，但瓣膜功能不全的病人，造影劑經(jīng)導管插入到股靜脈平面，只要使病人頭高足低，或患肢懸空，注入的造影劑，就會(huì )倒流，根據倒流情況，將瓣膜功能分為下列四級：①瓣膜功能健全(O級)。平靜呼吸時(shí)，羌造影劑通過(guò)瓣膜而向遠側泄漏。②輕度瓣膜功能不全(I級)。平靜呼吸時(shí)略有少許造影劑通過(guò)瓣膜而倒流，只越過(guò)最高一對瓣膜，但不超過(guò)大腿近段。③中度瓣膜功能不全(Ⅱ級)。平靜呼吸時(shí)，有多量的造影劑通過(guò)瓣膜逆流直到膝上或到小腿。④重度瓣膜功能不全(Ⅲ級)。造影劑倒流明顯，直達踝關(guān)節。
3．其他檢查：多普勒超聲檢查儀，可以發(fā)現，靜脈管腔內靜脈血有倒流聲，及倒流影像，但有時(shí)常與股淺靜脈，大隱靜脈和股深靜脈瓣膜功能混淆，造成診斷上的困難。
(三)辨病要點(diǎn)
原發(fā)性深組靜脈瓣膜功能不全引起的下肢潰瘍，往往與淺組(隱)靜脈瓣膜功能不全并存，而且淺組靜脈病變在前。早先多數隱靜脈瓣膜功能不全引起的下肢潰瘍，手術(shù)后又復發(fā)，此時(shí)應考慮到深組靜脈瓣膜功能不全。據先前尸體解剖資料發(fā)現其發(fā)病率為40％左右。所以從目前情況來(lái)看。在治療隱靜脈曲張綜合征的同時(shí)，應考慮是否有深組隱靜脈瓣膜功能不全。為了進(jìn)一步明確診斷，需要在踝部測定站立或平臥時(shí)靜脈壓，以及順行靜脈造影、逆行造影。除此之外，還得與深靜脈栓塞后綜合征相鑒別。
深靜脈血栓形成的后遺癥與深靜脈瓣膜功能不全往往柑混淆，因為兩者均有下肢疼痛、腫脹、淺靜脈曲張、下肢呈靴式樣的色素沉著(zhù)、濕疹和潰瘍。但前者，有血栓形成病史，如分娩、手術(shù)、外傷等引起下肢突然腫脹，淺組靜脈曲 張，尤其腹壁，恥骨聯(lián)合上有蜿蜒曲張的淺靜脈側支。靜脈造影，血栓栓塞后靜脈再通的靜脈管壁不光滑，粗細不均，見(jiàn)不到瓣膜，側支血管較多、細小、迂曲，如果是髂股靜脈栓塞，造影時(shí)，采用Valsalva試驗，不能顯示倒流的現象。原發(fā)性深靜脈瓣膜功能不全時(shí)，造影片顯示靜脈管徑增大，管腔增粗，管壁光滑，輪廓整齊，瓣膜關(guān)閉不全，瓣膜下垂，瓣膜無(wú)透明區，瓣膜附著(zhù)處的管壁膨隆。逆行造影，可見(jiàn)到部分瓣膜。
原發(fā)性深靜脈瓣膜功能不全，應與原大隱靜脈曲張相鑒別。大隱靜脈瓣膜功能不全，屬淺組靜脈，病變部位在大腿、小腿的內側，色素沉著(zhù)，濕疹以及潰瘍往往在內踝上；深靜脈瓣膜功能不全，主要病變在小腿，呈足靴區的改變。Pe rtlaes試驗陰性，深靜脈瓣膜通暢。這兩者病變通過(guò)靜脈造影，即可以箍別。
二、辨證
(一)本病常見(jiàn)證候及其表現
l．濕熱下注型：患者勞累，遠走久站或久坐后感到小腿酸痛，脹痛，平臥休息后則減輕；另外淺靜脈曲張，靜脈血瘀滯，可致瘀滯性皮炎，如并發(fā)感染則局部表現為掀紅、腫、熱、痛，或者先癢后痛，紅腫成片，日后破潰滋水形成潰瘍，此為陽(yáng)證實(shí)證。
2．氣虛下陷型：下肢腫脹明顯，平臥時(shí)則消失，小腿色素沉著(zhù)較重，瘡口經(jīng)久不愈，瘡口凹陷，時(shí)流污水；或瘡口下陷或成缸口，周?chē)つw烏黑僵硬，污水臭穢不堪，難于收口。
3．肝腎陰虧型：創(chuàng )口久不愈合，皮膚烏黑，瘡口凹陷，時(shí)流污水，面黃肌瘦等。
(二)辨證要點(diǎn)
本病辨證重點(diǎn)在于分清濕、熱、虛、寒。濕者下肢多腫；熱者紅也；虛者氣血虧也，久病之后氣血虧損，創(chuàng )口肉芽色白或暗紅，污水臭穢不堪；寒者陽(yáng)氣不能外達，肢體不溫，喜熱怕冷。另外，瘡口潰爛，肉色鮮紅而痛，屬熱毒者易治，烏黑不痛，屬肝腎虧損者難治。
[治療)
一、西醫治療
(一)一般治療
主要配制彈性繃帶，腈綸彈力襪，或用護腿護踝等外裹小腿。小腿靜脈壓高，淺深交通支主要在小腿，尤其在內踝和外踝。內踝和外踝交通支及小腿淺層靜脈受到有效的壓力，可以減輕癥狀，控制疾病的發(fā)展。
除上述外，要注意適當臥床休息，提高患肢達到與心臟同一平面，避免久坐或站立過(guò)久。
(二)手術(shù)治療
1．瓣膜修補術(shù)
目的：將松弛、脫垂的瓣膜予以縮短，修補到半挺直狀態(tài)，并能合攏關(guān)閉，阻止血液倒流。
手術(shù)方法：在股動(dòng)脈搏動(dòng)的外側，與股動(dòng)脈平行，縱行、切開(kāi)皮膚，長(cháng)約12cm左右，顯露隱一股靜脈連接處。游離一股總、股淺靜脈，并顯露股深、股淺靜脈匯合處(見(jiàn)圖2-5)。
股淺靜脈最高的一對瓣膜(外形膨隆處)，在其遠近段8cm暫時(shí)阻斷血流，并注入肝素，(1mg／kg體重)，縱形協(xié)開(kāi)靜脈，并阻止血液逆流，在無(wú)血流下，切口內充滿(mǎn)肝素鹽水，目的是漂浮瓣膜，看清二瓣葉交會(huì )點(diǎn)的匯合處，在二瓣葉交會(huì )點(diǎn)鄰近各縫一針牽引縫線(xiàn)，便于修補瓣膜。
間斷縫合瓣膜的邊緣，使之縮短游離緣，使游離緣呈弧形的半挺直狀態(tài)(見(jiàn)圖2-6、2-7)，既不過(guò)緊，也不過(guò)松，如用生理鹽水沖洗，可見(jiàn)二瓣葉的游離緣有彈性的對直、拉緊、合攏后可呈弧形袋。
修補完成，關(guān)閉靜脈壁時(shí)，慎勿縫著(zhù)瓣葉。然后測試瓣膜功能。放開(kāi)近側股總靜脈上的阻斷器，血液立即充盈修補后的瓣膜，近段再次暫時(shí)阻斷血流，修補的瓣膜呈膨隆狀，無(wú)血液倒流，也無(wú)血液向遠側泄漏，證明修補滿(mǎn)意，釋放阻斷器，恢復血流，關(guān)閉切口，術(shù)后應用抗凝療法一個(gè)月(見(jiàn)圖2-8)。
2．股靜脈瓣膜段帶戒術(shù)。適用于瓣膜關(guān)閉不全，在選擇好適應癥時(shí)，此方法是優(yōu)先選擇的。
方法：在硬膜外麻醉后，患側肢體稍外展。
(1)切口：于股動(dòng)脈搏動(dòng)的外側，從腹股溝韌帶處，縱形切開(kāi)皮膚、皮下組織、深筋膜，于縫匠肌內側緣，可觸及股動(dòng)脈搏動(dòng)，在動(dòng)脈搏動(dòng)的內側解剖股靜脈，游離股總、股淺、股深靜脈，辨認股深、股淺靜脈匯合處，在匯合處以下的股淺靜脈最高的一對瓣膜，以此瓣膜為中心，上下各游離約1cm。
(2)帶戒；取一段大隱靜脈剖開(kāi)，做成長(cháng)約6cm～8cm，寬0．5～1cm的大隱靜脈片，在瓣膜遠端環(huán)繞一圈，用0號線(xiàn)，將靜脈片對合縫合3針，其松緊度為不壓靜脈，而且松松地包在股淺靜脈壁上，最好稍松些，待靜脈片自然回縮，將股淺靜脈縮小到原來(lái)的1／4～1／3，起到環(huán)縮作用，此時(shí)完成“帶戒”術(shù)。
(3)固定：為防止帶戒的靜脈片上下移動(dòng)，用5～0號無(wú)損傷的尼龍縫線(xiàn)將靜脈與環(huán)繞的靜脹片固定2～3針。
(4)閉合切口：先縫合血管鞘膜2～4針，縫合深筋膜4～6針，分別縫合皮下及皮膚，下肢小腿及大腿均用彈性繃帶包裹，小腿緊些，大腿松些。
(5)術(shù)后管理：①常規應用抗菌素，根據病人情況適當選用抗菌素3～7天。②肝素50mg，日二次，皮下注射3天。③抬高患肢45度，并適當地將下肢作屈伸活動(dòng)，或擠壓腓腸肌，目的使小腿肌發(fā)揮泵的作用，防止靜脈血滯溜，防止靜脈血栓形成。④彈性繃帶連續使用3～6個(gè)月。⑤下肢潰瘍，一般均能愈合，如果不能愈合，則采用點(diǎn)狀植皮術(shù)，使創(chuàng )口愈合。
3．自體瓣膜的靜脈段移植術(shù)：此手術(shù)適用于靜脈瓣膜完全損傷，無(wú)法修補或者“帶戒”術(shù)后效果不理想者，可適當選用，詳細情況見(jiàn)第四節深靜脈血栓形成后繼發(fā)性下肢靜脈瓣膜功能不全的治療。
二、中醫中藥治療
(一)內服法
1．濕熱下注型：清熱利濕和營(yíng)消腫，三妙丸合革蓐化毒湯，藥用黃柏10克，牛膝30克，蒼術(shù)12克，茯苓15克，木瓜10克，革解15克，薏米15克，澤瀉10克，滑石10克(包)。
加減：熱重加雙花15克，公英10克；濕重加瞿麥10克，扁蓄10克；瘀滯較重加赤芍10克，大黃3克，桃仁10克。
2．氣虛下陷型：補中益氣湯合用二妙湯加減，藥用黃芪15克，人參10克，當歸10克，升麻6克，柴胡15克，白術(shù)10克，茯苓15克，黃柏10克。牛膝25克，蒼術(shù)10克。
加減：濕重加瞿麥、扁蓄、木瓜；熱重加雙花、公英、地??；瘀滯重加赤芍、桃仁、大黃。
3．肝腎虧損型：虎潛丸加減，藥用，黃柏10克，龜板12克，知母15克，熟地10克，陳皮10克，白芍10克，鎖陽(yáng)，10克，虎骨10克，當歸15克，茯苓15克。
加減：瘀滯重加赤芍、桃仁、紅花、大黃、瘙蟲(chóng)。
(二)外治法
深組靜脈瓣膜功能不全綜合征一下肢潰瘍，如不能手術(shù)，而且創(chuàng )而蒼白凹陷，周?chē)つw烏黑，時(shí)而流污水，可用枯炭散、潰瘍方或夾紙膏(黃丹、輕粉、兒萘、沒(méi)藥、雄黑、血竭、五倍子、銀朱、枯礬共研細末)等，加用纏縛法。
方法：先清潔創(chuàng )面，消毒創(chuàng )口周?chē)つw，蓋貼夾紙膏，外加厚層紗布遮蓋，再加彈力繃帶纏縛患處及整個(gè)小腿，每周更換二次?；虼徔谇鍧嵑?，外敷高的軟膏，每周三次。如果瘡口外周濕疹重者，可用黃柏、地榆等煎水濕敷。
(三)傳統治療法
放血療法：在內踝或外踝交通支飽滿(mǎn)部位皮膚消毒后，用消毒的三棱針刺破放血，使交通支造成炎性閉塞性纖維化。在一定的條件下，進(jìn)行這種方法，可以暫時(shí)緩解癥狀。
附：診治參考
一、診斷要點(diǎn)
1．原發(fā)性下肢深組靜脈瓣膜功能不全，往往與淺組靜脈瓣膜功能不全并存，即與大隱靜脈或小隱靜脈曲張癥并存。但后者癥狀比較輕，病變在淺表組織，除沉重感、內踝或外踝潰瘍外，沒(méi)有明顯的腫脹，Peither試驗陰性。為明確診斷股深組靜脈瓣膜功能不全，必須作下肢靜脈造影，必要時(shí)逆行造影。
2．必須排除深靜脈血栓形成后遺癥，這兩者臨床表現很相似，都表現為下肢深靜脈瓣膜功能不全所引起的一系列的癥狀，但是深靜脈血栓形成后遺癥，往往有手術(shù)、分娩、外傷等既往史，臨床上常有突然腫脹的病史，病程較長(cháng)。實(shí)驗檢查Perthes陽(yáng)性，下肢代償性靜脈曲張廣泛而明顯，有時(shí)伴有腹壁靜脈曲張，靜脈造影片上可見(jiàn)，靜脈主干不顯影，只是細狀的側枝循環(huán)，或者主干不光滑，不規則，沒(méi)有瓣膜所在部位膨隆外形。Valsalva~驗不明顯。
二、療效判斷標準
1．治愈：瘡面愈合，淺靜脈曲張消失，肢體不腫脹，行走及工作時(shí)無(wú)任何脹痛感。
2．好轉：瘡面愈合，淺靜脈怒張減輕，行走或站立時(shí)，下肢仍有輕度脹痛感，需要配制彈性繃帶、彈性襪。
3．無(wú)效：蒼面不愈合，靜脈曲張仍存在，下肢仍有酸脹感或腫脹。
三、診治參考
1．孫建民等在上海市周?chē)懿×餍胁W(xué)的調查研究中提到，原發(fā)性下肢深靜脈瓣膜功能不全和單純性大隱靜脈曲張，是屬同一個(gè)病在不同發(fā)展階段的表現。
