邊緣型人格障礙
人際關(guān)系、自我形象、和感情的不穩定以及顯著(zhù)的沖動(dòng)性；起自早期成年時(shí)，前后過(guò)程多種多樣，表現為下列 5項以上：
（l）瘋狂的努力以避免真正的或想象出來(lái)的遺棄。注：不包括第5項所指的自殺或自傷行為；
（2）一種不穩定的強烈的人際關(guān)系，其特點(diǎn)是從極端場(chǎng)想化到極端的貶低之間變來(lái)變去；
（3）身份障礙：對自我形象或自我感覺(jué)的顯著(zhù)和持久的不穩定變化；
（4）至少在二個(gè)領(lǐng)域方面出現沖動(dòng)性，有潛在的自我毀滅可能性，例如，浪費、性、藥物濫用、鹵莽的駕駛、狂吞濫飲。注：不包括第5項的自殺或自傷行為；
（5）反復發(fā)生自殺行為、自殺姿態(tài)、或威脅，或者自傷行對；
（6）由于顯著(zhù)的心境反應而情緒不移定（例如，心境惡劣強烈發(fā)作，激惹，既焦濾持續數小時(shí)，很少會(huì )超過(guò)幾天）；
（7）長(cháng)期的空虛感；
（8）不合適的強烈憤怒，或難以控制的發(fā)怒（例如：常發(fā)脾氣、發(fā)怒、毆斗）；
（9）短暫的與應激有關(guān)的偏執觀(guān)念或嚴重的分離性癥狀。
一、臨床表現
邊緣性人格障礙的臨床表現主要是情緒不穩、人際關(guān)系波動(dòng)和自我同一性混亂。
情緒不穩表現為情緒轉換無(wú)常，尤其是遇到挫折時(shí)，瞬間就由正常情緒轉為激動(dòng)、焦慮或抑郁，少則數小時(shí)，多則數日，完全不能自控，行為也有明顯的沖動(dòng)性，可出現自我傷害的企圖，也可能出現自殺的行為。人際關(guān)系波動(dòng)表現為在情緒不穩的情況下出現的對原有人際關(guān)系的動(dòng)搖。如對愛(ài)著(zhù)的人變得厭煩，對自己所依賴(lài)的人變得疏遠等，但同時(shí)又不能忍受孤獨，常有莫名的空虛感。
自我同一性混亂表現為個(gè)人的內部狀態(tài)與外部環(huán)境整合和協(xié)調一致的破壞，即對自己本質(zhì)、信仰和一聲中重要方面前后一致意識的破壞，結果是自我形象矛盾。例如患者明明是正常的異性戀者，卻常常莫明其妙地懷疑自己可能有同性戀傾向；自己明明能處理好某些并不難處理的事情，但卻擔心自己可能沒(méi)有能力解決等。
二、診斷要點(diǎn)
一是情緒、人際關(guān)系和自我形象的不穩定變化突然而短暫。
二是至少具有下列癥狀表現中的5項指征：
1、 對己有害的沖動(dòng)性行為；
2、 多變的情緒；
3、 不穩定的人際關(guān)系；
4、 過(guò)分的激怒；
5、 對自己身份識別的疑惑；
6、 難以忍受孤獨；
7、 有自傷或自殺的企圖和行為；
8、 長(cháng)期厭煩。
三是可具有分裂樣、表演性與反社會(huì )性人格障礙的表現，而又不能歸入相應的類(lèi)型，具有各種人格障礙類(lèi)型的邊緣性質(zhì)。
1，治療總原則
（1）詳盡的評估訪(fǎng)談。對懷疑邊緣人格者應該進(jìn)行詳盡的初始訪(fǎng)談，尤其是需要評估自殺觀(guān)念和自殺風(fēng)險，自殺是治療首要考慮的處理內容。在治療開(kāi)始就需要有比較清晰明確的治療框架，其中包括有關(guān)治療目標的合同。
（2）團隊合作。在整個(gè)治療過(guò)程中，除心理治療外，對患者來(lái)說(shuō)定期找精神科工作人員咨詢(xún)是必要的。這時(shí)候精神科服務(wù)除心理治療外，包括幾個(gè)部分：危機干預、監控患者的安全性；促進(jìn)治療框架和治療同盟；提供有關(guān)邊緣人格障礙的知識教育；協(xié)調各種治療手段的負責人的合作；評定治療計劃的有效性。一般來(lái)說(shuō)，邊緣人格障礙者的治療需要一個(gè)團隊的合作，團隊領(lǐng)導者需要落實(shí)上述各項任務(wù)。而且團隊所有成員對需要了解患者的分裂和投射認同模式，并知道如何處理。
