第三節 汗證

汗證是指由于陰陽(yáng)失調，腠理不固，而致汗液外泄失常的病證。其中，不因外界環(huán)境因素的影響，而白晝時(shí)時(shí)汗出，動(dòng)輒益甚者，稱(chēng)為自汗；寐中汗出，醒來(lái)自止者，稱(chēng)為盜汗，亦稱(chēng)為寢汗。

正常的出汗，是人體的生理現象，本節所論述的自汗、盜汗，均為汗液過(guò)度外泄的病理現象?！睹麽t指掌，自汗盜汗心汗證》對自汗、盜汗的名稱(chēng)作了恰當的說(shuō)明：“夫自汗者，朝夕汗自出也。盜汗者，睡而出，覺(jué)而收，如寇盜然，故以名之?！?/p>

自汗、盜汗是臨床雜病中較為常見(jiàn)的一個(gè)病證，中醫對其有比較系統、完整的認識，若辨證用藥恰當，一般均有良好的療效。

早在《內經(jīng)》即對汗的生理及病理有了一定的認識。明確指出汗液為人體津液的一種，并與血液有密切關(guān)系，所謂血汗同源。故血液耗傷的人，不可再發(fā)其汗。并明確指出生理性的出汗與氣溫高低及衣著(zhù)厚薄有密切關(guān)系。如《靈樞·五癃津液別》說(shuō)：“天暑衣厚則腠理開(kāi)，故汗出，……天寒則腠理閉，氣濕不行，水下留于膀胱，則為尿與氣?！痹诔龊巩惓５牟∽C方面，談到了多汗、寢汗、灌汗、絕汗等?！督饏T要略·水氣病脈證并治》首先記載了盜汗的名稱(chēng)，并認為由虛勞所致者較多?！度驑O一病證方論·自汗論治》對自汗、盜汗作了鑒別：“無(wú)論昏醒，浸浸自出者，名曰自汗；或睡著(zhù)汗出，即名盜汗，或云寢汗。若其飲食勞役，負重涉遠，登頓疾走，因動(dòng)汗出，非自汗也?！辈⒅赋銎渌膊≈斜憩F的自汗，應著(zhù)重針對病源治療，謂“歷節、腸癰、腳氣、產(chǎn)褥等病，皆有自汗，治之當推其所因為病源，無(wú)使混濫”。朱丹溪對自汗、盜汗的病理屬性作了概括，認為自汗屬氣虛、血虛、濕、陽(yáng)虛、痰；盜汗屬血虛、陰虛?！毒霸廊珪?shū)，汗證》對汗證作了系統的整理，認為一般情況下自汗屬陽(yáng)虛，盜汗屬陰虛。但“自汗盜汗亦各有陰陽(yáng)之證，不得謂自汗必屬陽(yáng)虛，盜汗必屬陰虛也”?！杜R證指南醫案·汗》謂：“陽(yáng)虛自汗，治宜補氣以衛外；陰虛盜汗，治當補陰以營(yíng)內?！?/p>

《醫林改錯·血府逐瘀湯所治之癥目》說(shuō)：“竟有用補氣、固表、滋陰、降火，服之不效，而反加重者，不知血瘀亦令人自汗、盜汗，用血府逐瘀湯?！毖a充了針對血瘀所致自汗、盜汗的治療方藥。

自汗、盜汗作為癥狀，既可單獨出現，也常伴見(jiàn)于其他疾病過(guò)程中。本節著(zhù)重討論單獨出現的自汗盜汗。至于由其他疾病引起者，在治療原發(fā)疾病的基礎上，可參考本節辨證論治。

西醫學(xué)中的甲狀腺機能亢進(jìn)、植物神經(jīng)功能紊亂、風(fēng)濕熱、結核病等所致的自汗盜汗亦可參考本節辨證論治。

夕又有少數人由于體質(zhì)關(guān)系，平素易于出汗，而不伴有其他癥狀者，則不屬本節范圍。正如《筆花醫鏡，盜汗自汗》說(shuō)：“盜汗為陰虛，自汗為陽(yáng)虛，然亦有秉質(zhì)如此，終歲習以為常，此不必治也?！?/p>