2．張培華等采用直視法修補股靜脈瓣膜，即肖接切開(kāi)股淺靜脈段，用肝素鹽水溶液充滿(mǎn)切開(kāi)的靜脈腔，在液體內可見(jiàn)到漂浮的瓣膜葉，以7-0、8-0帶雙針的單股線(xiàn)，經(jīng)一側瓣膜葉會(huì )合處的外上方1-2mm處，從管腔內向外出針，然后將另一只縫針，穿過(guò)瓣膜葉會(huì )合處，再由其另一側的外上方1-2mm處，由內向外穿出，最后將縫線(xiàn)拉緊，在管壁外打結，這樣可使松弛的游離緣縮短2cm。再于另一側瓣膜葉會(huì )合處，作同樣縫合，兩側縫合完成后，再用肝素生理鹽水注洗，即可見(jiàn)到二瓣葉的游離緣有彈性地對直、拉緊、合攏或弧形縫狀，如果效果不滿(mǎn)意再在兩個(gè)瓣葉會(huì )合處追加縫合。共治療25例27條肢體，隨訪(fǎng)10-33個(gè)月，結果均滿(mǎn)意。
3．陳翠菊等，采用股靜脈瓣膜；帶戒術(shù)治療下肢深靜脈原發(fā)性瓣膜功能不全，解剖股總、股淺、股深靜脈，辨認股深，股總靜脈匯合處以下的股淺靜脈的第一個(gè)瓣膜，游離以瓣膜為中心的股淺靜脈上下約lcm。取一段大隱靜脈，剖開(kāi)，取寬約0．5-0．7cm大隱靜脈片，在瓣膜遠端環(huán)繞一圈，用0號線(xiàn)縫合3針，完成瓣膜“帶戒’’。取5～0無(wú)損傷尼龍線(xiàn)將靜脈壁與環(huán)繞的靜脈片固定2-3針，以免滑動(dòng)。帶戒的松緊度，使原來(lái)的靜脈外形縮小l／3。共治療13例17條患肢，術(shù)后都有明顯好轉，7條肢體慢性潰瘍均在1～4周后全都愈合。
深淺組靜脈之間的交通支瓣
膜功能不全綜合征——下肢潰瘍
[病因病理)
一、西醫的病因病理
下肢淺、深靜脈之間和大、小隱靜脈之間都有許多交通支互相溝通。大腿部淺、深靜脈之間的交通支，主要位于縫匠肌，內收肌管和膝部三處；小腿部以?xún)弱捉煌ㄖШ屯怩捉煌ㄖё钪匾?。內踝交通支靜脈有三支，引流小腿下內側面的靜脈血，直接穿過(guò)筋膜，進(jìn)入脛后靜脈。它們的瓣膜功能不全，往往與大、小隱靜脈曲張有密切的關(guān)系，這些交通支靜脈的位置與潰瘍形成有著(zhù)重要的關(guān)系。淺、深靜脈之間的交通支內都有瓣膜，控制血液只能由淺向深回流。交通支瓣膜功能不全與靜脈瘀積性潰瘍的形成具有密切的關(guān)系，了解淺、深靜脈之間的交通支的位置，對治療、預防，具有實(shí)際的意義。
二、中醫的病因病機
本病多因擔負重物、經(jīng)久站立，久站傷筋，瘀濕內停，流注脈絡(luò )、瘀濕交結發(fā)為腫痛。長(cháng)期臥床，血流緩慢，血液凝滯經(jīng)絡(luò )，加之外傷感染、濕熱下注，致成濕疹、潰瘍長(cháng)期不愈。
(臨床診斷]
一、辨病
(一)癥狀及體征
交通支位于大隱和小隱靜脈不同的平面，其中最重要的是足靴區踝上交通支，因為其它部位交通支功能不全，至多只會(huì )加重體表靜脈曲張的程度，而踝上交通支功能不全，卻會(huì )迅速造成皮膚營(yíng)養性變化，輕者脫屑、搔癢，重者形成濕疹和潰瘍。
凡在內踝或外踝出現局部皮膚營(yíng)養性變化者，足以提示相應的交通支功能不全，此時(shí)可以用交通支瓣膜功能實(shí)驗檢查。
(二)檢查
1．三節檢查法：即可用三個(gè)止血帶，捆扎三個(gè)重要的部，位，凡是淺靜脈怒張明顯的部位，即為交通支功能不全部位。檢查方法，詳見(jiàn)隱靜脈瓣膜功能不全。
2．Pratt試驗：用兩個(gè)彈力繃帶裹縛下肢，而后逐漸松開(kāi)彈性繃帶，一邊松彈性繃帶一邊觀(guān)察有否靜脈怒張，松彈性繃帶處，立即出現淺靜脈怒張，此處即為交通支瓣膜功能不全處。詳見(jiàn)第一節交通支瓣膜功能檢查法。
3．解剖檢查：內踝上交通支的位置，是在小腿1／2和下1／3交界處，小腿內側面脛骨后緣，內踝中交通支是在內踝上四橫指寬脛骨后1．25～2．5cm處。外踝交通支位于外踝上方10cm左右，跟腱的外側緣，小腿外側中交通支比前者高四橫指，鄰近后面的中線(xiàn)部位(見(jiàn)圖3-1)。
4．手指捫按檢查：功能不全的交通支，穿過(guò)深筋膜，擴大在皮下筋膜上的交通支造成缺陷，用手指檢查，可觸及凹陷處。
5．靜脈造影：在順行性靜脈造影中，可見(jiàn)交通支提前顯影。造影完成后：下肢小腿深組交通支顯示郁滯狀態(tài)(圖3-2、3-3)。
(三)辨病要點(diǎn)
長(cháng)期下肢酸脹疼痛，遠走、久站后明顯。下肢潰瘍時(shí)重時(shí)輕，時(shí)好時(shí)壞，除伴有靜脈曲張癥狀外，還有可能伴有下肢腫脹，朝輕暮重者都應當考慮到交通支瓣膜功能不全。如果有懷疑，可行下肢靜脈順行造影。在靜脈造影片上可見(jiàn)到下肢瘀滯明顯，交通支提前顯示，而且擴張，迂曲明顯。
二、辨證
(一)本病常見(jiàn)證候及其表現
1．血瘀濕重型：患肢腫脹重，瘀血瘀斑多，，且有瘀積性皮炎，淺層靜脈曲張明顯，舌質(zhì)紅，苔白，脈沉。創(chuàng )面暗紅，分泌物多。
2．濕熱下注型：恿肢腫脹明顯，朝輕暮重，小腿內臁或外臁處常有皮炎，瘡面淡紅，肉芽水腫，瘡瘍周?chē)t、腫、熱、痛、苔黃膩，脈沉數。
3．脾腎陽(yáng)虛型：下肢腫脹，朝輕暮重，行走站立后更甚。時(shí)有惡寒發(fā)熱，倦怠無(wú)力，納少不渴，舌質(zhì)淡，苔薄自，脈細數。瘡面暗紅或灰暗、分泌物多。
(二)辨證要點(diǎn)
本病辨證重點(diǎn)在于分清、寒、熱、虛、實(shí)。寒者喜暖怕冷，足踝喜用棉布包裹，或喜用熱水熏洗；熱者，局部紅、腫、熱、痛，觸之更甚；虛者病久，身倦肢懶，乏力自汗，瘡面蒼白，肉芽水腫，瘡口經(jīng)久不愈；實(shí)者堅硬腫痛，時(shí)而發(fā)燒，苔黃膩，脈弦。
(治療]
一、西醫治療
(一)一般治療
1．適當休息，抬高患肢，平臥時(shí)，多做下肢曲伸活動(dòng)，促進(jìn)下肢血液的回流。平時(shí)不易遠走、久站、久坐。行走時(shí)必須配用彈性襪、彈性繃帶包裹下肢。
2．防止外傷感染，一旦外傷，則易破潰不愈，破潰后刨面不愈，創(chuàng )面易受感染，所以防止感染是很重要的，經(jīng)常使用消毒液，清洗創(chuàng )面，而后用干紗布覆蓋，外加用彈性繃帶包裹。
臨床上單純性交通支瓣膜功能不全引起的潰瘍比較少見(jiàn)，往往與隱靜脈病變同時(shí)存在。例如大隱靜脈合并內踝交通支功能不全，小隱靜脈合并外踝交通支功能不全等。根據病變的范圍、所涉及的病變系統，施行大隱靜脈高位結扎加剝脫術(shù)、小隱靜脈結扎及剝脫術(shù)。除此外可進(jìn)行下列的治療方法，即筋膜下結扎交通支，具體方法如下：
(1)術(shù)前準備：下肢色素沉著(zhù)較重，炎癥重，或有郁滯性濕疹，術(shù)前應休息兩周，并用彈性繃帶包裹，待郁滯癥狀減輕后，再行手術(shù)治療。
(2)手術(shù)治療方法：首先行交通支定位。內踝交通支在內踝上四橫指，脛骨后緣1．25-2．5cm，內踝上中交通支，位于下肢脛骨下1／3與1／2之間，脛骨后緣。外踝交通支位于外踝上10cm處，外踝中交通支位于前者上四橫指，根據這些解剖位置，而后進(jìn)行手指捫按，如觸及凹陷處，即為交通支的穿出深筋膜擴大的皮下部位，用紫藥水做好標記后進(jìn)行手術(shù)。
(3)切口位置；根據解剖定位及手指捫按定位，在定位的外側，即在脛骨后緣1～2cm做為切F-I位置，切勿在脛骨上切口，否則創(chuàng )口不愈合。切口方向，應該與脛骨平行，直向上方切開(kāi)，止于小腿1／2內側，不可斜切口，否則易引起皮膚壞死，盡量避免長(cháng)切口，多個(gè)小切口有利于創(chuàng )面愈合。
(4)交通支顯露和結扎：①筋膜外法，切開(kāi)皮膚，皮下組織，在皮下組織內找到交通支，予以切斷結扎。此法適用于皮膚郁滯情況輕，沒(méi)有潰瘍面的患者(圖3-4A、B)。②筋膜下法，切開(kāi)皮膚，皮下組織及深筋膜，在筋膜內層內，找到交通支，予以切斷結扎。皮下筋膜層不必縫合，皮膚用絲線(xiàn)間斷縫合。切勿在皮下組織內分離，更不能潛入潰瘍深處否則易造成創(chuàng )面壞死，此切口適用于下肢郁滯癥較重，潰瘍面較大且深的患者(圖3-1B)。
(二)注射治療
1．適應征：①單性交通支瓣膜功能不全，大隱靜詠主干通暢，瓣膜功能正常者。②靜脈曲張剝脫術(shù)后，病人不愿意再次手術(shù)者。⑧患者體弱不愿意手術(shù)者。
2．硬化劑：1％～3％十四烷基硫酸鈉緩沖溶液作硬化劑，或5％魚(yú)肝油酸鈉。
3．方法：
(1)注射要點(diǎn)：①小劑量O．5～2毫升，準確地注入一段靜脈內，保證硬化劑藥液與靜脈管壁接觸時(shí)間不少于1分鐘。②受注射的靜脈，應保持持續性壓迫，不少于4周。③受注射的小腿，應用彈性繃帶包裹壓迫2個(gè)月。④注射后應臥床休息，抬高患肢1～2周。
(2)注射方法：①先令患肢靜脈血充盈穿通支，使其皮膚出現曲張的靜脈。②在穿通支鼓張部位，45度刺入注射針，待回血后，令病人平臥，在穿刺點(diǎn)上下，用手指向遠端壓迫，使注射的交通支呈塌陷、空虛狀態(tài)。注射硬化劑0．5～2m1，持續用手指壓迫1mm。注射時(shí)，有輕度的刺痛，如疼痛劇烈，提示我們，藥液外溢，應立即停止注射。③注射后，自踝向注射點(diǎn)的近心端壓迫，用彈性繃帶壓迫，注射后在床上主動(dòng)屈伸活動(dòng)。彈性繃帶包裹2個(gè)月。④注射的并發(fā)癥有：交通支不塌陷、藥液外溢、持久性血栓性疼痛、繼發(fā)深靜脈血栓形成及過(guò)敏反應等。
二、中醫治療
(一)內治法
1．血瘀濕重型：活血化瘀，利濕通絡(luò )。擬以二妙湯，八珍散加味，藥用牛膝30克，蒼術(shù)12克，木瓜15克，防己12克，茯苓15克，赤芍10克，薏仁米15克，穿山甲10克，烏蛇10克，大黃3克。
2．濕熱下注型：清熱利濕、活血化瘀。擬用三妙湯合八珍散加減，藥用黃柏10克，牛膝30克，蒼術(shù)10克，當歸12克，茯苓15克，木瓜15克，赤芍10克，桃仁11克，雙花15克，公英15克，地丁12克。
3．脾腎陽(yáng)虛型：內服溫陽(yáng)健脾利濕湯，藥用黨參15克，黃芪10，茯苓12克，白術(shù)12克，當歸10克，薏仁米15克，澤蘭30克，澤瀉10克，丹皮10克，熟附片6克。
(二)外治法
中藥外用，潰瘍經(jīng)久不愈，創(chuàng )口周?chē)つw色素沉著(zhù)，瘡口凹陷，時(shí)流血水，此時(shí)可用干紗布覆蓋創(chuàng )面，或用賽霉胺粉劑、枯炭散、潰瘍方或生肌散，撒于創(chuàng )面上，待創(chuàng )面滲出物減少時(shí)，外用高的軟膏。隔日換藥一次，每次換藥后，都必須應用彈性繃帶、彈性襪外裹下肢，或外用夾紙膏。
(預防及護理]
交通支靜脈瓣膜功能不全者應早期預防，采用下列方法可以使疾病逆轉。
1．交通支靜脈瓣膜功能不全，早期癥狀，就是酸脹，此時(shí)應用彈性襪、彈性繃帶，緊裹下肢，壓迫淺靜脈血流，迫使交通支中的血流向深靜脈。尤其行走，或站立時(shí)，更需要這樣做。
2．進(jìn)一步改善勞動(dòng)條件，減輕勞動(dòng)強度，尤其不能挑擔走，搬運東西等。減輕負荷。減少工作時(shí)間，問(wèn)斷性休息，工作期間配用彈性物包裹。
3．長(cháng)期站立的人，應強調工間操，或減輕走動(dòng)，多做膝關(guān)節和踝關(guān)節屈伸活動(dòng)，使腓腸肌發(fā)揮有效泵的作用，減輕下肢瘀滯現象，有利靜脈功能的恢復。 ‘
附：診治參考
一、診斷要點(diǎn)
1．下肢沉重感，遠行、久站后明顯，休息后緩解，運動(dòng)后加重，甚至出現間歇跛行。局部色素沉著(zhù)，或者潰瘍形成。站立、行走時(shí)，潰瘍癥狀加重，甚至潰瘍部位出血等。
2．順行靜脈造影：小腿部深靜脈交通支擴張，迂曲、并提前顯影，分支郁滯現象明顯。主干靜脈增粗，瓣膜關(guān)閉不全，或主干閉塞不通，或主干狹窄，瓣膜不顯影。
二、療效判斷標準
1．治愈：下肢腫脹消退，遠行后不腫脹，潰瘍愈合，勞累后不復發(fā)。
2．有效：下肢腫脹減輕，潰瘍愈合2／3，或潰瘍雖已愈合，但勞累則復發(fā)，休息后減輕。
