體檢報告顯示尿酸高了？
前面我們捋清了嘌呤、尿酸究竟是啥，哪來(lái)的，又去了哪，高尿酸、痛風(fēng)的關(guān)系……令人疑惑的是，很多血尿酸高的人從來(lái)都沒(méi)痛過(guò)，而又有不少人痛風(fēng)時(shí)尿酸也并不高，這是為什么？尿酸高，不痛，是不是就不用擔心了？……
提到尿酸高，絕大多數人都會(huì )想到關(guān)節痛：
人體關(guān)節種類(lèi)繁多，但基本結構不外乎關(guān)節面、關(guān)節囊、關(guān)節腔三部分，其中包含關(guān)節軟骨、關(guān)節囊、關(guān)節滑膜、關(guān)節滑液等等。
關(guān)節基本結構示意圖
關(guān)節周?chē)∪馍?、血管少，循環(huán)差，代謝慢，溫度偏低；而軟骨多、滑膜多、肌腱韌帶多，含豐富的粘多糖，PH值偏低，低溫、低PH值，使得關(guān)節較之身體其他部位更容易析出尿酸結晶。
嚴格說(shuō)來(lái)，尿酸可以沉積于身體任何一個(gè)關(guān)節。但統計發(fā)現，80%的患者首次痛風(fēng)都發(fā)生在下肢關(guān)節，超過(guò)90%的患者有過(guò)足痛風(fēng)經(jīng)歷，而大腳趾（第一跖趾關(guān)節）又是痛風(fēng)最常發(fā)作的部位。足背、踝、膝、腕、肘、手指次之；肩、髖、胸鎖、骶髂、下頜和脊柱較少見(jiàn)。
最易發(fā)生痛風(fēng)的關(guān)節-第一跖趾關(guān)節
人體并非恒溫器，不同部位組織的溫度會(huì )有細微的差異。一般情況下，離核心越遠，溫度越低。下肢，尤其足部，處于肢體遠端，離心臟最遠，溫度較低。
人體溫度分布示意圖
足不僅離心最遠，還位處人體最底端，負重最大，尤其大腳趾，容易加重損傷，突顯炎癥。
經(jīng)歷過(guò)痛風(fēng)的人都有同樣的感受：不痛時(shí)跟常人一樣，痛起來(lái)生不如死！痛如刀割！痛得死去活來(lái)！“痛起來(lái)恨不得將腳趾剁掉！”，程度可見(jiàn)一斑！
但都沒(méi)剁過(guò)腳趾，到底是多痛？還是很抽象？對疼痛這種非常主觀(guān)的感受，國際上普遍采用視覺(jué)模擬評分法(Visual Analogue Scale/Score)進(jìn)行量化：
VAS (Visual Analogue Scale/Score)
將疼痛的程度用數字0~10表示：0-無(wú)痛，10-最痛。
VAS評分時(shí)，痛風(fēng)的疼痛程度可達7分以上，屬于重度疼痛，痛到令人無(wú)法入睡！還不夠形象？類(lèi)比一下：被蚊子咬一口是1分，被刀割破是6分，傳說(shuō)中的“竹簽釘手指”是7分，痛風(fēng)疼痛的程度大概和這酷刑差不多。
痛風(fēng)病友都有經(jīng)驗：一般在半夜，沒(méi)有任何先兆，突如其來(lái)，常被劇痛驚醒，越來(lái)越痛，天亮后逐漸減輕，天黑了又卷土重來(lái)，專(zhuān)擾人清夢(mèng)，噩夢(mèng)！為何痛得如此有規律？
夜間氣溫降低，人安靜入睡，機體代謝降低，體溫也降低，遠離核心的肢端更為明顯。
同時(shí)，睡眠時(shí)人停止進(jìn)食喝水，漫漫長(cháng)夜，呼吸、排汗、尿液形成等丟失大量水份，機體處于生理性缺水狀態(tài)，血液濃縮，尿酸濃度相對升高；
再者睡眠時(shí)呼吸減慢，機體攝氧能力降低，二氧化碳累積（打鼾人群更甚），體液偏酸性；低溫，低pH值，溶液減少，均容易發(fā)生過(guò)飽和引起結晶析出。
