首先我們來(lái)介紹一下什么叫傷寒,傷寒在這里指的是《傷寒論》?!秱摗肥且槐緯?shū),這本書(shū)是誰(shuí)寫(xiě)的呢?張仲景,對吧。那么原先這本書(shū)的名字叫《傷寒雜病論》。張仲景寫(xiě)這本書(shū)的時(shí)候叫《傷寒雜病論》。這個(gè)是張仲景寫(xiě)的原理,那么指的是什么意思呢,傷寒指的是一切外感熱病的極致,因為傷寒本來(lái)就有廣義和狹義之分,廣義指的是傷寒就是傷邪,這個(gè)傷邪就是邪氣,傷寒就是傷邪氣,那么外感六淫風(fēng)、寒、暑、濕、燥、火都包含了。這個(gè)是廣義的傷寒。狹義的傷寒當然是指傷風(fēng)寒邪氣。那么《傷寒雜病論》講的傷寒應該是以狹義傷寒為主的,但是呢它包含了廣義的傷寒,當然狹義的傷寒為主。雜病就是除了外感熱病之外的其他一切疾病,可以這樣定義。
那么《傷寒雜病論》張仲景寫(xiě)于大概公元200年左右,有的人講206年左右。那么也就是說(shuō)這本書(shū)它是很早的,2000年前的一本書(shū),2000年前的東西,我們現在每位醫生都要去學(xué)習,臨床上每位醫生都還在用它的方子,所以有的西醫會(huì )問(wèn),為什么有的中醫怎么學(xué)來(lái)學(xué)去還是在學(xué)2000年前的東西,我們西醫不一樣,我們西醫可能十年前的教材現在已經(jīng)不適用了,十年前的理論現在已經(jīng)過(guò)時(shí)淘汰了,但是中醫不一樣。我們把《傷寒雜病論》認為是公元2世紀之前中醫的一次總結,那么這之后發(fā)展了兩千年,但是大多數人認為,從公元2世紀之后中醫的發(fā)展就是慢慢的開(kāi)始往格物方向發(fā)展,就是類(lèi)似于有點(diǎn)格物,但是在2世紀之前都還是形而上的階段。2世紀之后就形而下了,所以在公元2世紀之前的中醫才是真正具有神奇力量的中醫,那么很多人有這樣的觀(guān)點(diǎn),我介紹的是別人的觀(guān)點(diǎn),不是我自己的,那么這個(gè)觀(guān)點(diǎn)我覺(jué)得是有一定的道理的,所以我這樣講起,那么我還在學(xué)習,當然這個(gè)我只能點(diǎn)到為止,所以我們還在學(xué)習兩千年前的。那么從張仲景以來(lái)到現在很多人都因為學(xué)習了張仲景的著(zhù)作和方子而成為了一代大醫,所以我們也要通過(guò)學(xué)習張仲景的著(zhù)作,張仲景的方子,才有可能成為一個(gè)好的醫生,一個(gè)好的中醫。
那么這本書(shū)為什么變成了《傷寒論》呢?那是因為張仲景把這本書(shū)寫(xiě)出來(lái)之后,很快的這本書(shū)就散佚了。因為當時(shí)是東漢末年,天下大亂,群雄逐鹿,因為這本書(shū)是寫(xiě)在竹簡(jiǎn)上的,用牛皮繩把它串起來(lái),所以牛皮繩很容易斷掉,這個(gè)順序就亂掉了,然后這本書(shū)就散佚了。散佚了之后,西晉,就是三國東漢末年,到了西晉的時(shí)候王叔和,距離這個(gè)東漢末年也就幾十年,王叔和,有人考證是張仲景的學(xué)生,他整理了他老師的這本著(zhù)作,整理出傷寒的部分,沒(méi)有整理雜病的部分,把傷寒整理出來(lái)以后給以名字叫傷寒論,所以傷寒論是這樣來(lái)的。
