原創(chuàng ) 王憲武 杏林隆源 2022-09-15 16:44 發(fā)表于北京
一、大柴胡湯、柴胡加芒硝湯、柴胡加龍骨牡蠣湯、小柴胡加生石膏湯、小柴胡加芍藥湯、小柴胡加大黃湯、小柴胡加茵陳蒿湯方的組成、煎服法、歸經(jīng)、辨證要點(diǎn)、臨床應用？
大柴胡湯
柴胡加芒硝湯
柴胡加龍骨牡蠣湯
條文
《傷寒論》第103條：太陽(yáng)病，過(guò)經(jīng)十余日，反二三下之，后四五日，柴胡證仍在者，先與小柴胡。嘔不止，心下急，郁郁微煩者，為未解也，與大柴胡湯，下之則愈?！秱摗返?36條：傷寒十余日，熱結在里，復往來(lái)寒熱者，與大柴胡湯；但結胸，無(wú)大熱者，此為水結在胸脅也，但頭微汗出者，大陷胸湯主之?！秱摗返?65條：傷寒，發(fā)熱，汗出不解，心中痞鞕，嘔吐而下利者，大柴胡湯主之。
《傷寒論》第104條：傷寒十三日不解，胸脅滿(mǎn)而嘔，日晡所發(fā)潮熱，己而微利，此本柴胡證，下之，而不得利，今反利者，知醫以丸藥下之，此非其治也。潮熱者，實(shí)也，先宜服小柴胡湯以解外，后以柴胡加芒硝湯主之。
《傷寒論》第107條：傷寒八九日，下之，胸滿(mǎn)煩驚，小便不利，譫語(yǔ)，一身盡重，不可轉側者，柴胡加龍骨牡蠣湯主之。
組成
柴胡半斤，黃芩三兩，芍藥三兩，半夏（洗）半升，生姜五兩，枳實(shí)（炙）四枚，大棗（擘）十二枚，大黃二兩。
柴胡二兩十六銖，黃芩一兩，人參一兩，甘草（炙）一兩，生姜（切）一兩，半夏（洗）二十銖，大棗（擘）四枚，芒硝二兩
柴胡四兩，龍骨、黃芩、生姜（切）、鉛丹、人參、桂枝（去皮），茯苓各一兩半，半夏（洗）二合半，大黃二兩，牡蠣（熬）一兩半，大棗（擘）六枚。
煎服法
上八味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎，溫服一升，日三服。
上八味，以水四升，煮取二升，去滓，內芒硝，更煮微沸，分溫再服，不解更作。
上十二味，以水八升，煮取四升，內大黃，切如棋子，更煮一兩沸，去滓，溫服一升。本云柴胡湯，今加龍骨等。
歸經(jīng)
少陽(yáng)陽(yáng)明合病證
少陽(yáng)陽(yáng)明合病證
太陽(yáng)少陽(yáng)陽(yáng)明合病證
辨證要點(diǎn)
里實(shí)熱壅，胸脅苦滿(mǎn)，口苦咽干，心下急、滿(mǎn)痛、大便不通、郁郁而煩者，或發(fā)熱嘔吐、下利腐穢灼熱者，舌苔黃。
有少陽(yáng)陽(yáng)明的柴胡湯證同時(shí)見(jiàn)里熱，發(fā)熱如潮，大便堅硬不通的。
有小柴胡湯證又見(jiàn)氣上沖，心悸，胸滿(mǎn)煩驚，譫語(yǔ)，二便不利。
臨床應用
1外感發(fā)熱的病，汗出發(fā)熱不解，胸脅苦滿(mǎn)，咽干口苦，大便不通的；2胸脅苦滿(mǎn)，腹脹滿(mǎn)，咽干口苦，心下急，心下按之痞鞕，大便不通的腦梗和心臟病的患者；3治療急性的胃腸炎，膽道感染，膽囊炎，痢疾； 4有以上癥狀，且小便不利者的，多和桂枝茯苓丸合用； 5有以上癥狀大便不通者，多和桃核承氣湯合用； 6有無(wú)名發(fā)熱，口舌干燥出現太陽(yáng)陽(yáng)明少陽(yáng)合并證的時(shí)候用大柴胡加生石膏湯； 7要是有膽結石可用大柴胡和硝石散合用；8有淤血，記憶力減退，用大柴胡加抵擋丸
