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胸痛是一種由多種疾病引起的、以胸部及相鄰部位疼痛或等同癥狀為主要表現的綜合征。為臨床常見(jiàn)病、多發(fā)病，容易誤診、漏診從而導致嚴重不良后果。因此，正確掌握胸痛的診斷和鑒別診斷對迅速合理救治患者至關(guān)重要。也能更好的減少不必要的醫患糾紛。
胸痛為急診就診的第二大常見(jiàn)原因，且逐漸成為多種危及生命的急、重疾病的首發(fā)癥狀。據統計人群中約20-40%一生中有胸痛，年發(fā)生率15.5%。

組織損傷→K＋、H ＋、組胺、5-羥色胺、緩激肽、P物質(zhì)及前列腺素等→刺激肋間神經(jīng)感覺(jué)纖維、脊髓后根傳入纖維、支配心臟及主動(dòng)脈感覺(jué)纖維、支配支氣管及食管的迷走神經(jīng)感覺(jué)纖維和膈神經(jīng)的感覺(jué)纖維→胸痛

• 胸痛病人多，約占年急診量的5％；

• 胸痛往往呈間斷發(fā)作，一些患者就診時(shí)胸痛的癥狀已經(jīng)緩解；

• 胸痛的程度與疾病的嚴重程度不一定平行，一些嚴重疾病疼痛可能很輕；

• 引起胸痛的疾病多，導致胸痛病人誤診率高。

因此，越能早期識別和鑒別胸痛，受益越大，如何快速、準確診斷是難點(diǎn)和重點(diǎn)。

心源性    

• 冠心病(急性冠脈綜合征、穩定性心絞痛)

• 心肌炎、心包炎

• 瓣膜/流出道疾病(主動(dòng)脈瓣窄/漏、二尖瓣脫垂、HCM)

• 主動(dòng)脈夾層

• 肺栓塞

肺源性

• 胸膜刺激(感染、炎癥、浸潤)

• 氣胸

骨骼肌肉疾病

• 肋軟骨炎

• 肋間肌肉拉傷

• 頸胸脊髓病變

胃腸道疾病

• 返流性食管炎、裂孔疝

• 胃粘膜撕裂、消化性潰瘍

• 食管破裂、胰腺炎   

• 膽絞痛

其它原因

• 帶狀皰疹

• 胸壁腫瘤

• 植物神經(jīng)功能紊亂

根據發(fā)病情況——

• 急性胸痛

• 慢性胸痛

根據危險程度——

• 致命性胸痛

• 非致命性胸痛

致命性胸痛的鑒別診斷

胸痛患者的診療程序

下面介紹臨床中幾種常見(jiàn)、多發(fā)且危及生命的有胸痛癥狀的疾病的診斷及鑒別診斷。

急性冠脈綜合征(ACS)是一組由急性心肌缺血引起的臨床綜合征,包括急性心肌梗死(AMI)及不穩定型心絞痛(UA),其中AMI又分為ST段抬高的心肌梗死(STEMI)及非ST段抬高的心肌梗死(NSTEMI)。

1. ACS危險因素

• 男性，年齡>40歲

• 絕經(jīng)期后的婦女

• 高血壓

• 高脂血癥

• 糖尿病

• 吸煙

• 生活方式

• 軀干部肥胖

• 家族史

2. 缺血性胸痛的臨床表現

• 性別、年齡、危險因素

• 胸痛或對等癥狀

• 尤其是老年人與糖尿病患者

• 是否為非缺血性胸痛？

• PE：S3、S4及心臟雜音、肺部羅音和心功能

• CP: 10%AMI，21%UAP，69%Non-ACS

• 部分患者心梗的部位是在心臟下壁，與上腹部很接近，一旦這個(gè)部位梗死，就會(huì )因缺血缺氧,刺激迷走神經(jīng)造成胃腸道不適，嘔吐等。因此患者常將其與胃痛癥狀混淆。

