作者;曹永革 北京市朝陽(yáng)區緊急醫療救援中心
一、胸痛的概述
（一）胸痛的概念
1.狹義
胸痛僅指解剖學(xué)胸部范圍內（上至頸下界，下為骨性胸廓下口，前為胸骨，后為胸椎）的疼痛感受。
2.廣義
胸痛包括了任何原因所導致的解剖學(xué)胸部范圍內的任何不適，同時(shí)胸痛也包括由于胸部疾患可能表現為其他部位的疼痛。廣義的胸痛從疼痛的范圍及疼痛的性質(zhì)兩方面都有了較大的擴展和延伸。
（二）胸痛的主觀(guān)感受
包括典型的疼痛、麻木感、壓迫樣疼痛、燒灼樣疼痛、發(fā)冷感、胸悶、氣短、燒灼恐懼感樣。
（三）胸痛的常見(jiàn)原因
1.胸腔臟器疾病
（1）心血管性：心臟疾病、血管疾病。
心臟疾病分為缺血性（如急性冠脈綜合征），非缺血性（如心包炎、心肌炎、心肌?。?。
血管疾病，如主動(dòng)脈夾層、肺栓塞。
（2）呼吸系統及其他胸腔臟器：呼吸系統疾病、其他胸腔臟器疾病。
2.非胸腔臟器疾病
（1）胸壁疾?。浩つw、肌肉及神經(jīng)、骨及關(guān)節
（2）胸外疾?。焊共考膊?、全身疾病。
（四）胸痛癥狀判斷和臨床檢查
1.病史
（1）疼痛五要素：性質(zhì)、部位、放射、時(shí)程、誘發(fā)和緩解因素。
（2）危險因素、既往病史。
2.體格檢查
一般情況、心血管、雙肺、頸部、腹部、四肢、
（3）輔助檢查
心電圖、心肌酶學(xué)、血氧、胸片、心臟超聲、CT。
二、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病
（一）定義
指冠狀動(dòng)脈粥樣硬化使血管狹窄或阻塞，或（和）因冠狀動(dòng)脈功能性改變（痙攣）導致心肌缺血缺氧或壞死而引起的心臟病統稱(chēng)冠狀動(dòng)脈性心臟病，簡(jiǎn)稱(chēng)冠心病亦稱(chēng)缺血性心臟病。
（二）分型
1.急性冠脈綜合征（ACS）
（1）不穩定型心絞痛（UA）
（2）非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）
（3）ST段抬高型心肌梗死（STEMI）
（4）冠心病猝死
2.慢性冠脈?。–AD）或稱(chēng)慢性缺血綜合征（CIS）
（1）穩定型心絞痛
（2）冠脈正常的心絞痛（如X綜合征）
（3）無(wú)癥狀性心肌缺血
（4）缺血性心力衰竭（缺血性心肌?。?/p>
（三）心肌梗死
1.定義
心肌梗死（MI）是心肌缺血性壞死。為在冠狀動(dòng)脈病變的基礎上，發(fā)生冠狀動(dòng)脈血供急劇減少或中斷，使相應的心肌嚴重而持久地急性缺血導致心肌壞死。
2.分類(lèi)
過(guò)去分為Q波性心肌梗死（或稱(chēng)透壁性心梗）以及非Q波性心肌梗死，或稱(chēng)心內膜下心肌梗死。但這種分類(lèi)已不適合臨床工作的需要。
目前強調以ST段是否抬高進(jìn)行分類(lèi)，分為：ST段抬高型心肌梗死（STEMI）和非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）。
3．病因
基本病因是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化（偶為冠狀動(dòng)脈栓塞、炎癥、先天性畸形、痙攣和冠狀動(dòng)脈口阻塞所致），造成一支或多支血管管腔狹窄和心肌血供不足，而側支循環(huán)未充分建立。在此基礎上，一旦血供急劇減少或中斷，使心肌嚴重而持久地急性缺血達20～30分鐘以上，即可發(fā)生心肌梗死。
