AV天堂久久天堂色综合_ 早讀 | 急性胸痛的診斷思路！記住這四類(lèi)胸痛可能危及生命！

胸痛或胸部不適是臨床上常見(jiàn)的癥狀之一，其臨床表現多樣而復雜。每一胸痛患者表現各異，臨床危險性存在較大差別，因此，胸痛患者的診斷與處理對臨床醫師仍是一個(gè)嚴峻的挑戰。

急性胸痛的診斷思路

當一位突發(fā)胸痛的患者急診入院時(shí)，及時(shí)完善患者的病史、體格檢查、輔助檢查（心電圖、胸片、酶學(xué)等）等，第一份ECG要求在10分鐘內完成，且ECG動(dòng)態(tài)觀(guān)察。判斷并區分該患者系心源性或非心源性，若胸痛經(jīng)動(dòng)態(tài)觀(guān)察ECG等無(wú)變化，血清標志物檢測4~6h不升高，考慮為非心源性胸痛。

1.胸痛的分類(lèi)：

高危胸痛：急性冠脈綜合征、主動(dòng)脈夾層、急性肺栓塞、張力性氣胸

低危胸痛：反流性食管炎、食管痙攣、消化性潰瘍、肌肉疼痛、肋間神經(jīng)痛等

2.胸痛的部位：

心絞痛與急性心肌梗死為胸骨后或心前區，且放射到左肩和左上臂內側；

食管疾患、膈疝、縱隔腫瘤等疼痛部位在胸骨后；

自發(fā)性氣胸、急性胸膜炎、肺栓塞則為患側的劇烈胸痛。

3.胸痛的性質(zhì)：

心絞痛或心肌梗死為壓榨樣痛并常伴有壓迫感或窒息感；

主動(dòng)脈瘤為侵蝕胸壁時(shí)呈劇烈撕裂樣痛；

原發(fā)性肺癌、縱隔腫瘤一般為胸部悶痛；

肋間神經(jīng)痛為陣發(fā)性的灼痛或刺痛；

食管炎、膈疝為灼痛或灼熱感。

4.胸痛時(shí)限：

肌肉骨骼神經(jīng)性疼痛、食管裂孔疝或功能性疼痛一般不超過(guò)15s；

穩定性心絞痛持續2至10分鐘；

不穩定心絞痛持續10到30分鐘；

急性心肌梗死、心包炎、主動(dòng)脈夾層、帶狀皰疹、骨骼疼痛持續30分鐘以上甚至數小時(shí)。

5.胸痛的伴隨癥狀：

胸痛伴咳嗽考慮氣管、支氣管、胸膜疾病、心臟疾??；

伴吞咽困難可為食管、縱隔疾病所致；

伴咯血一般為肺結核、肺栓塞、原發(fā)性肺癌、心衰等；

當胸痛伴血流動(dòng)力學(xué)異常（低血壓、靜脈怒張）時(shí)提示致命性胸痛如心包填塞、急性心肌梗死、巨大肺栓塞、主動(dòng)脈夾層等。

通過(guò)上述患者胸痛的特征快速識別高?；颊?，并進(jìn)入快速救治綠色通道，剔除幾乎沒(méi)有或沒(méi)有威脅生命疾病的患者，對不能明確診斷的病人應常規留院觀(guān)察病情的演變，嚴防患者院外發(fā)生嚴重危及生命的事件。有條件的醫院建立胸痛中心，建立一系列胸痛診療程序。

對于不能明確病因的病人，建議留院觀(guān)察，每隔30分鐘復查一次心電圖，每隔4至6小時(shí)復查心肌損傷標志物，心電圖連續3次無(wú)變化，心肌損傷標志物連續2次無(wú)異常者在6~12h后予出院。

對胸痛患者的識別與診斷，除早期篩選出高危的胸痛患者進(jìn)入快速通道外，另一方面要剔除低?；颊?，這對減少不必要的醫療資源浪費均有重要價(jià)值。

常見(jiàn)高危胸痛特點(diǎn)及處理

心絞痛

疼痛常因用力、勞累、飽食、情緒激動(dòng)而發(fā)。疼痛部位在胸骨上、中段，少數在心前區或劍突下，有放射痛。疼痛性質(zhì)為緊張壓榨感，悶脹窒息感、刺痛、銳痛、灼痛甚至刀割樣疼痛，偶有瀕死樣恐懼，迫使患者立即停止活動(dòng)。疼痛持續時(shí)間約1~5分鐘，休息或含服硝酸甘油后1~3分鐘內緩解癥狀。發(fā)作時(shí)心電圖檢查可見(jiàn)ST段壓低和T波改變。心肌酶學(xué)無(wú)改變。

急性心肌梗死

胸痛的性質(zhì)和部位與心絞痛相似，但較劇烈而持久，持續時(shí)間達數小時(shí)至數日，休息或含服硝酸甘油不能緩解。常伴發(fā)熱、惡心、嘔吐、面色蒼白、呼吸困難、心律不齊、血壓降低、心力衰竭等。心電圖和酶學(xué)檢查有相應的特異性演變。

1. WHO急性心肌梗死定義：

缺血性胸痛臨床病史，75%AMI表現胸痛。應注意非典型疼痛部位、無(wú)痛性心肌梗死和其他不典型表現，女性常表現為不典型胸痛，而老年人更多地表現為呼吸困難。ECG系列變化：ST段抬高對診斷AMI的特異性為91%，敏感性為46%，50%病人不表現ST抬高。血清心肌標志物的升高并動(dòng)態(tài)演變。

