一年前的尋常午后，孫?？吭诿杉{士大學(xué)醫學(xué)院圖書(shū)館的軟椅背上，讓自己緊繃的神經(jīng)稍稍松弛。她的面前攤放著(zhù)那本享譽(yù)海外的大部頭著(zhù)作《全科醫學(xué)》，及一本在彩色便簽紙上標注著(zhù)不同科室病例的厚筆記。

和孫海一樣，多數來(lái)到蒙納士修讀全科醫學(xué)的學(xué)生，毫不夸張地說(shuō)，都是追隨約翰?莫塔的足跡。十幾年前就已經(jīng)退休的白發(fā)教授，撰寫(xiě)了《全科醫學(xué)》這本從業(yè)圣經(jīng)，至今仍在醫學(xué)界極富個(gè)人感染力。

墨爾本的宜人天氣和成熟的醫療體系，也給了歸國前的孫海一個(gè)燦爛預期。在她眼中，中國基層醫療的現狀恰好給了全科醫學(xué)廣闊的培育土壤。

就在前幾天，孫海還找到了一個(gè)微博網(wǎng)絡(luò )紅人成為自己的“盟友”，就是砸碎協(xié)和醫院鐵飯碗、每開(kāi)講座必座無(wú)虛席的另類(lèi)醫生于鶯。在“出走”協(xié)和后，她婉拒多家頂級醫院的OFFER，選擇去臺灣深造全科醫學(xué)模式。

先行者認為，科科在行的醫學(xué)通才，在中國已經(jīng)成為一個(gè)豐滿(mǎn)理想。

他山之石

從“去醫院”到“看醫生”

圖為病人在全科診室接受診斷

華人作家吳天旅居加拿大已有三年，上個(gè)月回到上海探親。在多倫多時(shí)，他戒掉了原本與詩(shī)歌不分家的煙酒，每天除了寫(xiě)作便是在院里種植牡丹和養殖熱帶魚(yú)，或者和租用他公寓的留學(xué)生一起晨跑，過(guò)得很健康。

“這種活法，都是社區全科醫生給我開(kāi)的‘處方’?！眳翘旄嬖V記者，因為寫(xiě)作常常需要特殊的靈感刺激，很長(cháng)一段時(shí)間內他過(guò)著(zhù)日夜顛倒、酗酒抽煙的生活，“在多倫多，很多社區都能幫忙在診所找全科醫生，一般剛抵達加拿大，就會(huì )建議你在某個(gè)醫生的診所登記注冊，每次看病，首先就是去診所求診，由全科醫生先給你一個(gè)初診結論?！?/p>

在吳天的敘述里，“看醫生”和“去醫院”是兩個(gè)不同概念，前者往往只需要廉價(jià)的十幾元加幣，而“去醫院”則意味著(zhù)全科醫生所做的初診并不樂(lè )觀(guān)，建議病人到醫院接受更專(zhuān)業(yè)深入的診斷。

當然，這種類(lèi)似家庭醫生的全科醫生，距離沒(méi)有完全開(kāi)放醫生自由執業(yè)的中國現實(shí)，還不夠完全貼合國情，但背后蘊藏的人文關(guān)懷已道出全科醫生存在的意義：在一個(gè)醫療資源合理分配的社會(huì )，看病并不一定要選擇“去醫院”，而是可以先就近“看醫生”，這既為患者提供了多元化的醫療服務(wù)，也直接減輕了醫院的負擔。

而醫療發(fā)達國家的全科醫生制度，則使“去醫院”更易被借鑒?！俺痹\外，去醫院看病都是先通過(guò)全科醫生預診，他們負責常見(jiàn)病和普通病癥的診斷治療，可以為病人開(kāi)處方藥以及各種化驗檢查?！币晃辉诿绹】禉C構任中層的華裔萬(wàn)先生對記者解釋。

“如果有必要，全科醫生會(huì )將患者轉診到專(zhuān)科醫生進(jìn)一步檢查治療，他們還決定患者是否需要住院或接受診斷性影像檢查等?！睋f(wàn)先生介紹，在美國，即使進(jìn)了醫院，病人也不能直接去找專(zhuān)科醫生就診，必須通過(guò)全科醫生轉診，“在醫院內部，全科醫生也相當于一個(gè)科室，和專(zhuān)科是平行的，醫生人數很龐大?！?/p>

相比之下，全科醫生在國內的配置，還存在很大的提升空間，即使是在率先試點(diǎn)家庭醫生制度改革的上海，仍顯薄弱。復旦大學(xué)藥物經(jīng)濟學(xué)評價(jià)與研究中心主任、衛生部衛生經(jīng)濟研究所副所長(cháng)胡善聯(lián)接受記者采訪(fǎng)時(shí)表示，在其他國家，全科醫生的數量與收入不會(huì )低于醫院內科醫生。

