《傷寒雜病論》中用附子共有39方，以枚作為計量單位的有34方，最少者用1枚，最多者用3枚。經(jīng)實(shí)物考察折算，1枚附子約5克，可知仲景用附子量當在5～15克之間，用量不及則無(wú)濟于病，太過(guò)則損傷陽(yáng)氣。然為醫...即將發(fā)布
陽(yáng)痿伴有小便赤熱澀痛，口干喜飲，舌紅苔白膩或黃膩，脈滑或弦，或痰涎較多，胸悶身重等癥者，應忌食油肉，包括羊肉、狗肉、雞肉、雀肉以及辣椒、蔥、韭菜、蒜等辛溫之品；如痰濕重，應忌食雞、鴨、肉類(lèi)、海腥等厚味滋膩之品。另外，煙、酒、咖啡、煎熏之物更屬忌口之品。
天文含義
小寒太陽(yáng)黃經(jīng)285度，大寒太陽(yáng)黃經(jīng)300度。
季節特點(diǎn)
小寒、大寒是一年中最冷的時(shí)令，俗話(huà)說(shuō)“三九、四九冰上走”，可見(jiàn)其冷的程度。大寒之后氣溫開(kāi)始回升。大寒是一年中最后一個(gè)節氣，是一年中陰陽(yáng)轉換的重要時(shí)機，也是冬天結束、春季到來(lái)的轉折點(diǎn)。與其它節氣不同的是，大寒中有很多重要的節日，如臘八、小年、除夕、春節等。
中醫調護
大寒前后最重要的調護就是保暖、保濕。這個(gè)季節總體特點(diǎn)就是寒冷、干燥，所以保暖一定要到位，帽子、口罩、手套都要戴齊。過(guò)于干燥，免疫力低下，保持濕潤，可以提高免疫力，不利于細菌繁殖，以免感染疾病。
另外，此時(shí)心腦血管疾病、關(guān)節病變高發(fā)，老年人和易患病人群、有基礎病的人都應特別注意。
飲食養生
此季節總的飲食原則是宜溫熱柔軟，不僅是口感溫熱，食物的性質(zhì)也要溫熱，可以起到健脾、暖胃、補腎的作用。民諺云：小寒、大寒防風(fēng)御寒，早喝人參黃芪湯，晚服杞菊地黃丸。黃芪、人參有益氣壯陽(yáng)的作用，上午服用可以固護陽(yáng)氣，利于陽(yáng)氣升發(fā)；杞菊地黃丸可以補腎滋陰，有收藏之效。大寒前后宜吃食物——
畜類(lèi)：牛肉、羊肉、狗肉
蛋禽：烏雞、雞蛋
水產(chǎn)：鯽魚(yú)、蝦
代表藥膳
羊肉燉白蘿卜
羊肉有溫補的效果，燉爛的羊肉營(yíng)養利于吸收，白蘿卜能夠健脾、理氣、化痰。冬季食肉類(lèi)、熱性食物較多，白蘿卜可以疏通氣機、消積熱。
炒雙菇
雙菇是指香菇和鮮蘑菇，此菜富含維生素和礦物質(zhì)。冬季食用果蔬相對較少，吃此菜可以提高免疫力，還有健脾、溫腎的功效。
明天就是冬至了，俗稱(chēng)“冬節”、“長(cháng)至節”，晝最短、夜最長(cháng)，而這也將意味著(zhù)寒冬到來(lái)。在這一天，北方大部分地區吃餃子、吃餛飩，南方則吃米團、湯圓、長(cháng)線(xiàn)面、冬至團等。
其實(shí)，除了餃子，在這個(gè)時(shí)節，飲食應多樣化。另外，在寒冬陽(yáng)氣日衰，脾又喜溫惡冷，所以應多吃點(diǎn)溫熱之品，比如桂皮等調味品。
桂皮中含“油” 可促進(jìn)血液循環(huán)
在寒冬時(shí)節，由于陽(yáng)氣閉藏，人體新陳代謝水平相應較低，所以要給身體點(diǎn)些“火”，起到防寒保暖的作用。
而平時(shí)我們常用的一些調味品，如茴香、桂皮、生姜及辣椒等就是很好的“引子”，特別要隆重推出的，就是具有溫脾和胃、祛風(fēng)散寒、活血利脈的功效，且味辛性溫的桂皮，也就是肉桂了。
桂皮中含有桂皮油，桂皮油能刺激胃腸道黏膜，使消化吸收功能亢進(jìn)，能消除胃腸的痙攣性疼痛，增加胃液分泌，促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)，排出消化道積氣，抑制腸內異常發(fā)酵。