（3）心理治療為主要治療模式，藥物治療輔助對癥治療。無(wú)論哪一種心理治療模式，需要明確的都是這種模式必然是長(cháng)期的，方有可能造成人格的改變。藥物治療有重要的輔助、對癥治療的模式。目前尚未發(fā)現高質(zhì)量的循證醫學(xué)證據（RCT研究）證明合并藥物和心理治療比單一的治療模式更有效，但是臨床經(jīng)驗往往支持合并兩者治療。
（4）注意軸一、軸二的共病。并且不要忽視對共病疾病的治療。
（5）治療計劃的靈活性。治療計劃不應該一成不變，而應該根據患者的具體情況在一定范圍內改變以適應具體的患者的需要。
（6）尊重患者的選擇。邊緣人格障礙的治療需要患者的高度配合，除危機情況外，不應該硬性強迫患者接受某些治療手段或某位治療師
2各種治療策略的特點(diǎn)概要
2.1心理治療
只有兩種治療模式得到了隨機對照研究結果支持其療效：（1）動(dòng)力學(xué)療法中的以精神基礎療法（MBT）為核心的部分住院治療模式，（2）認知-行為療法中的辨證行為治療模式（DBT）。目前沒(méi)有任何研究比較這兩種療法的優(yōu)缺點(diǎn)，以及什么樣的患者使用其中的某種療法。兩種療法的共同特征是：由治療團隊開(kāi)展治療，患者接受多種治療方法，患者每周都需要參加個(gè)別心理治療和團體活動(dòng)，治療團隊需要定期開(kāi)展督導會(huì )或討論會(huì )。雖然已經(jīng)有人發(fā)明了針對邊緣人格障礙者的短程治療，但是絕大部分的研究表明，患者病情真正、持續的改善需要至少1年以上的治療療程，對多數患者來(lái)說(shuō)，療程遠超過(guò)1年。
心理治療的各種流派中共有的有效策略包括：（1）建立堅固的治療同盟；（2）監控自殺和自傷行為，并設定限制；（3）在確認患者的痛苦的同時(shí)鼓勵和幫助患者承擔起自己行為的責任；（4）治療的有限度的靈活性；（5）處理患者和治療師的各種感受；（6）消除患者的分裂（Splitting）。
不合并集體治療的個(gè)別動(dòng)力學(xué)治療和其他住院治療治療模式也有一些試驗證據支持，但是證據的程度不足。單獨的團體治療和團體技能培訓的研究證據有限，但是可能是有幫助的。夫妻治療的證據也不足，但是也許是有用的，在某些情況下，有可能是重要的輔助治療模式。家庭治療的循證醫學(xué)證據同樣不足，但是某些研究提示也許對家庭的心理教育有幫助。
心理治療方面可以肯定的原則是：不推薦對患者只采用任何一種單一的治療方法。從MBT和DBT都是綜合性的治療模式也可以看出這一點(diǎn)。
2.2藥物治療
2.2.1情緒失調。用藥流程如下；
起始用藥：SSRI或相關(guān)抗抑郁劑——有效：維持，無(wú)效或部分有效：換用第二種SSRI或相關(guān)抗抑郁劑——有效：維持，無(wú)效或部分有效：加用低劑量神經(jīng)阻滯劑（憤怒癥狀），氯硝西泮（焦慮）——無(wú)效：換用MAOI——有效：維持。無(wú)效：換用鋰鹽、卡馬西平或丙戊酸鈉；部分有效：加用鋰鹽、卡馬西平或丙戊酸鈉。
2.2.2沖動(dòng)行為。用藥流程如下；
起始用藥：SSRI（如fluoxetine, 20–80 mg/day，sertraline, 100–200mg/day）——有效：維持。無(wú)效：換用低劑量神經(jīng)阻滯劑。部分有效：加用低劑量神經(jīng)阻滯劑?！行В壕S持。無(wú)效：換用MAOI，仍無(wú)效，加用鋰鹽，鋰鹽仍無(wú)效，換用卡馬西平或丙戊酸鈉。部分有效:1)加用鋰鹽,仍無(wú)效，換用卡馬西平或丙戊酸鈉或者2）換用MAOI，仍無(wú)效，加用鋰鹽，鋰鹽仍無(wú)效，換用卡馬西平或丙戊酸鈉心境穩定劑——有效：維持。無(wú)效：加用非典型性抗精神病藥。
2.2.3 認知-知覺(jué)障礙。用藥流程如下：
