一、降尿酸是痛風(fēng)治療的重要環(huán)節
痛風(fēng)的生化基礎是高尿酸血癥。持續高尿酸血癥如不積極控制，一方面可引起關(guān)節炎急性和反復發(fā)作，另一方面可引起尿路結石（發(fā)生率是血尿酸正常者的3倍）和尿酸性腎病，出現尿路梗阻或腎功能不全。此外，尿酸在體內可轉化為促氧化劑，不僅刺激腎素-血管緊張素系統，還抑制內皮一氧化氮的釋放，導致腎血管和其他血管的收縮，血壓增高，出現動(dòng)脈粥樣硬化而發(fā)生冠心病和腦血管病等[4]，高尿酸血癥已成為心腦血管疾病的獨立危險因素[5]。因此控制血尿酸水平關(guān)系到痛風(fēng)患者的預后，是此類(lèi)患者治療的基石。
二、應掌握降尿酸治療的策略及時(shí)機
“目標治療”（treat-to-target）策略已引入痛風(fēng)的治療理念[6]。不管患者的性別、種族和年齡如何，血尿酸達6.8mg/dl(405umol/L)時(shí)均可析出晶體，故血尿酸的最佳目標控制值為6.0 mg/dl以下。但對于已有大量痛風(fēng)石的慢性痛風(fēng)患者，為加速痛風(fēng)石的溶解，目標控制值應降至4 mg/dl以下[7]。治療過(guò)程中，降尿酸藥應根據定期監測的尿酸值進(jìn)行劑量調整，力求使血尿酸值始終保持在目標值以?xún)?，這樣可使新的痛風(fēng)石不再形成，已有痛風(fēng)石逐步溶解，這種“目標治療”也許能“治愈”痛風(fēng)。
降尿酸治療的時(shí)機宜早不宜晚，待出現肉眼可見(jiàn)的痛風(fēng)石、慢性痛風(fēng)性腎病或X線(xiàn)片上可見(jiàn)的關(guān)節破壞才開(kāi)始降尿酸治療太晚，目前多數學(xué)者認為，作為開(kāi)始降尿酸治療時(shí)機的急性關(guān)節炎發(fā)作頻率應從以往的≥3次/年改為≥2次/年[7]，且近幾年雙能CT的臨床應用已使發(fā)現微小痛風(fēng)石的敏感性和特異性大大提高，有利于及早把握降尿酸的治療時(shí)機[8]。無(wú)癥狀性高尿酸血癥并非完全不需要降尿酸治療，對于有痛風(fēng)家族史、經(jīng)飲食控制血尿酸仍>714μmol/L(12mg/dl)和（或）24h尿尿酸>1100mg(6.545mmol)仍需積極降尿酸。不過(guò)，關(guān)節炎急性發(fā)作時(shí)不是開(kāi)始加降尿酸藥的時(shí)機，而是需待急性發(fā)作完全控制后（多在終止發(fā)作后的3~6周）加用，以免發(fā)作期延長(cháng)，但對于已使用了穩定劑量的降尿酸藥再次急性發(fā)作時(shí)，則不再停用該降尿酸藥。無(wú)明顯間歇期的慢性痛風(fēng)石性痛風(fēng)發(fā)作，則需在使用非甾類(lèi)抗炎藥和（或）秋水仙堿的同時(shí)，盡早加用降尿酸藥。
三、慎重選擇不同類(lèi)別的降尿酸藥
降尿酸藥可分為促尿酸排泄、抑制尿酸合成及促尿酸分解藥三大類(lèi)。促尿酸排泄藥包括苯溴馬龍、丙磺舒和苯磺唑酮等；抑制尿酸合成藥包括別嘌醇和非布索坦（Febuxostat）；促進(jìn)尿酸分解藥包括拉布立酶(rasburicase) 和聚乙二醇尿酸酶(pegloticase)。
對于60歲以下、腎功能正?；蜉p度損害(Ccr>50ml/min)、無(wú)痛風(fēng)石和腎結石、正常飲食下24小時(shí)尿尿酸低于700mg(4.167mmol)的患者，應選擇排尿酸藥。而對于有中等程度以上腎功損害(Ccr<35ml/min)、普通飲食情況下24小時(shí)尿酸量大于800mg（4.76mmol）、或有痛風(fēng)石的患者應選抑制合成尿酸藥或促進(jìn)尿酸分解藥?？傮w來(lái)說(shuō)，疾病早中期以選促尿酸排泄藥為主，疾病中晚期以選抑制尿酸合成或促進(jìn)尿酸分解藥為主[9]。