3．無(wú)效：凡經(jīng)保守治療或手術(shù)治療，未能達到上述治療標準者，視為無(wú)效。
繼發(fā)性下肢股腘靜脈瓣膜
功能不全綜合征——下肢潰瘍
繼發(fā)性下肢深靜脈瓣膜功能不全綜合征，即為靜脈血
栓形成后綜合征。由于靜脈血栓形成后瓣膜損傷，靜脈高
壓，靜脈血通過(guò)交通支向淺靜脈“倒流”，以至形成皮下瘀
血、皮炎、濕疹甚則潰瘍。故有人曾提出結扎交通支的治療方
法，1953年有人提出筋膜下結扎交通支術(shù)，60年代開(kāi)始提出
隱靜脈移植轉流術(shù)。
[病因病理]
一、西醫的病因病理
深靜脈血栓形成后，經(jīng)2～4個(gè)月吸收和機化，再經(jīng)過(guò)相當長(cháng)的時(shí)間之后，機化再通或者成為纖維性芯子。這個(gè)結局決定于栓塞的部位以及栓塞的程度，血栓位于腹股溝韌帶近心端，則再通的機會(huì )極少，也就是血栓位于髂-股靜脈，絕大數不能再通；血栓位于股一腘靜脈，再通率達到95％；位于股淺靜脈內通暢率達到50％。
根據血栓形成的部位，大多數學(xué)者認為：深組靜脈血栓形成分為三型，這三型在治療以及預后上都有很大差別。
第一型為腹股溝韌帶遠段型：原發(fā)血栓位于小腿肌內靜，脈叢，或起源于腘靜脈或股靜脈，血栓滋長(cháng)和繁衍，擴展范圍不超過(guò)腹股溝韌帶，這個(gè)部位的血栓，可以再通再管化，其后的病變是瓣膜的破壞，靜脈壓增高，交通支瓣膜功能不全。深靜脈血液通過(guò)瓣膜功能不全的交通支，逆流到淺靜脈。由于靜脈高壓，迫使血液通過(guò)毛細血管進(jìn)入到組織間隙，引起局部腫脹，血漿蛋白和紅細胞亦可向外滲出進(jìn)入組織間隙，引起低度炎癥反應，紅細胞崩解后，棕色色素沉著(zhù)，長(cháng)期后出現“郁滯性皮炎”。Bawer曾對這種病的演變作過(guò)周密的觀(guān)察。其郁滯性皮炎和潰瘍(臁瘡腿)的發(fā)病率因病期延長(cháng)而增加，凡病程超過(guò)10年以上者，約有3／4病人都有皮膚病變，而且比較明顯，其中有1／2病人有潰瘍形成 (臁瘡腿)，這種潰瘍成為頑固性，不易愈合，肢體腫脹也越來(lái)越重，以至臁瘡腿長(cháng)期不愈。
第二型為腹股溝韌帶近心端型：即腔靜脈到腹股溝韌帶內一段靜脈血栓形成。這段靜脈內血栓極少再通，其主要病理變化為下肢血液回流障礙。由于血栓未向遠段靜脈擴展蔓延，所以股-腘靜脈瓣膜和踝部交通支靜脈瓣膜未受破壞，也就是說(shuō)小腿肌肉泵的作用依然完好，運動(dòng)時(shí)能迫使深靜脈血液通過(guò)側支循環(huán)向心回流。常見(jiàn)的側支腹股溝韌帶內側靜脈怒張，少腹部靜脈怒張，還可以通過(guò)子宮，子宮旁和卵巢靜脈回入下腔靜脈，所以，這一型女性比男性要輕?；颊叨嘧呗坊虻巧綍r(shí)感到下肢酸痛、腫脹，平臥后則減輕，皮膚色素沉著(zhù)輕，形成潰瘍時(shí)間比較緩慢，15年后大多數病人形成潰瘍。
第三型為混合型：即血栓累及整個(gè)下肢，從髂靜脈到股、腘、小腿靜脈叢和交通支均為血栓形成。血栓可能從小腿肌靜脈順行滋長(cháng)，也可能為原發(fā)性髂股靜脈血栓形成，逆行擴展而連累遠段靜脈，包括交通支在內，患有這種病的病人，都有廣泛性深靜脈血栓形成的病史，病情比較嚴重。血栓位于遠心端，往往再通，但瓣膜受損，位于近心端，不易再通，阻礙靜脈回流，因而它兼有上述二者癥狀，如瘀積性皮炎、潰瘍、淺靜脈曲張、跛行體征、肢體腫脹等(見(jiàn)圖4-1A、B)。
二、中醫的病因病機
本病多為濕熱下注，瘀阻脈絡(luò )所致脹、久站、外傷、勞累過(guò)度是誘發(fā)因素。蓋寒濕入絡(luò )，留戀下肢筋脈氣血凝滯，或以熱化，或從寒凝，或耗中氣，但常見(jiàn)的是郁而化熱，濕熱交蒸，瘀阻血脈，故為紅腫熱痛，熱毒內結，耗傷氣血，熱盛肉腐，故發(fā)潰瘍。
(臨床診斷)
一、辨病
(一)癥狀及體征
深靜脈血栓形成后，所引起的基本生理病理變化是運動(dòng)時(shí)淺、深組靜脈高壓。正常人運動(dòng)時(shí)踝部淺靜脈壓為0～30毫米水柱；原發(fā)性淺靜脈曲張踝部靜脈壓45～60毫米水柱；腹股溝韌帶遠心段，股-腘靜脈栓塞后踝靜脈壓75～90毫米水柱；腹股溝韌帶近心段，髂-股靜脈血栓形成后踝部靜脈壓100毫米水柱，其臨床表現的癥狀也不一致。
如果病變是屬于腹股溝韌帶遠段型，主要表現下肢小腿腫脹，小腿中下1／3最為明顯，色素沉著(zhù)及潰瘍以踝關(guān)節為主，膝以上大腿往往正常，不腫脹。腹股溝韌帶近心端或混合型，臨床表現整個(gè)腿部腫脹，既往發(fā)病時(shí)，腹股溝韌帶部疼痛或壓痛，全身有發(fā)熱反應。病變后期常有局部營(yíng)養性潰瘍。
這三種類(lèi)型，其病理變化、臨床病狀都有明顯的不同，現列表說(shuō)明(見(jiàn)表4-1)。
(二)檢查
靜脈造影：靜脈造影在診斷下肢深靜脈瓣膜功能不全，靜脈回流障礙以及靜脈梗阻等疾患中，最有價(jià)值。在順行性靜脈造影中，如果是股-腘靜脈栓塞，造影中顯示不好，邊緣不整齊，失去柔韌性，瓣膜缺損，造影劑經(jīng)瓣膜功能不全的交通支逆流到淺靜脈，在造影中淺靜脈較早，小腿深組靜脈側支擴張，排空遲緩。逆行性股靜脈造影，造影劑直接逆流到膝上股靜脈的任何一段。逆行靜脈造影分五級，詳細情祝見(jiàn)第二節，靜脈造影段。
髂股靜脈梗阻疾患，使用單一的順行性靜脈造影，不易顯示，需要聯(lián)合采用順行或插管順行或合用髂脊上的骨髓造影，可以顯示髂-股靜脈阻塞的近端和遠端的平面。還可以見(jiàn)到阻塞遠段深部，粗大的側支以及盆腔靜脈代償情況(圖4-4A、B、C)
彩色多普勒超聲檢查：多普勒超聲檢查可以直接觀(guān)察管腔的大小、粗細、管壁光滑程度以及阻塞情況。體積描記器，在股總靜脈部分阻塞時(shí)，不能顯示正常波形，也不能隨呼吸而改變，也無(wú)周期性的變化。
(三)辨病要點(diǎn)
根據本病緩慢的病程，尤其單側肢體出現腫脹，瘦脹不適、疼痛、休息后癥狀緩解，運動(dòng)后癥狀加重，甚至發(fā)生間歇性跛行、淺靜脈曲張、足靴區皮膚營(yíng)養障礙，或形成慢性潰瘍，就可以診斷下肢靜脈血栓形成后綜合征一下肢潰瘍。如果需要進(jìn)一步明確栓塞部位和其演變情況以及是原發(fā)性還是繼發(fā)性，可以進(jìn)行順行性和逆行性靜脈造影，髂骨穿刺骨髓造影。有條件的單位可以先選用彩色多普勒超聲檢查，觀(guān)察血栓的部位、血栓范圍長(cháng)短以及再通情況。
深靜脈血栓形成后綜合征和原發(fā)性深靜脈瓣膜功能不全病理基礎相同，都是起源于瓣膜功能不全、深靜脈血液倒流、靜脈高壓，潰瘍部位都是在足靴區。從潰瘍的部位、外形和潰瘍性質(zhì)上很難作出鑒別，但后者有長(cháng)期淺靜脈曲張的病史。靜脈壓測定(踝部)：前者為75～105毫米水柱，后者為5～60毫米水柱。靜脈造影：前者看不到瓣膜，靜脈管壁不整齊并失去柔軟性，后者可見(jiàn)瓣膜關(guān)閉不全，瓣膜下垂以及靜脈血液倒流的現象。
腹股溝韌帶近段型血栓形成所引起的下肢腫脹與淋巴腫脹相鑒別：前者屬于重力作用，可因抬高患肢，平臥而消退，站立而加重，淋巴腫脹雖經(jīng)休息；腫脹不易消退，為此對這些懷疑病例，應當進(jìn)行淋巴管造影。
二、辨證
(一)本病常見(jiàn)癥候及其表現
1．濕熱下注型：肢體明顯腫脹，小腿部郁滯性改變較重，郁滯部位并發(fā)感染，且有紅、腫、熱、痛。舌苔白膩或黃膩，脈沉數，白血球增高。創(chuàng )面肉芽淡紅，水腫，分泌物多。
2．血瘀濕重型：患肢腫脹重，瘀滯癥重，且有瘀積性皮炎，下肢淺靜脈曲張明顯。苔白，舌質(zhì)紅絳或有瘀斑，脈沉。創(chuàng )面暗紅，分沁物多。
3．脾腎陽(yáng)虛型：患肢腫脹重，行走站立后明顯，晨起則輕，午后則重，時(shí)有畏寒不適，倦怠無(wú)力，納少不渴。苔薄白，舌質(zhì)淡。 ．
(二)辨證要點(diǎn)
本病辨證重點(diǎn)在于分清寒、熱、虛、實(shí)。寒者，喜暖怕涼，踝部喜用棉布包裹，或喜用熱水薰洗；熱者，郁滯部位紅、熱、腫、觸之更痛，甚則全身發(fā)燒； 虛者，病久，神倦肢懶，乏力自汗，累則心慌；瘡面蒼白，肉芽水腫，瘡口經(jīng)久不愈；實(shí)者，堅實(shí)，郁積部分腫脹堅硬，皮膚光滑發(fā)亮，甚則焮紅熱痛，苔黃膩或有瘀斑，膿稠，肉芽堅實(shí)，脈弦。 、
(治療)
一、西醫治療
(一)一般治療
深靜脈血栓形成后瓣膜功能不全，無(wú)論哪種類(lèi)型，都要抬高肢體適當休息，外裹彈性繃帶或用有壓迫淺靜脈的支持物，另外適當地加服抗凝藥物，以防繼發(fā)血栓形成。
1．適當休息并抬高肢體，并作屈伸活動(dòng)，這是一個(gè)平常、有效、容易實(shí)行的辦法，但是難以持久。抬高肢體，高于心臟水平，每日至少四次，每次禾少于20分鐘，平臥時(shí)最好讓下肢，尤其是患肢作屈伸運動(dòng)，這樣可以促進(jìn)下肢血液回流，減少下肢瘀滯的程度，如果堅持嚴格執行，可以保全肢體，延緩或預防足靴區營(yíng)養性改變的發(fā)生，甚則可以促進(jìn)瘡面愈合。
2．彈力繃帶包扎或外用壓迫作用的支持物，這樣可以控制淺靜脈高壓，延長(cháng)水腫出現的時(shí)間，推遲足靴區皮膚和皮下組織發(fā)生營(yíng)養性改變，預防潰瘍形成，對已經(jīng)形成的潰瘍，也是比較有效的治療方法。具體有下列二種方法：
(1)間歇性彈力繃帶包扎法：讓病人知道使用彈力繃帶的道理及方法，并養成習慣。每日晨，起床前，用彈力繃帶或彈力襪，晚上臥床后拆除?？噹淖惚嘲钡较リP(guān)節 下，壓迫整個(gè)小腿和足部的淺靜脈；壓迫的強度以能壓癟淺靜脈而又不致影響動(dòng)脈供血和深靜脈回流為標準；足靴區要 穩妥而堅實(shí)地壓迫，經(jīng)常更新彈力繃帶以保持足夠的彈力。
(2)持續封閉式方法：這個(gè)方法需要醫生或護士協(xié)助。先令病人穿有松緊的棉織襪套，自足趾到膝，第二層用浸透Unna糊劑(氧化鋅100克，阿拉伯膠漿900克，甘油400克，水300克)的紗布繃帶卷，自足趾跟向上纏繞，直至膝下。第三層用干紗布繃帶卷，使第二層與外層相隔。外層繃帶病人自行拆洗，內層Unna糊劑繃帶必須由醫生或護士拆換。 ’
(二)手術(shù)治療
1．交通支結扎術(shù)踝交通支結扎術(shù)，如大隱靜脈、小隱靜脈瓣膜功能不全者則行剝脫術(shù)。
(1)手術(shù)適應癥：深靜脈血栓形成10年以后，淺表靜脈怒張明顯，而且淺靜脈沒(méi)有炎癥，使用彈力繃帶后感到舒適者，可以進(jìn)行交通支結扎術(shù)。
(2)術(shù)前準備：手術(shù)前應保守治療一段時(shí)間，或者應用彈力繃帶包扎2～3周。目的是使足靴區郁滯癥狀減輕，同時(shí)使潰瘍部位炎癥減輕，便于手術(shù)。
(3)交通支定位：常見(jiàn)的有四個(gè)恒定部位：內踝上交通支，內踝中交通支，外踝交通支和外踝小腿中交通支。定位方法依據：①解剖位置定位。內踝上交通支定位，小腿1／2和下1／3交界處，小腿內側面的脛骨后緣，內踝中交通支是在內踝上方四橫指寬脛骨后緣1．25～2．5厘米處。外踝交通支位于外踝上方10厘米左右，跟腱的外側緣。小腿外側中交通支比前者稍高四指寬，鄰近后面的中線(xiàn)位置。②捫按定位。功能不全的交通支位于皮下筋膜層造成缺陷，捫按有空虛感，為手術(shù)部位予以標記。⑧手術(shù)前靜脈造影。觀(guān)察交通支的分布以便定位。④手術(shù)時(shí)回血試驗。切斷交通支，瓣膜功能健全者不流血，如功能不健全者即有深靜脈血液流出，如果擠壓鄰近的腓腸肌，便可看到血液涌出。借此機會(huì )手術(shù)結扎。