起始用藥：低劑量神經(jīng)阻滯劑（如 perphenazine, 4–12 mg/day，trifluoperazine, 2–6mg/day，haloperidol, 1–4 mg/day，olanzapine, 2.5–10 mg/day，risperidone,1–4 mg/day)——有效：維持。無(wú)效或部分有效：提高劑量（如perphenazine, 12–16 mg/day
trifluoperazine, 5–15 mg/day，haloperidol, 4–6mg/day）——有效：維持。部分有效：加用SSRI或MAOI。無(wú)效：加用SSRI或MAOI（有持續的情緒癥狀者）或換用非典型性抗精神病藥或氯硝西泮（情緒癥狀不明顯者）。
2.3 治療中需要特別注意的問(wèn)題
需要注意如下問(wèn)題，某些問(wèn)題需要優(yōu)先處理：
1）軸一和軸二的共??；
2）物質(zhì)依賴(lài)；
3）暴力行為和反社會(huì )特質(zhì)；
4）慢性自傷行為；
5）創(chuàng )傷相關(guān)綜合征，尤其是PTSD
6)解離癥狀；
7）心理社會(huì )應激；
8）年齡、性別以及文化相關(guān)因素
9）危機管理：包括保證患者處于危機時(shí)可以找到工作團隊的成員或支持資源；注意移情和反移情的及時(shí)處理；治療結束應該按照標準程序進(jìn)行；組織心理教育等。
3治療計劃的制定
治療計劃的出臺分為下述3個(gè)方面：1）全面準確初始訪(fǎng)談評定，確立治療形式和框架；2）團隊協(xié)商確定案例管理的各個(gè)側重點(diǎn)；3）選擇特異性的治療手段。
3.1初始訪(fǎng)談
3.1.1初始評定（第1次）
對邊緣人格障礙者的初次評定的主要目的是：確定患者是否需要住院。因為邊緣人格障礙者有8-10%的高自殺率。故初始訪(fǎng)談中一旦懷疑患者是邊緣人格，需要立即評估自殺情況。作出是否住院的選擇。這時(shí)候需要遵循“生命第一”的倫理原則，而不是追求診斷的準確性甚至所謂的治療關(guān)系。有生命才有治療。
患者出現下述情況時(shí)，需要注意考慮部分住院治療（白天或夜間醫院模式）：
1）門(mén)診治療無(wú)法處理的危險、沖動(dòng)行為
2）對門(mén)診治療不依從，治療效果不佳。
3）復雜共病，需要詳盡、深入的評估。
4）癥狀嚴重影響社會(huì )功能，工作、家庭生活持續受到干擾。門(mén)診治療效果不佳。
出現下述情況時(shí)，需要考慮短期的全日制住院模式：
1）持續危害別人的行為。
2）無(wú)法控制的自殺沖動(dòng)或嚴重的自殺觀(guān)念。
3）短暫的精神病樣癥狀，對沖動(dòng)失去控制力或者判斷功能受損。
4）癥狀嚴重影響社會(huì )功能，工作、家庭生活持續受到干擾。門(mén)診治療和部分住院治療模式無(wú)效。
出現下述情況，需要考慮長(cháng)期住院模式：
1）持續、嚴重的自傷行為，門(mén)診、部分住院模式效果不佳。
2）軸一的疾病對生命有威脅。如攝食障礙或心境障礙。
3）合并物質(zhì)依賴(lài)。
4）患者本人有嚴重的依賴(lài)性，門(mén)診、部分住院治療效果不佳。
5）持續性的對別人的攻擊行為模式，短期住院治療無(wú)法緩解。
6）癥狀嚴重影響社會(huì )功能，工作、家庭生活持續受到干擾。門(mén)診治療和部分住院治療、短期住院模式無(wú)效。
需要注意的是，目前我國大部分地區的醫院尚缺乏部分住院治療的模式，需要改變醫院的模式方能適應患者的要求。另外，短期或長(cháng)期住院治療模式對精神科醫務(wù)人員的要求很高，如果僅僅是按照傳統的模式——把患者關(guān)在病房里面喂幾顆藥——這樣的住院模式有害無(wú)益，對邊緣人格者來(lái)說(shuō)是“囚禁”，相反會(huì )破壞原有的治療效果。如前所述，邊緣人格障礙治療的主力軍是心理治療，故住院的時(shí)候需要安排很多的心理治療活動(dòng)。
3.1.2評估訪(fǎng)談（2-4次）