【病因病機】

出汗為人體的生理現象。在天氣炎熱、穿衣過(guò)厚、飲用熱湯、情緒激動(dòng)、勞動(dòng)奔走等情況下，出汗量增加，，此屬正?，F象。在感受表邪時(shí)，出汗又是驅邪的一個(gè)途徑，外感病邪在表，需要發(fā)汗以解表。

汗為心之液，由精氣所化，不可過(guò)泄。除了伴見(jiàn)于其他疾病過(guò)程中的出汗過(guò)多外，引起自汗、盜汗的病因病機主要有以下五個(gè)方面。．

1．肺氣不足素體薄弱，病后體虛，或久患咳喘，耗傷肺氣，肺與皮毛相表里，肺氣不足之人，肌表疏松，表虛不固，腠理開(kāi)泄而致自汗。

2．菅衛不和由于體內陰陽(yáng)的偏盛偏衰，或表虛之人微受風(fēng)邪，導致?tīng)I衛不和，衛外失司，而致汗出。

3．心血不足思慮太過(guò)，損傷心脾，或血證之后，血虛失養，均可導致心血不足。因汗為心之液，血不養心．，汗液外泄太過(guò)，引起自汗或盜汗。

4．陰虛火旺煩勞過(guò)度，亡血失精，或邪熱耗陰，以致陰精虧虛，虛火內生，陰津被擾，不能自藏而外泄，導致盜汗或自汗。

5．邪熱郁蒸由于情志不舒，肝氣郁結，肝火偏旺，或嗜食辛辣厚味，或素體濕熱偏盛，以致肝火或濕熱內盛，邪熱郁蒸，津液外泄而致汗出增多。

【臨床表現】

本節汗證是指不因其他疾?。ㄈ绨l(fā)熱等）的影響，而以汗出過(guò)度為主要表現的自汗盜汗，其臨床特征是：①自汗表現為白晝時(shí)時(shí)汗出，動(dòng)則益甚，常伴有氣虛不固的癥狀；盜汗表現為寐中汗出，醒后即止，常伴有陰虛內熱的癥狀。②無(wú)其他疾病的癥狀及體征。

【診斷】

1．不因外界環(huán)境影響，在頭面、頸胸，或四肢、全身出汗者，晝日汗出溱溱，動(dòng)則益甚為自汗；睡眠中汗出津津，醒后汗止為盜汗。

2．除外其他疾病引起的自汗、盜汗。作為其他疾病過(guò)程中出現的自汗、盜汗，因疾病的不同，各具有該疾病的癥狀及體征，且出汗大多不居于突出地位。

3．查血沉、抗“O”、T3、T4、基礎代謝、血糖、胸部X線(xiàn)攝片、痰涂片等檢查，以排除風(fēng)濕熱、甲亢、糖尿病、肺癆等疾病。

【鑒別診斷】

自汗、盜汗應著(zhù)重與脫汗、戰汗、黃汗相鑒別。

1．脫汗脫汗表現為大汗淋漓，汗出如珠，常同時(shí)出現聲低息微，精神疲憊，四肢厥冷，脈微欲絕或散大無(wú)力，多在疾病危重時(shí)出現，為病勢危急的征象，故脫汗又稱(chēng)為絕汗。

2．戰汗主要出現于急性熱病過(guò)程中，表現為突然惡寒戰栗，全身汗出，發(fā)熱，口渴，煩躁不安，為邪正交爭的征象。若汗出之后，熱退脈靜，氣息調暢，為正氣拒邪，病趨好轉之象。

3．黃汗汗出色黃，染衣著(zhù)色，常伴見(jiàn)口中粘苦，渴不欲飲，小便不利，苔黃膩，脈弦滑等濕熱內郁之癥。

【辨證論治】

辨證要點(diǎn)