桂皮油還能興奮神經(jīng)，促進(jìn)血液循環(huán)，擴張血管和解熱，對痢疾桿菌等細菌具有抑制作用。
此外，桂皮中含有丁香油酚，也有一定的抗菌作用(如對葡萄球菌、鏈球菌及白喉、銅綠假單胞菌、大腸、痢疾、傷寒等桿菌)及驅蟲(chóng)作用，還有健胃、止痛等作用。
宜人食坊
方一：桂皮5克、干姜5克，水煎服，可溫經(jīng)散寒、祛風(fēng)通絡(luò )。
適用：風(fēng)寒、關(guān)節疼痛的人群
方二：桂皮6克、丁香6克，研成細末，制膏狀，貼小兒肚臍。
小貼士
爛姜凍姜別食用 不妨用來(lái)泡泡腳
在調味品中，姜是一塊寶，但在冬天往往容易凍壞或爛掉，而民間有“爛姜不爛味”的說(shuō)法，其實(shí)，這是錯誤的。當姜腐爛后，會(huì )產(chǎn)生一種毒性很強的有機物黃樟素，而凍姜與爛姜是一樣的，所以不宜再食用。
不過(guò)，爛姜凍姜卻可以外用，如切片或切末后，放在水中泡澡或泡腳，不僅可驅寒、增加血液循環(huán)，還能發(fā)汗解表。
【病人基本資料】
遼寧劉××幼子，年七歲，于暮春得溫病。
【病因】
因赴澡塘洗澡，汗出未竭，遽出冒風(fēng)，遂成溫病。病初得時(shí)，醫者不知，用辛涼之藥解饑，而竟用溫熱之藥為發(fā)其汗，迨汗出遍體，而灼熱轉劇。又延他醫遽以承氣下之，病尤加劇，因其無(wú)可下之證而誤下也。從此不敢輕于服藥，遲延數日見(jiàn)病勢浸增，遂延愚為診視，其精神昏憒間作譫語(yǔ)，氣息微喘，肌膚灼熱。問(wèn)其心中亦甚覺(jué)熱，唇干裂有凝血，其舌苔薄而黃，中心干黑，頻頻飲水不能濡潤。其脈弦而有力，搏近六至，按之不實(shí)，而左部尤不任重按，其大便自服藥下后未行。
【診斷】
此因誤汗誤下，傷其氣化，兼溫熱既久陰分虧耗，乃邪實(shí)正虛之候也。宜治以大劑白虎加人參湯。以白虎湯清其熱，以人參補其虛，再加滋陰之品數味，以滋補陰分之虧耗。
【處方】
生石膏（四兩搗細）知母（一兩）野黨參（五錢(qián)）大生地黃（一兩）生懷山藥（七錢(qián)）玄參（四錢(qián)）甘草（三錢(qián)）共煎湯三大盅，分三次溫飲下。病愈者勿須盡劑，熱退即停服。白虎加人參湯中無(wú)粳米者，因方中有生山藥可代粳米和胃也。
【效果】
三次將藥服完，溫熱大減，神已清爽。大使猶未通下，心中猶覺(jué)發(fā)熱，診其脈仍似有力，遂將原方去山藥仍煎三盅，俾徐徐溫飲下，服至兩盅大便通下，遂停藥勿服，病全愈。
病人基本資料】
天津錢(qián)姓幼男，年四歲，于孟秋得溫熱兼泄瀉，病久不愈。
【病因】
季夏感受暑溫，服藥失宜，熱留陽(yáng)明之腑，久則灼耗胃陰，嗜涼且多嗜飲水，延至孟秋，上熱未清，而下焦又添泄瀉。
【證候】
形狀瘦弱已極，周身灼熱，飲食少許則惡心欲嘔吐。小便不利，大便一晝夜十余次，多系稀水，臥不能動(dòng)，哭泣無(wú)聲，脈數十至且無(wú)力（四歲時(shí)，當以七至為正脈），指紋現淡紅色，已透氣關(guān)。
【診斷】
此因外感之熱久留耗陰，氣化傷損，是以上焦發(fā)熱懶食，下焦小便不利而大便泄瀉也。宜治以滋陰、清熱、利小便兼固大便之劑。
【處方】
生懷山藥（一兩五錢(qián)）滑石（一兩）生杭芍（六錢(qián)）甘草（三錢(qián)）煎湯一大盅，分數次徐徐溫服下。
【方解】
此方即拙擬滋陰清燥湯也。原方生山藥是一兩，今用兩半者，因此幼童瘦弱已極，氣化太虛也。方中之義，山藥與滑石同用，一利小便，一固大便，一滋陰以退虛熱，一瀉火以除實(shí)熱。芍藥與甘草同用，甘苦化合，味近人參，能補益氣化之虛損。而芍藥又善滋肝腎以利小便，甘草又善調脾胃以固大便，是以匯集而為一方也。
