溫病證治發(fā)微——趙紹琴
趙紹琴（1916-2001），北京市人。北京中醫學(xué)院教授。出身于中醫世家，曾祖父、祖父均為清宮御醫。父趙文魁曾任太醫院院使。趙氏幼年師承御醫瞿文樓、韓一齋及汪逢春先生。畢生致力于中醫臨床和教學(xué)研究，長(cháng)于溫病和內科雜病。曾任北京中醫學(xué)院溫病教研室主任，全國中醫學(xué)會(huì )理事。主要著(zhù)作有《溫病縱橫》、《趙紹琴臨床四百法》、《臨床脈診》等。
一 邪在肺衛，治當宣郁達邪 溫病初起，切忌寒涼滋膩
溫病初起，邪在肺衛，病輕邪淺，只宜辛涼清解，宣郁清熱，開(kāi)達肺衛郁閉，肺恢復其宣降功能，津液得以布散，自然微汗出而愈。此即“在衛汗之”之意。（但凡傷寒、溫病，初起多在肺衛之表，故輕宣在表之邪，以達肺津。至于辛溫、辛涼，并無(wú)發(fā)汗之意，而以發(fā)汗知邪已達矣?。?b>“辛涼清解”絕不是發(fā)汗解表，《溫病條辨》中列辛涼輕劑、辛涼平劑、辛涼重劑，既無(wú)解表之文，又無(wú)解表之意。
溫病衛分證，屬肺經(jīng)郁熱證。（溫病衛分證，雖不如風(fēng)寒外束之表證易于按肺經(jīng)郁閉理解，但實(shí)際溫病衛分證亦屬邪氣在表，既邪氣在表不去，當然亦屬表邪遏衛。故辛涼者，亦為達邪以解熱也，非特為汗而設。故表解衛和，肺津隨氣外透而現發(fā)汗，不屬以汗治病，實(shí)病去表和之征，與傷寒出汗無(wú)異。）“火郁當發(fā)”，與治火熱不同。因之治療應注意宣郁達邪，不可寒涼滋膩。寒涼，使氣機閉塞，郁不開(kāi)則熱不能清，每使邪氣內逼深入。用藥僅取辛涼輕清透泄之味，配入少量辛溫之品，以成辛涼清解之劑。藥如：銀花、連翹、桑葉、菊花、豆豉、桔梗、杏仁、前胡、枇杷葉、蘆根、蟬蛻等，輕清舉上，即葉氏所謂“上者上之也”。即使用辛涼清解，藥量也不可過(guò)重。（藥有性味之不同，性者升降沉浮也，味者歸經(jīng)也。比之與氣味，氣輕者浮，味重者沉。故氣味兩輕者浮，氣輕味重者亦沉矣。比如棉花，量少則??；量重亦沉，此之所謂也。）他曾治一老嫗，年近八旬，時(shí)值春令，感冒初起，發(fā)熱惡寒，咳嗽痰鳴，其女兒為某醫院中醫大夫，開(kāi)始即用抗菌素，熱勢不退，繼以銀花、連翹、大青葉、板藍根各一兩，重劑辛涼清解之方。病人服后，不僅熱勢不減，竟大便稀水，神志不清，周身浮腫。診之曰：“舌白苔膩，質(zhì)紅，脈弦數而沉澀，此因過(guò)服寒涼，熱遏于內，肺氣不宣，肅降失職，咳喘因作，寒涼戕傷脾陽(yáng)，三焦不暢，泄瀉如水，（此即過(guò)重于味，性雖輕而味過(guò)重，故其氣亦降，藥過(guò)病所，不能解病，反使未受邪之地受傷，真陽(yáng)不布，水濕橫行而成協(xié)熱利）當溫解寒凝，宣暢氣機，令內閉之邪仍從肺衛而解，用宣陽(yáng)化濕疏解之法”。方為：
荊芥炭10克 蘇葉10克 茯苓10克 葛根10克 灶心土30克 黃連10克 防風(fēng)6克
1劑神清泄止，2劑遍體小汗出，腫消而愈。 此溫病初起，雖銀花、連翹用量過(guò)大，也會(huì )遏阻氣機。氣機閉塞，三焦受阻，邪熱下趨于腸，則大便稀水。熱邪無(wú)外達之機，郁熱內擾，神志不清。三焦不暢，周身浮腫而作。治療首先應宣陽(yáng)氣，開(kāi)寒凝以暢氣機，藥如荊芥炭、防風(fēng)、蘇葉之類(lèi)；升陽(yáng)氣且清腸熱，藥如葛根、黃連；培中宮以利濕邪，藥如灶心土、茯苓之類(lèi)。寒凝開(kāi)，陽(yáng)氣宣，氣機暢，自然可微汗出自愈。（此是敗也芩連，勝也芩連也。病在上焦，反用中焦之藥，故中焦受戕，正氣不足以御邪，邪反深入矣。此時(shí)再用芩連，雖為治得其所，然無(wú)葛根、甘草緩和藥性，升舉脾胃，則病亦不能解也。葛根黃連黃芩湯為協(xié)熱利正治法。）
