第四章 溫病治法
溫病的治療及服藥方法與一般慢性病不同。溫病的用藥是力爭時(shí)間，不是慢性病的一日兩次。吳鞠通在《溫病條辨》中說(shuō)：“辛涼平劑銀翹散方：連翹、銀花、桔梗、薄荷、竹葉、生草、芥穗、淡豆豉、牛蒡子。上杵為散，每服六錢(qián)，鮮葦湯煎，香氣大出，即取服，勿過(guò)煎。肺藥(在衛分階段)取輕清，過(guò)煎則味厚而入中焦矣。病重者，約二時(shí)一服，日三服，夜一服；輕者三時(shí)一服，日二服，夜一服；病不解者，作再服”。我們可以看出，古人對治療急性病、熱性病的服藥時(shí)間是非常注意的，要三小時(shí)一次，或四小時(shí)一次。要日夜服，每日六次或每天四次等。
治療首先是尋找致病原因，分析人體的內在因素，注意人體正氣與邪氣間的辨證關(guān)系，以確定治療的基本準則，選用有效方藥，驅除病邪，調整機體，改善功能的不平衡狀態(tài)，恢復其機體的生理功能，從而促使病人恢復健康。
溫病的病因，主要是外感溫熱病邪，包括病種甚多，但其總的性質(zhì)可分為溫熱和濕熱兩大類(lèi)。
溫邪侵犯人體，是由口鼻而入，其傳變規律不外衛氣營(yíng)血和三焦傳變。溫熱邪氣犯人，一般按衛氣營(yíng)血規律傳變。其在衛氣，為功能性障礙；一入營(yíng)血，則損傷人體的營(yíng)養物質(zhì)。
濕熱邪氣犯人，其病多按三焦傳變。三焦是水液運行的道路，三焦受阻，則水道不通。
溫病在其發(fā)展的不同階段有不同的證候類(lèi)型，但總的說(shuō)來(lái)，不越衛氣營(yíng)血三焦辨證的內容。
清代著(zhù)名的溫病大師葉天士先生創(chuàng )立了衛氣營(yíng)血辨證大法、溫熱病與濕熱病的區別及創(chuàng )立驗舌、驗齒、辨斑疹，白?等診斷方法。吳鞠通在《溫病條辨》中又提出了三焦辨證。薛雪對濕熱病也有發(fā)展。楊栗山進(jìn)一步發(fā)展伏邪觀(guān)，創(chuàng )立了升降散等十五個(gè)名方。葉天士在《外感溫熱篇》中說(shuō)：“在衛汗之可也，到氣才可清氣，入營(yíng)猶可透熱轉氣……入血就恐耗血動(dòng)血，直須涼血散血”。吳鞠通在《溫病條辨》中說(shuō)：“治上焦如羽，非輕不舉；治中焦如衡，非平不安；治下焦如權，非重不沉”。作者認為，“在衛汗之可也”，并非應用汗法，溫病忌汗，汗為心液，何以能再透汗傷津。溫為熱邪，邪從口鼻而入，通過(guò)喉、氣管而入于肺，熱邪蘊郁，熱上加熱，熱灼津液，陰傷熱更增。故葉天士說(shuō)：“刻刻顧其津液”。吳鞠通在《溫病條辨》銀翹散方論中說(shuō)：“按溫病忌汗，汗之不惟不解，反生他患”；又說(shuō)：“病在手經(jīng)，徒傷足太陽(yáng)無(wú)益”；“病自口鼻吸受而生，徒發(fā)其表亦無(wú)益也”；“且汗為心液，心陽(yáng)受傷，必有神明內亂、譫語(yǔ)、癲狂、內閉外脫之變”；“再，誤汗雖曰傷陽(yáng)，汗乃五液之一，未始不傷陰也”；又說(shuō)：“溫病最善傷陰，用藥又復傷陰，豈非為賊立幟乎？”。