【效果】
將藥連服兩劑，熱退瀉止，小便亦利，可進(jìn)飲食，惟身體羸瘦不能遽復。俾用生懷山藥細末七八錢(qián)許，煮作粥，調以白糖，作點(diǎn)心服之。且每次送西藥百布圣一瓦，如此將養月余始胖壯。
溫病的分類(lèi)就是將溫病范圍內的眾多病種，再劃分為若干類(lèi)別，以利于臨床辨證論治，根據病因性質(zhì)可以分為“溫熱”和“濕溫”兩大類(lèi)?？甲C其分類(lèi)之源流有助于認識溫病學(xué)科的發(fā)展歷史。
由于歷代醫家對溫病概念的認識不盡一致，所以溫病包括的范圍也有大有小。許多文獻都指出，溫病是多種外感溫熱病的總稱(chēng)。如吳鞠通在《溫病條辨》中指出：“溫病者，有風(fēng)溫，有溫熱，有溫疫，有溫毒，有暑溫，有濕溫，有秋燥，有冬溫，有溫瘧?！惫饩w年間的《溫病指南》中記載山陰婁杰與其門(mén)人肖吉甫主要依據吳氏《溫病條辨》一書(shū)，參考其他溫熱專(zhuān)著(zhù)和自己見(jiàn)解，以溫病之兼濕與否，將其明確劃分為“風(fēng)溫”與“濕溫”兩大類(lèi)別，并以此概括所有溫病的辨證證治。他認為溫病“名目甚煩，而究其治法，只須細審溫邪之兼濕與否，及‘濕’、‘溫’二邪孰多孰少，以為用藥之差別。今以溫邪之不兼濕者，統歸‘風(fēng)溫類(lèi)’，列為上卷。溫邪之兼濕者，統歸‘濕溫類(lèi)’列為下卷”。
近人謝仲墨氏對此備加推崇，認為“婁氏此論，簡(jiǎn)明扼要，是溫病治療的大綱?！痹谒珜?xiě)的《溫病要義》（1958年）一書(shū)中，即采用婁杰的分類(lèi)方法，參考吳氏條辨原文，“分溫熱、濕溫兩部分敘述”，并提出“不兼濕的風(fēng)溫篇可稱(chēng)為溫熱篇，以與濕溫篇相對，今按照《溫病指南》另一印本，將風(fēng)溫三篇，改題為溫熱三篇?！庇纱?，將“風(fēng)溫”、“濕溫”的提法，正式更易為“溫熱”和“濕溫”。
“在衛汗之可也”一句，出自《溫熱論》第8條?！稖?a title="醫學(xué)百科：熱論" rel="summary">熱論》由葉天士口述，其門(mén)人顧景文整理，原文為“大凡看法，衛之后方言氣，營(yíng)之后方言血。在衛汗之可也，到氣才可清氣，人營(yíng)尤可透熱轉氣……入血就恐耗血動(dòng)血，直須涼血散血……否則前后不循緩急之法，慮其動(dòng)手便錯，反致慌張矣”。長(cháng)期以來(lái)，該條文對溫病不同階段的治療發(fā)揮了重要的指導作用。然而，對“在衛汗之可也”，溫病學(xué)派爭議卻頗多，筆者通過(guò)對該條文的解讀后發(fā)現，其中蘊涵著(zhù)深刻的內容，反映了葉氏對研究溫病之透徹、立法之精當、用心之良苦。
“衛”非等同表證
《溫熱論》云：“溫邪則熱變最速，未傳心包，邪尚在肺，肺主氣，其合皮毛，故云在表，在表初用辛涼輕劑，挾風(fēng)則加入薄荷、牛蒡之屬；挾濕加蘆根、滑石之流，或透風(fēng)于熱外，或滲濕于熱下，不與熱相搏，勢必孤矣”。其中所論“在表初用辛涼輕劑”的“在表”，也是后世普遍認為就是“溫病表證”(衛分證)，其實(shí)是有誤的。從其上下文來(lái)看，此處所說(shuō)的“在表”，是指溫邪熱變在表，只有出現“挾風(fēng)”或“挾濕”兼證時(shí)，才是“表證”，故而“加入薄荷、牛蒡之屬”或“加蘆根、滑石之流”予辛涼散風(fēng)解表。