在促尿酸排泄藥中，丙磺舒的不良反應和藥物相互作用較多，且對腎功能要求更高，故臨床上使用要慎重，而苯溴馬龍對腎功能的要求可放寬到肌酐清除率>25 ml/min [10]，使用較安全。對于HLA-B58陽(yáng)性、有慢性腎病及用噻嗪類(lèi)利尿劑的患者使用別嘌醇時(shí)，應警惕其可能出現的超敏反應綜合征[11]，因死亡率達20％。對于僅因出現皮疹而不能耐受別嘌醇者可行脫敏療法，或服別嘌醇的活性代謝產(chǎn)物氧嘌醇（oxypurinol）或換用非布索坦[12]。非布索坦已于去年2月份被美國FDA批準上市，因無(wú)嘌呤樣核心結構，主要適合于別嘌呤過(guò)敏、不耐受或治療失敗者，其抑制尿酸生成強度更高[13]，每日80mg 或120mg的非布索坦能在2周內明顯降低血尿酸水平，近60%的患者能在3個(gè)月內達到目標值[14]，對輕中度腎功能不全者也安全有效。
因人體缺乏尿酸酶而不能把尿酸降解為溶解度很高的尿囊素，故補充這種人工合成的尿酸酶可彌補這種缺陷，具有較好的應用前景，如聚乙二醇尿酸酶治療伴痛風(fēng)石的嚴重痛風(fēng)患者6個(gè)月后，42%患者的血尿酸值達標，到第13周和第25周則分別有20%和40%患者的痛風(fēng)石完全消失[15]。但這類(lèi)藥最大的問(wèn)題是抗原性較強，易過(guò)敏，需靜脈注射，故目前歐美尚未批準上市用于痛風(fēng)的降尿酸治療，僅短期用于有大量痛風(fēng)石的慢性難治性痛風(fēng)，以消耗尿酸池，之后換用其他降尿酸藥長(cháng)期維持療效[16]。對于腎功能衰竭者，可用這類(lèi)藥物替代別嘌醇或與別嘌醇聯(lián)合應用 [17]。
臨床上，應提倡根據痛風(fēng)患者所并發(fā)的疾病來(lái)選擇“一箭雙雕”的藥物。有高血壓的痛風(fēng)患者可選擇氯沙坦或氨氯地平，國內外研究已肯定了氯沙坦兼有降尿酸和降壓作用，且安全性良好[18,19]，還能通過(guò)提高尿pH 值，不增加尿路結晶的形成 [20]。第三代鈣離子拮抗劑氨氯地平也兼有降尿酸和降壓作用，能明顯降低腎移植后用環(huán)孢素A誘發(fā)的高尿酸血癥的尿酸水平[21]。伴高血脂癥的痛風(fēng)患者可選擇非諾貝特（Fenofibrate）或阿托伐他?。╝torvastatin），兩者降血脂的同時(shí)也降尿酸，前者適于以甘油三酯增高為主者，后者適于以膽固醇增高為主者[22]。非諾貝特200mg/d治療3周或160mg/d治療2個(gè)月后血尿酸可分別降低19%和23%[22，23]。非諾貝特還有一定的抗炎特性，降尿酸時(shí)較少誘發(fā)痛風(fēng)的急性發(fā)作[24]。不過(guò)，以上這些具有“一箭雙雕”藥的降尿酸作用相對較弱。對于頑固性高尿酸血癥者經(jīng)單一用藥無(wú)效者，可聯(lián)合不同作用機制的藥物治療，如氯沙坦和非諾貝特與抑制尿酸合成藥，或促尿酸排泄藥與抑制尿酸合成藥聯(lián)合等。
四、降尿酸時(shí)應預防痛風(fēng)的急性發(fā)作
降尿酸療效越好，痛風(fēng)的發(fā)作越頻繁[23]，尤其是治療的頭1年內誘發(fā)發(fā)作的危險性明顯增高。為預防發(fā)作，應采取如下方法：（1）平穩降尿酸和防止尿酸劇烈波動(dòng)：降尿酸藥應從小劑量開(kāi)始逐漸增量，如美國FDA的指南提出，別嘌醇起始100mg/d，逐步增大，最大量800mg/d。一旦用上降尿酸藥后，如再次發(fā)作，則該降尿酸藥劑量維持不變或僅做微調。（2）同時(shí)應用非甾類(lèi)抗炎藥或秋水仙堿：持續應用至少4~6周，甚至半年以上。不過(guò)，盡管如此，仍有約70％使用促尿酸分解藥患者可出現痛風(fēng)關(guān)節炎的發(fā)作[14]。（3）可選弱效降尿酸藥如非諾貝特等：因非諾貝特降尿酸時(shí)很少引起痛風(fēng)的急性發(fā)作，故對于伴高血脂的痛風(fēng)患者來(lái)說(shuō)，以服用非諾貝特開(kāi)始更為合適。
降尿酸治療時(shí)，還應強調非藥物療法包括飲食控制、禁酒和多飲水等，并加用堿性藥如碳酸氫鈉或乙酰唑胺（后者適于合并心功能不全者），停用能使血尿酸增高的利尿劑。尤其是用排尿酸藥者應大量飲水(飲水量>2000ml/d)和并用堿性藥，堿性藥的劑量應根據尿pH值來(lái)增減，使尿pH維持在6.2~6.8。
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