在初始訪(fǎng)談結束后，還需要進(jìn)行全面的評估訪(fǎng)談，包括以下幾個(gè)部分：共病的存在，功能受損的程度和類(lèi)型，患者的需要和目標，內在的沖突和防御，心理發(fā)展過(guò)程中的順行和固著(zhù)趨勢，適應和不適應的應對方式，心理社會(huì )應激事件，以及這些事件的強度。醫生應該嘗試理解影響患者的生物、人際、家庭、社會(huì )、文化因素。
某些軸一疾病需要優(yōu)先處理，如物質(zhì)依賴(lài)、重性抑郁癥、PTSD等，這時(shí)候醫生需要和家屬會(huì )談，告知他們這些疾病的難治性。如PTSD，在合并邊緣人格的時(shí)候其療程遠比一般的PTSD長(cháng)。
3.1.3建立治療框架（4-5次）
這體現在治療合同上。最好簽訂書(shū)面的合同，合同內容主要包括清晰明確的治療目標（如自殺次數減少），治療師和患者的角色定位，治療的時(shí)間、頻度，危機干預的計劃，非治療時(shí)間患者需要尋找治療師時(shí)的處理方式，費用及付費方式等。
3.2團隊協(xié)商確定案例管理的各個(gè)側重點(diǎn)
3.2.1 危機管理和安全性監控
團隊應該對患者在危機情況下可以從治療團隊得到什么樣的幫助，以及患者對治療團隊的期望值可以得到何等程度的滿(mǎn)足有清晰劃一的標準。而且治療團隊的所有成員都要具有“生命第一”的醫療價(jià)值觀(guān)。否則無(wú)法應對危機事件。而且，所有團隊成員都需要密切監控患者的自殺、自傷意念，即時(shí)溝通，這似乎需要突破保密性原則。
這對動(dòng)力學(xué)取向的治療師尤其困難 ，因為動(dòng)力學(xué)的主要治療手段是解釋。而危機干預的模式以行動(dòng)為主，這時(shí)候動(dòng)力學(xué)的中立原則以及解釋、反思原則被破壞，而且會(huì )對以后的治療造成很大的困難。
這的確是個(gè)矛盾的處境。目前是否對邊緣人格障礙者的危機情況采取強硬手段也是頗有爭議。如有些治療師認為他們的自殺行為不過(guò)是“裝樣子”、威脅別人達到目的而已，不應該認真對待。而且這些治療師的某些干預手段如鼓勵患者自殺，不理睬的確也有個(gè)案報道成功的。
這一點(diǎn)其實(shí)是個(gè)選擇倫理學(xué)的立場(chǎng)，沒(méi)有多少討論余地。本文作者的倫理觀(guān)是：沒(méi)有人是自殺專(zhuān)家，臨床工作者應該避免任何的自殺可能，即便這種自殺姿態(tài)有次級獲益的因素，治療師本人也不應該輕視，因為這種輕視表明了對生命的輕視。而且，生命的價(jià)值永遠超過(guò)任何學(xué)派的理論純正性的價(jià)值。生命價(jià)值永遠超過(guò)治療順利性的價(jià)值。生命的存在是治療的前提。臨床工作者面對的是生命，應該認同和體現主流的生命價(jià)值觀(guān)，臨床工作不是醫學(xué)社會(huì )學(xué)和醫學(xué)倫理學(xué)的理論爭辯。
3.2.2建立和維持治療框架
邊緣人格者很難堅持穩定的治療同盟。特別是出現負性移情的時(shí)候。而且他們容易以各種借口逃避治療，經(jīng)常會(huì )出現吹捧某一個(gè)治療師，然后攻擊另外一個(gè)治療師的現象。（分裂和投射認同）這時(shí)候治療團隊成員需要注意的是不要因為個(gè)人恩怨而認同患者的觀(guān)點(diǎn)。而應該鼓勵患者繼續治療，不要輕易下結論。尤其是當患者的藥物治療和心理治療分別由不同的人進(jìn)行的時(shí)候上述分裂和投射認同的現象更容易出現。作為團隊負責人，這時(shí)候需要召開(kāi)臨床討論會(huì )和督導會(huì )。作為個(gè)別心理治療師，遇到這種情況的時(shí)候需要學(xué)會(huì )使用精神動(dòng)力學(xué)的移情焦點(diǎn)治療中的澄清、解釋等技術(shù)。另外，整個(gè)治療團隊的有關(guān)邊緣人格障礙的知識水平需要一致，否則每個(gè)人說(shuō)的不同，相反誘發(fā)患者更多的焦慮，這一點(diǎn)不是治療技術(shù)的問(wèn)題，而是醫生的知識修養的問(wèn)題。