“比如在英國，基層服務(wù)醫生100%都是全科醫生，而國內目前全科醫生隊伍不夠大，從現有上海地區培養力度，在專(zhuān)科畢業(yè)之后的教學(xué)培訓，全科醫生比例只有8%，還不到10%，從上海未來(lái)的方向看，全科醫生是家庭醫生的基礎，家庭醫生最好可以掌握全科醫生的技術(shù)?！彼缡钦f(shuō)。

國內樣本

從“門(mén)診坐堂”到“社區跑堂”

圖為全科醫生到基層提供醫療服務(wù)

相比上述西方國家在全科醫生制度方面踐行的形式，中國高層會(huì )議決定建立的全科醫生制度，更傾向于在每個(gè)城市社區衛生服務(wù)機構和農村鄉鎮衛生院形成統一規范的基層服務(wù)模式。早在2011年6月，就已確定城鄉每萬(wàn)名居民要有2-3名合格全科醫生的發(fā)展路徑。

朱慧蓉是浦東塘橋社區的全科醫生，2000年畢業(yè)于上海第二醫科大學(xué)，曾在二級醫療機構做過(guò)急診醫生，后來(lái)考上全科醫師，已有三、四年全科從醫經(jīng)驗的她可稱(chēng)得上較早的踐行者之一。

“每個(gè)全科醫生在社區都有一批忠實(shí)的粉絲?！泵鎸τ浾邥r(shí)，她顯得輕松、富有人情味，時(shí)不時(shí)還會(huì )從嚴肅的白大褂背后冒出一兩句的俏皮的時(shí)髦話(huà)。除了日?？撮T(mén)診，朱慧蓉的另一項使命是定期下社區定點(diǎn)服務(wù)。

“包括健康講座、家庭病床管理等，還是超級導醫的作用，對病情進(jìn)行指導，并推薦他們去專(zhuān)業(yè)醫院看病，”朱慧蓉告訴記者，“有些朋友來(lái)社區看我，發(fā)現我不僅對患者病情熟悉，還對患者生活習慣以及上下樓鄰居也特別熟悉，這就是我的工作?！彼诘纳鐓^共有十七八個(gè)全科醫生，社區常規人口六七萬(wàn)，算是基本達標，“如果把100個(gè)患者血壓控制住了，我就覺(jué)得對得起這件白大褂?！?/p>

圖為全科醫生帶領(lǐng)病人鍛煉

除了基層全科醫生的“散兵作戰”，來(lái)自美國的GE醫療則是國內較早致力于“移植”全球經(jīng)驗、助力中國全科醫生制度構建的企業(yè)代表。GE醫療管理咨詢(xún)部經(jīng)理沈涵告訴記者，除了在社區衛生中心負責住院床位的全科醫師外，還有下設在社區各站點(diǎn)的全科醫療團隊?！罢军c(diǎn)的全科醫療團隊在社區衛生中心（站）坐診，方便當地居民就診、配藥或者健康管理，此外還要承擔家庭病床的出診，高齡老人、殘疾人、糖尿病、高血壓的隨訪(fǎng)和上門(mén)，腫瘤及心腦血管新發(fā)病例的隨訪(fǎng)等工作。這些出診和隨訪(fǎng)簽約費用很低，屬于公益性質(zhì)?！?/p>

GE醫療的工作之一是為社區衛生服務(wù)中心門(mén)診研發(fā)了社區遠程醫療解決方案?！澳壳搬槍υ谏鐓^衛生中心就診有兩個(gè)試點(diǎn)項目，一是閔行區的心電圖遠程會(huì )診中心（網(wǎng)絡(luò )），社區醫院可以連接三甲醫院，做心電圖的會(huì )診?！鄙蚝瓕τ浾呓榻B，“二是長(cháng)寧區超聲遠程會(huì )診，社區醫院可以實(shí)現連接三甲醫院，做超聲實(shí)時(shí)遠程診斷會(huì )診?！?/p>

此外，GE醫療還專(zhuān)門(mén)為全科醫生進(jìn)行家訪(fǎng)出診時(shí)設計了全科醫生出診包，其中融入了GE醫療的許多創(chuàng )新產(chǎn)品，包括便攜彩超Vscan視診儀、心電圖機、血糖儀、血氧儀等多種設備，全科醫生上門(mén)時(shí)可以第一時(shí)間利用輔助設備，進(jìn)行輔助性診斷，并把情況記錄在健康檔案中。

未來(lái)藍圖

從“看病難” 到“數據庫”