那么雜病的部分,一直沒(méi)有人去總結它,一直到了宋代,到了宋的治平2年,宋代的皇帝應該說(shuō)對中國的傳統文化起了非常重要的作用,他非常重視文化的傳承,所以他成立了國家校正醫書(shū)局,相當于我們現在的人民衛生出版社這個(gè)機構。然后對宋代之前的所有醫學(xué)著(zhù)作做了總結,就把王叔和的傷寒論本子總結出來(lái),這個(gè)傷寒論的本子叫做宋本,也叫做治平本,就是這樣來(lái)的。我們到現在用的這個(gè)本子還是這個(gè)本子,就是宋治平本的傷寒論。那么也就是在北宋的治平年間也整理了傷寒論中的雜病部分,把它命名為《金匱要略》,《金匱玉函要略方論》我們簡(jiǎn)稱(chēng)叫《金匱要略》。所以說(shuō)我們現在學(xué)的《金匱要略》和《傷寒論》是姊妹篇,都是張仲景的《傷寒雜病論》。一本以傷寒為主,一本以雜病為主。事實(shí)上他們講的都是傷寒嗎,那也不是的,是以傷寒為主的。雜病部分是不是都講的雜病呢,雜病怎么來(lái)的呢,本身很多都是通過(guò)外感來(lái)的,所以說(shuō)這兩本書(shū)上又有很多交錯的地方。傷寒論當中他有很多辯證其實(shí)講的都是雜病的內容。其實(shí)雜病來(lái)自傷寒之后的一些轉變,所以這兩本書(shū)關(guān)系很密切。如果學(xué)習的話(huà),傷寒和金匱要一起學(xué)習,我呢這兩門(mén)課也都教,其實(shí)他都是張仲景的著(zhù)作。
當然今天我們主要介紹傷寒論,那么傷寒論,歷來(lái)醫家對它的評論都非常高的。因為它貢獻很大。把它稱(chēng)為“萬(wàn)方之祖”,或者叫“群方之祖”。說(shuō)它是中醫歷史上第一部理、法、方、藥完備的辨證論治體系的這樣一部著(zhù)作。中醫有兩個(gè)重要的特點(diǎn),就是整體觀(guān)念和辨證論治。辯證論治就來(lái)自《傷寒論》,他說(shuō):觀(guān)其脈證,知犯何逆,隨證治之,所以說(shuō)它是開(kāi)萬(wàn)世醫門(mén)之法律。所以后世無(wú)論開(kāi)什么方子都無(wú)法逃出它的法律的規范,它的貢獻是很大的?!秱摗愤€提出了六經(jīng)辯證,傷寒要入門(mén)最主要就是要對六經(jīng)辯證要有一定初步的認識。有了六經(jīng)辨證,紛繁復雜的臨床經(jīng)驗,通過(guò)六經(jīng)辨證的方法就可以條分縷析,這是一次非常偉大的創(chuàng )意。張仲景通過(guò)非常豐富的臨床經(jīng)驗研究出來(lái)的。所以接下來(lái)我們重點(diǎn)介紹六經(jīng)辯證。
六經(jīng)辯證是后來(lái)的一種說(shuō)法,張仲景自己從來(lái)沒(méi)有這樣說(shuō)過(guò)。張仲景是說(shuō)叫辨太陽(yáng)病辨證論治、辨陽(yáng)明病辨證論治、辨少陽(yáng)病辨證論治、辨太陰病辨證論治、辨少陰病辨證論治、辨厥陰病辨證論治,說(shuō)到底也叫三陰三陽(yáng)辨證論治,如果再往前就叫陰陽(yáng)辯證。我們臨床上有陽(yáng)證和陰證,陽(yáng)證分三陽(yáng),陰證分三陰。所以對想學(xué)傷寒的人來(lái)說(shuō)學(xué)會(huì )這個(gè)是很重要的。因為我們看到六經(jīng)辯證就想到經(jīng)絡(luò ),其實(shí)六經(jīng)辯證跟經(jīng)絡(luò )相關(guān)但絕不僅僅是經(jīng)絡(luò ),就是三陰三陽(yáng)辯證。比如說(shuō)講到太陽(yáng)病,我們就不能把它叫做太陽(yáng)經(jīng)病。太陽(yáng)經(jīng)是指的手太陽(yáng)小腸經(jīng)、足太陽(yáng)膀胱經(jīng),這是經(jīng)絡(luò );太陽(yáng)病是指的外感熱病的初期階段,這個(gè)時(shí)候,這個(gè)臨床表現叫做太陽(yáng)病。但是太陽(yáng)病當中可能也包括有太陽(yáng)經(jīng)病,所以從這樣一個(gè)理念上我給大家介紹一下。