溫病初起，邪在肺衛，若過(guò)早用苦寒如黃連、黃芩之類(lèi)，多致腸熱下利?？嗪?，直趨下行，引熱入腸，因來(lái)勢急迫，邪熱尚未與腸中糟粕相結成實(shí)，則迫津液與糟粕同下，其泄下急迫，且肛門(mén)有灼熱感。遇此則按腸熱下利，用葛根黃芩黃連湯加減治之。
若誤用甘寒滋膩，如生地、麥冬、玄參之類(lèi)，多致熱勢不退，或高熱成低熱久留不退之證。
臨床每遇小兒發(fā)熱咳嗽屬邪在肺衛之證，按此法常一、二劑藥即愈。治衛分證強調不可寒涼滋膩，完全是從肺衛的生理功能、證候特點(diǎn)和臨床實(shí)踐中總結出來(lái)的經(jīng)驗之談，與葉氏“上者上之也”，吳鞠通“肺為清虛之臟，微苦則降，辛涼則平”的論述是一致的。肺在上，用藥必須輕清，方能使藥達病所，且取辛涼微苦之味，使肺復其宣降之能，則郁開(kāi)熱清而愈。衛分證病輕邪淺，苦寒滋膩，均使氣機澀滯，邪不得外透，若兼濕濁，濕遇寒涼凝澀不行，日久將成濕熱裹結之勢。
二 透營(yíng)轉氣宜清營(yíng)養陰，參以開(kāi)達宣中導下 用藥不在重輕，要在切中病機
熱邪入營(yíng)，病情深重。透熱轉氣是營(yíng)分證治療中宣暢氣機的方法。在營(yíng)分證中，造成氣機不暢的原因很多，如服藥不當、飲食積滯、痰熱內停、燥屎內結、瘀血內阻等，在治療時(shí)，當于方中加入消導、化痰、通下、行瘀等藥物，使氣機暢達，導營(yíng)熱外透，均屬透熱轉氣之法。（透熱轉氣，乃使營(yíng)分熱邪外達。但氣分之熱傳營(yíng)，必因氣分之熱太盛；而氣分熱所以盛，皆因與邪裹結，故飲食積滯、痰熱內停、燥屎內結、瘀血內阻等不解，熱亦難以盡去也。）臨證中，若忽視了透熱轉氣，治療較難。所以要認真分析熱邪入營(yíng)的原因，病程的長(cháng)短，氣機阻滯的所在，陰傷的程度，以準確選藥。
透熱轉氣作用的藥物及應用規律。如：“從風(fēng)熱”入營(yíng)者，用竹葉清風(fēng)熱而宣郁，以暢氣機；“從濕熱”入營(yíng)者，用花露芳香化濕以開(kāi)郁，使邪外達；“若加煩躁大便不通者”，用金汁以清泄熱毒；“老年或平素有寒者，以人中黃代之”，“斑出熱不解者”，為氣血兩燔，熱邪灼傷胃陰，用石膏、知母等急撤氣熱，開(kāi)通道路；“舌絳而鮮澤者”，為邪入心包之輕證，用菖蒲、郁金清心豁痰，開(kāi)竅通閉，連翹輕清透泄；“若平素心虛有痰者”，熱陷心包，痰熱互結，阻塞心竅，必須用“牛黃丸、至寶丹之類(lèi)以開(kāi)其閉”；“舌絳而中心干者”，為心胃火燔，用黃連、石膏等清氣透熱；“素有瘀傷宿血在胸膈中”，瘀熱相搏，則應用“琥珀、桃仁、丹皮等”，活血散瘀通絡(luò )；“挾穢之氣”，則須用芳香以逐之。
柳寶詒在論述熱陷心包的證治時(shí)說(shuō)：“凡遇此等重證，第一先為熱邪尋出路，如在經(jīng)者，從斑汗解；在腑者，從二便出是也”?！盀闊嵝皩こ雎贰?，亦即“透熱轉氣”。在清營(yíng)養陰之中，根據具體情況，適當加入開(kāi)達、直透或通下之品，排除障礙，宣暢氣機，使邪有出路，即是“透熱轉氣”的實(shí)質(zhì)。
