第二節 甲狀腺功能亢進(jìn)癥
甲狀腺功能亢進(jìn)癥簡(jiǎn)稱(chēng)甲亢（hyperthyroidism），是一類(lèi)較為常見(jiàn)的內分泌疾病，系指由多種病因導致甲狀腺激素分泌過(guò)多引起的臨床綜合征。導致甲亢的原因很多（表1-2-2-1），其中以Gvaves?。℅D）最為常見(jiàn)，約占90%左右。
表1-2-2-1 甲亢的病因分類(lèi)
甲狀腺性甲亢
Graves病
多結節性甲狀腺腫伴甲亢
高功能性自主性甲狀腺腺瘤（單發(fā)或多發(fā)，Plummer?。?div style="height:15px;">
多發(fā)性自身免疫性?xún)确置诰C合征伴甲亢
甲狀腺癌（濾泡細胞癌）
新生兒甲亢
碘甲亢（Jod-Basedow?。?div style="height:15px;">
TSH受體基因突變致甲亢
垂體性甲亢（TSH甲亢）
垂體TSH瘤或TSH細胞增生致甲亢
選擇性垂體甲狀腺激素抵抗綜合癥
伴瘤內分泌綜合征和（或）HCG相關(guān)性甲亢
惡性腫瘤（肺、胃、腸、胰、絨毛膜等）伴甲亢（分泌TSH或TSH類(lèi)似物）
HCG相關(guān)性甲亢（絨毛膜癌、葡萄胎和多胎妊娠等）
卵巢甲狀腺腫伴甲亢
醫源性甲亢
暫時(shí)性甲亢
亞急性甲狀腺炎（de Quervain甲狀腺炎）
產(chǎn)后甲狀腺炎（postpartum thyroiditis）
無(wú)痛性甲狀腺炎 (painless thyroiditis)
放射性甲狀腺炎
藥物誘導的甲狀腺炎（干擾素α、白介素-2等）
慢性淋巴細胞性甲狀腺炎
Graves病
一、 概述
Graves病(GD)又稱(chēng)毒性彌漫性甲狀腺腫或Basedow病，是甲亢最常見(jiàn)的類(lèi)型，可見(jiàn)于各年齡組，20～40歲多發(fā)，男女受累比例為1：4～6。GD屬器官特異性自身免疫病，存在體液免疫和細胞免疫的異常，是多基因、多因素的遺傳性疾病，與某些HLA類(lèi)型相關(guān)。臨床表現為甲狀腺腫大及高代謝征候群。幾乎所有Graves甲亢（GD）患者均伴有不同程度的甲狀腺相關(guān)性眼?。═AO），一般與GD同時(shí)出現，但25%的患者的眼病可發(fā)生在GD之前或之后。此外，部分患者可伴有局限性粘液性水腫和肢端粗厚等表現。GD的病因與發(fā)病機理尚未完全闡明。目前認為，本病是在遺傳易感的基礎上，由于感染、精神創(chuàng )傷等應激因素而誘發(fā)的一種自身免疫性甲狀腺疾病。
二、 診斷思路
（一）臨床特點(diǎn)
本病多數起病緩慢，可在精神創(chuàng )傷或感染等應激后急性發(fā)病。臨床表現不一，典型者有高代謝癥候群、甲狀腺腫及突眼等。老年和兒童患者常常無(wú)典型的癥狀和體征。
1. 甲狀腺激素分泌過(guò)多癥候群
（1） 高代謝癥候群：由于T3、T4、分泌過(guò)多和交感神經(jīng)興奮性增高，促進(jìn)物質(zhì)代謝，氧化加速使產(chǎn)熱、散熱明顯增多?；颊叱Ｓ信聼岫嗪?，皮膚溫暖而潮濕，有些病例出現低熱。此外，甲狀腺激素可促進(jìn)腸道的糖吸收，加速糖的氧化利用和肝糖原分解，由此導致糖耐量減低或使糖尿病加重。甲狀腺激素還可促進(jìn)脂肪合成、分解與氧化，使膽固醇合成、轉化及排泄均加速，引起低膽固醇血癥。蛋白質(zhì)分解增強致負氮平衡，使體重下降和尿肌酸排出增多。
（2） 神經(jīng)精神癥狀：患者興奮多動(dòng)，失眠不安，急躁易激動(dòng)甚至躁狂，或焦慮抑郁，也有無(wú)欲淡漠者?？砂橛惺?、舌細顫和腱反射亢進(jìn)。
