高血壓的分類(lèi)、危險分層與治療原則
高血壓是嚴重危害人類(lèi)身體健康的一類(lèi)征候群，長(cháng)期控制不良的高血壓對心、腦、腎等靶器官可產(chǎn)生嚴重損害。對高血壓進(jìn)行合理的分類(lèi)，對于準確判斷患者病情、掌握該癥的流行病學(xué)特點(diǎn)、以及有效的防治均具有重要意義。大量臨床及流行病學(xué)研究表明，高血壓的危害性一方面與患者的血壓水平正相關(guān)，另一方面還取決于同時(shí)具有的其它心血管病的危險因素以及合并的其它疾病情況。在過(guò)去沿用的高血壓分類(lèi)標準中，忽略了血壓升高水平的重要性，僅僅依據合并靶器官損害的情況對患者進(jìn)行分期。這不但不能正確全面地反映患者病情，還常常給患者造成不必要的恐慌。為此，國內外新指南綜合考慮了上述因素，對高血壓的分類(lèi)方法做了全面修改。
一、 高血壓的定義與分類(lèi)
（一）高血壓的定義：
在未服藥情況下，成年人（年齡大于18歲） 收 縮 壓 ≥140mmHg 和（或）舒 張 壓 ≥90mmHg為高血壓。
臨床上，執行此標準過(guò)程中需注意以下五點(diǎn)：
1、由于影響血壓的因素很多，人體血壓幾乎總是在不斷波動(dòng)，有時(shí)變化幅度可以很大。所以診斷高血壓時(shí)特別強調"不同日反復測量"，以避免將某些生理性的血壓波動(dòng)（如劇烈運動(dòng)或情緒激動(dòng)后的一過(guò)性血壓升高）誤判為高血壓；
2、使用標準的血壓測量工具。雖然目前有多種測量血壓的工具（如機械式血壓表、電子血壓計、動(dòng)態(tài)血壓監測儀等），但目前仍將符合計量標準的水銀柱式血壓計作為最基本、最可靠的測量工具；
3、注意血壓測量方法的規范性。測量血壓前應讓患者至少靜坐休息5分鐘，且30分鐘前禁止吸煙、飲用茶和咖啡等興奮性食品飲料。氣囊袖帶規格一般為寬13-15厘米、長(cháng)30-35厘米，上肢過(guò)粗或過(guò)細時(shí)須適當調整袖帶規格。測量時(shí)患者取坐位，其肘關(guān)節應與心臟位于同一水平。測量舒張壓時(shí)以柯氏第五相音為準。應相隔2分鐘重復測量，取2次讀數的平均值。如果2次測量的收縮壓或舒張壓讀數相差>5mmHg，則相隔2分鐘后再次測量，然后取3次讀數的平均值；
4、門(mén)診偶測血壓仍被視為最基本的指標。雖然患者自測血壓與動(dòng)態(tài)血壓監測被認為能夠更為全面的反映每日24小時(shí)內患者血壓的連續變化情況，并有助于區別"白衣性高血壓"，但由于患者自測血壓在測量技術(shù)上難以規范，而動(dòng)態(tài)血壓監測則尚缺乏足夠的證據證實(shí)其價(jià)值，所以這兩種方法只能作為門(mén)診偶測血壓的補充；
5、既往有明確高血壓病史、現在正在服用降壓藥物治療者，即便血壓正常亦應診斷高血壓。
（二）高血壓的分類(lèi)
目前，我國采用國際統一的WHO/ISH分類(lèi)方法，根據非藥物狀態(tài)下患者收縮壓和（或）舒張壓水平，將之分為理想血壓、正常血壓、正常高值、1級高血壓、2級高血壓、3級高血壓、單純收縮期高血壓等（見(jiàn)表1）。
表1 血壓水平的定義和分類(lèi)（WHO/ISH）
類(lèi)別 收縮壓(mmHg) 舒張壓(mmHg)
理想血壓正常血壓正常高值1級高血壓("輕度")亞組:臨界高血壓2級高血壓("中度")3級高血壓("重度")單純收縮性高血壓 亞組: 臨界高血壓 <120<130130-139140-159140-149160-179≥180≥140140-149 <80<8585-8990-9990-94100-109≥110<90<90
這一分類(lèi)方法對人體動(dòng)脈血壓水平做了更為詳細的分類(lèi)，有助于臨床醫生更為精確的掌握患者血壓水平。
對于上述分類(lèi)標準，有以下幾點(diǎn)需要說(shuō)明：
1、流行病學(xué)研究表明，人群中血壓的分布呈連續性，血壓水平越高對人體所造成的損害也就越大。例如，舒張壓每升高5-6mmHg，腦卒中的危險性增加35%-40%，冠心病事件危險性增25%-30%。此分類(lèi)方法中判斷血壓正常與否的標準是根據流行病學(xué)人群研究結果、經(jīng)統計學(xué)評估而制定出的。換言之，人體血壓是否正?；蚍旨壢绾味际窍鄬Φ?，許多血壓"正常"的人也可以發(fā)生常見(jiàn)于高血壓病的靶器官損害；而"高血壓"者未必都會(huì )出現相關(guān)的并發(fā)癥。研究發(fā)現，多數心腦血管病發(fā)生在血壓水平屬于正常高值或1級高血壓的人群中。雖然這一人群發(fā)生心腦血管病的危險性低于其他高血壓人群，但由于其數量較大，故由此誘發(fā)的心腦血管病的絕對人數顯著(zhù)增多。新的分類(lèi)法中明顯降低了高血壓的診斷標準，也正是出于這種考慮。這樣可以把許多以前認為血壓"正常"或"偏高"的人群納入高血壓的監測與防治范圍內，以期最大程度減少該人群中心腦腎損害的發(fā)生率；