(4)切口位置t按內踝外踝交通支的解剖定位。亦可短切口，亦可長(cháng)切口，如果行內踝交通結扎術(shù)，則內踝上，脛骨后緣1～2厘米，平行于脛骨切口，直至小腿的上1／3內側，或者于筋膜凹陷處縱行切開(kāi)2～4厘米。
(5)交通支的顯露和結扎：結扎交通支分筋膜外和筋膜下。這取決于郁積性皮炎的程度輕重。皮下和筋膜層次分開(kāi)，而且很易找到交通支則行筋膜外結扎。如果炎癥較重，皮下組織廣泛纖維化，潰瘍面較大而且深，則于筋膜下，找到交通支，予以結扎。不必游離皮下組織，否則皮膚壞死。皮下及筋膜不必縫合，直接縫皮即可(見(jiàn)第三節圖3-1)。
(6)手術(shù)后處理：手本后繼續抬高患肢，鼓勵早期下床活動(dòng)，術(shù)后第2～3天則可下地活動(dòng)，但下床活動(dòng)時(shí)要配用彈性繃帶，或彈性襪。2～3個(gè)月。術(shù)后8～12天拆線(xiàn)，除此外，常規適當應用抗菌素，常規服腸溶阿斯匹林每次0．03克，每日三次。
2．轉流術(shù)：即在靜脈栓塞部位近心段與遠心段架橋，使遠端的高壓靜脈血流經(jīng)此橋回流，達到減壓的目的。
(1)大隱靜脈移植轉流術(shù)：即利用健側的隱靜脈橫跨陰阜的皮下隧道到患側，行栓塞遠端架橋(見(jiàn)圖4-5)。
適應癥：手術(shù)適應癥必須嚴格掌握，要求通過(guò)靜脈造影證實(shí)：①單側性局限性髂一股靜脈阻塞。②股淺靜脈遠端通暢。⑧健側的大隱靜脈和髂股靜脈，包括腔靜脈系統在內，都必須是通暢狀態(tài)。
(2)原位大隱靜脈-腘靜脈轉流術(shù)，對下肢深靜脈血栓形成后遺癥，即股-腘靜脈功能不全或阻塞的病人，施行原位大隱靜脈-腘靜脈轉流術(shù)(見(jiàn)圖4-6)。
適應癥：必須靜脈造影，證實(shí)栓塞部位局限于大腿股-腘靜脈，其遠端從股-腘靜脈連接處開(kāi)始，股總靜脈和髂靜脈系統處于暢通狀態(tài)，其遠端靜脈和小腿的脛腓靜脈也完全通暢，同側的大隱靜脈沒(méi)有曲張，瓣膜功能健全。
附1：大隱靜脈作為流出道置換股淺靜脈(見(jiàn)圖4-7)
第一步：解剖游離隱股靜脈段的有關(guān)靜脈段。
第二步：于隱股靜脈分叉處橫斷大隱靜脈。
第三步：股淺靜脈與隱靜脈行端一側吻合，連續縫合全層，并在靜脈周?chē)魅齻€(gè)固定點(diǎn)。
第四步：隱靜脈的遠端與股淺靜脈行端一側吻合。
附2：股靜脈瓣膜段置換術(shù)(見(jiàn)圖4-8)
為提供一個(gè)有功能的靜脈瓣膜段，進(jìn)行各種靜脈段移植術(shù)。
第一步：股淺靜脈移植到股深靜脈上，并行股深股淺靜脈端一側吻合，同時(shí)將大隱靜脈與股淺靜脈行端一側吻合。
第二步：靜脈瓣膜功能不全的股深靜脈移植到功能完全的股淺靜脈上，行端一側吻合。
第三步：股淺靜脈梗阻時(shí)，將股深靜脈移至功能完整的穩靜瓣脈上，行端一側吻合。
第四步；股淺靜脈移植到隱靜脈上，行端一側吻合，同對進(jìn)行功能不全的隱靜脈瓣膜修補術(shù)。
(三)潰瘍面處理
原則上要消除感染，保持瘡面干燥，避免應用刺激性藥物。另外抬高患肢，適當休息，包裹彈性繃帶，結扎交通支等，經(jīng)過(guò)這些處理，一般都能愈合，如果不能愈合的瘡而，常與靜脈高壓或創(chuàng )而上慢性纖維化有關(guān)。針對這種創(chuàng )面，要結扎功能不全的交通支，切除創(chuàng )而上的纖維組織及植皮術(shù)。
植皮前，抬高患肢1～2周，減輕局部水腫充血，并用抗菌素協(xié)助消炎。第二步切除全部潰瘍面，包括皮下組織直至深筋膜為止，其中交通支或出血較涌的支道一并結扎，用干紗布填塞，彈力繃帶包扎3～5天，待有新鮮肉芽組織時(shí)再考慮植皮。第三步植皮，斷層皮片覆蓋創(chuàng )面，或片狀植皮或點(diǎn)狀植皮，外用石蠟油紗布或很薄的油紗條，再填墊敷料，繼續應用彈性繃帶包裹，術(shù)后繼續抬高患肢，臥床休息3～4周。待皮片成活后繼續用彈力繃帶包扎三個(gè)月或更長(cháng)時(shí)間。
植皮部位常有脫痂，要輕常消毒擦油保護。 ，
二、中醫中藥治療
(一)內治法
下肢潰瘍長(cháng)期遷延不愈，與外感菌毒有關(guān)，但久病素體氣血虧損，血液瘀滯乃不愈之本。瘀邪留戀于下肢經(jīng)絡(luò )、氣血凝滯，或以熱化，或從寒凝，或耗中氣，故當辨證求因，審因論治，遵循標本緩急，先治其標，后治其本，如濕熱下注型，先清利濕熱，疏通經(jīng)絡(luò )，后補益肝腎，達到強筋壯骨，皮肉乃生。對于氣血瘀滯型，行氣活血，尤為先導，正如清．王清任《醫林改錯》日：“氣愈補血愈瘀，血瘀氣更不能達于皮膚．用行氣破血之劑，通開(kāi)血道，氣直達于皮膚。，，臨床實(shí)踐證明，益氣活血有利于血管的擴張，氣血的運行，可促進(jìn)潰口皮肉新生。根據病癥分下列三型治療。
1．濕熱下注型，清熱利濕，活血化瘀。三妙湯合八珍散加減。藥用黃柏10克，牛膝30克，蒼術(shù)10克，當歸12克，茯苓15克，木瓜15克，防己12克，赤芍10克，穿山甲1克，烏蛇10克。
加減：熱重加雙花15克，公英15克，地丁12克。
2．血瘀濕重型：利濕通絡(luò )，活血化瘀。常用二妙湯、八珍散、三仁湯加減。藥用牛膝30克，蒼術(shù)12克，木瓜15克，防己12克，茯苓15克，赤芍10克，薏仁米15克，藿香10克。
加減：濕重加用車(chē)前子(包)10克，豬苓15克，澤瀉10克；瘀滯重者用王不留行10克，穿山甲10克，土鱉蟲(chóng)10克，大黃3克。 ．
3．脾腎陽(yáng)虛型：內服溫陽(yáng)健脾湯。藥用黨參15克，黃芪10克，茯苓12克，白術(shù)12克，當歸10克，薏仁米15克，澤瀉10克，藿香10克，丁香12克。
(二)外治法
瘡口經(jīng)久不愈，皮膚烏黑，瘡口凹陷，時(shí)流污水，可用夾紙膏加纏縛法。使用方法，先在患處用消毒液洗凈，蓋貼夾紙膏，外以厚層紗布遮蓋。另外繃帶纏縛患處和整個(gè)小腿，再用彈性繃帶護套固定。每周換藥二次。瘡面清潔后，可改用高的軟膏每日換藥一次。
夾紙膏成分：黃丹、輕粉、兒茶、沒(méi)藥、雄黃、血竭、五倍子、銀朱、枯礬各等分共研細末。用法：量瘡面大小，剪油紙二張，將藥夾入。紙四周用面糊粘住，紙上用針刺孔，貼于瘡面上。
對于遷延日久，潰口邊如缸口，為瘢痕組織增生，應手術(shù)剪除擴大創(chuàng )面，有利于氣血運行，緩解腫脹，加速皮肉的新生。老年人患有下肢潰瘍，多因內臟功能退行變化及氣血虛弱，擬兼補益肝腎，有利于提高老年人的抗病免疫機能，有利于瘡口愈合。
[預防與護理]
下肢深靜脈回流障礙預防與護理，主要防治下肢靜脈高壓，無(wú)論手術(shù)治療還是保守治療都要適當地休息，抬高患肢。每日抬高患肢并作屈伸運動(dòng)4次，每次10～20分鐘，抬高患肢應當高于心臟。勸說(shuō)并教會(huì )病人，養成穿帶彈力襪，或包扎彈力繃帶的習慣，每日起床時(shí)配帶，平臥時(shí)解除。這樣可以控制淺靜脈高壓，推延足靴區皮膚和皮下組織發(fā)生營(yíng)養性改變，預防潰瘍的形成。
平素生活過(guò)程中，不宜遠走、久站、久坐，應適當活動(dòng)，適當平臥休息。平臥時(shí)屈伸下肢，促進(jìn)下肢血液回流。防止外傷、凍傷、擊傷。在條件許可的情況下，盡量爭取早日手術(shù)。
如果有潰瘍面，應保持創(chuàng )面干燥，消除感染，防止藥物性刺激，盡量用消毒干紗布覆蓋創(chuàng )面，等待有利時(shí)機進(jìn)行手術(shù)。
附：診治參考
一、診斷要點(diǎn)
1．一側下肢腫脹，酸脹不適，休息后緩解，運動(dòng)后加重，甚至發(fā)生間歇性跛行。不同程度的足靴區皮膚營(yíng)養性變化或潰瘍形成。高度提示下肢深靜脈血液回流障礙。
2．順行性靜脈造影，如果深靜脈主干顯影不清，邊緣不整齊，失去彈性，瓣膜缺損，或者梗阻壓迫的影象，甚至見(jiàn)到靜脈血液逆流到淺靜脈。如果梗阻部位在腹股溝韌帶的近心端，可以行髂前上脊髂骨穿刺造影，可見(jiàn)梗阻的平面及側支循環(huán)。
逆行性靜脈造影可顯示深靜脈瓣膜損傷的程度。
3．多普勒、超聲檢查及掃描記法，可以觀(guān)察栓塞的部位及血流情況。
4．排除腫瘤壓迫癥，排除心及腎功能性疾患。
二、療效判斷標準
1．治愈：下肢腫脹消退，勞累、遠行后不腫，潰瘍愈合，勞累后不復發(fā)。
2．有效：下肢腫脹明顯減輕，勞累后或遠行時(shí)腫脹，潰瘍接近愈合，勞累后加重，休息后減輕。
3．無(wú)效：凡經(jīng)保守治療或手術(shù)治療后，未能達到上述治療標準者，應視為無(wú)效。
三、治療參考
1．孫建民等應用半腱肌一二頭肌襻治療下肢深靜脈瓣膜功能不全，將半腱肌從止點(diǎn)切斷。并游離到足夠長(cháng)度，使其位于腘動(dòng)脈、腘靜脈之間，再剖開(kāi)股二頭肌內側部分肌腱，自止點(diǎn)切斷，游離緣包繞縫合，使之具有光滑外形，其厚度與寬度與肌腱相仿，然后與半腱肌的游離端重疊縫合1cm，至此在腘動(dòng)脈，腘靜脈之間形成一個(gè)“U”形肌袢。完成的肌袢與腓腸肌的收縮和松弛互為交替，從而使行走時(shí)腘靜脈得到瓣膜樣的作用，有效地改善下肢靜脈瘀血狀態(tài)。共治25條腿，24條腿效果滿(mǎn)意。
2．孫建民等，應用自體帶瓣膜的靜脈段治療下肢深靜脈功能不全。即切取頸外靜脈、臂靜脈、腋靜脈、健側的淺靜脈，移植到患側股淺靜脈最高一對瓣膜遠側1cm處，行端一側吻合，健側股淺靜脈采取交換術(shù)，共治療18例，其中13例：效果良好，4例效果滿(mǎn)意，1例無(wú)效。
3．汪忠稿等，采用大隱靜脈恥骨上轉流術(shù)治療肢體深靜脈功能不全，先游離健側的大隱靜脈通過(guò)恥骨上隧道到患側。在股總、股淺靜脈之間上前壁作約15cm縱形切口并切除腔內的血栓，或機化的纖維栓，待靜脈血流通暢后，將牽過(guò)來(lái)的隱靜脈與股靜脈切口作端側縫合，用6-0聚丙烯線(xiàn)進(jìn)行吻合。共治療54例，獲顯效者僅近70％。
髂總靜脈受壓綜合征
—、下肢潰瘍
髂總靜脈受髂總動(dòng)脈壓迫而造成下肢深靜脈血液回流障礙，稱(chēng)為髂總靜脈受壓綜合征。這是一種少見(jiàn)病，近幾年來(lái)才被認識和重視。
(病因病理)
二、西醫的病因病理
解剖的變異，腹主動(dòng)脈位于下腔靜脈的左側。下腔靜脈與左右髂總靜脈的匯合處是在第五腰椎上緣的前而，下腔靜脈與左髂總靜脈位于骶骨岬最前凸部位，前面有右髂總動(dòng)脈經(jīng)過(guò)，可壓迫左側髂總靜脈，在動(dòng)脈與靜脈之間形成纖維帶、或在血管內形成內膜蹼、或粘連，影響左下肢靜脈血回流。這不僅容易引起深靜脈血栓形成，而且也易引起非血栓性水腫。1964年Calman和1965年Cockett先后將上述癥狀命名為髂總靜脈受壓綜合征。
二、中醫的病因病機
此證系由濕熱下注，瘀血凝滯于經(jīng)絡(luò )，以致肌肉紫黑，痛癢無(wú)時(shí)，或由于風(fēng)熱濕毒相聚，或因先天不足，加之后天久站遠行勞傷所至，或因邪客于脈絡(luò )，至使血流不暢，瘀血凝滯經(jīng)絡(luò )而成。
(臨床診斷）
一、辨病
(一)癥狀及體征
常見(jiàn)的癥狀是不明原因的紅腫。好發(fā)于女子，又稱(chēng)為“青春期淋巴水腫”，因為女子在發(fā)育期間腰骶部前突要比男子明顯，這個(gè)部位也是左髂總靜脈受壓的部位。腫脹以左下肢為明顯，實(shí)際是左髂總靜脈受壓迫所至，與運動(dòng)無(wú)關(guān)而在月經(jīng)來(lái)潮或氣候暖熱時(shí)腫脹明顯。
(二)檢查