應著(zhù)重辨明陰陽(yáng)虛實(shí)。一般來(lái)說(shuō)，汗證以屬虛者多。自汗多屬氣虛不固；盜汗多屬陰虛內熱。但因肝火、濕熱等邪熱郁蒸所致者，則屬實(shí)證。病程久者或病變重者會(huì )出陰陽(yáng)虛實(shí)錯雜的情況。自汗久則可以傷陰，盜汗久則可以傷陽(yáng)，出現氣陰兩虛或陰陽(yáng)兩虛之證。

治療原則

虛證當根據證候的不同而治以益氣、養陰、補血、調和營(yíng)衛；實(shí)證當清肝泄熱，化濕和營(yíng)；虛實(shí)夾雜者，則根據虛實(shí)的主次而適當兼顧。此外，由于自汗、盜汗均以腠理不固、津液外泄為共同病變，故可酌加麻黃根、浮小麥、糯稻根、五味子、癟桃干、牡蠣等固澀斂汗之品，以增強止汗的功能。

分證論治

·肺衛不固

癥狀：汗出惡風(fēng)，稍勞汗出尤甚，易于感冒，體倦乏力，面色少華，脈細弱，苔薄白。

治法：益氣固表。

方藥：玉屏風(fēng)散。

本方為益氣固表止汗的常用方劑，方中以黃芪益氣固表止汗；白術(shù)健脾益氣，助黃芪益氣固表；少佐防風(fēng)走表散邪，且助黃芪固表。汗出多者，可加浮小麥、糯稻根、牡蠣固表斂汗。氣虛甚者，加黨參、黃精益氣固攝。兼有陰盛而見(jiàn)舌紅、脈細數者，加麥冬、五味子養陰斂汗。

氣血不足，體質(zhì)虛弱，而癥見(jiàn)汗出，惡風(fēng)，倦怠乏力，面色不華，舌質(zhì)淡，脈弱者，可改用大補黃芪湯以補益氣血，固表斂汗。本方除含有玉屏風(fēng)散的藥物外，尚有人參、山茱萸、茯苓、甘草、五味子等益氣固攝，熟地、川芎、肉蓯蓉等補益精血，補益之力遠較玉屏風(fēng)散為強，故宜用于自汗之氣血不足及體虛甚者。

·營(yíng)衛不和

癥狀：汗出惡風(fēng)，周身酸楚，時(shí)寒時(shí)熱，或表現半身、某局部出汗，苔薄白，脈緩。

治法：調和營(yíng)衛。

方藥：桂枝湯。

方中以桂枝溫經(jīng)解肌，白芍和營(yíng)斂陰，兩藥合用，一散一收，調和營(yíng)衛，配以生姜、大棗、甘草，助其調和營(yíng)衛之功。

汗出多者，酌加龍骨、牡蠣固澀斂汗。兼氣虛者，加黃芪益氣固表。兼陽(yáng)虛者，加附子溫陽(yáng)斂汗。如半身或局部出汗者，可配合甘麥大棗湯之甘潤緩急進(jìn)行治療。

營(yíng)衛不和而又表現倦怠乏力，汗出多，少氣懶言，舌淡，脈弱等氣虛癥狀者，可改用黃芪建中湯益氣建中，調和營(yíng)衛。

由瘀血阻滯導致者，兼見(jiàn)心胸不適，舌質(zhì)紫暗或有瘀點(diǎn)、瘀斑，脈弦或澀等癥者，可改用血府逐瘀湯理氣活血，疏通經(jīng)絡(luò )營(yíng)衛。

