李靜 徐有青 首都醫科大學(xué)附屬北京天壇醫院消化內科
非酒精性脂肪性肝?。╪on alcoholic fatty liver disease，NAFLD）指除外酒精和其他明確的肝損害因素所致的、以彌漫性肝細胞大泡性脂肪變?yōu)橹饕卣鞯呐R床病理綜合征，包括單純性脂肪肝，及其演變的非酒精性脂肪性肝炎（non alcoholic steatohepatitis，NASH）、肝硬化。
發(fā)病率和危險因素
目前，發(fā)達國家在有風(fēng)險因素人群中NAFLD患病率每年約增加2%，隨訪(fǎng)15年以上的研究表明，15%~20%的NAFLD患者有進(jìn)展為肝硬化的風(fēng)險。NAFLD的死亡率較普通人群高約2倍，心血管病及腫瘤的非肝病相關(guān)死亡率（NLRM）高于肝病相關(guān)死亡率（LRM），NAFLD已成為威脅全球人類(lèi)健康的要害疾病。
超重和肥胖是NAFLD發(fā)生的危險因素，也是最常見(jiàn)的臨床表現之一?；颊咭话愦嬖诟箖刃头逝?，腰圍與腰臀比是反映腹內型肥胖的良好指標。通常有一種以上的代謝危險因素，或伴有代謝疾病，如肥胖、代謝綜合征、糖尿病和血脂紊亂。
臨床表現
NAFLD多無(wú)臨床癥狀，當NAFLD不斷進(jìn)展，NASH持續存在并發(fā)展為進(jìn)展期肝硬化時(shí)可有肝功能失代償期的表現，如腹腔積液、肝性腦病、黃疸甚至肝癌等。NAFLD相關(guān)肝硬化患者年齡偏大，以女性多見(jiàn)，多并發(fā)高血壓、糖尿病、高脂血癥等。但患者肝功能儲備及腎功能較好時(shí)，其電解質(zhì)紊亂及肝腎綜合征等并發(fā)癥少見(jiàn)，預后也相對良好；而脾功能亢進(jìn)、食管靜脈曲張、腹水等門(mén)靜脈高壓表現常在疾病的晚期出現。
NAFLD患者最常見(jiàn)的實(shí)驗室檢查結果異常是氨基轉移酶升高，常表現為一種或兩種氨基轉移酶（ALT或AST）增高。AST∶ALT通常<1，但嚴重肝纖維化或肝硬化時(shí)比值可以>1 。NASH或NASH相關(guān)性肝硬化患者氨基轉移酶水平可以正常，血清清蛋白降低、血小板減少和膽紅素升高時(shí)，應考慮為肝硬化失代償期，尚需進(jìn)行其他檢查以排除慢性肝病的其他病因。
病理學(xué)上NASH相關(guān)肝硬化的肝小葉結構完全毀損，代之以假小葉形成和廣泛纖維化，為小結節性肝硬化。根據纖維間隔有無(wú)界面性肝炎，分為活動(dòng)性和靜止性病變。
NAFLD的分型和自然史
Matteoni等將NAFLD分為4種類(lèi)型。NAFLD1型為單純脂肪淤積；NAFLD2型為脂肪淤積伴有炎癥；NAFLD3型和4型則存在炎癥、纖維化、氣球樣變和Mallory小體。NASH主要包括NAFLD3型和4型。不同亞型的NAFLD患者有不同的自然史和臨床結局。NAFLD本身是一個(gè)慢性疾病過(guò)程，NAFLD的進(jìn)展速度常取決于初次肝活檢的組織類(lèi)型，年齡超過(guò)50歲，肥胖（特別是內臟肥胖），高血壓，2型糖尿病，ALT升高，AST/ALT超過(guò)1，血小板減少，是非酒精性脂肪性肝炎和進(jìn)展期肝纖維化的危險因素。
單純性脂肪肝患者通常預后良好。Dam-Larsen等隨訪(fǎng)了109例活檢證實(shí)肝臟脂肪變但不伴有炎癥或纖維化的患者，隨訪(fǎng)期為16.7年，結果顯示僅1例患者發(fā)展為肝硬化，最終死于肝病，肝硬化的發(fā)生率<1%。在隨訪(fǎng)過(guò)程中，1>
NASH是NAFLD的演化中間階段，其預后不如單純性脂肪肝樂(lè )觀(guān)。幾個(gè)小規模的試驗研究了NASH患者的自然史，隨訪(fǎng)時(shí)間為3.8~5.9年，肝硬化發(fā)生率和肝病相關(guān)死亡率分別是5%~8%和2%~8%。
作為NAFLD演變的最終階段，NASH相關(guān)肝硬化的預后較差，9%~26%的患者在隨訪(fǎng)的4~10年內死亡，死亡最主要原因是終末期肝病。另一項研究發(fā)現，在超過(guò)14年的隨訪(fǎng)時(shí)間內，13%F2期纖維化和25%F3期纖維化進(jìn)展為肝硬化，長(cháng)期隨訪(fǎng)觀(guān)察，約25%的NASH患者可進(jìn)展為脂肪肝肝硬化。
經(jīng)過(guò)5~7年的隨訪(fǎng)，40%~62%的NASH相關(guān)性肝硬化發(fā)展為肝硬化的并發(fā)癥，其中包括全球患病率排名第5，死亡率第3的惡性腫瘤HCC。盡管HCC在NAFLD患者中是一種很罕見(jiàn)的并發(fā)癥，但回顧性的研究數據表明有4%~27%的NASH進(jìn)展的肝硬化病例發(fā)展為HCC。長(cháng)時(shí)期的研究報道，經(jīng)過(guò)19.5年的時(shí)間，NAFLD患者的HCC發(fā)病率為0~0.5%，NASH的患者的HCC發(fā)病率為0~0.28%。不斷出現的證據已經(jīng)確定多種HCC的獨立危險因素，包括肥胖、糖尿病、鐵沉積等，其實(shí)這些因素也增加患者發(fā)展為NASH的風(fēng)險，而NASH很有可能是HCC前兆。
結語(yǔ)
由于目前NAFLD的研究尚不全面和深入，對中國NAFLD概況的認識還不是十分透徹，因此有必要在全國范圍內進(jìn)行NAFLD的流行病學(xué)調查。并進(jìn)行長(cháng)期隨訪(fǎng)以更好地了解NAFLD的自然史及其在特殊人群中的發(fā)病率，以進(jìn)一步研究NAFLD對健康相關(guān)生活質(zhì)量的影響。
（參考文獻備索）
徐有青，1967年2月出生，醫學(xué)博士，主任醫師, 教授，博士生導師
首都醫科大學(xué)附屬北京天壇醫院消化內科主任
首都醫科大學(xué)消化病學(xué)系副主任
中華醫學(xué)會(huì )內科學(xué)分會(huì )委員
中華醫學(xué)會(huì )肝病學(xué)會(huì )脂肪肝和酒精性肝病學(xué)組委員
北京市中西醫結合學(xué)會(huì )消化內鏡專(zhuān)業(yè)委員會(huì ) 副主任委員
北京市消化學(xué)會(huì )委員
北京市肝病學(xué)會(huì )委員
北京市消化內鏡學(xué)會(huì )委員
國際超聲內鏡學(xué)會(huì )委員
Endoscpic Ultrasound（SCI收錄）編委
《中國實(shí)用內科雜志》編委
《實(shí)用肝臟病雜志》編委
Gastroeneterolgy中文版雜志編委
（來(lái)源：《國際肝病》編輯部）