3.2.3提供心理教育
心理教育是多層次、形式多樣的。主要包括邊緣人格的特征、患病率、治療手段、療程、預后等，在適當的時(shí)候還應該介紹邊緣人格障礙的心理病理學(xué)。心理教育可以由個(gè)別治療師進(jìn)行，也可以由專(zhuān)門(mén)的工作人員舉辦課程、演講、討論會(huì )進(jìn)行。同時(shí)，也可以推薦書(shū)籍或醫院自己編寫(xiě)的小冊子給患者閱讀。同時(shí)要對家屬和重要他人進(jìn)行心理教育，但是要把握好教育的時(shí)機。
心理教育中有幾點(diǎn)需要注意：1）心理教育應該遵循自愿原則，不要強迫；2）心理教育要注意強調治療的困難和長(cháng)期性，不要強化患者和家屬不切實(shí)際的幻想；3）心理教育中要注意提出治療過(guò)程中的波動(dòng)，特別是要預先指出患者可能出現的負性移情的轉移；4）心理教育者不能撒謊，不懂的東西就要告訴對方自己不懂，有待查閱文獻，否則會(huì )全功盡棄；5）對家庭的心理教育不等于家庭治療，雖然教育者掌握家庭治療的技術(shù)可以讓教育更加有效；6）家庭教育時(shí)要注意對家屬的理解，不要譴責。
3.2.4團隊的角色分工
幾乎邊緣人格障礙的所有治療模式都是治療團隊進(jìn)行的。一個(gè)治療師單槍匹馬治療邊緣人格障礙患者的情況在國內也很普遍，但是這是很危險的。容易出現的問(wèn)題是治療師很快耗竭，患者的病情更加惡化。整個(gè)治療界并不推薦單人治療模式。
團隊治療模式除了要求團隊所有成員具有類(lèi)似的道德觀(guān)、價(jià)值觀(guān)和知識背景外，還要求有明確的角色分配。特別需要注意要指定一個(gè)人負責患者的安全性，其他人必須和此人合作。及時(shí)報告患者安全性方面的問(wèn)題并服從和配合此人的干預手段。
團隊管理屬于管理學(xué)范疇，需要很多的經(jīng)驗和團隊管理的技術(shù)，管理學(xué)是一門(mén)精深的學(xué)科，其知識范疇甚至超過(guò)心理學(xué)。團隊管理者不可異想天開(kāi)，任憑自己的脾氣和愛(ài)好進(jìn)行管理，而需要認真學(xué)習管理技術(shù)。
3.2.5監控和評定治療計劃
有治療計劃并不等于有效。所以需要經(jīng)常評估治療目標達到的情況。對治療計劃做出調整。注意4方面問(wèn)題。
1）應激事件。如果發(fā)現治療計劃的療效不佳，首先需要看是否是出現了應激事件。如果有應激事件，需要首先處理應激事件，而不用急著(zhù)修訂治療計劃。
2）功能性退行。邊緣人格障礙者在治療初期容易出現退行，這是例?，F象，不足為慮。但是如果患者出現了持續性退行，或者本來(lái)在治療中出現了好轉，又開(kāi)始退行，而且退行程度比較嚴重，就需要關(guān)注。特別是出現不工作、自殺、強迫性進(jìn)食等不成熟行為時(shí)，往往有可能提示患者對治療絕望但是又無(wú)法表達。此時(shí)探索性技術(shù)（如動(dòng)力學(xué)的技術(shù)）應該暫停，同時(shí)加強其他鼓勵性技術(shù)和技能培訓。同時(shí)注意保持治療的結構。
3）在持續的藥物治療的情況下重新出現的癥狀。這時(shí)候首先要注意強化患者的應對方式培訓。同時(shí)不要向患者灌輸“藥物萬(wàn)能”或者“生物學(xué)決定一切”的觀(guān)點(diǎn)，讓患者誤以為他對生活的不適應僅僅是因為自己的神經(jīng)遞質(zhì)發(fā)生了紊亂，而自己不用做任何努力。
4）督導。負責患者安全性的人（往往是個(gè)別心理治療師）需要定期接受督導。如果患者的癥狀在6-12個(gè)月中仍然無(wú)法緩解，提示必須接受督導考慮更改治療計劃。如果更改治療計劃后仍然無(wú)效，則需要提請上級醫師再次督導以便確定患者的可治療性。