2.檢查：

心電圖檢查：對疑似STEMI胸痛患者，應在到達急診室后10min 內完成心電圖檢查（下壁心肌梗死時(shí)需加做V3R-V5R和V7~V9)。如早期心電圖不能確診時(shí)，10min后可重復測定。T波高尖可出現在STEMI超急性期。與既往心電圖進(jìn)行比較，有助于診斷。左束支傳導阻滯患者發(fā)生心肌梗死時(shí)，心電圖診斷困難需結合臨床情況仔細判斷。強調盡早開(kāi)始心電監測，以發(fā)現惡性心律失常。

心肌壞死的生化標志物：敏感的心臟標志物測定可發(fā)現無(wú)心電圖改變的小灶性梗死。建議于入院即刻、2-4h、6-9h、12-24h測定血清心臟標志物。肌鈣蛋白是診斷心肌壞死最特異和敏感的首選標志物，AMI癥狀發(fā)生后2-4h開(kāi)始升高，10-24h達到峰值，肌鈣蛋白超過(guò)正常上限結合心肌缺血證據即可診斷AMI。肌酸激酶同工酶（CK-MB)對判斷心肌壞死的臨床特異性較高，AMI時(shí)其測值超過(guò)正常上限并有動(dòng)態(tài)變化。心臟肌鈣蛋白其心臟特異性幾乎達100%,同時(shí)其敏感性高。如果不能測定心臟肌鈣蛋白，最佳的替代方法就是測定CK-MB。由于首次STEMI后肌鈣蛋白將持續升高一段時(shí)間（7-14d),CK-MB適于診斷再發(fā)心肌梗死。由于磷酸肌酸激酶（CK)廣泛分布于骨骼肌，缺乏特異性，因此不再推薦用于診斷AMI。天門(mén)冬氨酸氨基轉移酶、乳酸脫氫酶和乳酸脫氨酶同工酶對診斷AMI特異性差，也不再推薦用于診斷AMI。肌紅蛋白測定有助于早期診斷，但特異性較差。

新心臟標志物－H-FABP：結構功能為人心肌型脂肪酸結合蛋白，分子量為15,000道爾頓。釋放形式是在急性心肌梗死發(fā)病20分鐘后就可在血中檢測到增高6-7小時(shí)達到峰值，24小時(shí)后恢復正常。H-FABP具有高度的敏感性和特異性，是目前能反映心肌壞死最早的生化標志物之一，H-FABP的陰性有助于排除AMI的診斷，用于A(yíng)MI的早期及復發(fā)的診斷。

3.急性心肌梗死急診處理：

（1）吸氧、心電監護、建立靜脈通道、準備除顫儀。

（2）檢查：血常規、BT、CT、DIC全套、電解質(zhì)。

（3）再灌注治療：靜脈溶栓、急診PTCA、靜脈溶栓＋急診PTCA、急診冠脈搭橋。

（4）對有適應證的患者在就診后30min內開(kāi)始溶栓治療或90min內開(kāi)始直接急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內成形術(shù)（PCI)。

（5）對癥治療：心律失常、心衰、心源性休克。

主動(dòng)脈夾層

本病多見(jiàn)于40歲以上的男性，多有高血壓和動(dòng)脈粥樣硬化病史，突發(fā)性撕裂樣或刀割樣胸痛，向胸前及背部放射。X線(xiàn)見(jiàn)上縱隔或主動(dòng)脈影增寬，UCG、CT、MRI明確診斷。主動(dòng)脈造影：診斷的準確率95%。

1.De bakey分型：

I型：起源于升主動(dòng)脈并累及腹主動(dòng)脈；

II型：局限于升主動(dòng)脈；

III型：起源于胸部降主動(dòng)脈。

2.處理：

（1）鎮靜、鎮痛：?jiǎn)岱?/section>

（2）控制血壓：硝普鈉

（3）控制心率：β受體阻滯劑

（4）介入與外科治療：主動(dòng)脈近端（DebakeyI 型和II型）選擇手術(shù)DebakeyIII型選擇介入。

肺栓塞

臨床表現：主要表現為突發(fā)性胸痛、呼吸困難與紫紺。同時(shí)伴有發(fā)熱、咳嗽、咯血白檢查病變部位有濁音，并可聽(tīng)到胸膜摩擦音。

診斷：D二聚體初步篩選，D-dimer<500μg/L可排除PE，ECGV_1-4ST-T改變；血氣分析；X線(xiàn)攝片見(jiàn)梗死部位呈楔形致密影，底邊近胸膜，尖端向肺門(mén)，亦可為圓形或多發(fā)性小片狀影。選擇性肺動(dòng)脈造影和放射性核素肺掃描可確診。

溶栓治療：

（1)指征：肺栓塞發(fā)生14天以?xún)炔⒂幸韵乱豁椪撸撼^(guò)2個(gè)肺葉血管的大塊肺栓塞；休克或動(dòng)脈低灌注；右心功能不全。

（2)禁忌癥：

絕對禁忌癥：活動(dòng)性?xún)瘸鲅?、近期自發(fā)性顱內出血。

相對禁忌癥：2周內大手術(shù)、分娩、器官活檢或不能用壓迫止血部位的血管穿刺；2個(gè)月內的缺血性中風(fēng)；10天內的胃腸道出血；15天內的嚴重創(chuàng )傷；一個(gè)月內的神經(jīng)外科或眼科手術(shù)；難以控制的重度高血壓；近期曾行心肺復蘇；血小板計數＜100x10^9/L；妊娠；細菌性心內膜炎；嚴重肝腎功能不全；糖尿病出血性視網(wǎng)膜病變；出血性疾病等。

（3)藥物的選擇：尿激酶，鏈激酶，重組組織型纖溶酶原激活劑（rtPA)。

本文為好醫術(shù)心學(xué)院作者綜合整理，僅用于學(xué)習交流

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