金代劉河間創(chuàng )立了兩解法，如雙解散、防風(fēng)通圣散等。明代吳又可通過(guò)大量的臨床驗證，明確了溫病自口鼻吸受而來(lái)，決非風(fēng)寒從皮毛而入之傷寒，首立達原飲。
溫病的診斷，要早期診斷。溫病發(fā)作急，來(lái)勢快，變化多，傳變復雜，如能早期診斷疾病的種類(lèi)，對發(fā)展趨勢，估計預后，及早采取有效的防治措施，控制疾病的蔓延和傳播等，都具有極為重要的意義。吳鞠通說(shuō)：“治外感如將”；吳又可亦指出：“邪貴乎早逐”，強調了早期診斷、早期治療的重要性。
診斷要正確。確診是診斷中最關(guān)鍵的一環(huán)。不難設想，沒(méi)有正確的診斷就不會(huì )有正確的治療。診斷不正確，早期診斷也是毫無(wú)意義的，甚至會(huì )誤診，造成嚴重的不良后果。
所謂確診，就是診斷的結論要完整無(wú)誤，要能比較全面地反映出整個(gè)病情的變化。必須脈、舌、色、證的數據完整清楚，才能確切地辨證。再根據客觀(guān)的發(fā)病季節、臨床特點(diǎn)，分清四時(shí)及當地的氣候環(huán)境，然后在衛氣營(yíng)血辨證和三焦辨證等溫病學(xué)的理論的指導下，明確病因、病機，確定證候類(lèi)型?！秲冉?jīng)》說(shuō)：“謹守病機，各司其屬，有者求之，無(wú)者求之，盛者責之，虛者責之，必先其勝，疏其氣血，令其調達，而致和平”。
溫病診斷的依據，診斷過(guò)程是一個(gè)調查研究和分析判斷的過(guò)程。這一過(guò)程必須建立在一定的客觀(guān)依據基礎之上。就溫病來(lái)說(shuō)，主要應了解以下幾個(gè)方面：
(1)癥狀表現：癥狀是疾病的外在表現，這是診斷溫病的主要依據。無(wú)論是辨四時(shí)溫病，還是辨衛氣營(yíng)血證候階段，都是以客觀(guān)癥狀為依據。通過(guò)癥狀的分析、綜合，可以在普遍性中找到其特殊性，從而認識病證的本質(zhì)。在溫病上，要特別注意發(fā)熱、口渴、神志、二便等方面的變化。
(2)特殊體征：在溫病診斷上具有普遍意義和重要價(jià)值的體征，是發(fā)熱、舌苔及脈象的變化。斑疹、白?的出現也是說(shuō)明溫熱病、濕熱病的發(fā)展情況。隨著(zhù)病變的發(fā)展，可以看出病邪在衛氣營(yíng)血的不同階段。發(fā)熱的情況，來(lái)勢之猛烈，體溫的高低，舌苔的變化，舌質(zhì)的形態(tài)，脈象的部位，包括浮中按沉，脈形的情況，都能反映出病理的階段。再通過(guò)觀(guān)察色澤、形態(tài)、神情等，可以了解病邪的淺深輕重，氣血的盛衰，從而判斷預后，給確定治療提供依據。
(3)發(fā)病季節：溫病的發(fā)生發(fā)展都具有明顯的季節性，有四時(shí)溫病之稱(chēng)。因此注意發(fā)病季節，對于辨別四時(shí)溫病，確立病名，明確診斷有一定的臨床意義。如風(fēng)溫病多見(jiàn)于春季，暑溫病發(fā)于夏季，濕溫病多發(fā)于長(cháng)夏或秋季。雷少逸說(shuō)：“時(shí)醫必識時(shí)令，因時(shí)令而治時(shí)病，治時(shí)病而用時(shí)方”。
溫病的治療方法