（3） 心血管系統：可有心悸、胸悶、氣短，多數有心動(dòng)過(guò)速，休息和睡眠時(shí)心率仍明顯增快。嚴重病例可發(fā)生甲亢性心臟病。甲亢者常見(jiàn)心尖區第一心音亢進(jìn)，有I～II級收縮期雜音。有時(shí)出現心律失常，尤以房性早搏和心房纖顫多見(jiàn)，偶有房室傳導阻滯者。部分患者有心臟增大，甚至心力衰竭。此外，患者往往有收縮壓上升和舒張壓下降，導致脈壓差增大，有時(shí)出現周?chē)苷?。少數患者伴有二尖瓣脫垂?div style="height:15px;">
（4） 消化系統：常有食欲亢進(jìn)，多食消瘦。老年患者可有食欲減退、厭食?；颊叽蟊泐l數，不成形，但無(wú)粘液和膿血。重癥或病程遷延者可伴肝功能異常和肝腫大，甚至以黃疸為突出表現。
（5） 血液系統：貧血較常見(jiàn)。粒細胞可減少，淋巴細胞相對增加，血小板低，有時(shí)有血小板減少性紫癜。
（6） 泌尿生殖系統：甲狀腺激素異常導致血泌乳素及雌激素增高。性激素代謝加快，性激素結合球蛋白常增高。臨床上，女性出現月經(jīng)稀發(fā)或閉經(jīng)，男性則可有乳房發(fā)育或陽(yáng)痿等。
（7） 肌肉骨骼系統：肌肉軟弱無(wú)力，甚至發(fā)生甲亢性肌病，包括急性肌病、慢性肌病、眼肌病、周期性麻痹及重癥肌無(wú)力等。周期性麻痹多見(jiàn)于青年男性患者，原因不明，可能系鉀細胞內異常轉移所致。重癥肌無(wú)力與GD同屬于自身免疫性疾病，先后或同時(shí)起病。本病可致骨質(zhì)疏松，亦可發(fā)生增生性骨膜下骨炎（Graves肢端?。?。
（8） 內分泌系統：早期血ACTH及皮質(zhì)醇升高，繼而受過(guò)高T3、T4抑制而下降。皮質(zhì)醇半衰期縮短。也可有生長(cháng)激素和泌乳素的變化。
2. 甲狀腺腫 90%的患者有輕、中度彌漫性對稱(chēng)性甲狀腺腫大。甲狀腺質(zhì)軟、無(wú)壓痛。兩側上下極可聽(tīng)到收縮期吹風(fēng)樣動(dòng)脈血管雜音，重時(shí)能捫及震顫。甲狀腺腫大程度與甲亢輕重無(wú)明顯關(guān)系。極少數無(wú)甲狀腺腫大或甲狀腺位于胸骨后縱隔內，需用放射性核素掃描或X線(xiàn)檢查方可確定。
3. 突眼 大部分GD患者有眼部受累，約25％～ 50％的病例出現眼征，此為重要而較特異的體征之一。突眼一般與甲亢同時(shí)發(fā)生，但亦可在甲亢癥狀出現前或甲亢經(jīng)藥物治療后出現，極少數僅有突眼而缺少其他臨床表現。
（1） 單純性突眼：即良性突眼，約占突眼的90%-95%，多為雙側或一側明顯，預后良好。因交感神經(jīng)興奮引起上眼瞼肌和眼外肌群張力上升，導致以下眼征：眼球前突，突眼度小于18mm；瞬目減少（Stellwag征）；上眼瞼攣縮，瞼裂增大，向前平視時(shí)角膜上緣外露；下視時(shí)，上瞼遲落（von Graefe征）；上視時(shí)，前額皮膚不能皺起（Joffroy征）；雙眼看近物時(shí)，眼球輻輳不良（Mobius征）。
（2） 浸潤性突眼：又稱(chēng)惡性突眼，預后較差。眼球突出較為明顯，伴有眼瞼腫脹肥厚，結膜充血、水腫，并有眼外肌受累麻痹，眼球運動(dòng)障礙，畏光，流淚，復視，瞬目少，眼瞼不能閉合，嚴重者伴角膜炎癥或潰瘍，不及時(shí)治療導致失明。
4. 特殊臨床表現
（1） 甲狀腺危象： 甲狀腺危象屬甲亢惡化時(shí)的嚴重表現，多由感染、分娩、手術(shù)等應激狀態(tài)或放射性碘治療早期、嚴重精神創(chuàng )傷或服用過(guò)量甲狀腺激素等誘因促發(fā)。早期表現為原有甲亢癥狀的加重，繼而有高熱（39℃以上），心率快（140～240次／分），可伴心房纖顫或心房撲動(dòng)、體重銳減、煩躁不安、呼吸急促、大汗淋漓、厭食。有時(shí)出現惡心、嘔吐、腹瀉等，終至虛脫、休克、嗜睡、譫妄或昏迷。部分患者可伴有心力衰竭或肺水腫?；颊哐准毎爸行粤＜毎?，并可有黃疸出現。本病死亡率高，宜早期診斷，早期治療。
