原發(fā)性下肢淺靜脈瓣膜功能不全是一種常見(jiàn)病，多發(fā)生于長(cháng)時(shí)間站立工作或體力勞動(dòng)者。主要表現為下肢淺靜脈系統處于怒張、蜿蜒、曲張狀態(tài)。這種病在周?chē)芗膊≈?，發(fā)病率最高。早期少有癥狀，少數病人多在走路時(shí)下肢痠脹不適、有時(shí)晚間足踝有輕度水腫。局部可因曲張靜脈瘀血而引起皮膚營(yíng)養性變化，出現色素沉著(zhù)、皮膚脫屑、瘙癢，破損后經(jīng)久不愈的潰瘍（俗稱(chēng)老爛腿等），有時(shí)也繼發(fā)濕疹或出血。目前業(yè)已證明：淺靜脈、深靜脈、深淺靜脈交通支瓣膜功能不全、妊娠以及腹腔腫瘤都會(huì )引起下肢淺靜脈曲張。靜脈曲張只是癥狀診斷，其病理本質(zhì)有原發(fā)性下肢淺靜脈瓣膜功能不全、原發(fā)性下肢深靜脈瓣膜功能不全、繼發(fā)性下肢深靜脈瓣膜功能不全綜合征等。
1、病因病理：
正常情況下，下肢靜脈血的向心回流是依靠心臟搏動(dòng)而產(chǎn)生舒縮力量、在深筋膜內包圍深靜脈的肌肉所產(chǎn)生的泵的作用，以及呼吸運動(dòng)時(shí)胸腔內負壓吸引力等三方面的協(xié)同作用。靜脈瓣則起著(zhù)在血液回流中單向作用。先天性靜脈壁薄弱或靜脈瓣缺陷，淺靜脈內壓力持久升高，均是淺靜脈曲張的主要原因。先天的不足，加上長(cháng)期陣發(fā)性咳嗽或體力勞動(dòng)，腹腔內壓力升高，可以直接沖擊大隱靜脈與股靜脈連接處的大隱靜脈瓣，使其瓣膜損傷，功能不全，血液逆流使靜脈血壓更高，最終使遠端及屬支曲張。長(cháng)時(shí)間持久站立也造成靜脈壓力升高，靜脈瘀血程度更嚴重。原發(fā)性靜脈瓣膜功能不全的形成過(guò)程中，靜脈壁薄弱和靜脈壓增高可互相影響，產(chǎn)生病理生理及病理解剖的變化，由于靜脈壁內平滑肌纖維是按環(huán)形和縱行排列，各處多少不等，因此靜脈擴張的程度及外形也不規則。在瓣膜小葉附著(zhù)處環(huán)肌特別豐富，因此這里不易擴張，靜脈竇環(huán)肌很少就容易擴張，故形成囊狀的曲張。擴張迂曲的靜脈血流瘀滯，因而靜脈壁的營(yíng)養不良也就更易形成無(wú)菌性炎癥或感染性炎癥繼而造成血栓。而血栓的形成、機化也更使其交通支瓣膜損壞，從而更加重了靜脈的曲張。靜脈壁彈性差、僵硬，并與周?chē)M織粘連。靜脈管壁三層組織界線(xiàn)也變得不清，周?chē)M織營(yíng)養不良，纖維細胞增生。病變部位的皮下組織彌漫性纖維變性并伴有水腫，水腫液內含有大量蛋白質(zhì)，這些蛋白質(zhì)又引起纖維組織增生。淋巴管的損傷也增加了水腫液里的蛋白質(zhì)，從而又加重了纖維化，使局部組織缺氧、營(yíng)養不良、抵抗力低，因而皮膚薄弱，容易繼發(fā)淋巴管炎、皮炎和經(jīng)久不愈的潰瘍或濕疹。