溫病的治療方法是根據溫病的病因、病機來(lái)確定的。溫邪是從口鼻吸受而來(lái)，不是外受風(fēng)涼，所以說(shuō)不可以用解表法來(lái)求其汗。一般按衛氣營(yíng)血傳變進(jìn)行辨證。濕熱之邪彌漫三焦，治療必須分化疏調，分銷(xiāo)走泄，以化濕邪且清其熱，應從三焦傳變來(lái)進(jìn)行分析辨治。溫病的治療要根據病因的特點(diǎn)及其傳變中的不同階段、不同癥狀而選擇不同的治法。常用的治療方法有辛涼疏衛法、辛寒清氣法、苦宣折熱法、疏調升降法、宣暢三焦法、醒胃祛濕法、導滯通下法、清營(yíng)養陰法、涼血散瘀法、開(kāi)竅通閉法、涼肝熄風(fēng)法、調節陰陽(yáng)法、增液復脈法、回陽(yáng)固脫法。在具體治療上，藥物的選用、煎藥的時(shí)間、服藥的方法(包括每小時(shí)服用多少，每日夜服幾次，熱飲冷服等)，應以客觀(guān)的癥為主，推敲用藥，切不可專(zhuān)用一方或一定數量。要注意治療急癥、溫病時(shí)的特點(diǎn)。
一、辛涼疏衛法
本法是用于溫邪初起，病在衛分階段，有疏泄腠理，調和衛分的作用。取其具有宣通衛氣作用的藥物，驅除在衛分之溫邪。以辛開(kāi)其郁，以涼泄其熱，用辛散藥以疏散衛分之風(fēng)邪，配清涼藥以清解溫熱之郁熱。適用于風(fēng)溫初起，邪在肺衛之癥。代表方劑，如銀翹散、桑菊飲之類(lèi)。須特別注意，在溫病初起，忌用辛溫發(fā)汗法，因辛能助溫增熱，發(fā)汗復傷津液。否則傷陰耗液，可致壞病。
二、辛寒清氣法
本法是用辛涼、辛寒、苦寒等藥物，清泄氣分熱邪的一種方法。它能解熱除煩，止渴生津，清熱泄火，達到宣暢氣機的作用。凡屬邪熱入里，燔灼肺胃之津，但未犯營(yíng)血者，皆可用之。其中如輕清宣氣，是以輕清之品，宣暢氣機，透熱泄邪。在溫邪初入氣分，未至陽(yáng)明熱盛，以梔子豉湯輕宣之。又如辛涼重劑或辛寒之品，大清氣分邪熱，是用于溫邪熱熾陽(yáng)明氣分之時(shí)，癥見(jiàn)壯熱、汗出、口渴、心煩、苔黃燥干、脈洪數或滑數等，這是邪熱灼其津液，邪盛且實(shí)，故當透熱達表，用白虎湯。若熱郁氣分，郁熱化火，癥見(jiàn)身熱煩躁不安、口苦且渴、舌紅苔黃、小便黃赤者，可用黃連解毒湯。但邪熱未化火者，切不可用。因為苦寒之品，雖有泄火之功，如用之過(guò)早，反有化火傷陰之弊。即使應用亦當適可而止，不能太過(guò)。但亦忌早用甘寒，因為甘寒養陰滋膩，誤用則必壅遏氣機，邪戀不退。當然，清熱與養陰，是相輔相成的兩個(gè)方面，熱盛可傷陰，陰傷亦更助熱；清熱可以復陰，養陰亦可清熱。清熱重在祛邪，養陰重在扶正。在臨床上一定要仔細推敲，參合舌脈，分清邪正盛衰而用之。
使用清氣法時(shí)當須注意：
(1)到氣才可清氣，不可用之過(guò)早。若邪在衛分，誤用苦寒，可致引邪入里，發(fā)生變端。
(2)若溫熱夾濕或濕熱留戀氣分，應以治濕為主，不可單用辛涼清氣，以免遏抑氣機，濕愈不化。
(3)若患者體制薄弱，陽(yáng)氣不足，或老年陽(yáng)虛之人，更當慎用。
三、苦宣折熱法