太陽(yáng)病就是外感風(fēng)寒所導致的一系列癥狀,病因就是外感風(fēng)寒。風(fēng)寒邪氣首先侵襲人體皮毛,然后發(fā)生一系列的病變。為什么叫太陽(yáng)病,因為太陽(yáng)主表,是六經(jīng)之藩籬。保衛人體外部的是衛氣,它能夠溫分肉,肥腠理,司開(kāi)闔,衛外而為固。因為衛氣處于人體的下焦,我們說(shuō)人體的正氣,其實(shí)是一種解釋。整體觀(guān)念告訴我們,人體的正氣你可以把它看成一種東西就是一,不管氣血陰陽(yáng)。一可以生二,二生三。一可以生萬(wàn)物。所以總的可以歸原到一。這個(gè)一最早在腎,腎氣、腎精、腎中之精氣,我們一般把它叫做元氣,或者叫真氣、真元、真水等等叫法,這個(gè)是不分陰陽(yáng)的。元氣擴散到不同的部位有不同的功能,還有不同的名稱(chēng),所以衛出下焦這句話(huà)的意思是指出于下焦的元氣,也就是腎氣。腎氣跑到體表?yè)Q個(gè)名字就叫衛氣。為什么腎氣能從腎中跑出來(lái)成為衛氣,靠的是太陽(yáng)膀胱經(jīng)。腎中元氣氣化之后通過(guò)膀胱經(jīng)擴散到體表,因為膀胱經(jīng)巡行于體表后背,巡行范圍最廣。所以太陽(yáng)主表這句話(huà)是這樣來(lái)的。太陽(yáng)主表的功能絕不是僅僅一條太陽(yáng)經(jīng)就能夠完成的,跟三焦的關(guān)系也很密切?!饵S帝內經(jīng)》說(shuō)“三焦者,元氣之別識也”。元氣通過(guò)三焦擴散?!饵S帝內經(jīng)》還說(shuō)“三焦膀胱者,腠理毫毛齊應也”。這句話(huà)的意思是說(shuō)三焦和膀胱應著(zhù)腠理和毫毛。腎氣通過(guò)太陽(yáng)經(jīng)膀胱經(jīng)和三焦才能布散全身腠理毫毛。這句話(huà)臨床價(jià)值是很大的。為什么喝了五苓散要多喝暖水,汗出御寒?五苓散是治療太陽(yáng)膀胱綜合癥,它是通陽(yáng)化氣利水的藥,臨床上可以治療小便不利,消渴、頭暈等等,但吃了五苓散之后要求多喝開(kāi)水,等到出汗就好了。因為一出汗腠理和毫毛就通了,說(shuō)明三焦和膀胱的氣化功能恢復了,小便就暢通了,說(shuō)明外通則里和。脾胃是氣血生化之源,所以又說(shuō)衛出中焦。肺主宣發(fā)肅降,主治節,朝百脈,所以衛出上焦。太陽(yáng)主表需要這些臟器和經(jīng)絡(luò )的協(xié)同作用,發(fā)生于下焦,補充于中焦,宣發(fā)于上焦。當外寒邪氣侵襲人體,首先侵襲體表,這是第一道關(guān)卡。經(jīng)絡(luò )營(yíng)陰陽(yáng)而行血氣,人體的氣血陰陽(yáng)要靠著(zhù)經(jīng)絡(luò )發(fā)散到各個(gè)臟腑組織器官,要靠經(jīng)絡(luò )去布散精氣。經(jīng)絡(luò )運行正氣和邪氣,所以《金匱要略》中說(shuō)“臟腑經(jīng)絡(luò )先后病”。