左股靜脈插管造影或左右股靜脈雙插管造影。造影顯示：左髂總靜脈與下腔靜脈匯合處有受右髂總動(dòng)脈壓迫的壓跡；左髂總靜脈增亮，造影劑排空延緩；左髂總靜脈周?chē)性S多側支循環(huán)。
測壓檢查：左股靜脈插管造影后，將導管繼續向腔靜脈方向插入，仲至第三腰椎平面時(shí)即髂總靜脈受壓處的近心端，測壓并記錄，然后將導管退出3～4厘米處即骶髂關(guān)節部位，也是髂總靜脈平面的遠心端，測壓并記錄，將左側髂靜脈兩個(gè)平面所測壓數作比較，其靜脈壓相差2厘米水柱以上有助于診斷。
(三)辨病要點(diǎn)
左下肢不明原因的腫脹，青春期明顯，女性癥狀較重，月經(jīng)來(lái)潮或受熱時(shí)更突出，就可懷疑髂總靜脈受壓癥，如果進(jìn)行左股靜脈插管造影及測壓檢查，就可以明確診斷。
二、辨證
(一)本病常見(jiàn)證候及其表現
1．濕熱下注型：肢體漫腫，偶然脹痛，月經(jīng)期明顯，如有外傷感染者則發(fā)燒，過(guò)后則輕，苔薄白，脈平。
2．脾腎陽(yáng)虛型：患肢腫脹，沉重，腰酸畏寒，倦怠無(wú)力，納少不渴，舌質(zhì)淡，苔薄白。
(二)辨證要點(diǎn)
本病辨證要點(diǎn)在于分清虛、實(shí)。虛者，病久，腿腫色白，腰腿酸痛，經(jīng)期為重，苔薄白，脈平；實(shí)者，新病，肢體漫胖且堅，偶而破潰感染，紅腫熱痛為甚，苔黃膩，脈數。
(治療]
一、西醫治療
(一)一般治療
促進(jìn)下肢靜脈血的回流，除抬高患肢，使用彈力繃帶外，還可對腹股溝(左)經(jīng)常熱敷或理療，目的是促進(jìn)側支循環(huán)的建立，促使靜脈血的回流。
(二)手術(shù)治療
(1)手術(shù)治療的原則：①恢復左髂總靜脈血液回流通暢；②防止術(shù)后再度受到右髂總動(dòng)脈壓迫。
(2)手術(shù)的方法：①解壓術(shù)。將右髂總動(dòng)脈切斷，于左髂總靜脈后重新吻合。②靜脈成形術(shù)。切除血管外纖維的壓迫和血管內粘連或內膜蹼的辦法使靜脈恢復圓形管腔，再于動(dòng)脈、靜脈之間放個(gè)橋式墊，防止靜脈再度受壓，⑧髂總動(dòng)脈懸吊術(shù)。將動(dòng)脈固定于腰大肌，借以保護左髂總靜脈，解除壓迫(見(jiàn)圖5-1)。
(3)手術(shù)步驟：①剖腹然后游離髂總動(dòng)脈及其分支，再懸吊髂總動(dòng)脈(懸吊于側腹壁上)，使髂總靜脈解除受壓情況。②切開(kāi)左髂總靜脈，取出腔內的栓子及網(wǎng)狀物，用足背等部位的靜脈進(jìn)行髂總靜脈切口部位補片術(shù)，并關(guān)閉髂總靜脈。③將動(dòng)脈固定于腰大肌，借以保護左髂總靜脈免受壓迫(見(jiàn)圖5-1)。
二、中醫治療
(一)內治法
1．濕熱下注型：清熱利濕，活血化瘀。藥用牛膝30克，蒼術(shù)12克，茯苓15克，赤芍12克，木瓜15克，防風(fēng)12克，當歸12克，穿山甲12克。 ．
2．脾腎陽(yáng)虛型：溫腎健脾，利濕通絡(luò )。藥用黨參15克，黃芪12克，當歸12克，茯苓15克，木瓜1 5克，薏仁l米12克，藿香12克，丁香12克。
在應用上方時(shí)，根據病情隨癥加減。熱盛，加用雙花、公英、地??；濕重，加用澤瀉、車(chē)前子，血瘀重，加用穿山甲、水蛭、土鱉、大黃。
(二)外治法
1．濕敷：中藥熏洗方煎水濕敷股三角區，每日二次，每次30分鐘，可以促進(jìn)側支循環(huán)的建立。熏浴方由蘇木30克，樸硝30克，川椒15克，秦艽15克，于姜15克，細辛6克，紅花10克，透骨草15克，伸筋草15克組成。
2．外涂：用枯炭散外涂局部。
枯炭散是由枯礬30克，活性炭30克，珍珠粉6克組成。珍珠粉乃血肉有情之品，具補益氣血，潤養肌膚，解毒生肌功；活性炭為吸附、收斂之藥，能吸附毒物、細菌，對創(chuàng )面具有保護作用；而枯礬具有燥濕斂瘡之功效，且有殺菌作用?？莸\和活性炭合用，具有收斂作用，有利于創(chuàng )而干燥、結痂，并能保護創(chuàng )面，有利于控制感染和改善局部組織的代謝功能，促進(jìn)創(chuàng )口愈合。還可選用潰瘍方、去腐生肌藥膏如高的軟膏等外用中藥。
【預防與護理】
下肢深靜脈回流障礙的預防與護理：主要防治下肢靜脈高壓，無(wú)論手術(shù)治療還是非手術(shù)治療都要適當地休息，抬高患肢，每日抬高患肢四次，每次20分鐘，抬高患肢應當高于心臟?；蚪虝?huì )病人養成穿帶彈力襪，或包扎彈力繃帶的習慣，每日晨起時(shí)配帶，平臥時(shí)解除。這樣可以控制淺靜脈高壓，推延水腫的出現時(shí)間，推遲足靴區皮膚和皮下組織發(fā)生營(yíng)養性改變，預防潰瘍形成。
平素生活過(guò)程中，不宜遠走、久站、久坐；應適當活動(dòng)，適當平臥休息，防止外傷、燙傷、擊傷。在條件許可的情況下，盡量爭取早日手術(shù)。
如有潰瘍面，應保持創(chuàng )面干燥，消除感染，防止藥物性刺激，盡量用消毒干紗布覆蓋創(chuàng )面，等待有利時(shí)機進(jìn)行手術(shù)。
附：診治參考
一、診斷要點(diǎn)
1．一側下肢出現腫脹，酸脹不適，休息后緩解，運動(dòng)后增劇，甚至發(fā)生間歇性跛行，不同程度的足靴區皮膚營(yíng)養性變化或潰瘍形成，高度提示下肢深靜脈血液回流障礙。
2．順行性靜脈造影。如果深靜脈顯影不好，邊緣不整齊，失去彈性，瓣膜缺損，或者有梗阻壓迫的影象，甚至見(jiàn)到深靜脈血液逆流到淺靜脈。如果梗阻部位在腹股溝韌帶的近心端，行髂前上脊骨髓穿刺造影，可以見(jiàn)到梗阻的平面及側支循環(huán)。 逆行性靜脈造影可以顯示深靜脈瓣膜的損害程度。
3．彩色多普勒檢查，可以觀(guān)察栓塞部位、血流情況。
4．排除腫瘤壓迫癥，排除內科心功及腎功疾患。
二、療效判斷標準
1．治愈：下肢腫脹消退，潰瘍愈合，勞累后不復發(fā)。
2．有效：下肢腫脹明顯減輕，勞累或遠行時(shí)腫脹復發(fā)。潰瘍接近愈合，勞累后加重，休息后減輕。
3．無(wú)效：凡經(jīng)保守治療或手術(shù)治療，癥狀及體征無(wú)改善者。
布加氏(Budd Chiari)綜合征——下肢潰瘍
1845年Budd首先描述了肝靜脈的血栓形成，Chiari于1899年報道了肝靜脈炎性閉塞及其臨床表現。目前布加氏綜臺征(Budd-chari Syndrome)已不限于肝靜脈本身的病變，而是指由肝靜脈或其鄰近的下腔靜脈發(fā)生阻塞而引起肝靜脈血流受阻，由此產(chǎn)生的一系列證候群，如肝腫大進(jìn)行性肝功能損害和大量腹水，最易并發(fā)為肝硬化。中醫稱(chēng)為鼓脹病。在我國，僅有肝靜脈阻塞較為罕見(jiàn)，大多為下腔靜脈阻塞所引起。
(病因病機]
一、西醫的病因病理
病因：先天性下腔靜脈隔膜阻塞。在胚胎發(fā)育過(guò)程中，下腔靜脈由五部分融合而成，即腎下段，腎段，腎上段，肝段和肝上段。肝段是由肝竇狀隙和下腔靜脈融合而成，肝上段由卵黃靜脈衍變形成，如肝段和肝上段發(fā)育異常，就可能在近側下腔靜脈內形成隔膜。隔膜形成的確切機制，目前尚不清楚。
下腔靜脈或肝靜脈血栓形成：血栓形成的原因尚不清楚，但與易導致血液高凝狀態(tài)的疾病有關(guān)。如真性紅細胞增多癥，陣發(fā)性夜間血紅蛋白尿，系統性紅斑狼瘡，白塞氏病，慢性白血病，長(cháng)期口服女性避孕藥等。
另外還有腫瘤，如肝癌可壓迫或侵及肝靜脈或肝段下腔靜脈，也可沿肝靜脈形成癌栓。腎癌時(shí)，癌栓可沿下腔靜脈向近側延伸，導致靜脈阻塞。
病理：下腔靜脈隔膜阻塞在我國、日本和非洲的發(fā)病率高于歐美。隔膜的位置比較固定，常位于橫膈下方至肝靜脈開(kāi)口附近，相當于第8至第9胸椎水平。隔膜常為薄膜狀，但有的可厚達數厘米(圖6-1)，由膠原纖維及少量彈力纖維組成，無(wú)肌肉成分。隔膜光滑，有彈性，有的隔膜中央有孔或呈篩狀，以后可能纖維化而使孔閉合，此可以解釋為何先天性病變而在成年后發(fā)病。隔膜可在肝靜脈開(kāi)口以上或以下，若在肝靜脈開(kāi)口以上，則不論肝靜脈本身有無(wú)阻塞，均可導致下腔靜脈和肝靜脈血流受阻，從而引起下腔靜脈高壓和肝后性門(mén)脈高壓。隔膜遠側的下腔靜脈內因血流受阻，常易發(fā)生血栓。
肝靜脈內血栓大多發(fā)生在其與下腔靜脈匯合處附近，極少發(fā)生亍肝小葉和肝中央靜脈內。肝臟的病理變化主要是由于肝靜脈血流受阻而引起肝廣泛瘀血，整個(gè)肝臟腫大，邊緣鈍，外觀(guān)褐紅色。肝切面可見(jiàn)深紅色的瘀血區，其旁邊為黃色，乃脂肪代謝障礙所致。因其紅黃相間，故稱(chēng)為檳榔肝。肝中央靜脈擴張，壁變厚，肝竇狀隙充滿(mǎn)紅細胞，并有壞死的炎性細胞浸潤。在病變早期，若肝靜脈受阻得以解除，這些病變尚是可逆的；若肝內長(cháng)久持續高壓和充血，肝可產(chǎn)生纖維化及增生，導致肝硬變和門(mén)脈高壓，出現脾腫大，脾功能亢進(jìn)，食道靜脈曲張等。因肝靜脈和肝竇狀隙瘀血，壓力升高，使肝淋巴液形成增多，并從肝表面溢出，形成腹水。這種腹水中含蛋白質(zhì)較高，有時(shí)還會(huì )有紅細胞(圖6-2)。
下腔靜脈梗阻引起下肢靜脈血回流受阻，雙下肢發(fā)生靜脈曲張、水腫、色素沉著(zhù)、潰瘍等，胸腹壁也出現靜脈曲張(見(jiàn)圖6-3)。
二、中醫的病因病機
1．先天不足，脾胃虛弱，脾失健運，濕濁之氣蘊滯不行。清陽(yáng)當升不升，濁陰當降不降，以致清濁相混，壅于中焦。脾土壅滯則肝失條達，氣血郁滯而不行，水液漸積漸多，加之腎氣不足，開(kāi)關(guān)不利，水不得泄，遂成鼓脹。
2．情志郁結，氣失調暢，脈絡(luò )受阻，則血液運行不暢，致肝之脈絡(luò )為瘀血所阻，使肝臟受累。另一方面，肝氣郁結不舒，橫逆犯胃，脾胃受克，運化失常，水濕停留，水濕與血瘀蘊結，日久不化，痞塞中焦，肝脾同病，逐漸影響及腎，則三臟俱病而成鼓脹。
(臨床診斷)
一、辨病
(一)癥狀及體征
本病多見(jiàn)于青壯年，男性發(fā)病率高于女性。發(fā)病大多緩慢，偶有急性發(fā)病者，自覺(jué)腹脹、腹痛、惡心、食欲不振、全身乏力、雙下肢腫脹并有靜脈曲張。檢查時(shí)可見(jiàn)肝脾腫大、腹水，偶有輕度黃疸。胸腹壁甚至腰背部可見(jiàn)縱行擴張靜脈，血流方向是由下向上。雙下肢顯著(zhù)可凹性水腫及廣泛靜脈曲張，有時(shí)可見(jiàn)精索靜脈曲張及陰囊水腫，小腿色素沉著(zhù)及潰瘍等。有時(shí)食道靜脈曲張及破裂引起大量嘔血及黑便。由于下腔靜脈阻塞，回心血量減少，因而心功能較差，活動(dòng)后常感心悸氣短。
(二)檢查
1．實(shí)驗室檢查：在疾病初期，肝功大多正常，后期可有血清白蛋白下降，膽紅素輕度升高，凝血酶原時(shí)間延長(cháng)等。
2．特殊檢查
(1)多普勒及B型超聲波檢查：可探測下腔靜脈和肝靜脈的形態(tài)、直徑、狹窄或阻塞的部位和范圍、有無(wú)血栓等。
此為無(wú)創(chuàng )檢查，手術(shù)前后可重復檢查和對比。
(2)下腔靜脈雙向造影和測壓：這是本癥的主要檢查方法。經(jīng)股靜脈穿刺插入導管，置于下腔靜脈阻塞部位的遠端，再經(jīng)頸內靜脈或上臂淺靜脈插管，經(jīng)上腔靜脈，右心房至下腔靜脈阻塞的近端。進(jìn)行兩端壓力測定，阻塞遠端的壓力顯著(zhù)升高。據一組26例下腔靜脈測壓結果，術(shù)前遠端為