（2） 淡漠型甲亢：多見(jiàn)于老年患者。起病隱襲，高代謝癥候群、眼征及甲狀腺腫均不明顯。主要表現為神志淡漠、乏力、嗜睡、反應遲鈍和消瘦等。有時(shí)只有腹瀉、厭食等消化道癥狀，或僅表現為陣發(fā)性或持續性心房纖顫?？珊喜⑿慕g痛、心肌梗死，易與冠心病混淆。
（3） 亞臨床甲亢：僅有TSH降低，而甲狀腺激素，尤其是FT3和FT4均正常?？蔁o(wú)任何臨床表現，或僅有輕微的癥狀和體征。
（4） 其他表現：約有5%的GD患者可出現脛骨前粘液性水腫，常發(fā)生在有浸潤性突眼者，對診斷Graves病與突眼有同等重要意義。少部分患者出現骨端粗厚，指（趾）甲脆軟，末端與甲床分離等體征，皮膚及甲床可有色素沉著(zhù)。
（二）常規檢查
1. 血清甲狀腺激素譜：血清FT4與FT3不受血甲狀腺激素結合球蛋白（TBG）的影響，能夠直接反映甲狀腺功能狀態(tài)，其敏感性和特異性均明顯高于總 T3和總T4。GD甲亢者血清FT3、FT4顯著(zhù)升高。甲狀腺功能檢查結果除固有的實(shí)驗誤差外，還因地區、患者年齡以及測定方法等的不同而有差異。
2. 血清TSH：甲狀腺功能改變時(shí)，TSH的波動(dòng)較甲狀腺激素更迅速而顯著(zhù)，故血中TSH是反映下丘腦一垂體一甲狀腺軸功能的敏感指標。隨著(zhù)檢測方法的改進(jìn)，血清TSH在甲亢診斷中的價(jià)值得到進(jìn)一步確認。無(wú)論是典型甲亢，還是亞臨床甲亢，血清TSH均顯著(zhù)降低。但垂體性甲亢及某些非內分泌系統腫瘤所致甲亢TSH明顯升高。
3. 甲狀腺攝碘率（RAIU）：典型GD甲亢者RAIU增高，伴峰值前移，且不被甲狀腺激素抑制試驗所抑制。但甲狀腺炎所致甲亢，RAIU往往降低，碘甲亢及藥物性甲亢亦見(jiàn)RAIU低于正常。因此，所有甲亢患者均應常規接受RAIU檢查。
4. 甲狀腺特異性抗體：80%-100%的Graves病初發(fā)患者促甲狀腺素受體抗體（TRAb），尤其是甲狀腺刺激抗體（TSAb）為陽(yáng)性。50-90%的患者TGAb和/或TPOAb為陽(yáng)性，但滴度不如慢性淋巴細胞性甲狀腺炎高。
5. 促甲狀腺激素釋放激素（ TRH）興奮試驗：GD時(shí)血T3、T4增高，反饋抑制TSH，故TSH細胞不被TRH興奮。本試驗副作用少，可取代甲狀腺激素抑制試驗。
6. 甲狀腺影像學(xué)檢查：B超及核素掃描可確定甲狀腺位置、大小及有無(wú)結節，對異位甲狀腺的診斷有重要價(jià)值。GD甲狀腺一般表現為彌漫性腫大，無(wú)明顯結節。MRI和CT檢查不作為常規，僅僅在甲狀腺腫大壓迫氣管、食管、喉返神經(jīng)出現相應癥狀，或胸骨后甲狀腺腫以及懷疑有惡變且發(fā)生局部轉移時(shí)考慮選擇。
（三）其他檢查
甲狀腺粗針或細針穿刺方法簡(jiǎn)單，無(wú)嚴重副作用，在病因診斷方面有確診意義。病理檢查提示濾泡上皮細胞增生明顯，呈立方形或高柱狀，并形成乳頭狀皺折突入腔內，腔內膠質(zhì)常減少或消失。濾泡間的淋巴樣組織呈現不同程度的增生，嚴重者形成生發(fā)中心。
（四）診斷思路和鑒別診斷
GD甲亢的診斷應遵循一個(gè)基本思路，即首先確定甲亢的存在，然后明確甲亢病因，最后需了解有無(wú)甲亢的并發(fā)癥與合并癥。詳見(jiàn)圖1-2-2-2。
1. 確定甲亢的存在 根據相關(guān)病史，典型臨床表現和相應的實(shí)驗室檢查可以確立甲亢的診斷。目前認為，甲亢診斷應實(shí)施新的策略，即以血清TSH及FT3、FT4為主要依據。只要血TSH降低，FT3或/和FT4升高，即可確立甲亢的診斷。
2. 確定甲亢病因