3. ACS心電圖表現

• 至少兩個(gè)導聯(lián)ST段上移大于0.2mv胸前導聯(lián)或大于0.1mv肢體導聯(lián)的心動(dòng)周期。特異性高

• 兩個(gè)以上導聯(lián)出現ST壓低≥1mm，特異性高

• R波主導的導聯(lián)T波倒置≥ 1mm，特異性稍差

• 前胸導聯(lián)T波深倒置提示LAD近端狹窄

• 非特異性ST-T改變（<1mm），特異性差

• 癥狀發(fā)作時(shí)有相關(guān)的束支傳導阻滯

• 心電圖（包括發(fā)作時(shí)ECG）正常（5%病人）

4. 心肌壞死標記物的意義

• 早期確診AMI

• 在非典型癥狀的患者中發(fā)現可能的AMI

• 早期進(jìn)行危險分層

• 快速排除AMI

• CK-MB 升高2倍以上鑒別Q波AMI與其他ACS

心肌標記物升高及持續時(shí)間

5. 冠脈造影

• 評價(jià)冠心病的存在及嚴重程度；

• 多支病變和左主干病變嚴重心臟事件高危；

• 復雜、長(cháng)、嚴重鈣化、成角病變、血管重度迂曲、充盈缺損，高危；

• 進(jìn)行血運重建的根據；

• 局限性：二維。

微小心肌梗死
?ST段不抬高的急性冠狀動(dòng)脈綜合征病人；
?CK-MB不升高，但cTnT（cTnI）高于正常上限；
?在有靜息性胸痛的不穩定性心絞痛病人中， cTnT（cTnI）升高者約占30%；
?微小心肌梗死實(shí)際上屬于ST段不抬高的心肌梗死 （NSTEMI)；
?微梗死的原因多為不穩定斑塊脫落導致的微栓塞。 

II 可能心肌缺血：高危——具有下列任一項

• 臨床癥狀不穩定（肺水腫，低血壓，心律失常）

• 缺血引起的進(jìn)行性胸痛

• 靜息時(shí)疼痛，心電圖有缺血性變化（ST段壓低?1mm）

• 一種或多種心肌標記物陽(yáng)性

• 心肌影像學(xué)陽(yáng)性

III  可能急性缺血：中危——有缺血證據并有下列任一項

• 靜息性疼痛，目前有所恢復

• 新發(fā)生疼痛

• 漸進(jìn)性疼痛

• ECG缺血表現但與疼痛無(wú)關(guān)

IV A 穩定型心絞痛：低危——需具備下列所有項

• 穩定性疼痛在2周以上，或勞力性疼痛閾值僅輕微改變

• 心電圖正常，與以往心電圖無(wú)變化或僅有非特異變化

• 心肌標志物陰性

IV  B  可能非心肌缺血：低危——具備下列所有項

• 病史不支持缺血證據

• ECG正常，與以往心電圖無(wú)著(zhù)變或變化不特異

• 心肌標記物陰性

V  絕對非缺血：極低危——具備下列所有項

• 客觀(guān)證據證實(shí)非缺血病因

• ECG正常，與以往心電圖無(wú)著(zhù)變或變化不特異

• 心肌標記物陰性

其它影響危險分層的因素還有：

• 高齡（>75歲）

• 糖尿病

• C-RP等炎性標志物

• 冠狀動(dòng)脈造影發(fā)現三支病變或左主干病變

由于胸痛為多疾病引起的癥狀，各類(lèi)疾病均有各自的特點(diǎn)，所以很難對引起胸痛疾病進(jìn)行統一的危險分層，因胸痛病人多數為ACS，死亡率與醫療風(fēng)險均以ACS占主要地位，所以現胸痛危險分層/評分多用ACS，AMI分層/評分系統。

