第十一節 痛經(jīng)

凡在經(jīng)期或經(jīng)行前后，出現周期性小腹疼痛，或痛引腰骶，甚至劇痛暈厥者，稱(chēng)為“痛經(jīng)”，亦稱(chēng)“經(jīng)行腹痛”。

西醫學(xué)把痛經(jīng)分為原發(fā)性痛經(jīng)和繼發(fā)性痛經(jīng)，前者又稱(chēng)功能性痛經(jīng)，系指生殖器官無(wú)明顯器質(zhì)性病變者，后者多繼發(fā)于生殖器官某些器質(zhì)性病變，如盆腔子宮內膜異位癥、子宮腺肌病、慢性盆腔炎等。本節討論的痛經(jīng)，包括西醫學(xué)的原發(fā)性痛經(jīng)和繼發(fā)性痛經(jīng)。功能性痛經(jīng)容易痊愈，器質(zhì)性病變導致的痛經(jīng)病程較長(cháng)，纏綿難愈。

[病因病機]

本病的發(fā)生與沖任、胞宮的周期性生理變化密切相關(guān)。主要病機在于邪氣內伏或精血素虧，更值經(jīng)期前后沖任二脈氣血的生理變化急驟，導致胞宮的氣血運行不暢，“不通則痛”，或胞宮失于濡養，“不榮則痛”，故使痛經(jīng)發(fā)作。常見(jiàn)的分型有腎氣虧損、氣血虛弱、氣滯血瘀、寒凝血瘀和濕熱蘊結。

一、腎氣虧損

先天腎氣不足，或房勞多產(chǎn)，或久病虛損，傷及腎氣，腎虛則精虧血少，沖任不足，經(jīng)行血泄，胞脈愈虛，失于濡養，“不榮則痛”，故使痛經(jīng)。

二、氣血虛弱

素體虛弱，氣血不足，或大病久病，耗傷氣血，或脾胃虛弱，化源不足，氣虛血少，經(jīng)行血泄，沖任氣血更虛，胞脈失于濡養，“不榮則痛”，故使痛經(jīng)。

三、氣滯血瘀

素性抑郁，或忿怒傷肝，肝郁氣滯，氣滯血瘀，或經(jīng)期產(chǎn)后，余血內留，蓄而成瘀，瘀滯沖任，血行不暢，經(jīng)前經(jīng)時(shí)氣血下注沖任，胞脈氣血更加壅滯，“不通則痛”，故使痛經(jīng)。

四、寒凝血瘀

經(jīng)期產(chǎn)后，感受寒邪，或過(guò)食寒涼生冷，寒客沖任，與血搏結，以致氣血凝滯不暢，經(jīng)前經(jīng)時(shí)氣血下注沖任，胞脈氣血更加壅滯，“不通則痛”，故使痛經(jīng)。

五、濕熱蘊結

素有濕熱內蘊，或經(jīng)期產(chǎn)后，感受濕熱之邪，與血搏結，稽留于沖任、胞宮，以致氣血凝滯不暢，經(jīng)行之際，氣血下注沖任，胞脈氣血更加壅滯，“不通則痛”，故使痛經(jīng)。

[辨證論治]

本病以伴隨月經(jīng)來(lái)潮而周期性小腹疼痛作為辨證要點(diǎn)，根據其疼痛發(fā)生的時(shí)間、部位、性質(zhì)、喜按或拒按等不同情況，明辨其虛實(shí)寒熱，在氣在血。一般痛在經(jīng)前、經(jīng)期，多屬實(shí)；痛在經(jīng)后、經(jīng)期，多屬虛。痛脹俱甚、拒按，多屬實(shí)；隱隱作痛、喜揉喜按，多屬虛。