中醫認為，下肢淺靜脈瓣膜功能不全是因濕熱下注，瘀血凝滯脈絡(luò )所致?；蛞蜇摀匚锝?jīng)久站立損傷肝腎，也妨礙局部氣血運行。加之外傷皮膚受損破潰難愈。中醫稱(chēng)之為“筋瘤”、“臁瘡腿”、“裙皮瘡”、“老爛腿”等。
2、臨床表現與體征
原發(fā)性下肢淺靜脈瓣膜功能不全最常見(jiàn)的表現是下肢靜脈曲張，曲張靜脈有大隱靜脈與小隱靜脈，以大隱靜脈曲張最為常見(jiàn)。多見(jiàn)于長(cháng)期從事站立工作的中年人，早期多無(wú)明顯不適感，隨著(zhù)病情的發(fā)展，病人可感到肢體沉重、酸脹、脹痛、疲累等。站立過(guò)久，小腿、足踝部可出現浮腫，有時(shí)出現小腿肌肉痙攣現象，至后期，可并發(fā)小腿慢性瘀血性潰瘍，經(jīng)久不易愈合。
⑴下肢淺靜脈曲張：淺靜脈曲張多發(fā)生于雙側下肢，亦可發(fā)生在單側下肢。較為肥胖的患者，往往患肢曲張靜脈隱而不顯；較瘦的患者，可見(jiàn)患肢淺靜脈擴張、迂曲、隆起，嚴重者扭曲成團塊狀，站立時(shí)曲張靜脈更為明顯，當平臥抬高患肢時(shí)曲張淺靜脈癟陷。大隱靜脈受累時(shí)曲張的靜脈分布在下肢內側面，或延伸到患肢的前、后面。由于小腿大隱靜脈管徑較小，管壁薄且承受的壓力較大，因此小腿部靜脈曲張的程度較大腿部更為嚴重。小隱靜脈受累時(shí)，曲張靜脈分布于小腿的后面，可延伸到外踝和足背。
⑵患肢酸脹和疼痛：由于下肢靜脈曲張，靜脈瘀血，靜脈壓力進(jìn)一步增高。隨著(zhù)病情的加重，病人多有患肢酸脹感或脹痛，易疲勞，多發(fā)生于久站時(shí)。當平臥抬高肢體后，酸脹感迅速消失。
⑶患肢腫脹：?jiǎn)渭冃栽l(fā)性下肢淺靜脈瓣膜功能不全所致下肢靜脈曲張，一般無(wú)患肢腫脹。當伴有交通支瓣膜功能不全，或深靜脈瓣膜功能不全時(shí)，足踝部及小腿可出現不同程度的腫脹，深靜脈瓣膜功能越差，患肢腫脹越明顯。如淋巴管受累，同時(shí)并發(fā)淋巴水腫，則患肢腫脹更為明顯。
⑷并發(fā)癥：
①血栓性淺靜脈炎：由于下肢靜脈曲張，靜脈壁嚴重變性，靜脈血流瘀滯，因此常并發(fā)血栓性淺靜脈炎，下肢曲張的靜脈出現紅腫、灼熱、疼痛，沿曲張的靜脈可觸及硬結節或索狀物，壓痛。若合并靜脈周?chē)?，則淺靜脈周?chē)霈F紅腫熱痛。急性炎癥消退后，局部遺留硬結或索狀物。
②淺靜脈出血：由于靜脈曲張，靜脈壓力極度增高，靜脈壁厚薄不一，輕微的損傷就會(huì )導致靜脈破裂出血。由于靜脈壓力高，有時(shí)小靜脈可自發(fā)破裂而引起出血。
③瘀血性皮炎：由于患肢皮膚瘀血、缺氧，發(fā)生皮膚營(yíng)養障礙，皮膚萎縮、干燥、脫屑、皮膚薄如紙，色素沉著(zhù)，滲液、瘙癢，皮膚和皮下組織硬結，有時(shí)出現濕疹、潰瘍。主要發(fā)生于小腿下1/3或小腿下2/3，發(fā)生于小腿上1/3很少見(jiàn)。