3．0±0．6kpa，近端為0．9±O．6kpa，術(shù)后分別為1．9±0．6kpa和1．4±O．6kpao測壓后即開(kāi)始造影，向遠、近端導 管內同時(shí)注入76%泛影葡胺20～30m1，連續攝影，可顯示下腔靜脈狹窄或阻塞的部位、長(cháng)度、形態(tài)、有無(wú)血栓等，也可顯示擴張的右肝靜脈及側支循環(huán)。下腔靜脈阻塞的部位常在第8～9胸椎水平。阻塞的長(cháng)度不等，有的呈薄膜狀長(cháng)達5cm以上，甚至整個(gè)下腔靜脈堵塞，大多數小于1～2cm。
(三)辨病要點(diǎn)
青壯年出現肝大、腹水，但肝功基本正常，胸壁及雙下肢靜脈曲張，小腿水腫及色素沉著(zhù)等，就應想到本癥。經(jīng)過(guò)超聲波和下腔靜脈造影檢查，?？擅鞔_診斷。注意應與一般肝炎及肝硬變、縮窄性心包炎、原發(fā)性下肢靜脈曲張等相鑒別。通過(guò)病史和體癥，一般不難作出診斷。
二、辨證
(一)本病常見(jiàn)證候及其表現
1．肝脾瘀血：腹大脹滿(mǎn)，脈絡(luò )怒張，脅腹攻痛，面色黯黑，頭頸胸部有血痣，呈絲紋狀，唇色紫褐、口渴，飲水不能下，大便色黑，舌質(zhì)紫紅或有紫斑，脈細澀或芤。
2．濕熱蘊結：腹大堅滿(mǎn)，脘腹撐急，煩熱口苦，小便赤澀，大便秘結或塘垢、色深黃，舌尖邊紅，苔黃膩或兼灰黑，脈弦數?；蛴忻婺科つw發(fā)黃之癥。
3．脾腎陽(yáng)虛：腹大，但脹滿(mǎn)不甚，早寬暮急，面色蒼黃，或呈咣白，脘悶納呆，神倦怯寒，肢冷或下肢浮腫，小便清白而短少不利，舌質(zhì)淡紫，脈沉細。
4．肝腎陰虛：腹大脹滿(mǎn)，面色晦滯，唇紫，口燥，心煩，齒鼻時(shí)或衄血，小便短少，舌質(zhì)紅絳少津，脈弦細數。
(二)辨證要點(diǎn)
臌脹病的發(fā)生主要是由于先天不足，脾胃虛弱，脾失健運，清陽(yáng)不升，水谷之精微不能輸布以奉養其他臟腑，濁陰不降，水濕亦不能轉輸排泄。同時(shí)肝氣郁滯，血氣凝聚，隧道因而壅塞，形成臌脹。正如古人云： “脹病亦不外水裹、氣結、血瘀”。病延日久，肝脾日虛，進(jìn)而累及腎臟。腎臟亦虛，腎陽(yáng)不足，無(wú)以溫養脾土，腎陽(yáng)虧虛，肝木亦少滋榮，而使肝脾益憊，虛者亦虛。另一方面，腎與膀胱相表里，腎虛則膀胱氣化不利，水濁血瘀壅結反甚，故實(shí)者愈實(shí)，致使病情陷入危境。
【治療】
一、西醫治療
(一)一般治療
(1)適當地抬高患肢，包裹彈性繃帶，平時(shí)不宜遠走、不宜久站，不宜久坐。、
(2)防止感染，保持創(chuàng )面清潔，外用消毒干紗布包裹，一旦感染則用敏感的抗菌素治療。
(3)長(cháng)期不愈的創(chuàng )面，如果創(chuàng )面周?chē)泻芏嗟膫戎ъo脈血管，則采取局部結扎曲張的靜脈，并同時(shí)結扎切斷深淺靜脈之間的交通支，手術(shù)后創(chuàng )口及下肢用彈性繃帶包裹。
(二)手術(shù)療法
對本癥應積極爭取盡早手術(shù)治療，否則后期常死于肝功能衰竭、消化道出血或敗血癥。手術(shù)方法目前已有二十多種，常用的不到十種。常用的手術(shù)方法如下：
1．直接對下腔靜脈病變的手術(shù)
(1)球囊導管擴張術(shù)：此法適用于下腔靜脈有孔的膜 狀阻塞。將球囊導管經(jīng)股靜脈插入至下腔靜脈隔膜孔處，向囊內注入等滲鹽水，使囊擴張而將孔擴大，也可將囊置于孔之上方，膨脹后向下?tīng)坷瓕⒏裟に毫?，球囊直徑?/span>15～20毫米為宜，若梗阻只有5毫米者，可用3～4根導管同時(shí)擴張。此法優(yōu)點(diǎn)是簡(jiǎn)便易行，創(chuàng )傷小。缺點(diǎn)是易再度狹窄。下腔靜脈有血栓者禁用。
(2)經(jīng)右心房手指破膜術(shù)：1963年Kimura首創(chuàng )，適用于隔膜厚度小于2cm者。經(jīng)右側第四肋間進(jìn)入胸腔，切開(kāi)心包，在右心耳部作荷包縫合，剪開(kāi)右心耳，左手食指插入，用力撕裂隔膜。破膜后常殘留碎片，易形成血栓再度狹窄。破膜后退出左手食指，結扎右心耳，若隔膜堅韌難破，不可強行暴力，以免損傷靜脈而大出血，應改行其它手術(shù)。
(3)隔膜切除術(shù)：適用于隔膜較厚和下腔靜脈有狹窄者，需在體外循環(huán)下進(jìn)行。正中劈開(kāi)胸骨，縱行切開(kāi)心包、膈肌，切開(kāi)右心房下部和下腔靜詠，將隔膜全部切除，下腔靜脈狹窄者可作成形術(shù)，有血栓者也予取出。若肝靜脈開(kāi)口處狹窄，同時(shí)也作相應處理，最后縫合右心房、下腔靜和脈膈肌。此手術(shù)較復雜，但切除病變徹底。
2．降低下腔靜脈和門(mén)靜脈壓的轉流術(shù)
(1)下腔靜脈一右心房轉流術(shù)：適用于下腔靜脈隔膜較厚而肝靜脈通暢者，可直接降低下腔靜脈壓，間接降低門(mén)靜脈壓。若肝靜脈有狹窄或阻塞，則門(mén)靜脈壓的降低將受限制。因此術(shù)前通過(guò)B超和下腔靜脈造影，了解肝靜脈通暢與否至為重要。手術(shù)可選胸腹正中切口、或腹部正中切口及右側第四肋間切口。在十二指腸水平切開(kāi)后腹膜，于腎靜脈以下分離出下腔靜脈，選直徑1．2～1．6 cm的人造血管(聚四氟乙烯或滌綸、最好外面有塑料或金屬叢環(huán)繞，以免受壓變形)。一端與下腔靜脈端側吻合，另一端穿過(guò)橫結腸系膜，經(jīng)胃和肝的前方向上穿過(guò)橫膈切口至心包腔，與右心房作端側吻合。轉流后因回心血量驟增，會(huì )增加心臟前負荷，故術(shù)中須控制輸液量，并適量使用強心和利尿藥物。術(shù)后肝臟縮小，腹水消失，食道靜脈曲張減輕，遠期療效有賴(lài)于防止血栓形成，術(shù)后需進(jìn)行抗凝治療。
(2)腸系膜上靜脈一右心房轉流術(shù)：適用于肝后段下腔靜脈有較長(cháng)段阻塞或肝靜脈完全阻塞者，主要降低門(mén)脈高壓。手術(shù)切口與吻合方法與前法相同，只是在橫結腸系膜下方分離出腸系膜上靜脈，與人工血管一端作端側吻合，另一端與右心房吻合。但術(shù)后易發(fā)肝性腦病是其缺點(diǎn)，為防止肝性腦病，術(shù)中可適當縮小吻合口，以減少分流血量，術(shù)后控制飲食，減少蛋白質(zhì)攝入量。
(3)腸系膜上靜脈一下腔靜脈轉流術(shù)：僅適用于肝靜脈阻塞而下腔靜脈通暢者，一般多作側吻合，或中間以人工血管架橋，術(shù)后也要注意防止肝性腦病發(fā)生。
(4)脾肺固定術(shù)：Akita于19§2年首創(chuàng )。先左腹直肌上切口，在胰腺上方切斷脾動(dòng)脈、切斷胃冠狀靜脈，將食道下端及胃近側的所有血管均予切斷，保留胃短靜脈。再作幽門(mén)成形術(shù)。然后經(jīng)左第8肋問(wèn)切口進(jìn)入胸腔，切開(kāi)膈肌，顯露脾臟膈面直徑約10cm。將膈肌邊緣與脾用絲線(xiàn)縫合一周，以防發(fā)生膈疝，在脾被膜上作多個(gè)正方形切口并剝去脾被膜，將左肺下葉的膈面用銼磨擦，使有輕微出血，然后將其與脾用腸線(xiàn)間斷縫合，相互緊貼。此手術(shù)目的是通過(guò)脾肺固定以建立門(mén)脈分流，緩解門(mén)脈高壓。對食道靜脈曲張和腹水有一定療效。因非直接靜脈轉流術(shù)，故降壓效果有限。
手術(shù)方法很多，如何進(jìn)行選擇?除根據下腔靜脈和肝靜脈阻塞情況外，尚需參考病人的臨床表現。如病人主要問(wèn)題是下肢腫脹和靜脈曲張、潰瘍，而無(wú)腹水，食道靜脈曲張輕微，則可考慮腔房轉流術(shù)；如果主要是嚴重的食道靜脈曲張和腹水，則應作腸房轉流術(shù)。
二、中醫治療． ’
(一)內治法
1．肝脾血瘀型：活血化瘀、行氣利水，為急則治標之法，如脹滿(mǎn)過(guò)甚，脈弦數有力，體質(zhì)尚好，可任攻逐者，可用舟車(chē)丸以攻逐水氣，水氣減則乃治其瘀。但須注意脾胃之氣，不可攻伐太過(guò)，宜攻補兼施，不可強求速效?？捎谜{營(yíng)飲加減。莪術(shù)、川芎、當歸、延胡、赤芍、瞿麥、大黃、檳榔、陳皮、大腹皮、葶藶子、赤茯苓、桑白皮、木川、防己。
2．濕熱蘊結型：清熱利濕、攻下逐水，清熱利濕可用中滿(mǎn)分消丸。攻下逐水可用舟車(chē)丸或厚樸、枳實(shí)、茯苓、陳皮、澤瀉、黃連、大黃、甘遂、大戟、木瓜、防己等。
3．脾腎陽(yáng)虛型：溫補腎陽(yáng)、利水消腫，可用附子理中湯合五苓散加減。桂枝、白術(shù)、茯苓、豬苓、澤瀉、附子、千姜、藿香、丁香等，有時(shí)加用腎氣丸，以助溫腎化氣行水。
4．肝腎陰虛型：滋養肝腎，佐以行氣利水，地黃丸加減，生地、山萸肉、茯苓、丹皮、澤瀉、枸杞、首烏等。
加減法：齒鼻衄血加仙鶴草、茅根；小便少者加豬苓、滑石；潮熱口干者加麥冬、玄參、柴胡、地骨皮。
(二)外治法
潰瘍經(jīng)久不愈，皮膚烏黑，瘡口凹陷，時(shí)流污水，此時(shí)不可用刺激性藥物，直接撒在瘡面上，可用夾紙膏，間接敷蓋瘡面。方法：先在患處用消毒液，清洗瘡面，再蓋上夾紙膏，用厚紗布遮蓋，外用繃帶纏縛患處和整個(gè)小腿，最后再用彈性繃帶護套固定。每周換藥2次，待瘡面清潔后，改用高的軟膏，每日一次。
(預防與護理]
布加氏綜合征預防與護理，主要防治下肢靜脈高壓，從而也就防治下肢靜脈高壓的先天性疾患。布加氏綜合征往往不易防治，但是減少鈉鹽的攝入，把握時(shí)機，適當利用利尿劑，這祥可以減少血容量，減少心臟的負擔。從而也就可以減低下肢靜脈高壓。減輕、或延緩下肢潰瘍的形成。
為了減低下肢靜脈高壓，應適當地休息。平臥時(shí)應抬高患肢，同時(shí)作下肢屈伸運動(dòng)，每日四次，每次20分鐘，這祥可以促使下肢靜脈血液的回流，促進(jìn)胸腹壁淺靜脈側支循環(huán)，使下腔或下肢靜脈血液從體表胸腹壁靜脈回流到上腔，再回流到心臟。
平時(shí)勸說(shuō)病人，養成穿帶彈力襪，或包扎彈力繃帶的習慣，每日起床時(shí)配帶，平臥時(shí)解除。這祥可以控制下肢淺靜脈高壓，推延足靴區皮膚及皮下組織營(yíng)養性改變，預防潰瘍的形成。
有潰瘍面的患者，應保持創(chuàng )面干燥，消除感染因素，創(chuàng )面上禁用刺激性藥物，盡量應用消毒干紗布覆蓋，等待機會(huì )進(jìn)行有關(guān)的手術(shù)治療。
附：診治參號
一、診斷要點(diǎn)
1．兩側下肢逐漸腫脹，年齡在30歲左右，而且沒(méi)有任何原因，下肢、腹壁、胸壁可見(jiàn)淺靜脈怒張，血流方向由下向上。肝大伴腹水，此時(shí)應高度懷疑布加氏綜合征。
2．下腔靜脈順行造影，可見(jiàn)下腔靜脈梗阻部位，梗阻的性質(zhì)，必要時(shí)再行上腔靜脈造影，上下腔靜脈同時(shí)造影，可顯示梗阻的性質(zhì)，梗阻范圍，便于手術(shù)治療。
3．多普勒超聲檢查，以及肢體體積描記，可以觀(guān)察梗阻部位。
4．排除肝硬化、肝門(mén)靜脈、腔靜脈外的腫瘤壓迫，排除心臟及腎功能衰竭的疾患。
二、療效判斷標準
1．治愈：下肢靜脈曲張，胸腹壁靜脈曲張癥消失，下肢潰瘍愈合，勞動(dòng)時(shí)不心慌。肝臟縮小，沒(méi)有腹水，勞累后不復發(fā)。
2．有效：肝臟縮小，腹水減輕，下肢靜脈曲張，胸壁、腹壁靜脈曲張減輕，下肢潰瘍愈合2／3，或接近愈合，但勞累后又犯。
3．無(wú)效：凡經(jīng)保守治療或手術(shù)治療后，未能達到上述洽療標準者，視為無(wú)效。
先天性下肢動(dòng)靜脈瘺并發(fā)癥一下肢潰瘍
動(dòng)靜脈之間存在異常通道，稱(chēng)為動(dòng)靜脈瘺，分先天性和后天性?xún)煞N。它可發(fā)生在身體任何部位，但以四肢為常見(jiàn)。由于動(dòng)靜脈之間產(chǎn)生異常通道，動(dòng)脈管內血液分流，可以產(chǎn)生不同程度的全身和局部血流動(dòng)力學(xué)的改變，現就先天性下肢動(dòng)靜脈瘺并發(fā)潰瘍，詳敘如下。