4. 急性心肌梗死的診斷
AMI的診斷標準必須至少具備以下3條標準中的2條：①缺血性胸痛的臨床病史；②心電圖的動(dòng)態(tài)演變；③心肌壞死的血清標志物濃度的動(dòng)態(tài)改變。
心電圖的特征性改變及其演變規律是確定診斷和估計病情的重要依據。
（1）急性心肌梗死—診斷（癥狀）
缺血性胸痛史：STEMI引起的胸痛通常位于胸骨后或左胸部，可向左上臂、下頜頸、背、肩部或左前臂尺側放射；胸痛持續＞10～20分鐘，呈劇烈的壓榨性疼痛或壓迫感、燒灼感，常伴有惡心、嘔吐、大汗和呼吸困難等；含硝酸甘油不能完全緩解。應注意非典型疼痛部位、無(wú)痛性心肌梗死和其他不典型表現。特別是女性、老年、糖尿病及高血壓患者。
全身癥狀：發(fā)熱、心動(dòng)過(guò)速等，體溫一般在38°C左右，持續約1周。
胃腸道癥狀：疼痛劇烈時(shí)常伴頻繁的惡心、嘔吐和上腹脹痛。
心律失常：見(jiàn)于75%～95%的患者，多發(fā)生在起病1～2天，而 以24小時(shí)內最多見(jiàn)，可伴乏力、頭暈、暈厥等。以室性心律失常最多。室顫是AMI早期，特別是入院前主要的死因。房室傳導阻滯和束支傳導阻滯也較多見(jiàn)。
低血壓和休克：疼痛期血壓下降未必是休克。如疼痛緩解而收縮壓仍低于80mmHg，有煩躁不安、面色蒼白、皮膚濕冷、脈細而快、大汗淋漓、尿量減少（小于20ml/h），神志遲鈍，甚至暈厥者，則為休克表現。
心力衰竭：急性左心衰竭，可在起病最初幾天內發(fā)生，或在疼痛、休克好轉階段出現。出現呼吸困難、咳嗽、發(fā)紺、煩躁等，嚴重者可發(fā)生肺水腫，隨后可有頸靜脈怒張、肝大、水腫等右心衰竭表現。右心室梗死者可一開(kāi)始即出現右心衰竭表現，伴血壓下降。
聽(tīng)診肺部啰音、心律不齊、心臟雜音、心音分裂、心包摩擦音和奔馬律以及神經(jīng)系統等體征。
心電圖：應在10分鐘內完成。缺血性胸痛患者心電圖ST段抬高診斷AMI特異性為91%，敏感性為46%?；颊叱跏?8導聯(lián)心電圖可用以確定即刻處理方針。18導聯(lián)心電圖即常規12導聯(lián)加V7、V8、V9、V3R、V4R、V5R。
（2）急性心肌梗死—診斷（心電圖）
部分心肌梗死患者心電圖不表現ST段抬高，而表現為其他非診斷性心電圖改變，常見(jiàn)于老年人及有心肌梗死病史的患者。
在應用心電圖診斷AMI時(shí)應注意到超急性期T波改變、后壁心肌梗死、右室梗死及非典型心肌梗死的心電圖表現，伴有左束支阻滯時(shí)，心電圖診斷心肌梗死有困難，需進(jìn)一步檢查確立診斷。
①動(dòng)態(tài)性改變
ST段抬高型心肌梗死：起病數小時(shí)內，可尚無(wú)異?；虺霈F異常高大兩肢不對稱(chēng)的T波，為超急性期改變；數小時(shí)后，ST段明顯抬高，弓背向上，與直立的T波連接，形成單向曲線(xiàn)。數小時(shí)～2日內出現病理性Q波，同時(shí)R波減低，是為急性期改變。 Q波在3～4天內穩定不變，以后70%～80%永久存在；在早期如不進(jìn)行治療干預，ST段抬高持續數日至兩周左右，逐漸回到基線(xiàn)水平，T波則變?yōu)槠教够虻怪?，是為亞急性期改變；數周至數月后，T波呈V形倒置，兩肢對稱(chēng)，波谷尖銳，是為慢性期改變。T波倒置可永久存在，也可在數月至數年內逐漸恢復。
非ST段抬高型心肌梗死：類(lèi)型一：先是ST段普遍壓低（除aVR，有時(shí)V1導聯(lián)外），繼而T波倒置，加深呈對稱(chēng)型，ST段和T波的改變持續數日或數周后恢復；類(lèi)型二：T波改變在1～6個(gè)月內恢復。