④繼發(fā)感染：由于患肢抵抗力減弱，容易發(fā)生繼發(fā)感染。常見(jiàn)的有血栓性淺靜脈炎、丹毒、急性蜂窩織炎等，病人可有高熱、惡寒，舌苔黃，舌質(zhì)紅絳。由于丹毒反復發(fā)作，淋巴管阻塞，最后發(fā)生象皮腫。
⑤瘀血性潰瘍：患肢皮膚營(yíng)養障礙加重，輕微外傷，即可發(fā)生小腿慢性潰瘍（瘀血性潰瘍），很難愈合。瘀血性潰瘍有特定的部位，常發(fā)生于下1/3的內側（內臁瘡）和外側（外臁瘡）。
3、輔助檢查：檢查目的是為了了解下肢深靜脈瓣膜功能、交通支瓣膜功能，明確靜脈瓣膜功能不全是原發(fā)性不是繼發(fā)性，是大隱靜脈曲張還是小隱靜脈曲張。⑴深靜脈通暢試驗（Perthes試驗）：用來(lái)測定深靜脈回流情況。讓患者站立，使曲張的靜脈充盈，用止血帶結扎大腿中段以阻斷大隱靜脈回流，此時(shí)囑患者快速踢腿10余次（或來(lái)回走動(dòng)1分鐘），若深靜脈通暢，由于小腿肌肉運動(dòng)而使靜脈血經(jīng)深靜脈回流，此時(shí)曲張之淺靜脈空虛而萎陷。若曲張的靜脈不但不減輕，反而加重，同時(shí)患者感患肢酸脹不適、肢體沉重、曲張靜脈更突出等，則說(shuō)明深靜脈不通暢。此種情況不適合行大隱靜脈剝脫術(shù)。
⑵大隱靜脈瓣膜功能試驗（Brodie-Trendelenburg試驗）：通常稱(chēng)為屈氏試驗，用來(lái)測定大、小隱靜脈瓣膜功能，單純性下肢靜脈曲張患者的大隱靜脈瓣膜功能喪失。測定方法：患者仰臥，抬高下肢（＞45°），將曲張靜脈內血液排空，用止血帶纏縛于腹股溝下方（阻斷淺在的大隱靜脈隱股靜脈瓣膜），以拇指壓迫腘窩小隱靜脈入口處（阻斷小隱靜脈），囑患者站立，放開(kāi)止血帶（不松拇指）時(shí)，曲張靜脈頓時(shí)充盈，則表示大隱靜脈瓣膜瓣膜功能不全；如只放開(kāi)拇指（不松止血帶）時(shí)，曲張靜脈頓時(shí)充盈，說(shuō)明小隱靜脈瓣膜功能不全；如兩者都不松，此時(shí)曲張靜脈頓時(shí)充盈，說(shuō)明深淺靜脈交通支瓣膜不全。
⑶交通靜脈瓣膜功能不全（Pratt試驗）：仰臥，抬高患肢，在大腿根部纏縛止血帶以阻斷大隱靜脈，先從足趾向上至腘窩逐次纏縛第一根彈力繃帶，再自大腿根部止血帶向下纏縛第二根彈力繃帶，此時(shí)患者應站立，一邊自止血帶向下纏第二根彈力繃帶，一邊向下放開(kāi)第一根彈力繃帶，兩根彈力繃帶間任何一處出現曲張靜脈，即意味著(zhù)此處有功能不全的交通支靜脈。