營(yíng)分證的基本類(lèi)型是熱陷心包和熱傷營(yíng)陰，均可使用透熱轉氣法。熱陷心包之證，營(yíng)熱傷陰，痰蒙熱閉，熱因痰阻而愈熾，痰因熱熾而更固?？嗪鍩?，則內竅閉塞而熱無(wú)出路。若專(zhuān)養陰，則熱邪熾盛而煉液成痰。必于兩者之中，參以滌痰開(kāi)竅，合成透熱轉氣之法，方克有濟。熱傷營(yíng)陰之證，氣機雖不為有形之物所窒滯，但初入營(yíng)多兼氣分證未罷，即使入營(yíng)已久，因氣陰俱傷，氣營(yíng)之間仍有殘留之邪，且此時(shí)營(yíng)熱甚高，亦必波及氣分。故仍需使用透熱轉氣法。因其氣分之邪甚微，故僅用輕清透泄之品，如銀花、連翹、竹葉之類(lèi)即可。一般熱傷營(yíng)陰常兼熱陷心包，臨證應細審脈、舌、色、癥，二者兼顧。例如熱邪入營(yíng)，兼有濕阻、食滯及過(guò)用寒涼、溫補、滋膩等，都可導致氣機不暢，妨礙熱邪外達，須加入相應的疏通氣機之品，以透熱轉氣。
使用透熱轉氣法后，營(yíng)熱是否外透，可依據下列標準進(jìn)行判斷。
（1）神志轉清；
（2）舌質(zhì)由絳變紅；
（3）舌絳無(wú)苔到出現黃燥苔；
（4）脈位由按部轉到中部（脈位分浮、中、按、沉四部，以應衛、氣、營(yíng)、血），脈象則由細數變?yōu)榛浕蚓徍椋?/p>
（5）出現明顯的氣分證，如高熱、煩渴、思飲、索食等，其熱勢可能比營(yíng)分證更甚，但胃陰漸復，正氣抗邪有力，只需按氣分證辨治即可。
亦有不出現氣分證，直接透出衛分而解者，頭部及上身常微似汗出，遍體潮潤，其中尤以1、2點(diǎn)最為重要。
據50年來(lái)的臨床實(shí)踐體會(huì )，透熱轉氣是營(yíng)分證治中必不可少的治法，有時(shí)還起著(zhù)決定轉機的重要作用。用藥不在重輕，關(guān)鍵在于要有針對性。
例1：吳××，男，15歲。1953年9月6日初診。
發(fā)熱4、5天，近2天來(lái)加重，體溫39.7度，惡心嘔吐，頭暈、項強，神昏譫語(yǔ)，大便2日未解，小便短少，舌絳苔黃厚，脈沉滑濡數。
此屬暑溫濕熱逆傳心包。擬芳香化濕，涼營(yíng)開(kāi)竅泄熱法： 藿香9克 連翹9克 竹茹9克 竹葉9克 郁金9克 佩蘭12克 半夏12克 六一散12克 生石膏24克 銀花15克 菖蒲6克 黃連6克 紫雪丹（分2次服）6克 當日服2劑，次晨大便暢泄2次，色深氣臭量多，熱退神清思食，舌紅苔微黃，脈濡滑，因故停藥3日。
復診：體溫正常，舌苔已化，浮而略黃，脈濡滑且弱。予養陰清熱兼助消化法： 北沙參24克 連翹9克 蘆根24克 焦麥芽9克 雞內金9克 元參9克 茅根24克 焦山查9克 焦谷芽9克 麥冬9克
濕熱阻滯，氣機不暢，郁熱日深，熱蒸濕濁，痰熱內閉心包，腑氣不通，邪無(wú)出路，故以紫雪清心開(kāi)竅，通腑瀉熱，又以芳香之品化濕開(kāi)郁，宣暢氣機，辛涼之品清氣透熱，使內竅開(kāi)而腑氣通，濕濁化而氣機暢，心包之熱得以下泄外達，故收覆杯之效。
例2：王××，男，79歲。1980年2月17日初診。
入院診斷為泌尿系感染、前列腺增生、膀胱癌術(shù)后、肺炎、冠心病，先后用紅霉素、白霉素、萬(wàn)古霉素等抗感染及中藥清熱解毒，均未能控制。癥見(jiàn)身熱不退，面色黎黑，神志昏迷，咳嗽痰黃，氣喘氣急，唇焦齒燥，7、8日未進(jìn)飲食，全賴(lài)輸液、輸血維持。舌絳干裂中剝，脈細小沉弦，按之不穩，且有停跳。