1少陽(yáng)陽(yáng)明合并或并病的小柴胡湯證，同時(shí)見(jiàn)其熱如潮，大便堅硬不通的時(shí)候；2有以上癥狀又有高熱不退的時(shí)候，可以在小柴胡加芒硝湯中加生石膏，也就是小柴胡加生石膏加芒硝湯。
1膽囊炎、膽結石合并心臟病的，有膽心綜合征的；2出現神經(jīng)精神癥狀的，還有癲狂的神經(jīng)病，有血瘀的，柴胡加龍骨牡蠣湯加桃仁、牡丹皮；3有腦出血后遺癥的用柴胡加龍骨牡蠣湯加桃核承氣湯；特別有小便不利，有水飲，就應重用茯苓。
小柴胡加生石膏湯
小柴胡加芍藥湯
小柴胡加大黃湯
小柴胡加茵陳蒿湯
組成
柴胡半斤，人參（或黨參）、黃芩、甘草（炙）、生姜（切）各三兩，大棗十二枚，半夏半斤，生石膏半斤。
柴胡半斤，人參（或黨參）、黃芩、甘草（炙）、生姜（切）各三兩，大棗十二枚，半夏半斤，芍藥四兩。
柴胡一兩，黃芩、人參、半夏（洗）甘草（炙）各一錢(qián)，生姜（切）三錢(qián)半，大黃（量虛實(shí)加之）
柴胡半斤，黃芩三兩，半夏（洗）半斤，人參、生姜（切）各三兩，茵陳半斤、梔子三兩、大黃（酒洗）三兩
煎服法
上八味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎，溫服一升，日三服。
上八味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎，溫服一升，日三服。
上八味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎，溫服一升，日三服。
上十味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎，溫服一升，日三服。
歸經(jīng)
少陽(yáng)陽(yáng)明合病證。
少陽(yáng)陽(yáng)明合病證
少陽(yáng)陽(yáng)明合病證
少陽(yáng)陽(yáng)明合病證
辨證要點(diǎn)
有小柴胡證又見(jiàn)口干舌燥，高熱不退，外寒表解，不欲食，口干口苦，頭痛，發(fā)熱，煩躁。
有小柴胡證，胸脅苦滿(mǎn)，腹痛非常明顯的痙攣痛，特別是有咽干口苦，寒熱往來(lái)，有耳鳴的，眩暈的癥狀。
有小柴胡證，又見(jiàn)大便不通的，大便硬者。
有小柴胡證，同時(shí)一身面目悉黃，色亮有光，身熱心煩，口干口苦，惡聞葷腥，體疲不支，脅疼胸滿(mǎn)，不進(jìn)飲食，小便黃澀，大便秘結，口渴腹脹，舌苔黃膩。
臨床應用
臨床當中見(jiàn)小柴胡證同時(shí)見(jiàn)有高熱不退，口舌干燥，發(fā)熱不欲飲食，咽干口苦頭痛的，如腮腺炎，淋巴腺炎，乳腺炎，睪丸炎的都可以用小柴胡加生石膏湯，特別是見(jiàn)腮腺炎合并睪丸炎的，更要用小柴胡加生石膏；帶狀皰疹后遺癥的，用小柴胡加桔梗湯加王不留加生石膏，或者小柴胡加王不留。