②定位和定范圍
ST段抬高型心肌梗死的定位和定范圍可根據出現特征性改變的導聯(lián)數來(lái)判斷。
③特征性改變
ST段抬高型心肌梗死者其心電圖表現特點(diǎn)為：ST段抬高呈弓背向上型，在面向壞死區周?chē)募p傷區的導聯(lián)上出現；寬而深的Q波（病理性Q波），在面向透壁心肌壞死區的導聯(lián)上出現；T波倒置，在面向損傷區周?chē)募∪毖獏^的導聯(lián)上出現。在背向心肌梗死區的導聯(lián)則出現相反的改變，即R波增高、ST段壓低和T波直立并增高。
非ST段抬高型心肌梗死者心電圖有2種類(lèi)型：無(wú)病理性Q波，有普遍性ST段壓低≥0.1mV，但aVR導聯(lián)（有時(shí)還有V1導聯(lián)） ST段抬高，或有對稱(chēng)性T波倒置為心內膜下心肌梗死所致；無(wú)病理性Q波，也無(wú)ST段變化，僅有T波倒置改變。
④急性缺血性胸痛及疑診AMI患者危險性的評估
對急性缺血性胸痛及疑診AMI的患者，臨床上常用初始的18導聯(lián)心電圖來(lái)評估其危險性?；颊卟∷缆孰SST段抬高的心電圖導聯(lián)數的增加而增高。如患者伴有以下任何一項：女性、高齡（>70歲）、既往梗死史、房顫、前壁心肌梗死肺部羅音、低血壓、竇性心動(dòng)過(guò)速、糖尿病，則屬于高?；颊?。
非ST段抬高的急性冠脈綜合征反映了從慢性穩定性心絞痛到ST段抬高的AMI的一個(gè)連續病理過(guò)程。缺血性胸痛表現為非ST段抬高者，包括非 Q 波心肌梗死和不穩定型心絞痛，后者亦可發(fā)展為ST段抬高心肌梗死，心電圖正?；驘o(wú)法診斷者，需要對其病因重新評價(jià)，疼痛發(fā)作時(shí)的心電圖及其動(dòng)態(tài)變化有助于診斷。
血心肌壞死標記物
（3）急性心肌梗死—診斷（心肌壞死標記物）
5．急性心肌梗死的鑒別診斷
（1）主動(dòng)脈夾層：胸痛一開(kāi)始即達高峰，常放射到背、肋、腹、腰和下肢，兩上肢的血壓和脈搏可有明顯差別，可有主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的表現，偶有意識模糊和偏癱等神經(jīng)系統受損癥狀。但無(wú)心梗心電圖及血心肌壞死標記物升高等。超聲心動(dòng)圖、X線(xiàn)或磁共振體層顯像有助鑒別。
（2）肺栓塞：可發(fā)生胸痛、咯血、呼吸困難和休克。但有右心負荷急劇增加的表現如發(fā)紺、肺動(dòng)脈瓣區第二音亢進(jìn)、頸靜脈充盈等。心電圖SⅠQⅢTⅢ，結合血心肌壞死標記物、D-二聚體、螺旋CT等有助鑒別。
（3）急腹癥：急性胰腺炎、膽囊炎、膽石癥、消化性潰瘍穿孔等，均有上腹部疼痛，可能伴休克。仔細詢(xún)問(wèn)病史、作體格檢查、心電圖檢查、血清心肌壞死標記物、B超、X線(xiàn)等有助鑒別。
（4）急性心包炎：尤其是急性非特異性心包炎可有較劇烈而持久的心前區疼痛。但心包炎的疼痛與發(fā)熱同時(shí)出現，呼吸和咳嗽時(shí)加重，早期即有心包摩擦音，后者和疼痛在心包腔出現滲液時(shí)均消失；全身癥狀一般不如心肌梗死嚴重；心電圖除aVR外，其余導聯(lián)均有ST段弓背向下的抬高，T波倒置，無(wú)異常Q波出現。
6. 急性心肌梗死的院前急救
