甲亢防治新觀(guān)念
甲亢是一種器官特異性自身免疫性疾病。發(fā)病原因可能是具有遺傳素質(zhì)個(gè)體，在細菌、病毒感染和精神、肉體創(chuàng )傷以及服碘過(guò)多等因素的作用下，激發(fā)了細胞和體液免疫紊亂而發(fā)病?，F在的藥物治療方法，主要是控制癥狀，使疾病順利度過(guò)自然病期，而達到治愈目的。由于甲亢治療療程長(cháng)、復發(fā)率高，即使正規治療兩年，尚有25％～50％患者復發(fā)，有的留下終身的突眼或甲狀腺腫大。
1.短療程向長(cháng)療程轉變
20世紀50年代抗甲狀腺藥一般服用6～12月即停用，復發(fā)率50％左右。20世紀80年代主張將抗甲狀腺藥療程延長(cháng)到1.5～2年，復發(fā)率降到25％?，F在主張將療程延長(cháng)到2～3年或更長(cháng)。大量病例表明，療程越長(cháng)，復發(fā)率越低?？辜谞钕偎幬镆话銉r(jià)格低廉，在維持期用量小、副作用少、日服一次即可，所以長(cháng)療效方案被廣大醫生和患者所接受，復發(fā)率降到20％以下。
2.控制期用藥從大劑量向小劑量轉變
以他巴唑為例，以往控制期用量，每日30～40毫克，目的是盡快控制甲亢的高代謝癥狀，一般在用藥20～30天癥狀消失，1～2個(gè)月甲狀腺功能恢復正常。以后發(fā)現這種急功近利的方法，使原來(lái)不突眼的出現了突眼，原來(lái)突眼輕的發(fā)展成重的，原來(lái)甲狀腺腫大不明顯的發(fā)展成明顯的，原來(lái)身材苗條的發(fā)展成肥胖的。這種大劑量短時(shí)間的沖擊治療，使血中的甲狀腺激素很快降低，反射性地引起垂體分泌大量促甲狀腺素和致眼球突出物質(zhì)，使甲亢在已經(jīng)被控制的情況下，出現了突眼加重，甲狀腺腫大，病人和非專(zhuān)科醫生往往誤認為這是抗甲狀腺藥量不足，又加大用量，使病情更加惡化。為預防此種情況發(fā)生，可將治療初期的用藥劑量掌握在每天15～20毫克，控制期延長(cháng)到2～3個(gè)月，特別是對有突眼和甲狀腺腫大的患者，可將他巴唑改成丙硫氧嘧啶，同時(shí)還要每日服用甲狀腺素20～40毫克，直到治療終結。
3.抗甲狀腺藥治療向放射性碘治療轉變
放射性碘治療甲亢已有60多年歷史，一次治愈率達53％～80％，已治療百萬(wàn)余病人。放射性碘治療比藥物、手術(shù)治療癌變率未見(jiàn)增高，是一種安全，療效確切、復發(fā)率低、治療時(shí)間短又經(jīng)濟的治療方法。69％的美國醫生對甲亢首選放射性碘治療，美國前總統老布什患甲亢就是用此法治療的。我國甲亢病人懼怕放射性碘治療會(huì )引起癌變，就像糖尿病人害怕用胰島素"成癮"一樣，實(shí)在是一種誤解。放射性碘治療需與強的松聯(lián)用，以防止突眼加重。隨著(zhù)科學(xué)的發(fā)展，科普宣傳的逐漸深入，相信放射性碘治療將會(huì )從目前甲亢治療方法排位第三上升為首選。
4.控制甲亢癥狀向積極防治突眼、甲狀腺腫大轉變
目前在甲亢的治療中，過(guò)多重視了甲亢癥狀的控制，但對同時(shí)預防和治療突眼和消除甲狀腺腫大重視不夠，措施不利，片面認為甲亢治好了，突眼和甲狀腺腫都會(huì )自然恢復。殊不知，約有30％左右的甲亢病人，甲亢治愈后突眼和甲狀腺腫大會(huì )遺留終身。正確的理念應該是把突眼、甲狀腺腫大看做甲亢的表現之一，應同時(shí)治療。方法是：①抗甲狀腺藥物劑量要少些，控制期可長(cháng)些（已如上述）。②同時(shí)服用甲狀腺素每日20～40mg，療程2～3年。甲狀腺素可防甲亢復發(fā)、防突眼加重、防甲狀腺腫大。③對突眼2度、甲狀腺腫大2度的病人，要盡早采取措施，與甲亢同時(shí)治療，效果較好，否則治療時(shí)間長(cháng)而且效果又差?？捎脧姷乃?span lang="EN-US">30～40mg/日，4周后逐漸減量或用地塞米松5毫克/次，甲狀腺內注射，每周一次；也可用昆明山海棠3～6片，日服3次；左旋咪唑0.5克，日3次，服4天，停3天，45天一療程；金水寶4片日服3次，3個(gè)月1療程；蒲公英60克，水煎成400毫升，200毫升口
服，日1次，另外200毫升洗眼，日3次；對甲狀腺腫大者，可用中藥膏敷貼。4注意保持生活規律，戴墨鏡，睡眠時(shí)枕頭抬高，吃低碘食物。
5.停藥指征從監測甲狀腺功能向監測免疫抗體轉變
以往當甲亢治療2～3年一切正常后，是否可以停藥，經(jīng)常以甲狀腺功能是否正常為標準，如此復發(fā)率仍高。經(jīng)過(guò)研究認為總T3（納克/毫升）/總T4（微克/毫升）＞20，此時(shí)停藥87.5％的患者將在3～12月復發(fā)。較好的指標是測定甲狀腺刺激抗體（TSAb），該抗體是一種興奮性免疫球蛋白，與促甲狀腺激素（TSH）受體結合后，可使甲狀腺素分泌、釋放增加，引起甲亢。故只要它存在，就表示甲亢未愈，就不能停藥，否則就會(huì )復發(fā)。
6.多次服用他巴唑向單次服用轉變
1992年福建醫學(xué)院黃國良等對155名甲亢病人采用他巴唑日30mg、20mg、10mg三組分別服用情況進(jìn)行了研究：其中25名進(jìn)行了手術(shù)，他們測定切除的甲狀腺他巴唑的含量。結果：日服30mg和20mg者，甲狀腺內他巴唑濃度無(wú)顯著(zhù)差異；劑量相同，但日服1次或3次者，對他巴唑的濃度也無(wú)影響。因而建議他巴唑用量以日服15～20mg為宜，每日服1次為合理。故目前除控制期用藥量較大，需日服2次外，維持期均為日服1次，但此法對丙硫氧嘧啶不適用。
(解放軍404醫院內分泌科主任醫師李長(cháng)玉)
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