ST段抬高型心肌梗死危險分層

具有以下任何1項者可衩確定為高危組患者

• 年齡>70歲

• 前壁MI

• 多部位MI（指2個(gè)部位以上）

• 伴有血流動(dòng)力學(xué)不穩定如低血壓、竇性心動(dòng)過(guò)速、嚴重室性心律失常、快速心房顫動(dòng)、肺消腫或心源性休克等

• 左、右束支傳導阻滯源于A(yíng)MI

• 既往有MI病史

• 合并糖尿病和未控制的高血壓

不穩定型心絞痛和非ST段抬高型心肌梗死危險分層

按ACC/AHA相關(guān)指南具有以下臨床或心電圖情況中的1條的ACS患者：

⑴高危組 

• 缺血癥狀在48小時(shí)內惡化；

• 長(cháng)時(shí)間進(jìn)行靜息性胸痛（>20分鐘）；

• 低血壓，新出現雜音或雜音突然變化，心力衰竭，心動(dòng)過(guò)緩或心動(dòng)過(guò)速，年齡>75歲；

• 心電圖改變：靜息性心絞痛伴一過(guò)性ST段改變（>0.05mV），新出現的束支傳導阻滯，持續性室性心動(dòng)過(guò)速；

•  心肌標志物（TnI, TnT）明顯增高（>0.1ng/ml）。

⑵中危組（無(wú)高危特征者）

• 既往MI，周?chē)蚰X血管疾病，或冠脈搭橋，既往使用阿司匹林；

• 長(cháng)時(shí)間（>20分鐘）靜息性心絞痛已緩解，或過(guò)去2周內新發(fā)CCS分級Ⅲ級或Ⅳ級心絞痛，但無(wú)長(cháng)時(shí)間（>20分鐘）靜息性胸痛，并有高度或中度冠狀動(dòng)脈疾病可能；夜間心絞痛；

• 年齡>70歲；

• 心電圖改變：T波倒置>0.2mV,病理性Q波或多個(gè)導聯(lián)靜息ST段壓低<0.1mV；

• TnI或TnT輕度升高（即<0.1ng/ml,但>0.01ng/ml。

⑶低危組（無(wú)高、中危特征者）

• 心絞痛的頻率、程度和持續時(shí)間延長(cháng)，誘發(fā)胸痛閾值降低，2周至2個(gè)月內新發(fā)心絞痛；

• 胸痛期間心電圖正?；驘o(wú)變化；

• 心臟標志物正常。

ACS處理程序

肺栓塞是脫落的血栓或其他物質(zhì)阻塞肺動(dòng)脈或其分支的病理過(guò)程，常是一種合并癥，血管阻塞后發(fā)生肺組織壞死者稱(chēng)為肺梗塞。臨床出現呼吸困難、劇烈胸痛、咯血、發(fā)熱癥狀?？捎行夭扛?、濕啰音、胸膜摩擦音、胸腔積液征及休克、發(fā)紺等表現。

1. 流行病學(xué)特點(diǎn)

發(fā)病率高：在心血管疾病中僅次于冠心病和高血壓。

易漏診和誤診：國內對肺栓塞的警惕性不高。

不經(jīng)治死亡率高：可高達20-30%，死亡率占全死亡原因的第三位。

2. 高危人群

• 重大手術(shù)后。（搭橋）

• 下肢和盆創(chuàng )傷或手術(shù)后。（骨折）

• 深靜脈栓塞史或深靜脈炎。（原發(fā)、置管）

• 下肢靜脈回流障礙(如嚴重靜脈曲張)。

• 長(cháng)期臥床不起。

• 妊娠和產(chǎn)后。

• 其它：＞60歲、肥胖、血液高凝狀態(tài)，腫瘤 、口服避孕藥物等。

3. 臨床特點(diǎn)

• 疼痛機理：梗死區壁層胸膜炎癥刺激。

• 疼痛特點(diǎn)：刺痛，與呼吸有關(guān)。

• 伴隨癥狀：呼吸困難，發(fā)熱，咳嗽，咯血，臨床無(wú)法解釋的低氧血癥。

• 危險因素：老年、臥床、大手術(shù)、骨折、腫瘤

• 如為大面積栓塞，則生命體征不穩，并可出現呼吸困難，心動(dòng)過(guò)速及低氧。

4. 診斷方法

初步檢查：ECG，胸片，血氣分析和D-Dimer。

確診方法：肺通氣-灌注掃描、胸部CT掃描、肺動(dòng)脈造影。

1）實(shí)驗室檢查：血氣分析，D二聚體強陽(yáng)性(>500mg／l)；PaO2下降降。

2）x光胸片：典型的改變是呈葉段分布的三角形 影，也可表現為斑片狀影、盤(pán)狀肺不張、阻塞遠端局限性肺紋理減少等．小的梗塞者x光片完全正常?？珊喜⑿厍环e液和肺動(dòng)脈高壓而出現相應的影像學(xué)改變。

3）心電圖檢查：急性肺栓塞的典型EKG改變是QRS電軸右偏．肺型P波，SI，QIIITIII型(即I導聯(lián)s波加深，III導聯(lián)有小Q波和T波倒置)。但典型改變的陽(yáng)性率低。僅見(jiàn)于大塊或廣泛的栓塞。多于發(fā)病后5—24小時(shí)內出現，數天至3周后恢復。動(dòng)態(tài)觀(guān)察有助于對本病的診斷。