⑷三條止血帶法：患者平臥抬高患肢，使曲張靜脈血流排空后，分別在卵圓窩、膝上、膝下扎三條止血帶，然后令患者站立。①3條止血帶都未解開(kāi)，小腿曲張靜脈很快充盈表淺靜脈，提示小腿深靜脈交通支血液返流，如果整個(gè)腿部都是充盈，說(shuō)明幾個(gè)交通支功能都不全。②如果解除膝下止血帶，小腿淺靜脈很快充盈，表示血液經(jīng)小隱靜脈返流，說(shuō)明小隱靜脈瓣膜功能不全。③解除膝上止血帶，若淺靜脈靜脈充盈，表示膝部深淺靜脈間交通支靜脈瓣膜功能不全，可以移動(dòng)止血帶的位置預測功能不全的交通支。④解除最上面的止血，如大腿淺靜脈充盈，提示大隱靜脈瓣膜功能不全。
⑸靜脈血管造影：①上行造影：在足背做靜脈穿刺，對股靜脈以下靜脈有無(wú)病變及交通支瓣膜功能情況顯示良好。②逆行靜脈造影：在股靜脈穿刺部位注射造影劑，若正常者，則在股靜脈處被完整瓣膜阻擋，屬0級；有少量造影劑通過(guò)股淺靜脈第一對瓣膜逆流到股靜脈近端，但不超過(guò)股靜脈中段，瓣膜功能輕度不全，為Ⅰ級；如有中等量造影劑通過(guò)股淺靜脈瓣膜逆流到股靜脈遠端，但不超過(guò)膝關(guān)節，瓣膜功能輕度不全，為Ⅱ級；如有大量造影劑通過(guò)股靜脈瓣膜逆流到膝關(guān)節遠側，但不超過(guò)小腿中段，瓣膜功能中度不全，為Ⅲ級；造影劑向遠側大量逆流，直達小腿遠端或踝部，瓣膜功能重度不全，為Ⅳ級。0級屬深靜脈瓣膜關(guān)閉功能正常；Ⅰ~Ⅱ級需結合臨床表現判斷靜脈瓣膜關(guān)閉功能；Ⅲ級和Ⅳ級，可診斷深靜脈瓣膜關(guān)閉功能不全。
⑹靜脈壓測定：靜脈壓正常值為6.86~10kPa(70~102cmH20)，大于此值為高壓。此值因人的身高而異。但病人做趾尖抬舉運動(dòng)后，正常人這個(gè)壓力下降，若反而上升則為靜脈功能不全。
⑺多普勒超聲、應變肢體描記、光電容積描記均可探測深淺靜脈及其瓣膜功能情況。
⑻化驗室檢查：早期一般無(wú)明顯血液成分改變，當伴有血栓性淺靜脈炎、瘀血性皮炎、小腿潰瘍等并發(fā)癥時(shí)，常有白細胞總數和中性粒細胞增高；血液流血學(xué)改變，如血清纖維蛋白原升高、血漿粘度偏高，紅細胞變形性降低和聚集性增加。伴有小腿潰瘍者，應進(jìn)行膿液培養及藥敏試驗，指導臨床治療。
4、辨證論治：本病辨證要點(diǎn)，分清寒熱、虛、實(shí)，寒者，肢體怕冷，指端皮色蒼白。足靴區皮色暗紫或瘡面肉芽暗紫或蒼白，舌淡苔白；熱者，足靴區曲張靜脈紅腫熱痛，舌苔黃膩；虛者，肢體腫脹，小腿潰瘍久不愈合，肉芽淡紅或微暗且淡，膿少，苔薄白，舌質(zhì)淡；實(shí)者，肢體紅腫，發(fā)熱，脈洪數，舌紅苔黃膩。
⑴氣滯血瘀證：患肢青筋迂曲，或扭曲成團塊狀，酸痛或脹痛，沉重感，活動(dòng)后加重，足靴區皮膚色素沉著(zhù)，皮下硬結或索狀硬條，壓痛，或皮膚纖維性硬化，舌質(zhì)紫暗，或有瘀斑、瘀點(diǎn)，舌苔薄白，脈弦澀；為下肢靜脈曲張早期，或并發(fā)瘀血性皮炎及血栓性淺靜脈炎恢復階段，治療宜行氣活血、祛瘀散結，方藥選用活血通脈飲加減：丹參、金銀花、赤芍、土茯苓、當歸、川芎；或血府通瘀湯加減：當歸、生地、桃仁、紅花、赤芍、牛膝、柴胡、枳殼、桔梗、川芎、甘草。