·心血不足

癥狀：自汗或盜汗，心悸少寐，神疲氣短，面色不華，舌質(zhì)淡，脈細。

治法：補心養血。

方藥：歸脾湯。．

方中以人參、黃芪、白術(shù)、茯苓益氣健脾，當歸、龍眼肉養血，酸棗仁、遠志養心安神，木香、甘草、生姜、大棗理氣調中，共奏益氣補血、養心安神之功。

汗出多者，加五味子、牡蠣、浮小麥收澀斂汗。血虛甚者，加制首烏、枸杞子、熟地補益精血。

·陰虛火旺

癥狀：夜寐盜汗或有自汗，五心煩熱，或兼午后潮熱，兩顴色紅，口渴，舌紅少苔，脈細數。

治法：滋陰降火。

方藥：當歸六黃湯。

方中用當歸、生地黃、熟地黃滋陰養血，壯水之主，以制陽(yáng)光；黃連、黃芩、黃柏苦寒清熱，瀉火堅陰；黃芪益氣固表。

汗出多者，加牡蠣、浮小麥、糯稻根固澀斂汗。潮熱甚者，加秦艽、銀柴胡、白薇清退虛熱。

以陰虛為主，而火熱不甚，潮熱、脈數等不顯著(zhù)者，可改用麥味地黃丸補益肺腎，滋陰清熱。

·邪熱郁蒸

癥狀：蒸蒸汗出，汗液易使衣服黃染，面赤烘熱，煩躁，口苦，小便色黃，舌苔薄黃，脈象弦數。

治法：清肝泄熱，化濕和營(yíng)。

方藥：龍膽瀉肝湯。

方中以龍膽草、黃芩、梔子、柴胡清肝泄熱，澤瀉、木通、車(chē)前子清利濕熱，當歸、生地滋陰養血和營(yíng)，甘草調和諸藥。

郁熱較甚，小便短赤者，加茵陳清解郁熱。濕熱內蘊而熱勢不盛，面赤烘熱、口苦等癥不顯著(zhù)者，可改用四妙丸清熱除濕。方中以黃柏清熱，蒼術(shù)、薏苡仁除濕，牛膝通利經(jīng)脈。

【轉歸預后】

單純出現的自汗、盜汗，一般預后良好，經(jīng)過(guò)治療大多可在短期內治愈或好轉。伴見(jiàn)于其他疾病過(guò)程中的自汗，尤其是盜汗，則病情往往較重，治療時(shí)應著(zhù)重針對原發(fā)疾病，且常需待原發(fā)疾病好轉、痊愈，自汗、盜汗才能減輕或消失。

【預防與調攝】

汗出之時(shí)，腠理空虛，易于感受外邪，故當避風(fēng)寒，以防感冒。汗出之后，應及時(shí)用干毛巾將汗擦干。出汗多者，需經(jīng)常更換內衣，并注意保持衣服、臥具干燥清潔。

【結語(yǔ)】

不因天暑、衣厚、勞作及其他疾病，而白晝時(shí)時(shí)汗出者，稱(chēng)為自汗；寐中汗出，醒來(lái)自止者，稱(chēng)為盜汗。自汗多由氣虛不固，營(yíng)衛不和；盜汗多因陰虛內熱；由邪熱郁蒸所致者，則屬實(shí)證。益氣固表、調和營(yíng)衛、滋陰降火、清化濕熱，是治療自汗、盜汗的主要治法，可在辨證方藥的基礎上酌加固澀斂汗之晶，以提高療效。

【文獻摘要】

《素問(wèn)·宣明五氣》：“五藏化液，心為汗?！?/p>

《靈樞，決氣》：“腠理發(fā)泄，汗出溱溱，是謂津?！?/p>

《靈樞·營(yíng)衛生會(huì )》：“奪血者無(wú)汗，奪汗者無(wú)血?！?/p>

《素問(wèn)·藏氣法時(shí)論》：“腎病者……寢汗出，憎風(fēng)?！?/p>

《素問(wèn)·脈要精微論》：“肺脈，……其軟而散者，當病灌汗?！?/p>

《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治》：“男子平人；脈虛弱細微者，喜盜汗也?！?/p>

《濟生方·諸汗門(mén)》：“人之氣血，應乎陰陽(yáng)，和則平，偏則病。陰虛陽(yáng)必湊，故發(fā)熱自汗；陽(yáng)虛陰必乘，故發(fā)厥、自汗。又況傷風(fēng)、中暑、傷濕、喜怒、驚悸、房室、虛勞、歷節、腸癰、痰飲、產(chǎn)褥等病，皆能致之?！?/p>

