⊙作者：張雪亮 ⊙編輯：小余
眾所周知，《溫熱論》提出衛氣營(yíng)血辨證，每個(gè)階段也提出了各階段大的治療原則，即“大凡看法，衛之后方言氣，營(yíng)之后方言血。在衛汗之可也，到氣才可清氣，入營(yíng)尤可透熱轉氣……入血就恐耗血動(dòng)血，直須涼血散血”。一般以為衛氣營(yíng)血每個(gè)字代表的是邪氣侵犯人體由淺入深的具體部位，所以治療起來(lái)絕對馬虎不得，在什么部位用什么治法。病重藥輕，難免貽誤病情；而病輕藥重，又有可能引邪深入。所以，歷來(lái)就有不少醫家反復強調衛氣營(yíng)血的不同階段，須把握時(shí)機，治療得當。但是，若細究葉天士原文，并廣搜臨床醫家經(jīng)驗，衛氣同時(shí)治療理論上應該成立，且臨床上也并不乏見(jiàn)?？梢韵胍?jiàn)，其中，必有其道理、法則和技巧所在。
《溫病學(xué)》教材明確說(shuō)衛分證“是溫邪初襲人體，引起以衛外功能失調為主要表現的一類(lèi)證候”，“屬于外感病表證范疇”。而氣分證呢？“是溫邪在里，引起人體臟腑或組織氣機活動(dòng)失常的一類(lèi)證候”，“屬于外感病里證的范疇，同時(shí)還包括了半表半里證在內”。
不少人認為衛分證就是表證，認為既然葉天士說(shuō)過(guò)“在衛汗之可也”，那么，所謂衛分證就是表證。其實(shí)，這里的汗，并不是發(fā)汗之法，按照趙紹琴先生說(shuō)的，“非屬方法，而是目的”，用了開(kāi)郁、宣陽(yáng)、清熱的藥物以后，熱清了，衛分郁閉開(kāi)了，身上自然可以潮潤，而不是說(shuō)的直接發(fā)汗。何況，吳鞠通明確說(shuō)過(guò)“太陰溫病，不可發(fā)汗”。
但是如果認真研讀《溫熱論》，就不難發(fā)現，衛分與氣分同屬肺熱，只不過(guò)程度不同，“肺主氣屬衛”，那為什么會(huì )把衛分叫做表證呢？因為“肺主氣，其合皮毛，故云在表?！薄皽匦吧鲜?，首先犯肺，逆傳心包”，溫熱之邪與風(fēng)寒不同，其通過(guò)口鼻等呼吸系統直接犯肺，導致肺熱，因為肺外合皮毛，所以難免出現類(lèi)似于表證的表現，但實(shí)質(zhì)上并不是真正的表證，還是屬于肺熱證。在論述的時(shí)候，葉天士強調了為什么與真正表證不同，說(shuō)“傷寒之邪留戀在表，然后化熱入里；溫邪則熱變最速，未傳心包，邪尚在肺”。一個(gè)“首先犯肺”，一個(gè)“未傳心包，邪尚在肺”，兩句話(huà)都說(shuō)明衛分證與真正的外感表證是截然不同的。
既然溫熱病的衛分證與表證不是一碼事，所以在治法上，強調清熱為主，而不是解表為主，更不是以汗法為主，“在表初用辛涼輕劑，挾風(fēng)則加薄荷、牛蒡之屬；挾濕加蘆根、滑石之流?；蛲革L(fēng)于熱外，或滲濕于熱下，不與熱相搏，勢必孤矣”。根據挾風(fēng)挾濕的不同，在清肺的基礎上予以加味，但中心還是清肺熱，“或透風(fēng)于熱外”，“或滲濕于熱下”，但都應該在清熱的基礎上實(shí)施。