(病因病理)
一、西醫的病因病理．
病因：在早期胚胎卵黃囊壁及體蒂外胚、中胚層里，部分細胞形成大小不同的細胞群，稱(chēng)為血島。血島漸漸伸展并相互連接形成原始的毛細血管叢。隨著(zhù)胚胎發(fā)育生長(cháng)，這種網(wǎng)狀毛細血管叢演變成小的毛細血管和較大的血管。最終成為動(dòng)脈和靜脈。最初，動(dòng)脈和靜脈彼此直接互相交通，并在機能上互相替代。
血管的胚胎發(fā)育過(guò)程，大致分為叢狀期，網(wǎng)狀期和管干形成期三個(gè)階段。成人的血管系統是從這三個(gè)階段血管的伸展、吻合、萎縮和新生而形成，有時(shí)因血管在發(fā)育過(guò)程中未能遵循這樣的消長(cháng)變化的規律進(jìn)行發(fā)展，以致形成變異性或畸形，在動(dòng)脈靜脈之間形成異常通道。動(dòng)靜脈之間的通道瘺口，大小不定。瘺口小的，肉眼不能察覺(jué)，稍大的則稱(chēng)為動(dòng)靜脈瘺。
先天性動(dòng)靜脈瘺是在胚胎時(shí)期形成的，但是也可在胎兒出生后繼續發(fā)展，在臨床上可以表現為血管瘤，蔓狀血管瘤，靜脈擴張癥或動(dòng)靜脈之間異常交通，這些畸形往往合并出現，有時(shí)可以合并淋巴系統畸形。
先天性動(dòng)靜瘺，可以發(fā)生在身體的任何部位，但最常見(jiàn)于四肢，以下肢為多發(fā)，特別是踝部；上肢最常見(jiàn)的尺動(dòng)脈分支，手掌動(dòng)脈和手指動(dòng)脈。病變主要發(fā)生在身體的表面皮膚和軟組織，但在肌肉、骨骼、消化道、腦、肺和腎等器官也可以發(fā)生。
病理：先天性動(dòng)靜脈瘺的瘺口小而且多發(fā)，瘺口形成后不斷發(fā)展和蔓延，常廣泛地侵犯鄰近的組織器官。在肌肉、骨骼、神經(jīng)等，甚至蔓延到整個(gè)肢體或軀干。根據瘺口大小及發(fā)生的部位，在病理上分為三種類(lèi)型。
1．干狀動(dòng)靜脈瘺：瘺口部位大都在肢體主干動(dòng)脈靜脈之間，存在橫軸方向的交通支，多數為一個(gè)瘺口(見(jiàn)圖7-1)，但是也有多個(gè)細小瘺及分支。瘺口較大者，動(dòng)、靜脈之間血液分流較多，靜脈壓較高，臨床上?？沙霈F雜音、震顫、靜脈曲張和蜿蜒狀動(dòng)脈瘤；瘺口微小者，臨床癥狀較輕。
2．瘤樣動(dòng)靜脈瘺：瘺口部位在動(dòng)靜主干之間的分支上，局部組織伴瘤樣血管擴張，一般血液分流量較少，局部無(wú)雜音，亦無(wú)震顫(見(jiàn)圖7-2)。
3．混和型：干狀和瘤樣動(dòng)靜脈瘺混合的主干之間存在多發(fā)性交通支和瘤樣的病變。動(dòng)靜脈瘺中，瘺口小對血液動(dòng)力學(xué)改變不大，如果瘺口大，則可能累及心臟的功能。先天性動(dòng)靜脈瘺在病理形態(tài)上雖屬良性病變，但少數病例，也有生長(cháng)迅速的惡性?xún)A向。
二、中醫的病因病機
本病屬先天不足，心氣虛，腎陽(yáng)不足。心氣虛，心慌氣短，再則氣為血帥，氣虛則血不能運行，導致氣滯血瘀。血瘀阻于經(jīng)絡(luò )，致肢體紫暗不一，腫脹不整。血瘀久而化熱，熱腐成膿，加之外傷，故有潰瘍之疾。
(臨床診斷)
一、辨病
(一)癥狀及體征
先天性動(dòng)靜脈瘺在嬰幼兒時(shí)期，一般呈隱性或者低度活動(dòng)性，通常無(wú)明顯的臨床癥狀，到學(xué)齡時(shí)期或青春發(fā)育期，由于內分泌素的刺激，勞動(dòng)及外傷，促使動(dòng)靜脈瘺細胞迅速生長(cháng)，逐漸顯示臨床癥狀。
(1)肢體增長(cháng)增粗：青少年骨骼端尚未閉合前，動(dòng)靜脈瘺已存在，在骨骺周?chē)嬖趶V泛的動(dòng)、靜吻合支，以致血流量增加，骨髓內循環(huán)豐富，血氧增高，促使患肢增粗增長(cháng)，病人感到肢體沉重、腫脹和疼痛。由于肢體血液豐富和靜脈充血，使局部溫度明顯增高，一般比健側高3～5℃(見(jiàn)圖7-3)。由于肢體長(cháng)短不等，可以出現骨盆傾斜，脊柱彎曲等癥。
(2)靜脈瓣膜功能不全：動(dòng)脈內高壓血流，經(jīng)過(guò)瘺口流向靜脈，使靜脈內壓增高，靜脈腔擴大，靜脈瓣膜損傷，靜脈血倒流，形成靜脈瓣膜功能不全，可見(jiàn)表淺靜脈迂曲、瘀滯、色素沉著(zhù)、濕疹、感染以致郁滯性潰瘍。
(3)動(dòng)脈供血不足：患肢動(dòng)脈血液分流到靜脈，瘺口的遠段動(dòng)脈血流量減少，組織因供血不足，產(chǎn)生肌肉萎縮，指(趾)端發(fā)冷，其遠端皮溫低，指(趾)端供血不足而出現潰瘍或壞疽。
(4)心臟的變化：動(dòng)靜脈之間異常交通，周?chē)茏枇γ黠@下降，因而使得心搏出量明顯增加，長(cháng)時(shí)期影響，導致心力衰竭。
(5)局部病變：先天性動(dòng)靜脈瘺常和先天性血管瘤并存在同一部位，血管瘤為藍色紅色，有的平坦，有的高突于皮膚表面，大小不等。瘤狀動(dòng)靜脈瘺，局部可以腫脹或伴有海綿狀血管瘤。瘺口較大，局部可昕到血管雜音、局部震顫感，及局部皮溫升高。
(二)檢查
1．周?chē)o脈壓測定和血氧分析。動(dòng)靜脈瘺口，靜脈壓升高，靜脈內血氧含量升高。
2．彩色多普勒超聲檢查，可以檢查到動(dòng)脈血分流現象，以及是否有收縮期或舒張期雜音。
3．動(dòng)脈造影，可以用快速連續攝片，顯示瘺口的部位以及病變范圍。在動(dòng)靜脈瘺口，可以出現近段動(dòng)脈擴張，扭曲。相應的靜脈可能早期顯影。也可以出現血管瘤樣擴張，以及動(dòng)靜脈分支是團狀的顯影(圖7-4)。
(三)辨病要點(diǎn)
青少年患有肢體形態(tài)異常，局部腫脹，靜脈曲張或伴有海綿狀血管瘤，局部皮溫高，病變的局部可聽(tīng)到血管雜音及震顫。有這些癥狀，可以高度懷疑動(dòng)靜脈瘺的存在，但要排除深層的血管瘤、單純性海綿狀血管瘤、毛細血管瘤、先天性靜脈擴張癥等。
二、辨證
稟賦不足，水不濟火，心陽(yáng)獨亢，故有心慌心悸。心火內熾，不能下交于腎，故腎中真陰真陽(yáng)俱衰，呈現肢冷、麻木、痰脹、懶言、易倦，肢體細長(cháng)不溫，甚則潰瘍不易愈合。實(shí)際上，動(dòng)靜脈瘺患者，實(shí)屬虛中夾實(shí)證候。
【治療】
一、西醫治療
局限性下肢先天性動(dòng)靜瘺并發(fā)潰瘍，影響肢體的功能，可以考慮手術(shù)切除，其效果良好。但是，大多數先天性動(dòng)靜脈瘺由于動(dòng)靜脈之間的交通支眾多細小，病變范圍廣泛，有時(shí)累及整個(gè)肢體，因而治療比較困難。切除不徹底，不僅病變可以復發(fā)，而且還能激發(fā)病變進(jìn)一步發(fā)展，所以采用手術(shù)治療時(shí)必須要慎重考慮。其適應癥為：①生長(cháng)迅速的動(dòng)脈靜瘺，潰瘍長(cháng)期不愈，伴有明顯的臨床癥狀者，應及早手術(shù)；②病變累及周?chē)M織，如神經(jīng)受壓性疼痛、出血，潰瘍或并發(fā)感染，甚至影響心臟，造成心力衰竭者。
1．手術(shù)方法
(1)動(dòng)脈內栓塞法：根據動(dòng)脈造影，及X線(xiàn)的定位，將導管插到動(dòng)靜脈瘺口附近的主要分支血管，注入與血管瘺口徑相近的硅小球體，或輸入自體的肌肉、血塊，使動(dòng)靜脈瘺口栓塞(見(jiàn)圖7-5)，或者作為手術(shù)切除瘺口的準備，當栓塞后，可以減輕癥狀，可以減少手術(shù)中出血，尤其是病變廣泛血供豐富，手術(shù)困難的患者，更需要先行栓塞療法，再行手術(shù)切除。
(2)動(dòng)脈脈瘺切除術(shù)：局限性先天性動(dòng)靜脈瘺，病變較淺表，可以進(jìn)行局部切除術(shù)或將受累的一組肌肉一并切除，但要保護主要神經(jīng)，動(dòng)脈和靜脈。這些主干血管一旦要切除時(shí)，需要做血管移植。盡管如此，但由于病變廣泛，第一次手術(shù)，僅能切除病變的中央區域，當大的動(dòng)靜脈瘺切除后，周?chē)^小的病變更為突出，往往需要多次手術(shù)才能達到目的。手術(shù)時(shí)要用止血帶，控制術(shù)中出血。
(3)動(dòng)靜脈瘺的主要動(dòng)脈靜脈分支結扎術(shù)：適用于病變較為廣泛或者深層的動(dòng)靜脈瘺，并伴有多種并發(fā)癥，如潰瘍、出血等。根據動(dòng)脈造影，明確病變的部位及其分支，手術(shù)中加以顯露并行多處結扎，甚至可以結扎動(dòng)靜脈主干之間的分流，解除一部分由于靜脈壓力增高而引起的癥狀。病變廣泛者，可以分期手術(shù)結扎。
我們不主張進(jìn)行動(dòng)靜脈瘺的近端主干動(dòng)脈結扎術(shù)，因為動(dòng)脈結扎后，側支循環(huán)的血流很容易經(jīng)過(guò)瘺口返流到靜脈中去，結果造成肢體遠段嚴重缺血，以至截肢的可能。如果要結扎近端主干動(dòng)脈，必要時(shí)進(jìn)行瘺口周?chē)乃念^結扎術(shù)，只要結扎近端的靜脈，就可以減少瘺口遠端的動(dòng)脈血的反流及減少靜脈血的回流。
2．動(dòng)靜脈瘺潰瘍的處理：動(dòng)靜脈瘺引起的潰瘍，其主要原因是靜脈高壓。潰瘍周?chē)撵o脈怒張明顯，靜脈壓很高，形成營(yíng)養性潰瘍。要治愈這類(lèi)潰瘍，必須解決潰瘍周?chē)撵o脈高壓。
(1)一般處理，適當休息，平臥時(shí)，抬高患肢。行走時(shí)，配用彈性襪、彈性繃帶包裹下肢。不宜急走，不宜遠走，不宜久站，不宜久坐。
(2)防止感染，郁滯性潰瘍，皮膚營(yíng)養不良，一旦感染，則很快蔓延，所以經(jīng)常保持創(chuàng )面清潔，防止細菌感染，一旦感染則用敏感的抗菌素來(lái)治療。
(3)長(cháng)期不愈的創(chuàng )面，可以先將創(chuàng )面周?chē)那鷱堨o脈結扎，減輕局部瘀滯的現象。如果處理適當，創(chuàng )面能愈合。在結扎創(chuàng )面周?chē)臏\靜脈后，外加彈性繃帶包扎。如果創(chuàng )口不愈，可以反復結扎曲張的靜脈。另外，如果病變比較廣泛，并且有嚴重的并發(fā)癥，如感染、潰瘍、出血以及心力衰竭者，可以考慮截肢術(shù)。
二、中醫治療
(一)內治法
1．心血虛：用歸脾湯。藥用人參、黃芪、炒白術(shù)、茯神、炙甘草、當歸、龍眼肉、炒棗仁、遠志、木香、生姜、大棗。
2．腎陽(yáng)虛：用右歸丸、鹿角膠、熟地、山藥、吳茱萸，杜仲、當歸、杞子、炙甘草。
隨證加減：熱重者加雙花、公英、黃柏；濕重者，加茯苓、澤瀉、蒼術(shù)；瘀滯重者，加赤芍、桃仁、穿山甲、烏蛇。
(二)外治法
長(cháng)期不愈的創(chuàng )面，可用高的軟膏覆于創(chuàng )面上，待創(chuàng )面清潔后再用枯炭散或生肌玉紅紗布等貼蓋創(chuàng )面，直至創(chuàng )口愈合。如果創(chuàng )口周?chē)鷿裾蠲黠@者，可用中藥煎水濕敷，常用的濕敷中藥有地榆60克，生地30克，五倍子30克，明礬25克。煎水濃縮，濕敷患處。有關(guān)外用中藥。
(預防及護理)
為了減少靜脈高壓，可以適當地臥床休息，抬高患肢，行走時(shí)配戴彈性繃帶，淺靜脈注射硬化劑，或行淺靜脈結扎術(shù)，如有出血，局部加壓或患肢抬高。這些處理可以暫時(shí)緩解癥狀。
附：診治參考
一、診斷要點(diǎn)
1．青少年患者，患肢增長(cháng)、增粗，而且肢體沉重、酸脹和疼痛，都應當考慮此病。
2．靜脈壓增高，淺層靜脈怒張，常造成瘀滯性皮炎、瘀滯性潰瘍。
3．動(dòng)脈供血不足，常造成肢體遠端肌肉萎縮，指趾端供血不足而出現潰瘍或壞疽。