▲激素：
血漿皮質(zhì)醇晝夜分泌節律，圖自網(wǎng)絡(luò )
人體自身分泌的“腎上腺皮質(zhì)激素”具有重要的抗炎作用，能有效預防痛風(fēng)發(fā)作并改善發(fā)作時(shí)的癥狀，但它的分泌具有明顯的晝夜節律：
0:00~2:00am（午夜）分泌最低，對尿酸引起的炎癥抵抗最小，關(guān)節炎癥狀在此時(shí)出現或突顯；3:00~5:00am開(kāi)始上升，6:00~8:00am達高峰，癥狀又逐漸減輕。
是的，即便不治療，大部分人持續一周左右就自行好轉了，來(lái)得快、來(lái)得猛、去得也快，來(lái)去無(wú)蹤、善行數變，和“風(fēng)”一樣，這是為啥？
痛風(fēng)，學(xué)名“尿酸性關(guān)節炎”，即：尿酸引起的關(guān)節的急性炎癥。急性炎癥的特點(diǎn)是：紅、腫、熱、痛、功能障礙。也就是說(shuō)，除了疼痛，痛風(fēng)同時(shí)還發(fā)生了發(fā)熱和充血。
▲發(fā)熱，使尿酸溶解度增加，結晶溶解，刺激減少；
▲充血，使血流量增加，血流速增快，尿酸入血循環(huán)代謝增快；
▲應激：炎癥使身體處在應激狀態(tài)，反射性刺激腎上腺，皮質(zhì)醇分泌增多，對炎癥進(jìn)行抑制，同時(shí)還促進(jìn)腎臟排尿酸，引起血尿酸下降。
炎癥-應激-抗炎示意圖
痛風(fēng)炎癥→下丘腦→垂體→促腎上腺皮質(zhì)激素→入血→腎上腺→腎上腺皮質(zhì)激素→1.抑制關(guān)節炎癥，2.促使腎臟大量排出尿酸→血尿酸下降。
▲免疫細胞增多，尿酸結晶被破壞，數量減少。
所以典型的痛風(fēng)發(fā)作，即便不治療，一般3~7天左右就能自行好轉。
等等，你說(shuō)的不對吧……
尿酸結晶在關(guān)節滑膜、軟骨、骨髓內廣泛沉積，扎呀扎，時(shí)間一久，就引起了關(guān)節侵蝕、骨缺損，嚴重的出現關(guān)節畸形、骨折。
第一跖趾關(guān)節侵蝕、骨缺損、關(guān)節畸形及痛風(fēng)石，圖自網(wǎng)絡(luò )
這時(shí)的疼痛就不單純來(lái)自于局部刺激引起的炎癥反應，還與關(guān)節面/腔、骨質(zhì)受損相關(guān)，也就所以遷延不愈了。這種情況一般發(fā)生在痛風(fēng)反復發(fā)作的患者身上。
不少患者痛風(fēng)發(fā)作時(shí)血尿酸值正常，常被誤診為丹毒、滑膜炎等；還有些患者經(jīng)過(guò)治療和嚴格的飲食控制，尿酸降到了正常，關(guān)節卻發(fā)生了疼痛，這都是為啥？！
首先，血里尿酸不高≠關(guān)節內沒(méi)尿酸結晶，抽血檢測的是溶解在血液里的尿酸，而導致疼痛的是已經(jīng)離開(kāi)血液，沉積于關(guān)節的尿酸結晶。
血尿酸VS關(guān)節液內的尿酸
而腎臟清除的只是隨血液流經(jīng)腎臟的尿酸，并不能直接清除關(guān)節內的尿酸結晶。在尿酸晶體被徹底清除前，只要有誘因，就會(huì )誘發(fā)關(guān)節疼痛；
并且，痛風(fēng)發(fā)作時(shí)，炎癥會(huì )刺激人體處在應激狀態(tài)，會(huì )發(fā)生一系列神經(jīng)內分泌反應來(lái)保護機體。若正好這時(shí)查血，就有可能沒(méi)有高尿酸。
應激分泌激素