本法是在溫邪仍在衛分而將欲化熱向氣分過(guò)渡的一種治療方法。溫為陽(yáng)邪，本就是熱，熱邪雖在衛分仍即是熱。若邪熱未解，將欲化熱入氣分時(shí)，(即若用清法恐其過(guò)早)可施用本法，最為適宜。凡苦即泄，是藥物之性能。梔子味苦能泄六經(jīng)之邪熱。梔子是宣陽(yáng)上走，故有宣郁助嘔之力。梔子皮又有宣解疏衛之本性，且味苦能泄六經(jīng)之浮熱，所以稱(chēng)本藥既能宣解，又能泄熱，是治療溫病初起邪在衛分之良藥。梔子豉湯能治心中懊憹、煩躁不安。服后能吐，得吐則上焦郁熱即解，故曰有宣郁功能。淡豆豉辛微溫，因辛具解表、宣陽(yáng)、化濕之能，既能解除表邪，又能宣郁化濕，但不是辛溫發(fā)汗之藥。方中加用蘆根更是宣陽(yáng)、疏衛、清化之藥。先父治溫病邪在衛分而初將化熱之時(shí)，常用梔子皮6g、淡豆豉10g、蘆根10g，煎湯冷服，用之取效。故名為苦宣折熱法。
四、疏調升降法
本法具有疏通、解郁、調和升降等作用，即是調和升降法。凡屬溫邪熱郁不開(kāi)，不在于表，又非里結，熱郁少陽(yáng)，留戀三焦，或痰郁、火結，脈見(jiàn)沉澀、面色青暗黑濁、四肢逆冷，或熱伏于募原之里等，都可使用本法。它有宣展氣機，透解邪熱作用。有開(kāi)上、暢中、滲下之能，用以疏調升降，可將熱郁展開(kāi)，升降調勻，使濕郁熱結之邪，通過(guò)三焦分道而去，達到宣展氣機，泄化痰熱的作用。如濕熱阻遏，痰濕內停，氣機郁滯，水道不利，癥見(jiàn)寒熱起伏、胸痞腹脹、小便短少、乏力苔膩，用溫膽湯或杏樸夏苓之類(lèi)。若屬熱郁不開(kāi)，脈象弦濇、舌紅干、心煩而肢厥時(shí)，必以開(kāi)郁升降并用，如升降散(蟬衣、僵蠶、片姜黃、大黃)或四逆散(柴胡、芍藥、枳實(shí)、甘草)之類(lèi)。又可清泄少陽(yáng)膽經(jīng)氣分邪熱，兼以化痰。凡熱郁膽經(jīng)，郁熱犯胃，因郁成痰，胃失和降，癥見(jiàn)寒熱往來(lái)、口苦脅痛、脘腹痞滿(mǎn)、泛惡煩渴、舌紅苔黃而膩、脈弦數或弦澀、沉澀等，是少陽(yáng)樞機不利，氣機失宣，郁熱鼓動(dòng)，邪正交爭，膽熱犯胃，治療用蒿芩清膽湯之類(lèi)。
五、宣暢三焦、醒胃祛濕法
本法具有疏暢三焦，宣通氣機，醒脾開(kāi)胃，通利水道等作用。根據濕邪來(lái)源，輕重之不同，祛濕方法也因之而變。如常用的有芳香化濕、苦溫燥濕及淡滲利濕等，均以宣通氣機，透化濕邪為主。如苦溫燥濕或辛苦溫與苦寒相配伍而成的辛開(kāi)苦降法，是以辛溫開(kāi)郁燥濕，苦寒清熱相合，可以開(kāi)郁、燥濕、清熱，治濕溫之濕熱并重、遏阻中陽(yáng)者，使濕開(kāi)熱化，三焦通暢，則濕去熱清。方如王氏連樸飲之類(lèi)。若濕熱蘊結阻于下焦，膀胱氣化失司，可用通暢三焦之藥加重淡滲之品，使濕從小便而去。但不可單以滲利為主，因濕阻下焦，原因較多，必須調治其本。若肺失宣暢，必以宣肺氣為主；若屬中陽(yáng)不運，水邪停留，必當溫運化濕；若是熱郁，當解熱郁，俟熱解郁開(kāi)，病必自除。
六、導滯通下法