而且，葉氏本人也常常衛氣混雜表述。比如，有時(shí)候治療衛分的方藥，他稱(chēng)為“氣藥”，“前言辛涼透風(fēng)，甘淡滲濕，若病仍不解，是漸入營(yíng)也。營(yíng)分受熱，則血液受劫，心神不安，夜甚無(wú)寐，或斑點(diǎn)隱隱，即撤去氣藥”。這里的“辛涼透風(fēng)，甘淡滲濕”，應該就是“在表初用辛涼輕劑，挾風(fēng)則加薄荷、牛蒡之屬；挾濕加蘆根、滑石之流”，可他一會(huì )兒說(shuō)在表，一會(huì )兒又說(shuō)“氣藥”。反過(guò)來(lái)也一樣，有時(shí)候葉氏又把治療氣分說(shuō)成“泄衛”，“再論其熱傳營(yíng)，舌色必絳。絳，深紅色也。初傳，絳色中兼黃白色，此氣分之邪未盡也。泄衛透營(yíng)，兩和可也”。明明是營(yíng)分證的同時(shí)氣分之邪未盡，可是治療呢，“泄衛透營(yíng)”，說(shuō)明葉氏心中就是把衛分氣分歸為一類(lèi)的，沒(méi)有本質(zhì)上的區別。
邪熱到了氣分，葉氏不著(zhù)重強調清熱，而是反復強調邪從汗解，這與“在衛汗之可也”有著(zhù)異曲同工之妙。盡管在氣分偏于肺熱，“其邪始終在氣分流連”，但畢竟“肺主氣屬衛”，當然需要清熱，但一旦“邪與汗并，熱達腠開(kāi)”，自然會(huì )“邪從汗解”。其機理葉氏自己總結為“因其仍在氣分，猶可望其戰汗之門(mén)戶(hù)”。
盡管葉氏有“衛之后方言氣，營(yíng)之后方言血”的表述，似乎給人感覺(jué)四個(gè)階段有條不紊，溫熱之邪應該是逐步深入，但若仔細對比前后條文，自然容易發(fā)現，衛分常規發(fā)展就可以直接到達營(yíng)分，衛分與氣分同屬一類(lèi)屬于肺的問(wèn)題不言自明。比如他在說(shuō)到邪陷營(yíng)分的時(shí)候說(shuō)“前言辛涼散風(fēng)，甘淡驅濕，若病仍不解，是漸欲入營(yíng)也”。那么，入營(yíng)是從哪里入的呢？“前言”，很顯然是說(shuō)“肺主氣，其合皮毛，故云在表。在表初用辛涼輕劑。挾風(fēng)則加薄荷、牛蒡之屬；挾濕加蘆根、滑石之流?；蛲革L(fēng)于熱外，或滲濕于熱下”。所謂“前言辛涼散風(fēng)，甘淡驅濕”，明明白白是說(shuō)的肺衛之證，而肺衛之證發(fā)展可以直接到營(yíng)分，要按照衛氣營(yíng)血四個(gè)階段的話(huà)他應該是想說(shuō)氣分才對?？梢?jiàn)葉氏這里是以衛代氣，又說(shuō)明衛氣本屬一類(lèi)而已。
以上所說(shuō)，說(shuō)明葉天士本人從來(lái)沒(méi)有把衛分和氣分截然分開(kāi)，衛分和氣分同屬肺熱，頂多只是程度略有差異而已?！胺沃鳉鈱傩l”，如果真要區分的話(huà)，恐怕是溫熱之邪犯肺以后，出現肺熱，肺主皮毛的功能受到影響比較明顯，而出現類(lèi)似表證的可以稱(chēng)為衛分證，肺主皮毛功能受影響不明顯，而偏于肺熱者可以稱(chēng)為氣分證，衛、氣同根，根于哪里？根于上焦肺也。
衛氣營(yíng)血這四個(gè)階段，有時(shí)候可以概括為氣和血，陳光淞也曾在《溫熱論箋正》中明確說(shuō)過(guò)：“約而言之，則衛為氣，營(yíng)為血”。
對于“衛氣營(yíng)血”的認識大多認為就是邪氣所在的病位，孔伯華通過(guò)對葉天士的《溫熱病篇》和王孟英的《溫熱經(jīng)緯》認真研讀，并結合自己臨床實(shí)踐經(jīng)驗，認為“衛氣營(yíng)血”沒(méi)有明顯的界限劃分，并非是簡(jiǎn)單針對疾病病位的概括?！靶l氣營(yíng)血”應是邪氣侵犯人體由淺到深，由表及里的過(guò)程，同時(shí)也是對疾病嚴重程度的判斷和說(shuō)明。北京四大名醫之一孔伯華先生在《論溫熱病之傳變》一文中寫(xiě)道：“葉氏所指營(yíng)衛氣血，乃是說(shuō)明外感溫病輕重時(shí)期之不同，病勢淺深之不同，其意并非病邪真入營(yíng)、入衛、入氣、入血也，要在示人以辨明表、里、淺、深及治療緩、急、先、后之門(mén)徑耳?！?nbsp;