此外，疼痛嚴重會(huì )促使患者就醫，消炎藥及降尿酸藥的使用，加上疼痛降低了食欲，同時(shí)還控制了高嘌呤飲食，這些因素都會(huì )降低血尿酸。
▲降尿酸藥
事實(shí)上，不少痛風(fēng)的直接原因就是使用降尿酸藥才引起的。What？??？！
長(cháng)期高尿酸，關(guān)節內沉積的結晶越來(lái)越多，只有通過(guò)降低血液中的尿酸，形成濃度差，才能促使組織中的結晶再次溶解，并轉移回血液。
尿酸結晶溶解，再次入血，誘發(fā)痛風(fēng)
強效的降血尿酸藥會(huì )在短時(shí)間內促使大量尿酸結晶快速溶解，其間會(huì )經(jīng)過(guò)大結晶（穩定狀態(tài)，如痛風(fēng)石）向小結晶（不穩定狀態(tài)）轉變的過(guò)程，而導致痛風(fēng)發(fā)作的正是這些微小的結晶！
臨床上，痛風(fēng)確診的金標準是關(guān)節液內發(fā)現單鈉尿酸鹽結晶（monosodium urate, MSU），而不是血尿酸的變化（血尿酸為間接指標，作為監測和治療指導）。MSU結晶為針形，3～ 20μm，如下圖右：
大冰塊、冰碴子VS痛風(fēng)石、尿酸鹽微結晶
猶如體積大的冰塊很少傷人，而小冰碴子卻會(huì )割破手指一樣，溶解過(guò)程中脫落的小結晶留在關(guān)節腔，扎傷關(guān)節內的組織，才能誘發(fā)炎癥反應，引起痛風(fēng)發(fā)作。這種情況下進(jìn)行抽血化驗，血尿酸多是正常甚至偏低的！
所以，尿酸不能降太快！這是一項漫長(cháng)的工程，一定不能太心急，尤其不能自己擅自用藥，更不能為圖速效擅自使用強效降尿酸藥！
大部分人其實(shí)是這種情況：體檢才發(fā)現尿酸飆高，而身體一直并沒(méi)有明顯的異常。研究也發(fā)現，高尿酸血癥中只有約5~20%會(huì )發(fā)生痛風(fēng)。這說(shuō)明：尿酸高是痛風(fēng)的必要條件，但不是唯一條件！還必須同時(shí)滿(mǎn)足：
▲人體免疫系統被激活
急性痛風(fēng)的發(fā)作機制：
高尿酸血癥篇詳細闡述了急性痛風(fēng)的發(fā)作的三個(gè)階段：1.尿酸濃度過(guò)高→飽和→尿酸結晶析出→沉積于關(guān)節，物理?yè)p傷；2.巨噬細胞→吞噬尿酸結晶→分泌前炎性因子；3.前炎性因子趨化→中性粒細胞聚集→破壞尿酸結晶→大量炎性因子釋放→痛風(fēng)發(fā)作。
大量研究表明，只有微小的尿酸結晶（MSU）才能激活免疫系統，如本系列開(kāi)篇的尿酸鹽結晶顯微鏡下圖所示：
顯微鏡下的單鈉尿酸鹽（MSU）結晶
MSU呈針狀，如此尖銳的異物反反復復刺扎關(guān)節滑膜才能激活人體的免疫系統。而無(wú)數結晶堆疊形成的沉積物，因為體積太大，免疫細胞沒(méi)法吞噬，當然也就沒(méi)法釋放致炎物質(zhì)了，因而很少誘發(fā)痛風(fēng)（原理如上文的大冰塊和冰碴子）。
于是大家都會(huì )疑惑：尿酸高，關(guān)節不痛，到底需不需要治療？
▲潛在關(guān)節損害
有研究對長(cháng)期無(wú)癥狀性高尿酸血癥的患者進(jìn)行了關(guān)節和肌腱的超聲檢查，發(fā)現30~50%有尿酸鹽沉積。也就是說(shuō)，在痛風(fēng)發(fā)作之前，關(guān)節中的尿酸結晶已經(jīng)潛伏了很長(cháng)時(shí)間。尿酸高，不痛風(fēng)，是有限度的。一般而言，尿酸值愈高，或高尿酸持續時(shí)間越久，就越容易得痛風(fēng)，若BUA持續＞540μmol/L，約70~90%就有機會(huì )得痛風(fēng)。