證屬熱邪入營(yíng)，營(yíng)陰重傷，且肺失宣降，痰濁阻滯氣機，擬養陰生津以復脈，宣氣開(kāi)痰以透熱： 沙參20克 生地15克 生白芍15克 元參15克 黃芩10克 石斛10克 黛蛤散12克 杏仁10克 天冬6克 麥冬6克 川貝粉3克 羚羊粉0.5克 2劑后神志蘇，喘咳輕，知饑索食。
復診：貪食食復，嘔吐汗出，血壓上升，再度昏迷，舌絳中裂，脈細弦滑數。擬養陰、滌痰、開(kāi)竅，兼以化滯和胃，宣展氣機：前方去天冬、白芍、黃芩、川貝、羚角，加牡蠣、珍珠母、菖蒲、竹茹、焦谷芽、安宮牛黃丸。2劑后，諸癥皆退，舌絳有津，薄苔漸布，脈細數之象亦減。此乃內竅已開(kāi)，營(yíng)熱外達之佳象，予原方進(jìn)退，2劑。后加調治而愈。
患者年近八旬，正氣已衰；且手術(shù)之后，氣血大傷；熱邪久羈，津液耗傷。迭進(jìn)中西藥物，皆屬寒涼之品，反而遏氣機，導致肺不宣降，津液不布，化為痰濁。王孟英說(shuō)：“陰氣枯竭，甘寒濡潤，不厭其多”，“留得一分津液，便有一分生機”。故主以甘寒生津之品加羚角清營(yíng)分之熱，黃芩清氣分之余熱，道路開(kāi)通，營(yíng)熱得以外達，故立竿見(jiàn)影。后因食復，痰熱有蒙蔽心包之勢，故加牛黃丸以開(kāi)內竅之閉，化滯和胃之品以宣暢氣機，遂獲良效。 （熱入營(yíng)分，首先是煩躁不安，失眠，神昏譫語(yǔ)，甚或斑疹隱隱，舌紅絳，這是 營(yíng)分熱證的辨證要點(diǎn) 。但是于此之外，多有氣分證未解，故而所謂“透營(yíng)轉氣”，必須同時(shí) 疏散營(yíng)分之熱 以及氣分之毒 。蓋所謂“透營(yíng)轉氣”，乃是要使營(yíng)分之熱外轉氣分而得到宣達，但氣分之熱之所以能深入營(yíng)分，正是因為氣分之熱常與它邪裹結，所以裹結不除，熱安能除？所以趙教授在文中又說(shuō)：“ 臨床上熱陷心包往往不是單獨出現，常兼夾它邪為患 ，故在治療時(shí)除清心開(kāi)竅之外，尚須根據各種不同的兼挾證，采取相宜的治療方法?！痹撜撾m然是在論述“熱陷心包證”，但又何嘗不是在論述“熱邪深入營(yíng)分”的總治則呢？ 另外，必須注意一點(diǎn)： 熱證總屬郁閉之證 。這是因為，就正邪的特點(diǎn)而言，邪氣總欲侵入，而衛氣總欲驅逐之，故邪氣不解、衛氣留聚，乃生熱證。這是熱證產(chǎn)生的根本原因。所以，凡用藥必須考慮到宣郁達邪 。比如，邪氣在表，其實(shí)即是熱邪郁遏衛氣；而熱邪在營(yíng)，其實(shí)主要是因為氣分之邪不解，與某種因素相裹結，因而進(jìn)一步侵入營(yíng)分所致，故治療時(shí)，必須在涼營(yíng)的同時(shí)，考慮氣分的裹結情況，予以疏通氣分之熱。只有這樣，營(yíng)分的熱邪才能真正的得到疏散。另外，如所謂的邪伏募原，亦即是熱邪裹結于表里之間，須與芳化疏導，宣表達里。宣達之物包括：柴胡、黃芩，白僵蠶、蟬蛻、姜黃、大黃，銀柴胡、青蒿等。亦只有對熱證有如此認識，才可能用藥“平正輕靈”，達到“四兩撥千金”之功效。）
三 神昏不可概謂邪陷心包 心神被擾當辨衛氣營(yíng)血
辨證溫病必須分清衛、氣、營(yíng)、血，不可稍有差忒。神志的辨治亦然。神昏一證，在衛、氣、營(yíng)、血各個(gè)階段均可出現，病位不同，病機亦異，治法更大相徑庭矣；必須根據脈、舌、色、癥，全面分析，確定相宜之治法，切不可一見(jiàn)神昏，便謂內陷心包而從營(yíng)血論治。
