導語(yǔ)：學(xué)習《傷寒論》時(shí)，原文總是理解的不透徹，背下來(lái)原文卻不會(huì )用，別怕！小糊涂醫生有絕招?。?！

作者：劉敏

麻黃附子細辛湯為臨床常用經(jīng)方之一，治療病種非常廣泛，頗受醫家重視。臨證善用經(jīng)方?？芍委煾骺埔呻y雜病，現結合臨床治驗病例，將運用麻黃附子細辛湯的證治經(jīng)驗總結如下。

解析方證，抓住關(guān)鍵

麻黃附子細辛湯見(jiàn)于《傷寒論》第301條：“少陰病，始得之，反發(fā)熱，脈沉者，麻黃附子細辛湯主之?！鄙訇幉￡?yáng)虛陰盛，其臨床表現多為無(wú)熱惡寒，本不應發(fā)熱，今始病即見(jiàn)發(fā)熱，故曰“反發(fā)熱”。

初得病則發(fā)熱多見(jiàn)于太陽(yáng)病，而太陽(yáng)病其脈當浮，今脈不浮而沉，脈沉主里，屬少陰里虛。脈證合參，本證當屬少陰陽(yáng)虛兼太陽(yáng)表證。既兼表證，則除發(fā)熱外當還有無(wú)汗惡寒、頭痛等癥，張仲景雖未言之，當為省文筆法?？傊?，本證屬表里同病，亦稱(chēng)為“太少兩感”證。

既為表里同病，當視其表里輕重緩急之不同而確定先后表里治則。本條原文謂少陰病，并有脈沉，已屬里陽(yáng)虛之脈，然并無(wú)下利清谷、手足厥冷等癥，說(shuō)明里陽(yáng)虛未甚，其“反發(fā)熱”，當是表證所致。

本證屬于表里同病而里證未甚，治當表里同治，溫經(jīng)解表，麻黃附子細辛湯主之。方中麻黃外解表寒，附子溫補腎陽(yáng)，細辛以其氣味辛溫雄烈而走竄，既能佐附子溫經(jīng)補陽(yáng)，又能佐麻黃解散表寒，與麻黃、附子相伍，可兼有表里兩治之功。三藥合用，溫少陰之經(jīng)而發(fā)太陽(yáng)之表，溫陽(yáng)中兼發(fā)散，解表中兼補虛，共同發(fā)揮扶正祛邪、溫經(jīng)解表的作用。

細辛用量

對于方中細辛的用量，古代醫家有“細辛不過(guò)錢(qián)”之說(shuō)，此種認識最早見(jiàn)于《本草綱目》，《本草別說(shuō)》云：“細辛若單用末，不可過(guò)一錢(qián)?！兜门浔静荨芬仓赋?，“細辛其性極辛烈。氣血兩虛者，但用一二分，亦能見(jiàn)效。多則三四分而止。如用至七八分以及一錢(qián)，真氣散，虛氣上壅，一時(shí)悶絕”。

古人所謂細辛不過(guò)錢(qián)，相當于現代3g左右，但古人用細辛是將其研末入丸散，而現在多用其全草入藥服用湯劑，故不必受“不過(guò)錢(qián)”之束縛。只要辨證準確，細辛可用至8~10g，并無(wú)不良反應出現，且臨床療效頗佳。

緊扣病機，擴大應用

張仲景以六經(jīng)論傷寒，臟腑論雜病，將脈因證治融為一體，理、法、方、藥一線(xiàn)貫穿，從而構成一個(gè)以辨證論治為核心的診療體系，具有實(shí)際的臨床指導作用。因此，要運用張仲景之方，必要明張仲景書(shū)中之理。

張仲景在論中一再強調“辨某病脈證并治”“觀(guān)其脈證，知犯何逆，隨證治之”，這里的“證”是由相互聯(lián)系的癥狀、體征構成，是疾病某一階段病理狀態(tài)的綜合反映，所以“證”是運用經(jīng)方的一個(gè)關(guān)鍵問(wèn)題。

我們認為，“證”其實(shí)是表象，它的后面隱藏著(zhù)病機，所謂“憑證立法”，實(shí)際上是據病機立法；“方從法出”，實(shí)際上是據病機立法的基礎上進(jìn)行選藥制方，這正是張仲景能夠做到方證相應的一個(gè)重要原因。

張仲景著(zhù)書(shū)時(shí)明寫(xiě)方證，暗寓病機，立法制方之理涵蘊其中，只要能抓住這一內在聯(lián)系，臨證時(shí)對經(jīng)方既能運用自如，又可觸類(lèi)旁通。辨證析機，因機立法，因法施方是中醫診療的一般程序，而抓住病機，就抓住了拓展經(jīng)方運用的關(guān)鍵。

正如《傷寒分經(jīng)》所言：“然古今元氣不同，南北稟受各異，其間有宜師其意而遵用其法，有宜師其意而不盡泥其方，學(xué)者惟能神明于規矩之中，變通于法度之外，斯為善讀張仲景書(shū)爾”。

蓋以癥狀為表象，病機為實(shí)質(zhì)，抓住病機即為擴大經(jīng)方運用范圍的重要途徑。對于麻黃附子細辛湯而言，其本為治療太少兩感證，但麻黃附子細辛湯的主要作用是溫經(jīng)通陽(yáng)、散寒通痹，臨床應用并不局限于太少兩感證，不必拘泥于有無(wú)發(fā)熱惡寒之表證，舉凡風(fēng)寒身痛、暴啞咽痛、冷風(fēng)頭痛、風(fēng)寒齒痛等諸多病證，使用本方均可收卓效。

合方加減，靈活化裁所謂合方

合而組成的方劑，是方劑加減化裁的一種特殊形式。臨床上醫家對于合方的運用往往多于理論的闡述，因此，既不能將其解釋為常規的藥物加減，也不能單純理解為多個(gè)方劑的加合。

合方的臨床運用最早見(jiàn)于張仲景《傷寒論》中第23、25、27條，這為我們研究合方理論與臨床提供了重要線(xiàn)索。例如，桂枝麻黃各半湯與桂枝二麻黃一湯所用藥味完全相同，僅取桂枝湯、麻黃湯比例不同，但證治各異，足見(jiàn)兩方合方組合之嚴謹。

此外，桂枝湯、麻黃湯合方還存在著(zhù)“先合后煎”與“先煎后合”兩種服藥方法，內寓劑效關(guān)系，并為方劑相合方法指明了兩個(gè)方向。當今臨床上就診于中醫的患者大多病情遷延日久、病機復雜多變，很難用某一個(gè)單方的病機概括，也就是說(shuō)病機以復合模式存在，與之相應，對于方劑的選擇也要隨之變化。

合方不單純是兩方功效的簡(jiǎn)單相加，而是可以產(chǎn)生新的療效，揚長(cháng)避短，因此合方可以應對復雜多變的病證。所以，方劑相合應用勢在必行?？傊?，合方解決了單方作用的不足，方與方之間有機結合，相輔相成，對復雜證候更有療效，是對疾病認識提高和治療措施完善的體現。

張仲景早有明訓，《金匱要略》中的桂枝去芍藥加麻黃細辛附子湯即為典型例證，本方即為麻黃附子細辛湯與桂枝湯的化裁組合。臨床將麻黃細辛附子湯合方應用于多種復雜病癥中，常收顯著(zhù)療效。