并且，除外疼痛還有：
高尿酸長(cháng)時(shí)間得不到有效控制，結晶產(chǎn)生過(guò)多，引起免疫細胞過(guò)勞死，過(guò)多結晶和細胞尸體層層堆疊，日積月累（一般＞10年），便憑空長(cháng)出了大小不一的疙瘩，突出皮膚表面。切開(kāi)后呈現白色或淡黃色，堅硬酷似石子，這就是傳說(shuō)中的痛風(fēng)石（下圖略重口，膽小者請速速略過(guò)）：
痛風(fēng)石圖片，圖片自網(wǎng)絡(luò )
痛風(fēng)石的大小數量與痛風(fēng)病情輕重、病程長(cháng)短、血尿酸的高低直接相關(guān)。比較輕的引起疼痛和活動(dòng)受限，造成關(guān)節畸形，嚴重的會(huì )破裂潰爛，甚至損毀骨骼關(guān)節，引起感染，導致不得不截肢保命。
痛風(fēng)石多發(fā)部位示意圖
除外中樞神經(jīng)系統（大腦/脊髓，腦脊液內尿酸含量微乎其微），幾乎所有組織都會(huì )形成痛風(fēng)石。一般在關(guān)節滑膜內、軟骨下、鷹嘴突的滑膜、髕下囊、跟腱周?chē)?、耳垂內、前臂皮下最多。在大?dòng)脈壁、心瓣膜等處也可以出現。
事實(shí)上，長(cháng)期高尿酸對人體的影響遠不止關(guān)節痛和痛風(fēng)石那么簡(jiǎn)單：
來(lái)！認識最完整的痛風(fēng)：
您所熟知的“痛風(fēng)”，特指“痛風(fēng)性關(guān)節炎”，學(xué)名是“尿酸性關(guān)節炎”，是尿酸鹽結晶沉積在關(guān)節，引起局部炎癥急性發(fā)作的過(guò)程，屬于狹義痛風(fēng)的范疇。
而實(shí)際上，痛風(fēng)是尿酸結晶沉積引起的一串異源性疾病，最確切的名稱(chēng)是“單鈉尿酸結晶沉積病”，顧名思義，是由于血液內尿酸過(guò)飽和，“單鈉尿酸鹽結晶”（尿酸結晶）析出沉積引起的疾病。關(guān)節炎只是這龐大家族中很小（發(fā)生關(guān)節炎的僅5~20%）的一員，雖然很典型，卻只是高尿酸血癥龐大冰山冒出水面的一角！
血液流經(jīng)全身，尿酸結晶會(huì )沉積在關(guān)節，當然也會(huì )沉積在全身其他組織，根據沉積部位的不同，可以引發(fā)腎結石（腎絞痛、血尿、腎盂腎炎）；腎病（蛋白尿、繼發(fā)性高血壓、氮質(zhì)血癥，尿毒癥、腎功能衰竭）；動(dòng)脈粥樣硬化、心血管疾病、腦血管疾病（中風(fēng)）、骨質(zhì)疏松等等不同的疾病。
痛風(fēng)是一串疾病
因為隱匿，容易被忽視，危害卻很大，并且持續性存在，無(wú)痛性高尿酸血癥已經(jīng)成為獨立于高血壓、高血糖、高血脂（三高）之外的第四高，是直接導致慢性腎臟?。–KD）和心血管疾?。–VD）的獨立危險因素！
三高+高尿酸=四高，圖自網(wǎng)絡(luò )
原來(lái)，高尿酸不僅僅會(huì )引起嚴重的關(guān)節痛和可怕的痛風(fēng)石，還有這么多全身多系統多器官的疾病在招手！尿酸高這么恐怖！廣義的痛風(fēng)這么恐怖！我們究竟怎么辦??？我尿酸高了該怎么辦？如何降尿酸？不能擅自用藥的我們自己能做什么？
欲知后事如何，請待下回分解~
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