流行病學(xué)調查發(fā)現，AMI死亡患者中約有50% 在發(fā)病后 1小時(shí)內于院外猝死，死因主要是可救治的致命性心律失常。顯然， AMI患者從發(fā)病至治療存在時(shí)間延遲。其原因有： ①患者就診延遲；②院前轉運、入院后診斷和治療準備所需時(shí)間過(guò)長(cháng)，其中以患者就診延遲所耽誤時(shí)間最長(cháng)。
因此AMI院前急救的基本任務(wù)是幫助AMI患者安全、迅速地轉運到醫院，以便盡早開(kāi)始再灌注治療；重點(diǎn)是縮短患者就診延誤時(shí)間和院前檢查、處理、轉運所需時(shí)間。
應幫助已患有心臟病和有AMI 高危因素的患者提高識別AMI的能力，以便自己一旦發(fā)病，立即采取以下急救措施： ①停止任何主動(dòng)活動(dòng)或運動(dòng)；②立即舌下含服硝酸甘油片（0.6mg），每 5分鐘可重復使用。若含服硝酸甘油3片仍然無(wú)效則應撥打急救電話(huà)，由急救中心派出配備有專(zhuān)業(yè)醫護人員、急救藥品和除顫器等設備的救護車(chē)，將其運送到附近能提供24小時(shí)心臟急救的醫院。
隨同救護的醫務(wù)人員必須掌握除顫和心肺復蘇技術(shù)，應根據患者病史、查體和心電圖結果作出初步診斷和急救處理，包括持續心電圖和血壓監測、舌下含服硝酸甘油、吸氧、建立靜脈通道和使用急救藥物，必要時(shí)給與除顫治療和心肺復蘇盡量識別AMI高?；颊?，如有低血壓（SBP<100mmhg）、心動(dòng)過(guò)速（hr>100bpm）、或有休克、肺水腫體征，直接送至有條件進(jìn)行冠狀動(dòng)脈血運重建術(shù)的醫院。
7. 急性心肌梗死的治療
（1）心肌梗死治療原則：保護和維持心臟功能；挽救瀕死的心肌，防止梗死擴大；及時(shí)處理嚴重心律失常、泵衰竭和各種并發(fā)癥。
（2）ST段抬高或伴左束支傳導阻滯的AMI
一般治療：①監測：持續心電、血壓和血氧飽和度監測，及時(shí)發(fā)現和處理心律失常、血液動(dòng)力學(xué)異常和低氧血癥；②臥床休息；③建立靜脈通道；④鎮痛：可給嗎啡3mg靜脈注射，必要時(shí)每5分鐘重復1次，總量不超過(guò)15mg。副作用有惡心、嘔吐、低血壓和呼吸抑制。
一旦出現呼吸抑制，可每隔3min靜脈注射納洛酮0.4mg（最多3次）拮抗。⑤吸氧。⑥硝酸甘油：AMI患者只要無(wú)禁忌證通常使用硝酸甘油靜脈滴注24～ 48小時(shí)，然后口服硝酸酯制劑。硝酸甘油的副作用有頭痛和反射性心動(dòng)過(guò)速，嚴重時(shí)可產(chǎn)生低血壓和心動(dòng)過(guò)緩，加重心肌缺血，此時(shí)應立即停止給藥、抬高下肢、快速輸液和給予阿托品，嚴重低血壓時(shí)可給多巴胺。⑦抗栓治療：抗血小板治療：阿司匹林：所有AMI患者只要無(wú)禁忌證均應立即口服水溶性阿司匹林或嚼服腸溶性阿司匹林300mg；噻吩并吡啶類(lèi)：氯吡格雷300mg；抗凝治療：低分子量肝素。⑧糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調。
（3）急性心肌梗死患者應用硝酸酯類(lèi)藥物的禁忌證（心血管急救指南中）：
低血壓患者（收縮壓＜90mmHg或比基礎血壓降低≥30mmHg）、嚴重心動(dòng)過(guò)緩 （＜50次/min）、非心衰性心動(dòng)過(guò)速（＞100次/min）以及右心室梗死的患者。硝酸甘油不應用于24h內已經(jīng)使用磷脂酶抑制劑（如西地那非）治療勃起功能障礙的患者（或48h內使用他達那非者）。