陽(yáng)明病,陽(yáng)明為二陽(yáng),主要是胃陽(yáng)。傷寒到了陽(yáng)明階段,要給邪氣以出路。胃是以通、以降為順,大便要暢通,傳化糟粕,“傳化物而不藏”,消化以后廢物要傳下去。那么如果這無(wú)形的熱,慢慢的和腸道里傳導的糟粕相合,那就變成實(shí)熱證。這個(gè)時(shí)候你若用清法行不行???你看熱證是用清法清熱,無(wú)論是清宣還是清利,還是直接清寒止熱。那如果是實(shí)證真應該用下法,因為熱和有形的糟粕相合了。換句話(huà)說(shuō),熱邪本身就會(huì )傷津液,傷津以后人體會(huì )變得干燥。傳化物也是需要津液的濡潤,如果津液被消耗了,這個(gè)糟粕本來(lái)就干燥,這樣大便就拉不出來(lái),它的傳導就會(huì )出問(wèn)題,所以這個(gè)就叫津傷化燥。津液傷了變成燥,最后這燥——糟粕和熱相合,就變成一種實(shí)證,熱與實(shí)相結在一起,形成了陽(yáng)明腑實(shí)證。實(shí)證里面最主要的就是陽(yáng)明腑實(shí)證。就是熱與實(shí)相結,形成了發(fā)熱,甚至嚴重的會(huì )神昏譫語(yǔ),熱擾心神,然后腹部呢會(huì )痞、滿(mǎn)、堅、實(shí)。這個(gè)時(shí)候要用什么方子來(lái)治療?用大承氣湯、小承氣湯去攻下。
接下來(lái)就叫少陽(yáng)病,張仲景在臨床上又看到這樣的病。得了傷寒病以后又看到了一些病人既不像太陽(yáng)病那樣,又不是陽(yáng)明病,而是表現出來(lái)口苦、咽干、目眩,往來(lái)寒熱,胸痞苦滿(mǎn),默默不欲飲食。表現出來(lái)的呢往往是一些膽火,你看口苦、咽干、目眩是不是膽火?心煩喜嘔是膽火擾心,膽火犯胃就喜嘔,表現這樣一些情況。膽火屬少陽(yáng),這類(lèi)病被張仲景叫作少陽(yáng)病,在傷寒的發(fā)病過(guò)程中也會(huì )出現這樣一類(lèi)病。后來(lái)進(jìn)一步又發(fā)現少陽(yáng)病與太陽(yáng)病之間關(guān)系也很密切。太陽(yáng)病如果治療不及時(shí),也能傳到少陽(yáng),但陽(yáng)明病不會(huì )傳。這是少陽(yáng)病,所以說(shuō)張仲景是從臨床上來(lái)的,那么給個(gè)名字叫少陽(yáng)病而已,并不是說(shuō)少陽(yáng)病一定是少陽(yáng)經(jīng)的病,就像陽(yáng)明病其實(shí)跟陽(yáng)明經(jīng)絡(luò )相關(guān)不大。你說(shuō)太陽(yáng)病跟太陽(yáng)經(jīng)絡(luò )很密切,其實(shí)到三陰那跟經(jīng)絡(luò )基本無(wú)關(guān)了。所以要知道張仲景無(wú)非是從臨床實(shí)踐中來(lái)的,不要生搬硬套,不要認為太陽(yáng)病都是太陽(yáng)經(jīng)絡(luò )的病。你看太陽(yáng)病包括了喘的癥狀,它包不包括肺的病變???非照道理是屬于什么?手太陰肺,對不對?那嚴格來(lái)說(shuō)的話(huà),那肺的病變是不是應該為太陰病變,但偏偏在太陽(yáng)病變中。這是從臨床實(shí)踐中來(lái)的,是非常的靈活,往往最實(shí)際的東西、最現實(shí)的東西就不是完美的。我們講到太陽(yáng)的時(shí)候叫三陽(yáng),陽(yáng)明叫二陽(yáng),那少陽(yáng)是一陽(yáng)。我們講到太陽(yáng)的時(shí)候太陽(yáng)是衛氣,陽(yáng)明的時(shí)候是胃氣,其實(shí)少陽(yáng)是膽氣、膽陽(yáng)。從臟腑來(lái)講,但其在身體里起什么作用呢?《黃帝內經(jīng)》里講:凡十一臟皆取決于膽??梢?jiàn)膽的重要性。因為膽是主少陽(yáng)、一陽(yáng),是陽(yáng)氣的初生。從八卦來(lái)講,是震卦,是陽(yáng)氣雖然非常弱,非常小,但有種向上的趨勢,就像初生的太陽(yáng)。這少陽(yáng)之氣,能鼓動(dòng)全身的陽(yáng)氣一起運動(dòng)。