（一）邪在衛分
衛分證之神昏，多由肺衛郁閉而致。濕熱、暑濕邪氣客于肺衛，不得外解，反逼入里，肺衛失宣，氣機閉塞，內熱一時(shí)猛增，擾亂神明，故而神志昏迷。
1. 溫熱在衛：
癥見(jiàn)發(fā)熱，微惡風(fēng)寒，頭痛，舌邊尖紅，苔薄白且干，脈浮數。治當輕清宣泄，用辛涼平劑銀翹散加減即可；所謂“微苦以清降，微辛以宣通”，使肺衛宣通，氣機通暢，郁熱疏解，微汗而愈。此即“在衛汗之可也”。
若邪在肺衛，誤用寒涼，凝澀氣機，郁閉益甚，郁熱無(wú)外達之機，勢必內迫而擾心神，神識遂致不清，或時(shí)清時(shí)昏。此時(shí)雖現神昏，邪熱仍在肺衛，尚未深入氣、營(yíng)，臨床常見(jiàn)：高熱、無(wú)汗、舌苔白、質(zhì)邊尖紅，或浮罩微黃，脈來(lái)浮數。治療仍須辛涼輕清，宣泄肺衛為主，開(kāi)其郁悶，邪熱外達，神志即能轉清。切忌早投清心涼營(yíng)，或投“三寶”及大劑寒涼，否則寒涼凝滯，氣機愈閉，熱邪內迫，病必加重。
2. 暑濕在衛：
暑性炎上，濕性彌漫，暑濕相合，氤氳郁遏，內蒙清竅，可見(jiàn)沉困嗜睡，神識模糊，狀若昏蒙，或時(shí)清時(shí)昧。本證多發(fā)于夏秋之交，天暑下迫，地濕上蒸，濕熱互阻。若濕熱閉郁上焦，則伴見(jiàn)身熱不揚，惡寒身重肢倦，但頭汗出，胸脘痞滿(mǎn)，口淡便溏，苔白膩，脈濡緩。治宜宣化上焦，辛開(kāi)苦降法，方如三仁湯、藿香正氣散之類(lèi)。若濕熱郁阻三焦，則伴見(jiàn)周身逡楚，漾漾泛嘔，便通而不暢，溲短而黃赤。治當辛開(kāi)其郁，以利三焦，苦燥其濕，分消走泄。
方如： 白蒺藜10克 半夏10克 杏仁10克 佩蘭葉（后下）12克 炒苡仁12克 赤茯苓12克 滑石12克 白芷（后下）3克 黃連粉（沖）3克 厚樸6克 白蔻仁（研沖）2克
若外感暑濕之邪，復為寒涼郁閉，伴見(jiàn)身熱，惡寒無(wú)汗，頭暈沉重，嘔吐胸悶，舌苔白膩水滑，脈濡滑，按之軟弱，治宜辛香宣透法，可用新加香薷飲化裁。 暑濕在衛，出現昏迷，不必驚慌，但當以法治之，使濕熱分清而解，神識隨之而清。唯其用藥，大忌寒涼及“三寶”之屬，以濕為陰邪，寒則凝澀，氣機語(yǔ)閉，恐病深難解矣。
（二）邪在氣分
病至氣分階段，熱邪熾盛，氣熱熏蒸，上迫心包而致神昏。此屬正盛邪實(shí)，臨床常見(jiàn)兩證，須分途調治。
1. 陽(yáng)明熱熾：
無(wú)形之熱上蒸外達，癥見(jiàn)壯熱，口渴引飲，頭痛有汗，舌紅，苔黃糙老且干，六脈洪數。邪熱熾盛，熏蒸心包，內擾心神，則煩躁不安，神識不清，甚至昏迷不醒。當急以辛寒重劑清陽(yáng)明無(wú)形散漫之熱，用白虎湯達熱出表，使內郁之邪熱外達，則神識自清。
若氣分之熱不能外達而內迫入里，波及營(yíng)分；或因素體陰虛，氣分之熱未罷，營(yíng)中之熱復起，釀成氣營(yíng)兩燔，而致神志不清者亦屬多見(jiàn)。臨床表現除氣分熱盛之證外，兼見(jiàn)神昏，舌絳，尖部起刺，或皮膚斑點(diǎn)隱隱。此時(shí)急當清氣熱，涼營(yíng)陰，使入營(yíng)之熱透出氣分而解，方如加減玉女煎之類(lèi)。
2.陽(yáng)明腑實(shí)：