硝酸甘油注射液的禁忌證（藥物說(shuō)明書(shū)中）：以下情況不能使用本品：對硝酸鹽過(guò)敏；嚴重貧血、重癥腦出血，未糾正的低血容量和嚴重的低血壓；患者有閉角型青光眼傾向者。
（4）消除心律失常：必須及時(shí)消除，以免引起猝死。室顫或持續多形性室速：盡快電除顫（非同步、同步）；單形性室速藥物療效不滿(mǎn)意時(shí)：及早同步直流電復律；室早、室速藥物：利多卡因、胺碘酮；緩慢性心律失常：阿托品、起搏。
（5）控制休克： 補液/升壓藥/主動(dòng)脈內球囊反搏術(shù)（IABP）+經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內血管成形術(shù)（PTCA）或冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)，也稱(chēng)作冠脈搭橋術(shù)（CABG）。
（6）治療心力衰竭。
8.需要緊急處理的室性期前收縮
急性心肌缺血或急性心肌梗死發(fā)病頭24小時(shí)內。
（1）頻發(fā)室性期前收縮（每分鐘超過(guò)5次）
（2）多源室性期前收縮
（3）成對或連續出現的室性期前收縮
（4）室性期前收縮落在前一個(gè)心搏的T波上（R on T）
三、肺栓塞
（一）定義
1.肺栓塞（PT）
是以各種栓子阻斷肺動(dòng)脈系統為其發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱(chēng)，包括PTE、脂肪栓塞綜合征、羊水栓塞、空氣栓塞等。
2.肺血栓栓塞癥（PTE）
是肺栓塞的最常見(jiàn)類(lèi)型。為來(lái)自靜脈系統或右心的血栓阻塞肺動(dòng)脈或其分支所致的疾病，以肺循環(huán)和呼吸功能障礙為其主要臨床和病理生理特征。
3.肺梗死（PI）
肺動(dòng)脈發(fā)生栓塞后，若其支配的肺組織因血流受阻或中斷而發(fā)生壞死，稱(chēng)為肺梗死。
引起肺血栓栓塞癥的血栓主要來(lái)源于深靜脈血栓形成（DVT）。
4.靜脈血栓栓塞癥（VTE）
肺血栓栓塞癥與深靜脈血栓形成實(shí)質(zhì)上為一種疾病過(guò)程在不同部位、不同階段的表現，兩者合稱(chēng)為靜脈血栓栓塞癥。
（二）臨床類(lèi)型
1.急性肺源性心臟病型
以急性右心衰竭為主要特征。突發(fā)呼吸困難、紫紺、瀕死感、低血壓、暈厥、休克等，見(jiàn)于栓塞2個(gè)肺葉以上的患者。
2.肺梗死型
以胸痛、咯血為主要癥狀，可伴有氣短，常提示栓塞面積相對較小。
3.慢性栓塞性肺動(dòng)脈高壓型（反復性肺栓塞）
發(fā)病隱匿、緩慢，發(fā)現較晚，主要表現為重癥肺動(dòng)脈高壓和右心功能不全，是臨床進(jìn)行性的一個(gè)類(lèi)型。
4.猝死型
從發(fā)病到死亡往往只是十幾分鐘到半小時(shí)的時(shí)間內來(lái)不及診斷及治療患者已死亡。一部分患者生前有暈厥表現但未受到重視，通常需經(jīng)過(guò)尸體解剖才能獲得明確診斷。
5.心源性休克型
以頑固性休克為臨床表現，多由大面積肺栓塞引起，常發(fā)生于原有心肺血管疾病基礎上，伴有嚴重的內環(huán)境紊亂的情況下更易于發(fā)生。
6.難以解釋的呼吸困難型
以呼吸困難為主，可以有輕度缺氧表現，常常是小塊肺栓塞的表現，診斷比較困難。
（三）診斷要點(diǎn)