咽干口苦，寒熱往來(lái)，腹痛非常明顯的痙攣痛，特別是耳鳴的，眩暈的，如美尼爾綜合征。
肝炎肝硬化的出現胸脅苦滿(mǎn)的，大便不通的，出現煩痛的或者是肝功能障礙的，肝功能下降的，就用小柴胡加大黃湯加茵陳丹參湯；大便干，就用小柴胡加大黃湯加丹參。
治療急性黃疸肝炎；肝炎肝硬化的出現胸脅苦滿(mǎn)的，大便不通的，出現煩痛的或者是肝功能障礙的，肝功能下降的，就用小柴胡加大黃湯加茵陳丹參湯。
二、大柴胡湯與大柴胡加芒硝湯、小柴胡加生石膏湯、小柴胡加大黃湯如何鑒別？
答： 大柴胡湯辨證要點(diǎn)是里實(shí)熱壅，胸脅苦滿(mǎn)，口苦咽干，心下急、滿(mǎn)痛、大便不通、郁郁而煩者，或發(fā)熱嘔吐、下利腐穢灼熱者，舌苔黃；
大柴胡加芒硝湯辨證要點(diǎn)是有少陽(yáng)陽(yáng)明的柴胡湯證同時(shí)見(jiàn)里熱（發(fā)熱如潮），大便堅硬不通者；
小柴胡加生石膏湯辨證要點(diǎn)是有小柴胡證又見(jiàn)口干舌燥，高熱不退，外寒表解，不欲食，口干口苦，頭痛，發(fā)熱，煩躁者；
小柴胡加大黃湯辨證要點(diǎn)是有小柴胡證，又見(jiàn)大便不通，大便硬者。
病案舉例1：
李某，女，88歲，吉林人。主要癥狀：反復發(fā)熱25天，T：37.5—38℃，雙手及身熱，無(wú)汗；口干，口渴；昏睡，入睡磨牙；食欲差；自2020年1月5日至2月1日（27天）無(wú)排大便；小便日五次左右，色黃，有時(shí)暗紅，有異味。于2020年2月1日網(wǎng)診。
腹診：兩脅下拒按；臍下及左右硬，左側明顯，拒按。
望診：唇色深，色暗紫。
因網(wǎng)診，無(wú)舌象，脈象。
病史：2020年1月8日開(kāi)始發(fā)熱，住院治療11天，診斷為“感冒”，用頭孢曲松，左氧氟沙星，小兒氨酚黃那敏顆粒治療無(wú)效。
既往史：常偏頭痛，有多發(fā)腦梗，小腦萎縮，老年癡呆，心臟病史。
辨證：少陽(yáng)陽(yáng)明合病，兼血瘀。
治則：和解少陽(yáng)，清陽(yáng)明里熱，活血化瘀。
方證：大柴胡合桂枝茯苓丸方證。
1.柴胡20g姜半夏15g白芍15g大黃10g枳實(shí)15g桂枝10g茯苓10g牡丹皮10g桃仁（打碎）10g生白術(shù)50g火麻仁15g。一劑，水煎，多次服下。
2.大黃10g芒硝10g枳實(shí)15g厚樸25g煉蜂蜜150g。上藥為粉，與煉蜜制成栓，如拇指大，蘸香油少許，納入肛中。
以大承氣湯四味藥磨粉，煉蜜為條，名蜜煎導，肛中給藥，效速安全，急下存陰：
給藥后共排便12次。
2月2日二診：藥盡,共排出大便12次，色深黃，黏膩不成行，惡臭；尿量增多；腹軟，手可近；手足溫；頸以上汗出；眠可，入睡偶有鼾聲；精神狀態(tài)好；仍口干，口渴；仍發(fā)熱，T：37.8—38.8℃之間。分析：少陽(yáng)陽(yáng)明證未全解。依法治療。
1、柴胡25g黃芩15g姜半夏15g人參10g炙甘草6g桂枝15g牡丹皮10g桃仁（打碎）10g茯苓10g生白術(shù)50g火麻仁15g生石膏45g生姜6片大棗（切開(kāi)）10個(gè)