得熱痛減多為寒，得熱痛甚多為熱。痛甚于脹多為血瘀，脹甚于痛多為氣滯。痛在兩側少腹病多在肝，痛連腰際病多在腎。其治療大法以通調氣血為主。

一、腎氣虧損型

主要證候：經(jīng)期或經(jīng)后小腹隱隱作痛，喜按，月經(jīng)量少，色淡質(zhì)稀，頭暈耳鳴，腰酸腿軟，小便清長(cháng)，面色晦黯，舌淡，苔薄，脈沉細。

證候分析：腎氣本虛，精血不足，經(jīng)期或經(jīng)后，精血更虛，胞宮、胞脈失于濡養，故小便隱隱作痛，喜按；腎虛沖任不足，血梅滿(mǎn)溢不多，故月經(jīng)量少，色淡質(zhì)??；腎精不足，不能上養清竅，故頭暈耳鳴；腎虧則腰腿失養，故腰酸腿軟；腎氣虛膀胱氣化失常，故小便清長(cháng)。面色晦黯，舌淡苔薄，脈沉細，也為腎氣虧損之征。

治療法則：補腎填精，養血止痛。

方藥舉例：調肝湯（《傅青主女科》）。

當歸、白芍、山茱萸、巴戟、甘草、山藥、阿膠

方中巴戟、山茱萸補腎氣，填腎精；當歸、白芍、阿膠養血緩急止痛；山藥、甘草補脾腎、生精血。全方共奏補腎填精養血，緩急止痛之功。

若經(jīng)量少者，酌加鹿角膠、熟地、枸杞子；腰骶酸痛劇者，酌加桑寄生、杜仲、狗脊。

二、氣血虛弱型

主要證候：經(jīng)期或經(jīng)后小腹隱痛喜按，月經(jīng)量少，色淡質(zhì)稀，神疲乏力，頭暈心悸，失眠多夢(mèng)，面色蒼白，舌淡，苔薄，脈細弱。

證候分析：氣血本虛，經(jīng)血外泄，氣血更虛，胞宮、胞脈失于濡養，故經(jīng)期或經(jīng)后小腹隱痛喜按；氣血虛沖任不足，血海滿(mǎn)溢不多，故月經(jīng)量少，色淡質(zhì)??；氣虛中陽(yáng)不振，故神；疲乏力；血虛不養心神，故心悸，失眠多夢(mèng)；氣血虛不榮頭面，故頭暈，面色蒼白。舌淡，苔薄，脈細弱，也為氣血虛弱之征。

治療法則：補氣養血，和中止痛。

方藥舉例：黃芪建中湯（《金匱要略》）加當歸、黨參。

黃芪、白芍、桂枝、炙甘草、生姜、大棗、飴糖

方中黃芪、黨參、桂枝補氣溫中，通絡(luò )止痛：當歸、白芍、飴糖養血和中，緩急止痛；炙甘草、生姜、大棗健脾胃以生氣血，欲補氣血先建中州。本方共奏補氣養血，和中止痛之效。

三、氣滯血瘀型

主要證候：經(jīng)前或經(jīng)期小腹脹痛拒按，胸脅、乳房脹痛，經(jīng)行不暢，經(jīng)色紫黯有塊，塊下痛減，舌紫黯，或有瘀點(diǎn)，脈弦或弦澀有力。

證候分析：肝郁氣滯，瘀滯沖任，氣血運行不暢，經(jīng)前經(jīng)時(shí)，氣血下注沖任，胞脈氣血更加壅滯，“不通則痛”，故經(jīng)行小腹脹痛拒按；肝氣郁滯，故胸脅、乳房脹痛；沖任氣滯血瘀，故經(jīng)行不暢，經(jīng)色紫黯有塊；血塊排出后，胞宮氣血運行稍暢，故腹痛減輕。舌紫黯或有瘀點(diǎn)，脈弦或弦澀有力，也為氣滯血瘀之征。