4．局部組織常呈現血管瘤的改變，如海綿狀血管瘤。如瘺口大，局部可以聽(tīng)到血管雜音。
5．靜脈血氧含量增高。
6．動(dòng)脈造影?？梢?jiàn)相應的靜脈提前顯影，也可以出現血管瘤擴張，以及動(dòng)靜脈分支顯示團狀的變化。
二、療效判斷標準
此病，當前療效不理想，療效標準不好規定。
外用中藥治療下肢潰瘍
下肢慢性潰瘍主要病理機制是，靜脈瓣膜的損傷、靜詠血的倒流、靜脈高壓，使得下肢血液瘀滯，以至潰瘍。根據這些原因，采用大隱靜脈高位結扎加剝脫術(shù)、股靜脈瓣膜修補術(shù)、成形以及帶戒術(shù)、交通支結扎術(shù)、自體靜脈瓣膜段移植術(shù)、置換術(shù)、肌腱代瓣膜術(shù)等手術(shù)，解決下肢靜脈高位，解決瘀滯狀態(tài)，但殘留創(chuàng )面，可以應用中醫中藥治療。
一、外用中藥祛腐生肌概念
祛腐生肌是中醫藥治療潰瘍的法則?！案ゼ∩笔菨兿蛴线M(jìn)展的規律。早在《千金方》中就載有“夫癰壞后，有惡肉者，宜豬蹄湯洗去穢，次敷蝕肉膏散，惡肉盡后，敷生肌膏散，及摩四邊令好肉速生?！?/span>
(一)腐的概念及范疇
腐者，壞、朽、陳、爛也。人體的細胞、組織、器官等已經(jīng)變質(zhì)、壞死稱(chēng)之謂“腐”。如死皮、腐肉、爛筋、蝕脈、死骨等均為腐象。清除這些病理產(chǎn)物，即為“祛腐"。
膿液為腐?！鹅`樞》已經(jīng)有闡述：“營(yíng)衛稽留于經(jīng)脈之中，則血泣而不行；不行則衛氣從之而不通，壅遏不得行、故熱，大熱不止，熱勝則肉腐，肉腐則為膿?！薄锻饪迫吩疲骸澳撝畞?lái)，必由氣血"。說(shuō)明膿為熱勝肉腐敗而液化的結果。另外痂垢、竇道、異物、死骨等都稱(chēng)腐。
潰瘍、膿液、竇道、痂垢、死骨、異物為腐的范疇，稱(chēng)之為腐的六象。這六象散見(jiàn)于各種感染性瘡瘍疾病中，包括惡性腫瘤形成的潰瘍，但要除外放射性潰瘍、神經(jīng)營(yíng)養性潰瘍、激素藥物應激性潰瘍、藥物過(guò)敏性潰瘍。除這些潰瘍外，都可用祛腐生肌這一法則，故而“祛腐”諸法是有一定的適應證。去腐的方藥不可勝數，其方藥組成主要是輕粉、紅升丹、冰片等，如高的軟膏。目的在于泄毒、排膿、即祛腐生肌。
另外還有手術(shù)擴創(chuàng )，切除痂垢，取出死骨及異物，都可以稱(chēng)為“祛腐"，中藥內服，如消、托、補三法及行氣、活血、逐痰方藥可促成“祛腐”。
(二)“生肌’，概念及范疇
肌者，狹義稱(chēng)為肌肉，實(shí)際上中醫的肌包括骨、脈、筋、肉、神經(jīng)、皮膚、粘膜。腐去肌生，即膿液盡，瘀血行，痂垢脫，異物出，而后出現新的細胞使組織得以修復。即在潰瘍處長(cháng)出新的細胞組織及皮膚，但必須遵循外用中藥提高局部免疫力，促使巨噬細胞吞噬抗原物，消滅異物，并有殺菌作用，逐漸地使創(chuàng )面干凈，使筋、肉、脈的細胞再生、組織修復、創(chuàng )面愈合。另外內服益氣、補血、滋陰、助陽(yáng)等扶助正氣藥物有助于創(chuàng )面新生，從而得以修復。
運用生肌治則時(shí)，尚需注意二個(gè)規律，一為肌平皮長(cháng)；一為肌生膜生。體表創(chuàng )傷、潰瘍，必俟創(chuàng )口四周長(cháng)出覆蓋物，縮小創(chuàng )面最后形成疤痕。
根據《內經(jīng)》“虛者補之”、“損者益之”的原則，運用補虛扶正方藥，使體內氣血充足，得以消除各種虛弱現象，恢復人體正氣，助養新肉生長(cháng)，使創(chuàng )口早日愈合。歷代醫家在生肌治則指導下，創(chuàng )立了許多生肌的內服方藥方：
1．氣血虛者：患者潰瘍經(jīng)久不愈，神疲心悸食少，舌質(zhì)淡紅，苔白薄，脈細弱，應用四君子湯、四物湯、八珍湯等補氣養血方藥。
2．腎’陰虛者：頭暈目眩耳鳴，腰膝酸軟無(wú)力，低燒口干，盜汗，創(chuàng )面紫暗，膿稀久不收口，舌苔薄白或舌光紅少苔，脈細。應運用六味地黃丸、大補陰丸等滋陰方藥。
3．腎陽(yáng)虛者：畏寒肢冷，腰膝冷痛，陽(yáng)萎，早泄，小便清長(cháng)，大便溏泄，創(chuàng )口灰暗，新肉難生，膿稀，舌質(zhì)淡，無(wú)苔，脈細弱或沉。運用附桂八味丸、右歸丸等。運用內服生肌方藥時(shí)，必須顧護胃氣，潰瘍經(jīng)久，膿血大泄，必須靠水谷之營(yíng)養，以助氣血恢復，俾生長(cháng)新肉，加速收口。如果胃納不佳，則化源匱乏，氣血不足，新肌難生。若患者濕濁中阻，胃失和降，出現納呆運遲，胸悶欲惡，舌苔白膩，可投二陳湯加竹茹、谷麥芽以和胃化濁。若胃陰不足，出現口干納少，舌光無(wú)苔，質(zhì)偏紅，可予益胃湯以滋養胃陰。
在應用扶正生肌方藥時(shí)若有余毒，膿腐尚多，生肌方藥不可猛浪，最好以清泄余毒為主，少佐補益之品。
民間常用動(dòng)物相類(lèi)的組織服食，通過(guò)食療促進(jìn)“生肌”。如骨頭湯可促進(jìn)生骨，豬蹄湯可促進(jìn)生筋生皮，豬肉、牛肉、雞肉等可促進(jìn)生肉生脈等。
二、外用中藥治療潰瘍的機理探討
祖國醫學(xué)認為“腐去肌生”是潰瘍愈合的客觀(guān)規律，根據“祛腐生肌”的治則，選用紅升丹、輕粉、冰片、麝香以及具有拔毒祛腐、活血止痛、收濕斂瘡、生肌長(cháng)皮等功效的外用中藥，用于潰瘍面，有特殊療效，在臨床上長(cháng)用不衰。為探討其療效規律，并進(jìn)行多方面的實(shí)驗研究，現將潰瘍的機理簡(jiǎn)述如下。
(一)提高刨口局部免疫力的觀(guān)察
1．巨噬細胞趨化作用的增強：局部使用外用藥后，創(chuàng )面滲出增多，膿性分泌物增多，創(chuàng )面組織的外周白細胞浸潤，游走性白細胞增多，巨噬細胞向潰瘍中央聚積。巨噬細胞對抗原物質(zhì)進(jìn)行識別、接觸、吞噬，這一過(guò)程與補體系統有密切的關(guān)系。這可能是外用藥中的紅升丹、輕粉、冰片等對創(chuàng )面的刺激，激活了創(chuàng )面血清中的補體成份，活化的補體遭到巨噬細胞定向聚集并停留在炎癥部位、潰瘍區域，從而發(fā)揮強有力的吞噬作用，這一反應中產(chǎn)生的巨噬細胞與受體相配，具有誘導巨噬細胞游走匯聚的能力。
因此被治療的潰瘍處巨噬細胞數量較多，胞體較大，胞突豐富，吞飲功能亦較活躍，不僅使局部免疫能力提高，而且有效地清除了變性壞死組織和細胞碎片(去腐作用)。這一結果有助于解釋臨床上外用中藥，創(chuàng )面膿液中巨噬細胞增多的現象。
2．巨細胞吞噬活性及消化能力的觀(guān)察；在金黃色葡萄球菌感染的創(chuàng )面上，分組對照觀(guān)察，外用中藥組24小時(shí)后創(chuàng )面分泌物增多，出現“煨膿"現象。在吞噬活性的膿性的白細胞的印片中，觀(guān)察到，吞噬細胞變性、壞死、明顯減少，細菌很難找到。西藥組，創(chuàng )面上用凡士林換藥并肌注青霉素，膿液逐漸減少，局部腫脹減輕，但創(chuàng )面吞噬現象不明顯，可見(jiàn)外用中藥能激活局部組織中的免疫細胞，促進(jìn)炎癥反應及吞噬能力的增強，從而促使創(chuàng )面組織生長(cháng)及修復，使抗菌素難以愈合的創(chuàng )面獲得治愈。
外用中藥高的軟膏等治療下肢潰瘍，創(chuàng )面的印片中見(jiàn)大量吞噬細胞，即嗜中性白細胞和巨噬細胞。這說(shuō)明外用中藥治療潰瘍，首先是促進(jìn)血液中的白；細胞游出，提高其吞噬活性，從而加速壞死組織的崩解和排除，使創(chuàng )面能順利進(jìn)入到修復階段。
3．膿液中溶菌酶含量及活性的觀(guān)察：溶菌酶是單核一巨噬細胞分泌的一種穩定的溶細菌的酶，它分布子具有吞噬作用的細胞中，在抗感染中起重要作用。巨噬細胞所分泌的溶菌酶和釋放出溶酶體的水解酶等物質(zhì)，對局部微循環(huán)的自?xún)艉脱装Y反應的抑制也有作用。外用祛腐生肌藥治療潰瘍，潰瘍膿液中溶菌酶的生化測定和細胞化學(xué)觀(guān)察到，膿液中溶菌酶含量顯著(zhù)增高，活性增強，膿液中溶菌酶含量與巨噬細胞數量增加成正比。故激活病灶中的巨細胞釋放溶菌酶可能是祛腐生肌藥促進(jìn)瘡瘍愈合的重要途徑。
(二)直接殺茵或抑菌作用的觀(guān)察
通過(guò)細菌培養及藥敏試驗，發(fā)現外用中藥祛腐生肌對金黃色葡萄球菌、白色葡萄球菌中度敏感，對大腸桿菌輕度敏感。中國醫科大學(xué)附二醫實(shí)驗證明紅粉可抑制大腸桿菌、肺炎球菌、綠色鏈球菌、白色念球菌、金黃色葡萄球菌及奈氏球菌。殺菌擴散力試驗證明紅粉擴散力較強，是一種有效的殺菌劑。北京積水潭醫院燒傷專(zhuān)業(yè)組曾作了生肌象皮膏抑制實(shí)驗，發(fā)現生肌象皮膏對燒傷創(chuàng )面之常見(jiàn)細菌，如糞鏈球菌、鏈球菌、金黃色葡萄球菌、大腸桿菌、變形桿菌、綠膿桿菌等不敏感，對溶血性葡萄球菌輕度敏感。
去腐生肌藥有殺菌或抑菌作用的機理，可能與藥物中含有Hg++有關(guān)，Hg++可與菌體內酶蛋白中疏基(-SH)結合，使酶失去活性，從而具有殺菌、抑菌的作用。紅升丹溶液(1：300000~1：500000)對綠膿桿菌、乙型溶血性鏈球菌、大腸桿菌及金黃色葡萄球菌等均有不同程度的抑菌作用。
(三)抗炎作用的觀(guān)察
臨床上燒傷、燙傷、水腫，其創(chuàng )面應用中藥燒傷膏或油劑，創(chuàng )面水腫，炎癥滲出很快減少，炎癥明顯減輕。用二甲苯誘發(fā)的小鼠耳部炎癥水腫，或用甲醛所致的大白鼠足趾腫脹的急性炎癥，再用生肌玉紅膏，或生肌膏后，局部急性炎癥都有明顯的抑制作用?？梢?jiàn)高的軟膏等都能降低組織胺引起的局部血管通透性升高，減少滲出，抑制炎癥反應，可見(jiàn)生肌玉紅膏的祛腐生肌，活血止痛，收濕斂瘡的功效，均與其抗炎、緩解炎性充血和減少滲出等有一定的關(guān)系。
(四)改善局部血液循環(huán)的觀(guān)察
臨床上外用祛腐生肌的中藥后，大部分創(chuàng )面新鮮，血運良好。在下肢慢性潰瘍面上，組織切片檢查發(fā)現毛細血管數量多、管腔較粗、管壁較薄與對照組比較有明顯的差別。另外在“骨的肉芽島”或是“皮島”下的真皮層，或疤痕組織下真皮層可見(jiàn)毛細血管增多、管腔擴大，這些組織檢查，都足以證明外用中藥祛腐生肌可促使創(chuàng )面毛細血管生長(cháng)，改善局部血液循環(huán)。
(五)促進(jìn)創(chuàng )面組織再生的觀(guān)察
外用中藥高的軟膏治療慢性潰瘍觀(guān)察。在光鏡下觀(guān)察發(fā)現傷口肉芽組織中纖維細胞數和微血管切面數、以及創(chuàng )面兩側細胞層數，與凡士林對照組相比，有顯著(zhù)的差異。另外治療組表皮細胞比對照組的表皮細胞大，使用某些外用中藥祛腐生肌后，創(chuàng )面出現“皮島”或“骨的肉芽島”形成，這就是細胞增生和分化的產(chǎn)物。這說(shuō)明外用中藥祛腐生肌有促進(jìn)肉芽組織生長(cháng)的作用，從而有利于表皮細胞再生。
高的軟膏外用于家兔耳部實(shí)驗傷口，電鏡觀(guān)察發(fā)現實(shí)驗組傷口肉芽組織中或纖維細胞的粗面內質(zhì)網(wǎng)及游離核糖體較對照組發(fā)達，網(wǎng)腔增大。生發(fā)層細胞內游離核糖體也較對照組密集，表明實(shí)驗組蛋白質(zhì)合成比對照組旺盛，并為膠原纖維、基質(zhì)的合成及組織細胞的自身繁殖，提供了有利的物質(zhì)條件，從而使創(chuàng )口組織再生，加快傷口愈合。
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