（1）病史及臨床表現：詳細詢(xún)問(wèn)病史，進(jìn)行針對性的體檢，有助于甲亢病因的診斷。有自身免疫性疾病家族史，突眼征或局限性粘液性水腫者，提示GD可能；病前有上感史，發(fā)病時(shí)有全身不適，頸部疼痛及壓痛者多為亞甲炎；有家族遺傳史，甲狀腺質(zhì)地堅韌，有結節無(wú)壓痛者，HT的可能性較大；產(chǎn)后一年內發(fā)生甲狀腺腫大及甲狀腺功能異常者應考慮產(chǎn)后甲狀腺炎。
（2）甲狀腺攝碘率（RAIU）：典型甲亢者RAIU增高，且有峰值前移。但甲狀腺炎所致甲亢，RAIU往往降低，碘甲亢及藥物性甲亢亦見(jiàn)RAIU低于正常。因此，所有甲亢患者均應常規接受RAIU檢查。
（3）血清TSH：GD及一般甲亢患者血TSH降低。但垂體性甲亢及某些非內分泌系統腫瘤所致甲亢TSH明顯升高。
（4）甲狀腺特異性抗體：GD、HT、PPT及無(wú)痛性甲狀腺炎屬于自身免疫性甲狀腺疾病，此類(lèi)疾病患者血中甲狀腺球蛋白抗體（TGAb）、甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體（TPOAb）均可明顯增加，而非自身免疫原因所致甲亢者TGA與TPOA 多陰性或滴度很低。甲狀腺刺激抗體（TSAb）對GD的診斷較具特異性，其在GD中的檢出率在90%以上，而甲狀腺刺激阻斷抗體（TSBAb）在HT的診斷中有重要價(jià)值。
（5）甲狀腺影像學(xué)檢查：甲狀腺B超檢查對甲亢的病因診斷僅有參考價(jià)值，一般不作常規應用。甲狀腺掃描可明確診斷功能自主性甲狀腺瘤，對GD的診斷亦有一定意義，可酌情選用。
（6）甲狀腺穿刺細胞學(xué)檢查：甲狀腺粗針或細針穿刺方法簡(jiǎn)單，無(wú)嚴重副作用，對于病因診斷有確診價(jià)值。
3. 了解甲亢的并發(fā)癥與合并癥
（1）甲亢眼?。簬缀跛蠫D患者均有不同程度的眼部受累，75％的患者于甲亢發(fā)病的前后一年內出現癥狀。突眼和甲亢的嚴重程度并不一致。B超、CT或MRI對甲亢眼病均有較高的診斷價(jià)值。
GD眼病活動(dòng)度臨床評分法：Werner等于1969年制定了GD眼病NOSPECS6級診斷及分級標準（表1-2-2-2），該方法雖能區分病情的嚴重程度，卻無(wú)法具體評判眼病是否處于活動(dòng)期。Mouritis等在1989年以NOSPECS分類(lèi)法為基礎，針對GD眼病活動(dòng)性的評判提出一個(gè)新的評分標準(1)疼痛：①眼球或球后的疼痛感或壓迫感。②眼球左右上下運動(dòng)感疼痛。(2)充血：①眼瞼的充血。②眼結膜的彌漫性充血。(3)水腫：①球結膜水腫。②眼阜水腫。③眼瞼水腫。④在1～3月內眼突度增加2mm以上。(5)功能損害：①1～3月內在斯內倫視力表上視敏度下降1行或以上。②1～3月內眼球運動(dòng)在任一方向上的下降等于或大于5°。以上每個(gè)小點(diǎn)1分，共10分，評分越高活動(dòng)性越高。1992年由來(lái)自美國、歐洲、亞洲、拉丁美洲等國18個(gè)成員組成的AdHOC委員會(huì )推薦的 GD眼病活動(dòng)性的臨床評分標準是：(1)自發(fā)性的眼球后疼痛感；(2)眼球運動(dòng)時(shí)伴有疼痛；(3)眼瞼充血；(4)眼瞼水腫；(5)球結膜充血；(6)球結膜水腫；(7)眼阜水腫。以上每點(diǎn)各1分，共7分，分值越大，表示活動(dòng)度越高。
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No physical signs or symptoms（無(wú)癥狀或體征）
Only signs, no symptoms（僅有體征，無(wú)癥狀。體征既有上瞼攣縮、凝視、突眼度在22mm以?xún)龋?div style="height:15px;">
Soft tissue involvement（symptoms and signs）（軟組織受累，有癥狀和體征）