治療法則：行氣活血，祛瘀止痛。

方藥舉例：膈下逐瘀湯。

若痛經(jīng)劇烈伴有惡心嘔吐者，酌加吳茱萸、半夏、莪術(shù)；若兼小腹脹墜或痛連肛門(mén)者，酌加姜黃、川楝子；兼寒者小腹冷痛，酌加艾葉、小茴香；挾熱者，口渴，舌紅，脈數，宜酌加梔子、連翹、黃柏。

四、寒凝血瘀型

主要證候：經(jīng)前或經(jīng)期小腹冷痛拒按，得熱則痛減，經(jīng)血量少，色黯有塊，畏寒肢冷，面色青白，舌黯，苔白，脈沉緊。

證候分析：寒客沖任，血為寒凝，瘀滯沖任，氣血運行不暢，經(jīng)行之際，氣血下注沖任，胞脈氣血壅滯，“不通則痛”，故痛經(jīng)發(fā)作；寒客沖任，血為寒凝，故經(jīng)血量少，色黯有塊；得熱則寒凝暫通，故腹痛減輕；寒傷陽(yáng)氣，陽(yáng)氣不能敷布，故畏寒肢冷，面色青白。舌黯，苔白，脈沉緊，為寒凝血瘀之征。

治療法則：溫經(jīng)散寒，祛瘀止痛。

方藥舉例：溫經(jīng)湯。

若痛經(jīng)發(fā)作者，酌加延胡、小茴香；小腹冷涼，四肢不溫者，酌加熟附子、巴戟天。

若經(jīng)行期間，小腹綿綿而痛，喜暖喜按，月經(jīng)量少，色淡質(zhì)稀，畏寒肢冷，腰骶冷痛，面色淡白，舌淡，苔白，脈沉細而遲或細澀，為虛寒所致痛經(jīng)。治宜溫經(jīng)養血止痛，方用大營(yíng)煎加小茴香、補骨脂。

五、濕熱蘊結型

主要證候：經(jīng)前或經(jīng)期小腹灼痛拒按，痛連腰骶，或平時(shí)小腹痛，至經(jīng)前疼痛加劇，經(jīng)量多或經(jīng)期長(cháng)，經(jīng)色紫紅，質(zhì)稠或有血塊，平素帶下量多，黃稠臭穢，或伴低熱，小便黃赤，舌紅，苔黃膩，脈滑數或濡數。

證候分析：濕熱蘊結沖任，氣血運行不暢，經(jīng)行之際氣血下注沖任，胞脈氣血壅滯，“不通則痛”，故痛經(jīng)發(fā)作；濕熱瘀結胞脈，胞脈系于腎，故腰骶墜痛，或平時(shí)小腹痛，至經(jīng)前疼痛加??；濕熱傷于沖任，迫血妄行，故經(jīng)量多，或經(jīng)期長(cháng)；血為熱灼，故經(jīng)色紫紅，質(zhì)稠或有血塊；濕熱下注，傷于帶脈，帶脈失約，故帶下量多，黃稠臭穢；濕熱熏蒸，故低熱，小便黃赤。舌紅，苔黃膩，脈滑數或濡數，為濕熱蘊結之征。

治療法則：清熱除濕，化瘀止痛。

方藥舉例：清熱調血湯（《古今醫鑒》）加紅藤、敗醬草、薏苡仁。

牡丹皮、黃連、生地、當歸、白芍、川芎、紅花、桃仁、莪術(shù)、香附、延胡索

方中黃連、薏苡仁清熱除濕；紅藤、敗醬草清熱解毒；當歸、川芎、桃仁、紅花、牡丹皮活血祛瘀通經(jīng)；莪術(shù)、香附、延胡索行氣活血止痛；生地、白芍涼血清熱，緩急止痛。全方共奏清熱除濕，化瘀止痛之效。

若月經(jīng)過(guò)多或經(jīng)期延長(cháng)者，酌加槐花、地榆、馬齒莧；帶下量多者，酌加黃柏、樗根白皮。