為什么十一臟取決于膽呢?就是十一臟都需要靠著(zhù)膽氣去推動(dòng)、去調理,相當于班里的文娛委員,雖然大家學(xué)習很用功,還是需要文娛委員去活躍氣氛。如果缺乏這個(gè)角色,這個(gè)班級就會(huì )死氣沉沉。一個(gè)成功的班級需要班長(cháng)這個(gè)君主之官厲害,也要靠文娛委員這個(gè)少陽(yáng)之氣。是不是???我這個(gè)比喻不知道恰不恰當?但是這個(gè)膽氣就是這樣,雖然很小,但蒸蒸日上,對全身臟器都有調節作用。所以它的作用部位在全身,在十一臟。太陽(yáng)在表,陽(yáng)明在里,少陽(yáng)呢叫半表半里。半表半里是哪里?是不是皮膚和骨頭之間的那塊大肥肉???不是的,半表半里是非表非里,也是既表既里,對表也有調節作用,對里也有調節作用。所以有句話(huà)叫“少陽(yáng)主樞”,就指樞機,是門(mén)的樞紐,關(guān)起來(lái)為里面,開(kāi)了為外面。它既不是里面也不是外面,它可以調節里面和外面。那么邪氣一旦到了少陽(yáng)這個(gè)階段,就會(huì )影響到少陽(yáng)的和解——和樞機解欲結,就會(huì )影響到少陽(yáng)主樞機的功能,導致樞機不利。對少陽(yáng)病的治療,有個(gè)很好的代表方——小柴胡湯,柴胡和解樞機,黃芩清熱膽火,配合起來(lái)治療少陽(yáng)病非常好。這是少陽(yáng)病。
病情發(fā)展到這個(gè)時(shí)候,一不小心就會(huì )發(fā)展為陰證,就到了三陰病,太陰病。
張仲景在臨床上看到了有一類(lèi)人得傷寒后表現為腹滿(mǎn)、腹痛、食欲不振,大便稀薄,惡心嘔吐等。他一看這類(lèi)人主要是脾陽(yáng)虛、脾氣虛,運化失司,痰濕下注,所以表現出太陰的癥狀。病情到了這個(gè)時(shí)候就叫太陰病了,主要特點(diǎn)就是脾陽(yáng)虛、脾氣虛,運化失司,寒濕內生。來(lái)源最有可能是少陽(yáng)病轉到太陰病。因為少陽(yáng)是一陽(yáng),陽(yáng)氣已經(jīng)很弱了,半表半里,陰陽(yáng)之見(jiàn)了?;蛘吒纱噙@樣認為,少陽(yáng)屬膽,膽病很容易變成脾病。當然,太陽(yáng)病也可能變成太陰病,比如說(shuō)得了太陽(yáng)病后沒(méi)及時(shí)治療或誤用下法或大吃大喝傷了脾胃,那么太陽(yáng)病就很可能變成太陰病……太陰病一看就知道是里虛寒證、臟虛寒證,張仲景治療這太陰病,法則三個(gè)字:當溫之。用什么呢?理中湯、四逆湯。
到太陰病階段,脾陽(yáng)虛、脾氣虛,治療的話(huà)還是容易的,那么等到少陰病就難了。若到太陰病,你仍沒(méi)好好治療或治療錯誤,脾陽(yáng)虛、脾氣虛很快會(huì )演變成腎陽(yáng)虛、腎氣虛。明明只是大便溏而已,就會(huì )變成完谷不化,下利清谷。這說(shuō)明腎陽(yáng)虛,吃什么拉什么,吃什么吐什么,根本沒(méi)有腐熟。那是由于火不暖土,脾胃在上為鍋,腎在下為火,食物到鍋中沒(méi)有腎點(diǎn)這把火的話(huà),你燒得成嗎?“少陰之為病,脈微細,但欲寐”,少陰病的特點(diǎn)就是心腎陰陽(yáng)俱衰,而又以腎陽(yáng)虛衰為主的全身性正氣衰弱的癥狀。最主要的是少陰的寒化證,當然少陰還有熱化證。少陰的寒化證就是心腎陽(yáng)衰,腎陽(yáng)被寒邪所傷,表現出來(lái)的是但欲寐,四肢厥冷,下利清谷,脈微欲絕。那用什么方子治療?四逆湯,回陽(yáng)救逆。當然也可表現出來(lái)戴陽(yáng)證、陰盛格陽(yáng)的格陽(yáng)證,那就可以用白通湯等等。少陰還有熱化證,可以是腎陰虛或外邪入里化熱。少陰熱化證中的心腎不交證用黃連阿膠湯,用瀉南補北的方法治。