急性肺栓塞誤診率高的常見(jiàn)原因之一就是其臨床癥狀及體征常常是非特異性的，且變化大，可以表現為無(wú)明顯自覺(jué)癥狀，也可以表現為程度不同與性質(zhì)各異的胸悶和胸痛，甚至突發(fā)猝死。
1.危險因素
高齡、血栓性靜脈炎、靜脈曲張、各種創(chuàng )傷、長(cháng)期臥床、孕產(chǎn)婦、糖尿病等。
2.臨床表現
肺栓塞四聯(lián)征（突發(fā)性胸痛、呼吸困難、咯血、血壓下降），但臨床上典型的并不多見(jiàn)?？捎袝炟?、呼吸急促、發(fā)紺以及急性肺動(dòng)脈高壓、右心功能不全和左心搏量急劇下降體征。
3.體征
呼吸加快，脈搏加快，胸膜摩擦音，肺部濕啰音，胸腔積液體征。
胸骨左緣二、三肋間收縮期搏動(dòng)、肺動(dòng)脈瓣區噴射性收縮期雜音肺動(dòng)脈第二心音增強、奔馬律、肝腫大及下肢水腫等。
休克型常伴有組織灌注不良的征象。嚴重病例會(huì )出現呼吸衰竭。
4.輔助檢查
（1）血漿D-二聚體：敏感性高而特異性差，若其含量低于500μg/L有重要的排除診斷價(jià)值。
（2）動(dòng)脈血氣分析：常表現為低氧血癥、低碳酸血癥，部分患者可正常。
（3）心電圖：大多數病例表現有非特異性的異常。當有肺動(dòng)脈及右心壓力升高時(shí)，可出現SⅠQⅢ TⅢ （即Ⅰ導聯(lián)S波加深，Ⅲ導聯(lián)出現Q/q波及T波倒置），V1～V4的T波倒置和ST段異常、電軸右偏等。
（4）其他：X線(xiàn)胸片（鑒別其他胸部疾?。?、超聲心動(dòng)圖（提示診斷和除外其他心血管疾?。?、螺旋CT（最常用的確診手段）、放射性核素肺通氣/血流灌注掃描（重要診斷方法）、磁共振顯像（段以上肺動(dòng)脈內血栓的診斷敏感性和特異性均較高）、肺血管造影（有創(chuàng )性檢查，為診斷PTE的經(jīng)典與參比方法）。
（四）治療
1.一般處理
嚴密監護呼吸、心率、血壓、靜脈壓、心電圖、血氣分析的變化；臥床休息，保持大便通暢，避免用力動(dòng)作，以免促進(jìn)深靜脈血栓脫落；適當鎮靜、止痛、鎮咳等對癥治療，鼻導管或面罩吸氧，以糾正低氧血癥，必要時(shí)應用血管活性藥（多巴胺、多巴酚丁胺等）。
2.溶栓治療
時(shí)間窗為14天內。注意適應證和禁忌證。
3.抗凝治療
為基本治療方法?？鼓幬镏饕衅胀ǜ嗡?、低分子肝素、華法林。
4.其他
外科手術(shù)、介入治療。
四、主動(dòng)脈夾層
（一）定義
主動(dòng)脈夾層指主動(dòng)脈腔內血液從主動(dòng)脈內膜撕裂處進(jìn)入主動(dòng)脈中膜，使中膜分離，并沿主動(dòng)脈長(cháng)軸方向擴展，形成主動(dòng)脈壁的二層分離狀態(tài)，又稱(chēng)主動(dòng)脈壁間動(dòng)脈瘤或主動(dòng)脈分裂。
本病起病兇險，死亡率高?；A病理變化是遺傳或代謝性異常導致主動(dòng)脈中層囊樣退行性變，部分患者為伴有結締組織異常的遺傳性先天性心血管病。但大多數患者基本病因并不清楚。高血壓與動(dòng)脈粥樣硬化是引發(fā)AD的重要因素；特發(fā)性主動(dòng)脈中層退變；遺傳性疾??；先天性主動(dòng)脈畸形；創(chuàng )傷；主動(dòng)脈壁炎癥反應等。
（二）分型
1.De Bakey分型
1型：起源于升主動(dòng)脈，擴展超過(guò)主動(dòng)脈弓到降主動(dòng)脈，甚至腹主動(dòng)脈，此型最多見(jiàn)；
2型：起源并局限于升主動(dòng)脈；