SⅠQⅢTⅢ

4）超聲心動(dòng)圖：可見(jiàn)心室增大，了解肺動(dòng)脈主干及其左右分支有無(wú)阻塞；

5）快速螺旋CT或超高速CT增強掃描：可顯示段以上的大血管栓塞的情況；

6）核磁共振(MRl)：可顯示肺動(dòng)脈或左右分支的血管栓塞。

7）放射性核素肺通氣／灌注(V／Q)掃描：目前   常用的無(wú)創(chuàng )性診斷PE的首選方法。典型的改變是肺通氣掃描正常，而灌注呈典型缺損(按葉段分布的V／Q不匹配)。對亞段以上的病變的陽(yáng)性率＞95％。V／Q顯像的表現可分為：

• 高度可疑肺栓塞：肺通氣掃描正常。而灌注呈典型缺損(V／Q不匹配)；

• 可疑肺栓塞：通氣和灌注均缺損，可能是肺實(shí)質(zhì)性疾病或是肺栓塞，診斷意義不大。

• 基本排除肺栓塞：灌注顯像正常

8）肺動(dòng)脈造影(CPA)：CPA是目前診斷PE最可靠的方法，可以確定阻塞的部位及范圍程度。有一定創(chuàng )傷性。

• 臨床癥狀高度可疑PE，肺通氣，灌注掃描不能確診。又不能排除PE者；

• 準備做肺栓子摘除或下腔靜脈手術(shù)者。

9）下肢深靜脈檢查：

        1、血管超聲多普勒檢查

        2、放射性核素靜脈造影可發(fā)現下肢血栓形成。

可疑非高危肺動(dòng)脈栓塞診斷流程

可疑高危肺動(dòng)脈栓塞診斷流程

主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤系指由各種原因造成的主動(dòng)脈壁內膜破裂并在內膜與中、外層之間，由于血液流體力學(xué)的壓力沿此層面縱行剝離而形成的壁內血腫。

1. DeBakey分型

 DeBakey 等 (1955 年)根據解剖、病理及主動(dòng)脈造影主要是內膜撕裂的部位將其分為 3 型。

Ⅰ 型：內膜撕裂位于升主動(dòng)脈而剝離血腫擴展至主動(dòng)脈弓和胸降主動(dòng)脈， 甚至可達骼總動(dòng)脈，也包括少數內膜破裂在左弓下方而逆行剝離至升主動(dòng)脈者。

Ⅱ型：內膜撕裂同Ⅰ型而剝離血腫只限于升主動(dòng)脈和弓部者。 

Ⅲ型：內膜撕裂位于主動(dòng)脈峽部，左鎖骨下動(dòng)脈遠側者，以后又將Ⅲ型分為Ⅲ a 和Ⅲb 型。Ⅲa 型即內膜剝離只限降主動(dòng)脈而止于膈上者；Ⅲb 型則為內膜剝離越過(guò)膈肌裂孔而侵及腹主動(dòng)脈者 。 

2. 易患因素

• 動(dòng)脈粥樣硬化

• 難以控制的高血壓

• 主動(dòng)脈縮窄

• 主動(dòng)脈狹窄

• 馬凡氏綜合征

3. 臨床特點(diǎn)

• 疼痛位于胸骨后，從撕裂處沿主動(dòng)脈游走。
  

• 疼痛為撕裂樣，可以放散至后背肩胛。

• 由于可以發(fā)生卒中、AMI、 肢體缺血、充血性心力衰竭等繼發(fā)性疾病可掩蓋原發(fā)病情。

• 如果病人疼痛加重，而心電圖缺血表現并未加重，應考慮有主動(dòng)脈夾層的可能性。

• 患者休克表現但血壓升高，尤應注意。

4. 檢查方法

• 胸片：縱膈增寬

• 對比增強CT掃描

• 核磁共振

• 動(dòng)脈造影

診斷方法的趨向 

1. 心電圖：多表現為左心室肥大及非特異性ST-T改變。病變累及冠狀動(dòng)脈時(shí)可出現急性心肌缺血甚至心肌梗死改變，也可為正常心電圖。

2. 病史、體檢等當然重要，但確診及分型，當前仍為多普勒－超聲波檢查法、主動(dòng)脈造影或數字減影法 (DSA) 、計算機斷層(CT)、 核磁共振(MRI、MRA)。