此屬胃家實(shí)。邪熱煉腸中糟粕成燥屎，熱與燥屎內結腸腑，腑氣因而不通，郁熱上蒸，擾亂神明，心包受邪，故見(jiàn)神昏，甚則譫語(yǔ)，或喃喃囈語(yǔ)，同時(shí)必伴見(jiàn)腹滿(mǎn)脹痛拒按，手足揖然汗出，大便數日未通或見(jiàn)下利稀水，氣味惡臭，舌苔老黃糙厚，甚則焦黑起芒刺，脈沉實(shí)有力。治當釜底抽薪，急下存陰。熱濁得泄，心包之證方能緩解，可用承氣湯之類(lèi)，隨證化裁。此類(lèi)神昏譫語(yǔ)，一經(jīng)攻下，神志很快便可轉清，以舌苔變薄，舌質(zhì)由絳轉紅或淡紅為邪去標志，故可單純攻下，而與營(yíng)分無(wú)涉也。
（三）邪在營(yíng)分
熱邪深入營(yíng)分，內閉心包，邪熱擾心，神明內亂，則神昏為必有之癥。臨床常見(jiàn)兩種類(lèi)型：一為熱陷心包；二為熱傷營(yíng)陰。
1. 熱陷心包：此為熱邪熾盛，營(yíng)陰重傷，灼津為痰，痰熱蒙蔽心包，堵塞心竅而致神昏。葉氏謂“其人平素心虛有痰，外熱一陷，里絡(luò )就閉”。此指溫邪熱勢極盛，復因素體心虛有痰，衛分之邪未解而突然陷入心包，導致神昏。
熱陷心包，來(lái)勢迅猛，熱勢深重，癥見(jiàn)身熱灼手，神昏譫語(yǔ)而昏聵不語(yǔ)，舌蹇肢厥，舌質(zhì)純絳，鮮澤無(wú)苔，或有黃燥苔，脈沉，按之細滑數。治以清心開(kāi)竅為主，方用清宮湯送服“三寶”。熱勢重者用安宮牛黃丸，痰郁重者用至寶丹，動(dòng)風(fēng)且便干者用紫雪丹。
臨床上熱陷心包往往不是單獨出現，常兼挾他邪為患，故在治療時(shí)除清心開(kāi)竅外，尚須根據不同的兼挾證，采取相宜的治法。如熱陷心包兼有腑實(shí)者，當通腑開(kāi)竅，方用牛黃承氣湯；兼有瘀血阻絡(luò )者，舌色必青紫暗潤有瘀斑，當清心開(kāi)竅兼以祛痰，方如犀地清絡(luò )飲；若兼動(dòng)肝風(fēng)，癥見(jiàn)神昏驚厥，四肢抽搐者，治當清心開(kāi)竅，涼肝熄風(fēng)，方用羚角鉤藤湯加“三寶”。
2.熱傷營(yíng)陰：這是營(yíng)分證候的主要類(lèi)型。病邪從衛分經(jīng)過(guò)氣分漸次如營(yíng)，一般病程較長(cháng)，以營(yíng)熱陰傷為主要表現。癥見(jiàn)身熱夜甚，心煩不寐，口干不渴，時(shí)有譫語(yǔ)，或神識不清，舌絳少苔，脈來(lái)沉而細數，治療當以清營(yíng)養陰為主，佐以透熱轉氣之法。藥用甘寒、咸寒以養陰清熱涼營(yíng)，必須加入宣暢氣機之品使入營(yíng)之熱轉出氣分而解。方如清營(yíng)湯。
透熱轉氣是治療營(yíng)分證的關(guān)鍵。葉天士說(shuō)：“入營(yíng)猶可透熱轉氣”，意為使營(yíng)分之熱透出氣分而解。清營(yíng)湯中用銀花、連翹、竹葉，即具透熱轉氣之功。此為邪熱初入營(yíng)分而設，臨床病情萬(wàn)變，實(shí)難執一而治。兼有濕阻、食滯、痰蒙、瘀血，或過(guò)用寒涼，或早投滋膩，或濫施溫補，皆可導致氣機不暢，妨礙營(yíng)熱外達。必須針對不同的病機、病證，選用不同的藥物，以疏通氣機，才能使營(yíng)分之熱透出氣分而解。
（四）邪在血分
心主血，溫病邪熱深入血分，更易擾亂心神，引起神昏。血分的病變主要表現為耗血（真陰虧損）和動(dòng)血（血熱妄行），后者如疫毒痢。