葉氏“肺主氣，其合皮毛，故云在表”的論述，反映出來(lái)的病位是在“肺”，而不是在“表”?！霸谛l汗之可也”之“在衛”的意義，當是指溫熱病中，衛氣營(yíng)血4個(gè)階段中的1個(gè)階段而已。為此，葉氏只有“在衛”和“在表”之說(shuō)，而從未有“表證”之言，所謂“溫病表證”的提法，在當時(shí)是不存在的。
后世溫病學(xué)派把感受溫熱之邪而出現的以發(fā)熱、微惡風(fēng)寒、頭痛、無(wú)汗或少汗、口微渴、舌邊尖紅、苔薄白、脈浮數等一系列肺衛郁熱病變稱(chēng)為“衛分證”，即所謂“溫熱表證”，與葉氏所說(shuō)的“在表”、“在衛”仍是有區別的。葉氏所謂的“在衛”，除此之外還應包括“濕與溫合，蒸郁而蒙蔽于上，清竅為之壅塞”的發(fā)熱、惡寒、頭痛沉重、無(wú)汗等“濕熱表證”及外感暑濕之邪，復為寒涼郁閉的身熱頭暈、惡寒、無(wú)汗、惡心欲吐、胸脘滿(mǎn)悶、舌白膩、脈濡滑之“暑濕表證”。
汗之非等同發(fā)汗
葉氏認為，“衛氣營(yíng)血”是反映溫熱病中，淺深輕重的4個(gè)不同階段。溫熱邪氣“在衛”，正氣尚強，正邪交爭于“衛”，病勢輕，病位淺，“汗之可也”；此處的“汗之”，并非等同于表證發(fā)汗。眾所周知，明清以前，表證發(fā)汗都遵從《黃帝內經(jīng)》“發(fā)表不遠熱”的宗旨，代表人物張仲景，其做法為辛溫藥加溫覆，代表方如麻黃湯、桂枝湯。至劉河間善用辛涼，其著(zhù)《素問(wèn)玄機原病式》，所提出“辛涼”主要還是針對當時(shí)醫者濫用辛甘熱藥治療熱性病而設，并非用于表證階段，更非用于溫熱病之“在衛”階段。葉氏根據溫邪的致病特點(diǎn)，故在《溫熱論》中提出：“辨衛氣營(yíng)血雖與傷寒同，若論治法則與傷寒大異也”。
溫邪犯人，由口鼻而人，始于手太陰，病位在肺。由于“肺主氣屬衛”，肺、衛氣、皮毛之間有著(zhù)不可分割的內在聯(lián)系，奠定了其互為影響的基礎。在生理情況下，肺主宣發(fā)，衛氣布散于體表，以發(fā)揮溫分肉、肥腠理、充皮膚、司開(kāi)合、衛體表、御外邪之功能；《靈樞·本藏》云：“衛氣者，所以溫分肉，肥腠理，充皮膚，司開(kāi)闔者也”。其中司開(kāi)闔，強調的是衛氣對皮膚、汗孔、毫毛的調控作用，即衛氣具有調節體溫，控制汗液排泄的作用。
汗為津液所化生，《素問(wèn)·陰陽(yáng)別論》云：“陽(yáng)加于陰謂之汗”，可見(jiàn)汗是衛陽(yáng)蒸發(fā)津液的結果，出汗是津液排泄的途徑之—，也是機體散熱的一種方式；在病理情況下，溫熱之邪犯肺，由肺及衛，肺衛氣郁，不能向上、向表宣發(fā)，從而出現肺失宣發(fā)，衛氣開(kāi)闔不得，體表調節功能失常，體溫、汗出失調等病理反應。
因此，葉氏提出“在表初用辛涼輕劑，挾風(fēng)則加入薄荷、牛蒡之屬”的“汗之”方法，以解溫熱“在衛”之證?！靶翛鲚p劑”，并非是直接發(fā)汗劑，其實(shí)質(zhì)是通過(guò)辛能宣郁，涼可清熱，以清解肺衛熱邪。另從古漢語(yǔ)語(yǔ)法上分析，“汗之”之“汗”，為名詞使動(dòng)用法，即“使之自然微微汗出”的意思。葉氏又用“可也”2字，進(jìn)一步強調了，只要通過(guò)“辛涼輕劑”對“在衛”階段的溫熱之邪的治療，“使之自然微微汗出”就可以了。葉氏為了避免后者對其論點(diǎn)的誤解，用古漢語(yǔ)語(yǔ)法進(jìn)行修飾，真可謂是用心良苦。
“汗之”具體運用
對于“在衛”的治療，葉氏認為：“在表初用辛涼輕劑，挾風(fēng)則加入薄荷、牛蒡之屬；挾濕加蘆根、滑石之流，或透風(fēng)于熱外，或滲濕于熱下，不與熱相搏，勢必孤矣”。又說(shuō)：“黃苔不甚厚而滑者，熱未傷津，猶可清熱透表”?？梢钥闯?，“汗之”即辛涼開(kāi)肺、宣透郁熱，以達到肺衛開(kāi)達，氣機暢通，郁熱透散，溫熱之邪隨汗而解的“清熱透表”法。