3. 胸部 X 線(xiàn)平片可能提供一些跡象及啟示，但既無(wú)特異性，更不能區別真腔、假腔和撕裂內膜的存在，而且陰性率亦甚高。

4. 當前彩色多普勒、CT 與 MRI 可提供滿(mǎn)意的形態(tài)學(xué)改變資料， 其中彩色多普勒與MRA的結合診斷率已可達 100% 。 

1. 臨床特點(diǎn)

• 疼痛性質(zhì)：刺痛，銳痛，嚴重，持續。

• 疼痛部位：胸骨后，可放散至后背，頸肩部。

• 疼痛特點(diǎn)：平臥及吸氣時(shí)加重，前傾時(shí)減輕。

• 存在心包磨擦音提示診斷，但缺乏不能排除。

• 心電圖、心臟彩超有助于診斷。

2. 心電圖表現

約60%～80%病例有心電圖改變。多數于胸痛后數小時(shí)或幾日內出現?？沙尸FPR段壓低，反映心房受損傷主要為ST段抬高、T波改變。ST段呈斜上形或凹面向上抬高，可出現于多數導聯(lián)，但也常局限于肢體導聯(lián)，尤為STI、STII或STII、STIII抬高?？沙霈F于多數導聯(lián)，但也常局限于肢體導聯(lián)，尤為STI、STII或STII、STIII抬高。ST段抬高可持續數周，隨后恢復到正常。ST-T改變可分為四個(gè)階段：第1階段ST段升高伴T(mén)波直立；第2階段ST段回到基線(xiàn)；T波變低平；第3階段多導聯(lián)發(fā)生T波倒置，可持續2～3個(gè)月；第4階段ST-T恢復正常。但一些病例呈現慢性持續性ST-T改變，因心包無(wú)明顯電活動(dòng)，ST-T改變是心外膜下心肌受累的表現。QRS波群一般無(wú)變化，不出現Q波。但由于心包積液可出現QRS波群低電壓。 

• 是最常見(jiàn)的心臟瓣膜性疾病，女性多見(jiàn)。

• 胸痛在休息時(shí)發(fā)作，可伴有頭暈、過(guò)度通氣、焦慮、憂(yōu)郁、心悸、乏力（與乳頭肌張力過(guò)高有關(guān)）。

• 嚴重者可發(fā)生休克、感染性心內膜炎、充血性心力衰竭或心律失常。

• 聽(tīng)診可聞及收縮中期咔喇音及收縮晚期雜音。

• 可通過(guò)心臟超聲確診。

• 可發(fā)生于慢阻肺、原發(fā)性肺大皰及AIDS病人。

• 疼痛特點(diǎn)：突然發(fā)作，銳痛，撕裂樣，呼吸困難。

• 如發(fā)展成張力性氣胸則出現嚴重呼吸困難，頸靜脈怒張，氣管移位，低血壓。

• 聽(tīng)診：一側呼吸音降低。

2. 診斷

• 可引起ST改變及T波倒置，易誤診為缺血性心臟病。

• 確診：胸片。

• 張力性氣胸根據臨床表現即可確診，立刻進(jìn)行減壓，閉式引流，避免挪動(dòng)患者。

胸骨中下部燒灼感，并伴有口腔部異味，平臥癥狀加重，抑酸藥可緩解。食管pH值測定、胃鏡有助于診斷。

突發(fā)鈍痛及胸骨后緊縮樣疼痛，在服用刺激性食物后加重，服用硝酸甘油后可緩解。

• 劇烈嘔吐病史；

• 胸骨后持續性疼痛；

• 胸片：縱隔積氣。

• 既往病史；

• 腹痛規律性；

• 確診有賴(lài)于胃鏡。

• 病史；

• 膽絞痛癥狀、查體(壓痛、黃染)；

• 血尿常規、肝功、B超。

• 膽結石、飲酒、飽餐史；

• 腹、背疼痛、劇烈嘔吐癥狀，壓痛體征；      

• 血、尿淀粉酶、脂肪酶，B超、CT掃描；

• 提高警惕意識。

不能通過(guò)治療來(lái)確診原因：
1. 多數類(lèi)似癥狀有安慰劑效應，如病情緩解，則容易低估病情；
2. 如抑酸藥止痛，并不能排除心源性疾病，缺血性胸痛也有類(lèi)似治療反應；
3. 硝酸甘油也可以緩解食管與膽道痙攣。

因此，直到確診為消化性疾病時(shí)才可應用抑酸、解痙藥物并需囑患者就診于消化科。

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