已故北京中醫藥大學(xué)溫病大家趙紹琴先生說(shuō)過(guò)，臨床上，衛分證和氣分證并非像跨過(guò)門(mén)檻那樣涇渭分明。既然衛分與氣分沒(méi)有截然的界限，治療的時(shí)候心中也不能有“汗之”和“清氣”截然不同的想法，只是有所偏重而已。衛分的治法不能單獨解表，辛涼清化，辛涼清解，重點(diǎn)在清，“雖然是在衛分證，它畢竟是熱”。
氣分的治法也不能單獨清熱，何況從衛分到氣分，不像手表蹦字，一下就過(guò)去了。所以趙老又把“到氣”分為“初至”、“中至”與“至氣”，但無(wú)論是有幾分到了氣分，也不能完全忽視衛分，治療“初至當以疏衛之外略佐以清氣，中至仍不可過(guò)清，若實(shí)為至氣，亦不可一味寒涼”，清氣之法甚多，“在治療時(shí)均以宣氣機為主”，這不是典型的衛氣同治又是什么？
衛氣之所以常常同治，主要是因為兩點(diǎn)：
其一，衛氣常常同病。比如濕熱病，《溫病學(xué)》教材就說(shuō)“單純的濕熱衛分證少見(jiàn)，因為在出現衛分證的同時(shí)，往往已濕熱內困脾胃，郁阻中焦氣機等氣分的病機變化，所以多表現為邪遏衛氣、衛氣同病”。
孔伯華之子孔少華在“論溫病與雜病”時(shí)，說(shuō)到“故風(fēng)溫為病，初起在衛分時(shí)間甚短，多很快轉化為衛氣同病，故治療風(fēng)溫往往辛涼輕劑、平劑、重劑一起用，即桑菊飲、銀翹散、白虎湯一起用，辛涼解表與清里同施，常能收到藥進(jìn)熱退之功”。
其二，溫熱之病，傳變迅速，有時(shí)擔心疾病變化迅速，提前預防之用。如嚴蒼山明確說(shuō)明：“擅治溫病者，必須防微杜漸”，“在衛兼清氣，在氣須顧涼血，以杜傳變?yōu)樯瞎??！?/span>
柳寶怡在《溫熱逢源》中談到溫病時(shí)也說(shuō)：“初起治法，即以清泄里熱，導邪外出為主?！?/span>
廣州中醫藥大學(xué)藍青強教授指出，臨床所見(jiàn)的外感高熱，很少見(jiàn)到溫病的衛分證，常發(fā)病急驟，病情嚴重，衛氣營(yíng)血傳變過(guò)程迅速，多表現為表邪入里化熱，氣分的熱勢已盛而表證仍未消除的“衛氣同病”，治療當然也常常衛氣同治。
沈達榮先生也明確指出：溫病重癥，雖是初起，但起病重驟，來(lái)勢兇猛，在投以辛涼解表藥物之時(shí)，還得大隊寒涼清熱之劑合用。
以上論述，從葉天士《溫熱論》原文的前后對比發(fā)揮，以及后世醫家的見(jiàn)解和臨床經(jīng)驗總結，可以大膽得出結論，中醫溫熱病的治療是存在衛氣同治情況的，而且恐怕還不屬于個(gè)別情況。觀(guān)點(diǎn)當否，請同道不吝指正。
參考文獻：略。
[本文來(lái)源：《中國中醫基礎醫學(xué)雜志》2016年01期，由中醫傳承輔助平臺（TCMISS2014）編校發(fā)表，文章僅代表作者個(gè)人觀(guān)點(diǎn)]
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