⑵濕熱下注證：患肢青筋隆起，患部紅腫疼痛，有條索狀腫物或結節，壓痛，小腿潰瘍、糜爛滲液，周?chē)つw紅腫熱痛，或并發(fā)丹毒，伴發(fā)熱、口渴、便秘，溲赤，舌質(zhì)暗紅，苔黃膩，脈滑數；為下肢靜脈曲張并血栓性淺靜脈炎急性期，或小腿潰瘍繼發(fā)感染者，治療宜清熱利濕、活血化瘀，方藥選用四妙勇安湯加減：金銀花、玄參、當歸、赤芍、牛膝、黃柏、黃芩、梔子、連翹、蒼術(shù)、防己、紫草、生甘草、紅花、木通。
⑶氣血兩虛證：身體疲乏無(wú)力，下肢沉重，下肢青筋迂曲，小腿輕度腫脹，皮膚色素沉著(zhù)，小腿潰瘍經(jīng)久不愈，肉芽淡紅或蒼白，膿水清稀，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈沉細弱；為下肢靜脈曲張后期并發(fā)小腿潰瘍者，治療宜益氣養血、活血利濕，方藥選用顧步湯加減：黃芪、黨參、雞血藤、石斛、當歸、丹參、赤芍、牛膝、白術(shù)、甘草；或十全大補湯加減：黨參、白術(shù)、當歸、黃芪、熟地、白芍、茯苓、川芎、甘草、肉桂。
5西醫治療：
⑴一般治療：適當臥床休息，抬高患肢達到與心臟同一水平，避免久站。當持續站立時(shí)，要使用彈力繃帶或彈力襪保護。本法只能減輕癥狀，緩解病變發(fā)展，不能治愈淺靜脈曲張，只適用于范圍小、曲張輕的早期病例。
⑵注射治療：曲張靜脈內注射硬化劑，使靜脈內膜產(chǎn)生化學(xué)性刺激，形成炎癥反應，進(jìn)而局部血栓形成，靜脈內膜粘連，導致纖維化而阻塞管腔，從而達到曲張靜脈閉陷而愈。注射硬化化劑后需綁扎彈性繃帶3－4周，以便排空血液有利于血管壁的直接粘連和閉塞。本法只適用于輕度、局部曲張的病例，不能解決根本問(wèn)題，易復發(fā)。有時(shí)可繼發(fā)深靜脈血栓形成。復發(fā)病人，再手術(shù)時(shí)，增加了手術(shù)的難度。對于手術(shù)后殘留的曲張靜脈，或局部淺表性靜脈曲張的治療，是一種簡(jiǎn)便的治療方法。
⑶手術(shù)治療：是治療淺靜脈瓣膜功能不全最根本的方法。手術(shù)適應證：凡是原發(fā)性淺靜脈瓣膜功能不全、深靜脈瓣膜正常者均可手術(shù)治療。一些輕、中度靜脈曲張沒(méi)有癥狀的病人也可保守治療。手術(shù)禁忌證：年老體衰、孕婦等不能耐受手術(shù)者；腹股溝手術(shù)區急性炎癥、股深靜脈閉塞淺靜脈曲張代嘗作用的病人不宜手術(shù)。手術(shù)方法：高位結扎大隱靜脈或小隱靜脈、剝脫大隱或小隱靜脈、結扎瓣膜功能不全的交通支。目前手術(shù)方式亦有曲張靜脈高位結扎加腔內激光治療術(shù)等各種微創(chuàng )治療方法亦可選用。
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