二劑，水煎服。
2、栓劑停用。
2月4日三診：藥后排大便多次，色深黃，粘稠，惡臭，后逐漸正常；小便量增多，色正常；身漐漐汗出；T：36.6—37.9℃；納增，喜飲，眠可；兩顴潮紅；膝蓋涼。分析：余熱未盡。
柴胡20g黃芩15g姜半夏20g人參10g炙甘草6g生石膏45g知母10g粳米150g生龍牡各20g天花粉15g生姜6片大棗（切開(kāi)）10個(gè)
二劑，先煎粳米，取汁3000mL，入上藥，煎取450mL，每服150mL，4小時(shí)一次，日三服。
2月6日四診：體溫正常，T：36.2℃；精神好；睡眠正常；納可；二便正常。
分析：熱退病解，瘀血化。重在恢復胃氣。
1、囑正常進(jìn)食，按時(shí)起居。
2、人參10g生白術(shù)30g茯苓10g炙甘草6g當歸10g白芍10g柴胡15g枳實(shí)10g火麻仁10g。三劑，水煎服。
藥盡，一切正常。
病案舉例2：
席某某，女，6歲，山東淄博人。
平素納食多，3天前受涼，高熱，反復不退，煩躁，汗出，手足心熱，舌上苔，脈弦數。
辨證：少陽(yáng)陽(yáng)明合病。
方證：小柴胡加生石膏湯方證。
柴胡24，人參10，黃芩15，甘草（炙）10，生姜（切）15，大棗（掰）12枚，姜半夏20，生石膏45。
一劑，見(jiàn)兩次，平分兩天服，早晚各一次。
結果：藥服盡，大便通，戰汗熱退。
病案舉例3：
劉某某，男，46歲，河北承德人。2022年1月6日初診。
主要癥狀：患者頭暈，乏力，左側肢體乏力，麻木，活動(dòng)障礙，腹脹，按之不痛，大便不通，夜尿3次，三天，平素怕熱，汗多，舌紫暗，苔白根膩，脈弦數。
Ct:腦梗塞腦梗塞。
辨證：少陽(yáng)陽(yáng)明太陰合病，夾血瘀。
方證：大柴胡合桂枝茯苓丸方證。
柴胡15黃芩12姜半夏30白芍10大黃（酒洗）6枳實(shí)10厚樸10桂枝10牡丹皮10桃仁10茯苓15生白術(shù)60。
七劑，水煎服。
服二劑，大便不通，腹脹，余證同前。
上方大黃（酒洗）加至9g。
1月10日排大便如漆色，放屁多。
減大黃至6g。
1月13日二診：
頭暈已，較有力，左側肢體麻木減輕，可自由活動(dòng)，腹脹減，大便通，日一次，夜尿1次，稍怕熱，汗出少，舌暗紅，苔白根微黃，脈弦數。
辨證：少陽(yáng)陽(yáng)明太陰合病，夾血瘀。
方證：大柴胡合桂枝茯苓丸方證合抵當湯。
上方加水蛭3g沖服。
1、柴胡15黃芩12姜半夏30白芍10大黃（酒洗）6枳實(shí)10厚樸10桂枝10牡丹皮10桃仁10茯苓15生白術(shù)60水蛭（打粉，黃酒沖服）3g。
2、針灸，大接經(jīng)法：太陰、少陰、少陽(yáng)經(jīng)筋，玉枕、率谷透角孫。
1月20日三診：
頭暈已，有力，左側肢體自由活動(dòng)，腹稍脹，大便通，色如其，日一次，夜尿1次，稍怕熱，汗出已，舌紅，苔白根微黃，脈弦。
辨證：少陽(yáng)陽(yáng)明太陰合病，夾血瘀。
繼續依上法治療，病愈
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王憲武