圖為全科醫生出診方式

不過(guò)，豐滿(mǎn)理想也不得不面對骨感現實(shí)。由于社區醫院醫生培訓、職稱(chēng)、晉升通道有限，國內全科醫生的資質(zhì)與能力仍有欠缺?！氨热缭谏虾?，畢業(yè)生進(jìn)行全科醫學(xué)培訓只有8%左右，其中很多全科醫生都是外地戶(hù)籍，首先應該解決編制問(wèn)題，但現在很多是臨時(shí)聘用人員，人才政策不健全?！焙坡?lián)對記者分析。

其次，由于待遇不高也客觀(guān)上導致了全科醫生業(yè)務(wù)水平的局限。在沈涵的構想里，目前最有效的解決方案之一就是社區醫院的超聲遠程醫療和心電遠程醫療，“遠程醫療可以使優(yōu)勢資源下沉，患者不用都去三甲醫院，社區醫院作為一個(gè)網(wǎng)點(diǎn)，可以把優(yōu)勢資源覆蓋更多的人群?！?/p>

胡善聯(lián)也認為，若基層醫療機構全科醫生只負責提供檢查，將診斷放在二級醫療機構，是可行的方法?！俺曉\斷的技能是獨特且不可復制，除了需要先進(jìn)的檢查設備外，更需要醫生具有良好的醫學(xué)基礎和豐富的臨床經(jīng)驗?！敝袊嗣窠夥跑娍傖t院超聲科主任唐杰則告訴記者，“提升基層醫生的診斷技能就顯得尤為重要，培訓效果是第一個(gè)問(wèn)題，第二是培訓效率，可以通過(guò)信息化手段，讓社會(huì )資源得到充分利用，使更多基層醫生受益?！?/p>

安貞醫院超聲科執行主任何怡華認為，遠程超聲會(huì )診能令患兒受益?！俺錾毕菔窃斐蓩胗變核劳龅氖滓?，先天性心臟病又是出生缺陷之首。我們國家現存的先天性心臟病的患兒有150萬(wàn)，每年還以13萬(wàn)到20萬(wàn)的速度遞增。而截止到2011年，先心病患兒的救治總數是僅僅是2.6萬(wàn)例。產(chǎn)前先天性心臟病的篩查可以有效挽救患兒生病，但我國的普及率只有5%。超聲技術(shù)在我國存在較大的地域差別，醫療資源分布不均衡。遠程超聲會(huì )診的模式能夠為中國廣大地區的患兒提供幫助?！?/p>

此外，接受記者采訪(fǎng)的醫生還提到了健康檔案的網(wǎng)絡(luò )籌建。中國心律學(xué)會(huì )主任委員郭繼鴻對記者表示，以心血管疾病為例，2011年，在GE醫療的支持下，由中國心律學(xué)會(huì )和心電學(xué)會(huì )共同發(fā)起和倡導了中國人心電數據庫項目，計劃在五年內完成數據庫的建立?！啊靶难芗膊∫呀?jīng)成為中國人健康的第一殺手。中國從1928年引進(jìn)心電圖到現在已有將近80年歷史，但始終沒(méi)有針對中國人的標準。同時(shí)，隨著(zhù)時(shí)間的推移和技術(shù)的進(jìn)步，標準本身也在發(fā)生變化，有可能造成誤診，數據庫將對現在的臨床診斷起到重大幫助?！?/p>

家住劍河路的張家水曾受益于全科醫生，他也對記者表示希望建立健康檔案，方便病情管理。今年67歲的他經(jīng)?？人?，一直未重視，直到社區服務(wù)的全科醫生王醫生發(fā)現他的手指呈現輕微杵狀，才懷疑肺部有病變，很快查出肺間質(zhì)纖維化并建議住院。由于醫院病床緊張，便在家里進(jìn)行氧療，考慮到病情需要隨訪(fǎng)與觀(guān)察，每天王醫生就幫他做基礎的檢查，以防止身體指標失常。

“以前咳嗽鼻塞，我們可能盲目掛內科，呼吸科甚至五官科；排了一小時(shí)隊，最后發(fā)現掛錯號了，特別折騰人，我也希望可以建立健康檔案，方便日后管理病情?！?/p>

就在截稿前，記者接到了“準全科醫生”孫海的電話(huà)。電話(huà)另一端，她的聲音既興奮又疲憊。她告訴記者，目前她正在一家社區醫院實(shí)習，經(jīng)常拎上診斷箱下基層?！耙梦业呐枷衲淌诘囊痪湓?huà)吧，一個(gè)好醫生應基于自己全面和豐富的知識去接近人類(lèi)的本質(zhì)，我想沒(méi)有比全科醫生更能廣泛地服務(wù)于普羅大眾，它也正是我實(shí)現這個(gè)理想的載體?！?