1. 真陰虧損：溫病后期，熱邪深入下焦，肝腎之陰大傷，出現水不涵木，虛風(fēng)內動(dòng)之重證。臨床表現為：神識昏沉不清，四肢肌肉蠕動(dòng)或震顫不能自持，心中瞻瞻大動(dòng)，時(shí)時(shí)喘喝欲脫，脈入沉位，虛細無(wú)力，或細小弦急，舌瘦干裂，甚則龜裂且剝。此屬溫邪久羈，肝腎之陰大傷，腎水不能上濟于心，心陰虧而心神失養。治當滋陰清熱，潛陽(yáng)熄風(fēng)。方如加減復脈湯、三甲復脈湯或大小定風(fēng)珠加減。
2. 疫毒痢：感受時(shí)疫毒邪，熱毒壅滯腸道，腐敗脂膜，燔灼氣血，上攻神明，從而發(fā)為氣血同病的疫毒痢。本病發(fā)病急驟，尤多見(jiàn)于小兒。癥見(jiàn)壯熱口渴，頭痛煩躁，甚至昏迷痙厥，胸滿(mǎn)不食，惡心嘔吐，腹痛劇烈，頻下膿血，或純紅、純紫惡血，后重特甚，舌紅絳，苔黃燥，脈滑數或疾。臨床亦常見(jiàn)下痢不甚，僅以神志癥狀為主者，癥見(jiàn)神昏譫語(yǔ)，腹脹如鼓，喘逆氣嗆，舌絳苔干，脈弦數或沉疾，治當清熱解毒，清心開(kāi)竅，涼血止痢，方用白頭翁湯合犀角地黃湯，另服至寶丹。若痙厥抽搐，可用紫雪丹。
四 濕溫先化濕，法當宣肺展氣
濕在外遇涼則為水為冰，熱在內被遏則愈郁愈甚，若濕邪不去，則熱終難清。故濕熱證首當治濕，治濕必先化氣，化氣必當宣肺。蓋肺主一身之氣，肺氣宣則一身之氣機通達，三焦通暢，營(yíng)衛皆和，津液敷布。氣化得行而濕邪自去矣。故宣肺展氣實(shí)為治療濕熱證之要法。
（一） 宣肺疏衛，治療上焦濕熱
上焦濕熱，多屬初起，邪在肺衛。當遵“治上焦如羽”之旨，用藥輕清宣透，疏通氣滯，使邪由肺達衛而解。用藥當以芳香宣化為主。如濕溫初起，多見(jiàn)上焦肺衛證，寒熱起伏，頭暈脹蒙，周身酸楚，宜用藿香、佩蘭、大豆卷、炒山梔、前胡、蘇葉之屬以辛香宣透之。若濕重兼表閉者，再酌加杏仁、半夏、片姜黃、白芷之屬以辛溫開(kāi)郁。宣肺疏衛必假辛香流通之品，大忌寒涼直清。若治不如法，誤投寒涼，必致冰伏其邪，致使病勢轉重，遷延時(shí)日。如治某病竇綜合征一案，該患者因置入起搏器而并發(fā)綠膿桿菌感染，高燒40度，選用進(jìn)口抗生素，治療月余，其熱如故，視其面垢苔膩，身熱不揚，口不渴，脈濡數而軟，檢其前服之方，盡屬石膏、生地之類(lèi)寒涼之品，知其為衛分濕熱，被寒涼所遏，雖病延逾月，而濕熱之邪仍留戀于衛分，故仍需用宣透肺衛法，擬藿香、佩蘭、大豆卷、炒山梔、前胡、杏仁、焦麥芽之屬，輕清宣透，兩劑后，其熱減半，又兩劑，其熱盡退而愈。
上焦濕熱，邪在肺衛，一般邪淺病輕，然亦有重至昏迷抽搐者。此等昏迷，非溫邪逆傳心包可比，乃濕熱之邪，彌漫胸中，肺氣閉而不宣，胸中清曠之地，遂如云霧之鄉，此時(shí)切不可一見(jiàn)昏迷，便謂邪陷心包，而遽投安宮、至寶。因其邪在肺衛，仍需宣肺疏衛，芳香化濕方法。如某病毒性腦炎患兒，住某院治療兩月，仍高熱不退，抽搐昏迷，周身浮腫，頸腫過(guò)其頭，靜滴抗菌素、外敷冰袋而不能退其熱，行人工冬眠而不能止其痙。察其舌苔水滑，面色暗滯，脈象濡數，邊緣模糊，高熱神昏，肌肉抽動(dòng)，全是濕邪彌漫，神機被蒙之象，肺衛濕熱，唯宜宣化，遂命撤去冰袋，停用抗菌素，疏方以藿香、佩蘭芳香宣化，杏仁、白蔻宣肺展氣，菖蒲、郁金宣竅開(kāi)閉，炒山梔、淡豆豉宣揚疏化，服之數劑，即收熱退搐停之效。
（二）宣肺展氣，治療中下焦濕熱