2、新標準更加強調了單純收縮期高血壓（收縮壓3140mmHg，舒張壓<90mmHg）的危害性，并將之單獨分類(lèi)。研究發(fā)現，收縮壓升高比舒張壓升高對靶器官所造成的損害更大。3、當患者收縮壓與舒張壓屬不同級別時(shí)，應按兩者中較高的級別分類(lèi)。
二、高血壓的危險分層
流行病學(xué)研究表明，高血壓對人體所造成的危害除取決于血壓水平外，還取決于其他危險因素的存在情況、靶器官損害、以及并存的臨床情況如糖尿病、心、腦、腎血管病。這就意味著(zhù)只有全面考慮到上述各方面情況，才能夠較準確的評估高血壓患者的危險等級。為了便于將危險性分層，WHO/ISH指南委員會(huì )根據"弗明漢心臟研究"的結果，將影響高血壓預后的危險因素概括如下（表2）。
表2 影響預后的因素
心血管疾病的危險因素 靶器官受損情況 并存的臨床情況
用于危險性分層的危險因素 收縮壓和舒張壓的水平（1~3 級） 男 性 ＞55 歲 女 性 ＞65 歲 吸 煙 總 膽 固 醇 ＞5.72mmol/L（220mg/dl ） 糖 尿 病 早發(fā)心血管疾病家族史（發(fā)病年齡男＜55歲，女＜65歲） 加重預后的其他危險因素 高密度脂蛋白膽固醇降低 低密度脂蛋白膽固醇升高 糖尿病伴微白蛋白尿 葡萄糖耐量減低 肥胖 以靜息為主的生活方式 血漿纖維蛋白原增高 左心室肥厚（心電圖、 超聲心動(dòng)圖或X線(xiàn)） 蛋白尿和/或血漿肌酐濃度輕度升高160-177μ mol/L（1.2-2.0 mg/dl） 超聲或X線(xiàn)證實(shí)有動(dòng)脈 粥樣斑塊（頸、髂、股 或主動(dòng)脈）視網(wǎng)膜普遍或灶性動(dòng)脈狹窄 腦血管疾病 缺血性卒中 腦出血 短暫性腦缺血發(fā)作（TIA ） 心臟疾病 心肌梗死 心絞痛 冠狀動(dòng)脈血運重建 充血性心力衰竭 腎臟疾病 糖尿病腎病 腎功能衰竭（血肌酐濃度>177μ mol/L或2.0 mg/dl） 血管疾病 夾層動(dòng)脈瘤 癥狀性動(dòng)脈疾病 重度高血壓性視網(wǎng)膜病變 出血或滲出 視乳頭水腫
當高血壓患者合并存在上述情況時(shí)，其危險性則相應增加。為便于臨床實(shí)際應用，《1999WHO/ISH高血壓治療指南》和我國的新指南中根據患者血壓水平、危險因素及合并的器官受損情況對高血壓患者的臨床危險性進(jìn)行了量化，將患者分為低、中、高、和極高危險組。
低危組：高血壓1級，不伴有上列危險因素；
中危組：高血壓1級伴1-2個(gè)危險因素，或高血壓2級不伴或伴有不超過(guò)2個(gè)危險因素；
高危組：高血壓1-2級伴至少3個(gè)危險因素；
極高危組：高血壓3級或高血壓1-2級伴靶器官損害及相關(guān)的臨床疾?。òㄌ悄虿。?。詳細情況如表3所列。
表3 按危險分層，量化地估計預后
血壓(mmHg)
其他危險因素和病史 1級SBP140-159或DBP 90-99 2級SBP160-179或DBP100-109 3級SBP≥180或DBP≥110
I 無(wú)其他危險因素II 1-2個(gè)危險因素III ≥3個(gè)危險因素或靶器官損害或糖尿病IV 并存臨床情況 低危中危高危很高危 中危中危高危很高危 高危很高危很高危很高危
與以往各種分類(lèi)或分級方案的一個(gè)重要差別在于，這一分層方案中將糖尿病視為"另入冊"的危險因素，認為高血壓伴發(fā)糖尿病時(shí)的臨床意義與靶器官損害同等重要。這是近年來(lái)許多大規模臨床試驗所得出的結論，充分重視并積極治療伴有糖尿病的高血壓患者對改善該人群的治療現狀、防治其他靶器官損害具有重要意義。
對高血壓患者進(jìn)行危險分層不僅有利于臨床醫生全面準確的評估患者的危險等級，還對此類(lèi)患者的治療目標提出了更高的要求：治療時(shí)不僅要考慮降壓，還要考慮危險因素及靶器官損害的預防和逆轉。同時(shí)，該方案還有助于臨床醫生量化地評價(jià)降壓治療效果。
三、高血壓的治療
積極應用非藥物療法和（或）藥物療法治療高血壓并將之控制在正常范圍內，可以有效的預防相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生；已經(jīng)出現靶器官損害的，有助于延緩甚至避免心、腦、腎病變的惡化，提高患者生活質(zhì)量，降低病死率和病殘率。
（一）降壓治療的基本原則：
高血壓的治療應緊密結合前述的分級與危險分層方案，全面考慮患者的血壓升高水平、并存的危險因素、臨床情況、以及靶器官損害，確定合理的治療方案。依據新指南精神，對不同危險等級的高血壓患者應采用不同的治療原則。具體如下：
低?；颊撸阂愿纳粕罘绞綖橹?，如6個(gè)月后無(wú)效，再給藥物治療；
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