具體運用如下：溫熱“在衛”表證，癥見(jiàn)：發(fā)熱、微惡風(fēng)寒，頭痛，無(wú)汗或少汗，口微渴，舌邊尖紅，苔薄白，脈浮數。方用銀翹散加減，取其辛散、宣肺退熱，“透風(fēng)于熱外”。濕熱“在衛”表證，癥見(jiàn)：身熱不揚，午后熱甚，惡寒身重肢倦，頭痛沉重，少汗，口不渴，耳聾，鼻塞，舌苔白膩或苔薄黃而滑，脈濡。方用三仁湯，藿香正氣散加減，宣化上焦，苦泄中焦，通利下焦，“滲濕于熱下”。暑濕“在衛”表證，身熱頭暈，惡寒，無(wú)汗，惡心欲吐，胸脘滿(mǎn)悶，舌白膩，脈濡滑。方用新加香薷飲加減；辛香宣透，“不與熱相搏”。若遇初秋，天氣偏熱或久晴無(wú)雨，天氣偏燥而感受溫熱之邪時(shí)，尚需用清燥救肺湯加減，潤燥疏化。
“在衛汗之可也”給臨床的啟示
葉氏勤奮好學(xué)，虛心求師，10年之內先后從師17位老師學(xué)醫，一生從事臨床實(shí)踐。從其流傳下來(lái)的名句可以看出，葉氏對溫病研究相當深刻，才有精練的口授語(yǔ)言，僅僅只用了“可也”、“才可”、“尤可”、“直須”4個(gè)詞匯，就把衛氣營(yíng)血不同的4個(gè)階段的治療法度，刻畫(huà)的淋漓盡致。
葉氏留傳下來(lái)的5598個(gè)病案，其用仲景方化裁者達70％左右。近代名醫程門(mén)雪評價(jià)說(shuō)：“天士用藥，遍采諸家之長(cháng)，不偏不倚，而于仲景之法，用之尤熟”。顯然，仲景是運用辛溫解表之典范，但觀(guān)《傷寒雜病論》在使用麻黃湯、桂枝湯等辛溫解表方藥時(shí)，仲景也表現出了極為謹慎的思想。用辛溫解表方藥治療表證時(shí)，只提到“當解表”、“當發(fā)汗”，從不提“當散寒”、“當辛溫”；還嚴立禁忌證和適應癥，法度森嚴；如治陰虛血傷、酒客陽(yáng)虛諸證，在忌用發(fā)汗之外，還囑以少量多次服用；服藥后要溫覆取汗，啜熱稀粥以助藥力，而不肯多用熱藥，并示意“取微似汗出”，中病即止，不必盡劑，恐傷陽(yáng)耗陰變生它證等等。葉氏學(xué)習仲景謹慎的治學(xué)態(tài)度，但不拘泥于仲景對“表證”的治療方法。
可以看出，葉氏用“可也”、“才可”、“尤可”、“直須”4個(gè)詞匯對溫病不同的4個(gè)階段的運用，有其獨特的臨床經(jīng)驗，非對溫病研究之深刻，非遍采諸家之長(cháng)，非通過(guò)大量的臨床實(shí)踐，是不可能提得出來(lái)的。
通過(guò)對“在衛汗之可也”的解讀，我們能否再換個(gè)角度思考一下。①當溫邪“在衛”時(shí)，應該采取辛涼開(kāi)肺、宣透郁熱的治療方法，以達到肺衛開(kāi)達，氣機暢通，郁熱透散，但未必一定要見(jiàn)“大汗”。若見(jiàn)“微汗”或未見(jiàn)“汗出”而郁熱已解，也是符合葉氏“可也”之宗旨的。②溫病在衛，應正確使用“汗之”的方法，當機立斷，避免出現誤治，延誤病情。D4
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葉天士，名桂(1666-1746年)，字香巖，晚號上津老人，出生于江蘇吳縣。懸壺濟世50載，名揚大江南北。葉天士的著(zhù)作，均由其門(mén)人顧景文手錄成章?，F所傳本大多出于華岫云、唐大烈等人之手，有《溫熱論》、《臨證指南》、《溫證論治》等。
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