《醫學(xué)正傳·汗證》：“若夫自汗與盜汗者，病似而實(shí)不同也。其自汗者，無(wú)時(shí)而激激然出，動(dòng)則為甚，屬陽(yáng)虛，胃氣之所司也；盜汗者，寢中而通身如浴，覺(jué)來(lái)方知，屬陰虛，營(yíng)血之所主也。大抵自汗宜補陽(yáng)調衛，盜汗宜補陰降火?！?/p>

《醫碥·汗》：“汗者，水也，腎之所主也。內藏則為液，上升則為津，下降則為尿，外泄則為汗?！?/p>

【現代研究】

自汗

邢氏報道以當歸六黃湯治療29例婦女更年期煩熱自汗癥，病程1-3年，辨證屬于陰虛火旺，經(jīng)治后全都有效。其中16例全部癥狀消失，服藥最少9劑，最多27劑[河北中醫1992~（3）：35]信馬氏以補中益氣湯加山茱萸、山藥，另用五倍子粉少許敷臍，治療1例自汗嚴重（稱(chēng)為漏汗）病程達1年的患者，服藥10劑后，基本治愈[四川中醫1991；（12）：28L俞氏報道新加龍萸止汗湯（生龍骨、生牡蠣、山萸肉、何首烏、酸棗仁、黃芪、金櫻子、烏梅）對風(fēng)心病、肺心病、心肌炎、心律不齊引起的全身性大汗癥（包括自汗及盜汗）有良好療效[中醫雜志1988；（2）：138]。

活血化瘀法在汗證的治療中漸受重視，如陳氏治療1例汗出如油，白天需換衣5-6次，已病10余日，西醫診為植物神經(jīng)功能紊亂的自汗患者，曾用其他治療無(wú)效，以血府逐瘀湯加味收到良好效果[中醫雜志1993；（10）：633L辛氏及呂氏分別以血府逐瘀湯治愈2例黎明汗出，患病半月的患者[四川中醫1991；（2）：19]。

盜汗

盜汗以陰虛導致者為多，但亦有由陽(yáng)虛所致者。如鐘氏謂，對于陰盛于內，陽(yáng)浮于外，迫津外泄的盜汗，用附子為主，引火歸原，可獲較好效果[中醫雜志1992；（11）：6L周氏對1例43歲的男性，盜汗每日2-3次，病已6年的患者，經(jīng)辨證后采用真武湯治療，4劑汗止，繼以原方出入服藥10劑，隨訪(fǎng)2年未復發(fā)[四川中醫1991；（12）：27L江氏對1例夜臥則下半身出汗已5年的患者，在芪附湯、桂枝龍骨牡蠣湯、牡蠣散3方的基礎上加補腎之品，療效優(yōu)良[中醫雜志1991；（6）：353]。

止汗方藥

余氏對汗證妙用仙鶴草，其經(jīng)驗是：仙鶴草配白術(shù)療自汗，仙鶴草配紫丹參治盜汗，仙鶴草配藿膽（藿香加適量豬膽汁拌）治頭汗，仙鶴草配黃芪治半身出汗[中醫雜志1992；（9）：517]。魏氏等用止汗錠（何首烏、五倍子、黃芪等量制粉，過(guò)120目篩，加入藥用基質(zhì)，制成每粒含生藥1g的錠劑）治療168例汗證（其中自汗48例，盜汗66例，自汗兼盜汗54例），取得良好效果，總有效率為94．05％。在無(wú)效的10例中，有肺結核4例，腫瘤化療期5例，更年期綜合征1例。止汗錠的用法是：將臍部洗凈擦干，放1枚藥錠于臍內，上蓋塑料薄膜，外敷紗布，周邊用膠布固定，24小時(shí)換藥1次，連用8日為1療程。療效佳的患者，3日左右即顯效果[中醫雜志1991；（6）：4l]。