濕熱證當分三焦論治，上焦宜芳香化濕，中焦宜苦溫燥濕，下焦宜淡滲利濕，大法如此。然三焦病證，每多兼見(jiàn)，諸法配合，奏效更捷。而宣肺展氣更為治療上、中、下三焦濕熱證通用之要法。大凡宣肺展氣之用于上焦，人所易知也，而中下焦濕熱證治亦必以之為要法者，最當深究其理。以宣化通腑法為例，宣化通腑法用于治療中、下焦濕熱證，病屬暑挾濕滯，互阻不化。癥見(jiàn)小溲艱澀，大便不通，上則惡心嘔吐，下則腹脹矢氣，舌苔白膩，根部垢厚。藥用鮮佩蘭、鮮藿香、香豆豉、山梔、新會(huì )皮、佛手片、檳榔、杏仁、前胡、通草、煨姜。另用酒軍、太乙玉樞丹共研細面，裝膠囊分兩次用。方中佛手煨姜煎湯，候冷送下，先服此藥，以定其嘔。此法重在宣化降逆，宣肺展氣以通二腸。全方治上焦者六，治中下焦者四。此病位偏于中下焦，而治療卻偏重于上焦者何也？蓋濕滯中下焦，阻礙氣機，不得流通，故使三焦不暢。二便澀滯，此非攻逐可愈，必調氣機，暢三焦，始能濕化便暢。而肺主一身之氣，又與大腸相表里，且為水之上源，故肺氣降則大腸可通，肺氣開(kāi)則水道得利，肺氣布則一身氣機流通，三焦暢，二便通，暑熱濕滯自可從二便導出。
又前賢有云治濕不利小便非其治也，此固名言至理，然亦不可偏執于利之一法而忽視宣肺展氣之法。且夫下焦濕熱不可用車(chē)前、瞿麥之屬利之，仍當宣展氣機，使三焦暢，氣化行，則小便自利濕邪自去矣。一人患尿閉，服大劑利尿藥罔效，診為肺氣閉郁，為疏蘇葉、杏仁、杷葉，輕宣肺氣，藥僅3味，服之即愈。此提壺開(kāi)蓋之法是也。
（三）濕熱誤治，賴(lài)以宣肺開(kāi)郁
濕熱證最多見(jiàn)，又最易誤治。濕熱證多有高熱稽留，醫者往往一見(jiàn)熱勢甚高，便不詳察舌、脈、色、證，偏執熱者寒之一法，遽投大劑寒涼，以致涼遏其邪，遂成火郁，其熱愈甚，或凜凜惡寒，其面色必暗滯，舌苔必水滑，脈象沉取躁動(dòng)，此時(shí)須急開(kāi)其郁，用升降開(kāi)郁法，宜用蟬衣、僵蠶、片姜黃、杏仁之屬，宣肺而流通氣滯，開(kāi)其郁結，使邪有外達之機。若兼便秘，可用大黃粉少許。凡濕熱證過(guò)用涼藥，以此法加減救治，療效十分顯著(zhù)。
又有濕熱未除而誤投滋膩，以致濕熱纏綿，病深不解，或余邪未盡而早用溫補，以致死灰復燃，熱勢復起，則當以宣肺開(kāi)郁為先，以升降散去大黃加杏仁，參入對證方中，開(kāi)其郁結，每收捷效。例如，一急性大葉性肺炎患者，經(jīng)用青、鏈霉素及中藥清熱解毒劑，7日熱退，因納差，乏力，查血白細胞低，認為病后體弱中虛，遂令服八珍湯以補不足，服后出現低燒，續服10日，低燒不退，血象無(wú)改善。視其舌苔白膩，脈弦滑略數，癥見(jiàn)乏力，納差，夜寐不安，白細胞2000/立方毫米，血小板2萬(wàn)/立方毫米。脈證合參，斷為溫補過(guò)早，濕熱閉郁，治以升降開(kāi)郁，宣透濕熱，疏方蟬衣、僵蠶、片姜黃、杏仁、炒山梔、香豆豉、焦麥芽之屬，數劑后，低熱全退，血象也恢復正常。本案為以升降散加減救誤之例。通過(guò)宣肺疏氣，升降開(kāi)郁，使氣機流通，三焦通暢，郁結得開(kāi)，濕熱得化，生理功能自然恢復。故藥后隨著(zhù)癥狀的消失，血象也逐漸恢復正常。若拘于血象低下，便謂中虛，而投溫補，濕熱之邪何能得出？誤治之咎，其能免乎？
要而言之，濕熱當先治濕，治濕當先化氣，化氣必當宣肺。肺氣宣則一身之氣皆化，則三焦暢，郁結開(kāi)，津液布，濕得化，熱乃清。故宣肺疏衛以治上焦濕熱，宣肺展氣以治中下焦濕熱，宣肺開(kāi)郁以治誤治之濕熱，總不離宣肺二字也。
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