若因食滯阻于腸道，胃腸消化受阻，影響三焦不通，舌黃口苦、脘腹脹滿(mǎn)，必當先導胃腸之積滯。但熱結腸腑，初為食滯中阻，繼則積滯阻遏，腑氣不能通行，成為有形之實(shí)證，就當應用下法。陽(yáng)明腑熱，久則燥結，多見(jiàn)日晡潮熱、甚則譫語(yǔ)、申酉熱甚、大便秘結、腹脹滿(mǎn)且拒按、苔老黃根厚、或起焦黑之苔、且有芒刺、脈沉實(shí)有力者，必須通下。否則熱邪上蒸，內擾神明，必見(jiàn)譫語(yǔ)神昏。用通下法，可去腑之實(shí)邪，三焦因之通暢，邪去則正復，正復則諸證悉除。食滯糟粕阻于腸間，可用導滯法，如保和丸之類(lèi)。若確是腸間燥結，可考慮用調胃承氣湯、小承氣湯、大承氣湯等。
七、清營(yíng)養陰法
本法具有清泄營(yíng)中之熱，又能增液育陰以制其火。適用于熱邪入營(yíng)，營(yíng)陰耗傷之癥。但須究其原因，是否治療失誤，氣分邪熱未罷，或痰食積滯不清，邪無(wú)去路，逼入于里所致。在治療時(shí)，尚須正確掌握“入營(yíng)猶可透熱轉氣”之法。如在營(yíng)的同時(shí)，酌情加入輕清透泄之品，以展氣機，使已入營(yíng)之熱。透出氣分而解，就是“透熱轉氣”。
若氣分之邪未罷，營(yíng)中之熱又起，可用氣營(yíng)兩清方法。氣營(yíng)兩清，是清氣泄熱與清營(yíng)養陰合用之法。在氣分證未罷，熱邪又傳入營(yíng)分時(shí)，癥見(jiàn)高熱、煩渴、皮膚斑點(diǎn)隱隱、舌形瘦而質(zhì)絳、苔黃燥、脈細數，此為氣分之熱又入營(yíng)分，氣營(yíng)兩燔之證。當用氣營(yíng)兩清方法，如加減玉女煎之類(lèi)。
若純屬熱邪入營(yíng)，營(yíng)熱陰傷，但尚未動(dòng)血者，身熱夜甚、心煩不寐、斑點(diǎn)隱隱、舌瘦質(zhì)紅、脈細而數，可用清營(yíng)湯。使用清營(yíng)法時(shí)，亦須注意以下幾點(diǎn)：
(1)清營(yíng)藥物，多為滋膩，滋膩必戀邪。邪在氣分，挾有濕邪者必不可用。
(2)邪雖入營(yíng)，而未動(dòng)血者，用清營(yíng)養陰之中，必加入宣暢氣機之品，透泄營(yíng)熱。
(3)若已動(dòng)血，直須涼血散血。但仍須顧及透熱轉氣，以利氣機暢通而達痊愈。
八、開(kāi)閉通竅法
本法是治療溫病神志昏迷的方法，具有開(kāi)閉通竅，蘇醒神志的作用。溫邪導致神昏，病情比較復雜，有氣分、營(yíng)分與血分，以及痰濁蒙閉等。如氣分熱盛，陽(yáng)明腑實(shí)，郁熱上蒸引起神昏，必須腑氣通，積熱除，才能神明得安。若濕熱痰濁，蒙蔽清竅，又須清化痰濁濕熱，宣竅開(kāi)閉，方如菖蒲郁金湯。若屬溫邪灼液成痰，蒙蔽心竅，神明郁閉，熱邪無(wú)以外達，郁熱擾心，神昏譫語(yǔ)，或昏憒不語(yǔ)，陽(yáng)氣不能達于四肢，而見(jiàn)肢厥、舌紅絳干裂、脈沉細弦滑、唇焦心煩、痰涎粘稠，必須用清心開(kāi)竅方法。常用方劑為安宮牛黃丸、至寶丹或紫雪丹等。這是以熱郁為主，與前者濕郁之象，有所不同。
溫病開(kāi)竅法，不要僅以上藥為主，還必須分清衛、氣、營(yíng)、血及痰濁、濕郁、積滯等不同病情，根據正邪盛衰情況，辨別證候，推敲用藥。
九、涼血散瘀法