3型：起源于降主動(dòng)脈左鎖骨下動(dòng)脈開(kāi)口遠端，并向遠端擴展，可直至腹主動(dòng)脈。
2.Stanford分型
A型：無(wú)論夾層起源于哪一部位，只要累及升主動(dòng)脈者；
B型：夾層起源于胸部降主動(dòng)脈且未累及升主動(dòng)脈者。
（三）臨床表現
1.疼痛
突發(fā)劇烈疼痛為本病突出而有特征性的癥狀，約見(jiàn)于90%以上的患者。
疼痛特點(diǎn)：劇烈、難以忍受；撕裂樣、刀割樣；部位多在前胸部，可有肩胛部，甚至腹部、腰部等；呈持續性，用常規劑量鎮痛劑（嗎啡）多不能緩解；不像心肌梗死的疼痛是逐漸加重且不如其劇烈；疼痛部位有時(shí)可提示撕裂口的部位，如僅前胸痛，常提示在升主動(dòng)脈；若為肩胛間最痛，常提示在降主動(dòng)脈。
2.休克、虛脫與血壓變化
約半數或1/3患者發(fā)病后有蒼白、大汗、皮膚濕冷、氣促、脈速、脈弱或消失等表現，而血壓下降程度常與上述癥狀表現不平行。某些患者可因劇痛甚至血壓增高。兩側肢體血壓及脈搏明顯不對稱(chēng)，常高度提示本病。
3.其他系統損害
由于夾層血腫的擴展可壓迫臨近組織或波及主動(dòng)脈大分支，從而出現不同的癥狀與體征。如果累及主動(dòng)脈瓣產(chǎn)生嚴重反流可出現急性心力衰竭、心臟壓塞低血壓和暈厥。夾層累及冠狀動(dòng)脈可出現心絞痛或心肌梗死。夾層血腫沿著(zhù)無(wú)名動(dòng)脈或頸總動(dòng)脈向上擴展或累及肋間動(dòng)脈、椎動(dòng)脈，可出現頭昏、神志模糊、肢體麻木、偏癱、截癱及昏迷。累及腹主動(dòng)脈及其分支，可出現劇烈腹痛、惡心、嘔吐等類(lèi)似急腹癥的表現。夾層血腫壓迫食管，出現吞咽障礙，破入食管可引起大嘔血。血腫壓迫腸系膜上動(dòng)脈，可致小腸缺血性壞死，出現便血。累及腎動(dòng)脈可引起腰痛及血尿，相繼引起急性腎功能衰竭或腎性高血壓。血腫破入胸腔可引起血胸、出現胸痛、呼吸困難或咯血等，或伴有出血性休克。
（四）輔助檢查
1.心電圖與X線(xiàn)胸部平片
一般均無(wú)特異性診斷價(jià)值。
2.超聲心動(dòng)圖
可識別真、假腔或查獲主動(dòng)脈的內膜裂口下垂物可顯示并發(fā)主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、心包積液及主動(dòng)脈弓分支動(dòng)脈的阻塞。經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖檢測更具優(yōu)勢。
3.CT血管造影、螺旋CT及磁共振血管造影
均有很高的決定性診斷價(jià)值。
4.數字減影血管造影。
5.主動(dòng)脈逆行造影。
（五）治療
1.急救處理
嚴密監測血流動(dòng)力學(xué)指標，包括血壓、心率、心律及出入液體平衡。
2.絕對臥床休息，強效鎮靜與鎮痛，必要時(shí)靜脈注射較大劑量嗎啡或冬眠治療。
3.內科治療
降壓：迅速將收縮壓降至小于100～120mmHg或更低，可靜滴硝普鈉、烏拉地爾、β-受體阻滯劑（同時(shí)減慢心率）等。病情和血壓穩定后，逐漸改為口服降壓藥；但一般不應用轉換酶抑制劑，因為咳嗽可加重病情。
4.介入治療
目前治療大多數降主動(dòng)脈夾層的優(yōu)選方案。
5.手術(shù)治療
是血管重建的重要治療手段。
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