最后還有厥陰病,很復雜,有五十六個(gè)條目,但真正講厥陰病的沒(méi)幾條,有很多雜病的在里面。古人認為這厥陰病篇是最難的,陸淵雷說(shuō),厥陰病篇為千古之疑案。其實(shí)也不見(jiàn)得那么難。到了厥陰病,我們分分類(lèi),有少陰發(fā)展而來(lái)的臟厥,在心腎衰的基礎上相火也衰竭;但厥陰病中更多的是外寒直接傷了厥陰。
最后說(shuō)一下,傷寒論六經(jīng)辯證不完美,因為它是張仲景來(lái)自臨床實(shí)踐的經(jīng)驗總結,正因為它不完美才那么實(shí)用。
太陰病的階段,我們說(shuō)是脾陽(yáng)虛、脾氣虛,治療的話(huà)還是比較容易的話(huà),那么等到到了少陰病就難了。如果是到了太陰病,治療沒(méi)有及時(shí)治療或者治療還是錯誤的話(huà),那么脾陽(yáng)虛或者脾氣虛就逐漸可能導致腎陽(yáng)虛。對不對,明明是拉稀的,只是大便溏而已,拉著(zhù)拉著(zhù)就拉出,哎呀,今天我怎么拉的都是沒(méi)消化的東西,昨晚吃的肉包子今天早上全都拉出來(lái)了,那就不行了,這個(gè)就叫下利清谷,完谷不化,就說(shuō)明是腎陽(yáng)虛了。脾陽(yáng)虛,脾氣虛只是大便拉稀,有的同學(xué)說(shuō)我每天拉稀,那問(wèn)他有沒(méi)有不消化的食物,如果沒(méi)有,那就沒(méi)關(guān)系,基本上是脾陽(yáng)虛,如果有的同學(xué)五更泄,且拉出來(lái)的有沒(méi)消化的食物,那就要警惕了,吃了根本就沒(méi)消化,吃什么拉什么,或者吃什么吐什么,《金匱》里有胃反,朝食暮吐,暮食朝吐,吃什么吐什么,都是屬于腎陽(yáng)虛的表現,由于火不暖土,脾胃在上是個(gè)鍋,腎在下就是一把火,如果沒(méi)有腎火,食物吃下去就燒不熟了,就沒(méi)變化,吃什么拉什么,就是少陰病。太陰病,自利益甚,時(shí)腹自痛,拉著(zhù)拉著(zhù)就變成少陰病。少陰病,脈微細,但欲寐(精神不好)。就想睡覺(jué),睡又睡不沉,這就叫但欲寐。少陰病的特點(diǎn):心腎陰陽(yáng)具衰,而又以腎陽(yáng)衰為主的,一種全身性的正氣衰弱的證候。它最主要的是少陰寒化證,少陰寒化證就是心腎陽(yáng)衰,腎陽(yáng)被寒邪所傷。腎陽(yáng)虛就表現出但欲寐、四肢厥冷,下利清谷,脈微欲絕,用四逆湯治療,回陽(yáng)救逆。當然它也可以表現出來(lái)戴陽(yáng)證,或陰盛格陽(yáng),用白通湯;陽(yáng)虛身痛用附子湯,陽(yáng)虛水泛用真武湯等等,都屬于少陰寒化證。因為屬于少陰腎陽(yáng)虛,所以叫少陰病,跟經(jīng)絡(luò )沒(méi)有關(guān)系,這個(gè)六經(jīng)不是經(jīng)絡(luò )的意思,其實(shí)是外感病到后期的演變,這演變有點(diǎn)類(lèi)似于雜病。當然少陰還有熱化證,因為少陰是心和腎,心屬火而腎屬水,腎內藏著(zhù)元陰、元陽(yáng)。如果是腎陰虛,如果是外邪入里化熱。如果是此人本身是陰虛火旺的(往往是很瘦的,脾氣很暴躁的),外邪入里就很容易化熱化火,重而進(jìn)一步傷陰,造成的主要是兩個(gè)證候,一個(gè)是心腎不交的黃連阿膠證,還有豬苓湯證。
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