本法是溫邪已入血分的治療方法。葉天士說(shuō)：“入血就恐耗血動(dòng)血，直須涼血散血”。若單純涼血，氣機會(huì )被遏抑，所以要注意“散血”，就是活血祛瘀及疏調氣機。否則只是涼遏靜止，血因寒則凝澀不流，難以達到治愈的目的。涼血的同時(shí)，要活血散血。
這種病情是溫病的最后階段，病邪從衛分經(jīng)氣營(yíng)又深入到血分，陰傷正衰是主要的。雖然邪氣未罷，但必須以養陰分之不足和活血散血為基礎，達到清熱解毒的目的。涼血養陰，散血中之瘀滯，以清解血分之熱毒。方中必須以咸寒、甘寒為基礎，養陰增液并加活血祛瘀之品，涼解血分熱毒。邪熱深入血分，迫血妄行，見(jiàn)吐血、衄血、便血、溲血、斑疹或舌紫暗等，方用犀角地黃湯、清瘟敗毒飲之類(lèi)。
使用涼血法應注意：
(1)未動(dòng)血者，不可過(guò)早使用涼血法。
(2)溫邪雖入血分，也應考慮透熱轉氣之理。
(3)病久體弱，除藥物治療之外，飲食宜忌也應善加調理。
十、涼肝熄風(fēng)法
本法是平熄肝風(fēng)，滋陰潛陽(yáng)，鎮驚制止痙抽的一種方法。治療溫熱之邪，逆傳心包，內陷足厥陰經(jīng)，熱極生風(fēng)。癥見(jiàn)角弓反張、筋脈拘急等。治之用涼肝熄風(fēng)，如羚羊鉤藤湯。在溫病后期，灼傷真陰，血不涵木，肝失濡養，虛風(fēng)內動(dòng)，脈多虛細而弦。用育陰潛陽(yáng)，方如三甲復脈湯、大定風(fēng)珠、小定風(fēng)珠之類(lèi)。
用熄風(fēng)方法應注意：
(1)實(shí)風(fēng)以祛邪為主，虛風(fēng)以扶正為主。但在體弱陰分不足之時(shí)，也見(jiàn)虛熱灼陰、，脈弦有力，此時(shí)當以養陰為主，兼顧有余之熱。俟熱減以后，再純用滋養。
(2)小兒溫病有時(shí)因高燒引起一時(shí)性抽搐，切勿驚慌，仍宜清熱透邪，熱略降則抽自止?？梢宰们樯儆铔鲩_(kāi)水飲之，以定其暫時(shí)抽搐。
十一、調節陰陽(yáng)、增液復脈法
本法是滋陰養液，調節陰陽(yáng)，使其相對平衡的方法。溫邪久羈，陰液消耗過(guò)重，在衛分時(shí)，當以滋陰疏解；在氣分時(shí)，熱盛耗陰過(guò)度，津枯腸燥，糟粕內結，大便干結不下，可用增水行舟方法。如增液承氣湯之類(lèi)。若溫邪日久，下焦真陰不足，可用填補真陰，滋補肝腎方法。如加減復脈湯或三甲復脈湯、大小定風(fēng)珠等。在血分時(shí)仍先用透熱轉營(yíng)再以透熱轉氣或用滋陰熄風(fēng)、活血祛瘀及涼血散血方法。
十二、回陽(yáng)固脫法
回陽(yáng)固脫法用于各種疾病中的后期，陰虛及陽(yáng)或陽(yáng)虛及陰，陰陽(yáng)互不能固而產(chǎn)生虛脫時(shí)。溫病的后期，陰虛及陽(yáng)，氣虛不能固表，致氣陰俱虛，陰陽(yáng)脫離，危在旦夕時(shí)，應用回陽(yáng)固脫法、因汗下太過(guò)，陰液驟損，真氣暴亡，陰陽(yáng)離絕，可急用人參、附子、龍骨、牡蠣，以固脫護正，挽救于萬(wàn)一。
--第四章完--
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