3.3治療方法的選擇
如前所述，目前臨床經(jīng)驗得出的治療原則是長(cháng)程的心理治療合并藥物治療及其他輔助性的治療手段來(lái)治療邊緣人格障礙是有效的。同時(shí)，這條臨床經(jīng)驗并沒(méi)有得到循證醫學(xué)的證據的確認。治療的焦點(diǎn)應該首先集中于危機事件。沒(méi)有危機事件的時(shí)候，對軸一、軸二的疾病要同時(shí)治療。
治療的靈活性體現在三個(gè)方面：1）治療計劃要靈活，個(gè)性化，不可能是一套計劃所有通用，這是因為邊緣人格障礙本質(zhì)上是一組異質(zhì)疾病的總合；2）治療計劃包括治療合同要根據患者病情的進(jìn)展而做出適當的調整；3）在不同的治療時(shí)期，支持性、認知行為、動(dòng)力學(xué)的技術(shù)都會(huì )用到。
尊重患者的選擇落實(shí)到治療中的表現就是醫生需要專(zhuān)門(mén)花時(shí)間向患者介紹可以提供的治療資源，并且告訴患者選擇這些治療資源的原則，以及各種治療資源的優(yōu)缺點(diǎn)。同時(shí)治療計劃需要和患者協(xié)商，而不是醫生的“單邊行動(dòng)”。
治療模式方面，一般來(lái)說(shuō)，是團隊模式比較有效。如果只有一個(gè)醫生的話(huà)，那就意味著(zhù)這位醫生需要擔負起多種任務(wù)，包括個(gè)別心理治療、團體心理治療、藥物治療、心理教育、心理社會(huì )技能培訓、家庭治療和伴侶治療、乃至部分住院治療的責任。單醫生治療模式一般來(lái)說(shuō)都是獨立開(kāi)業(yè)者不得為已的選擇。而且具備這種“超人”素質(zhì)的醫生還沒(méi)有發(fā)現。同時(shí)團隊模式也有不利的因素，就是當團隊管理不善時(shí)，可能會(huì )強化患者的“分裂”特質(zhì)。故團隊模式的基礎是有效的團隊管理。
3.3.1心理治療
除前面2.1所強調的外。這里需要補充一些內容。
MBT和DBT是心理治療的一線(xiàn)選擇。而DBT由于支持證據較多，在目前是最佳選擇。TFP（移情焦點(diǎn)治療）是最老牌的邊緣人格障礙治療模式，目前正在做RCT,估計以后也將成為一線(xiàn)選擇。
這并不意味著(zhù)目前國內的治療師學(xué)習的治療方法是沒(méi)有意義的，恰恰相反，無(wú)論MBT還是DBT都是整合程度很高的治療模式。比如說(shuō)DBT中同樣有類(lèi)似于動(dòng)力學(xué)療法的領(lǐng)悟板塊。有個(gè)比方，傳統的、單一的治療模式就像中藥里面的單味藥，而目前新出來(lái)的很多高效的心理治療模式有些像中醫辨證施治的藥方，藥方是由各種單味藥根據“君臣佐使”的原則開(kāi)出來(lái)的，如果醫生不知道單味藥的性味歸經(jīng)，絕對不可能開(kāi)出真正有效的辨證施治的藥方。所以對于目前的治療師而言，不但不應該忽視目前的單一的治療模式的培訓，而且應該多接受幾種療法的培訓，并且這些療法都需要掌握。我本人認為，一個(gè)治療師至少應該學(xué)習認知行為，動(dòng)力學(xué)、人本主義、家庭治療四種治療模式。如果單一的治療模式是包治百病的靈丹妙藥，這個(gè)世界上就應該只剩下一種治療模式了，怎么會(huì )有幾百種心理治療流派出現的現象？
的確這里強調的是整合的觀(guān)點(diǎn)，我認為整合不是一種治療流派，而是一種認識論和方法論原則。在技術(shù)層面上，其實(shí)整合派一無(wú)所有，所有技術(shù)都來(lái)自其它流派。
現在就以整合的觀(guān)點(diǎn)出發(fā)，總結邊緣人格障礙的心理治療中各流派的共性——
1） 治療同盟的穩固性和相對明確治療關(guān)系的界限。
治療同盟是所有治療模式的關(guān)注焦點(diǎn)。治療同盟的質(zhì)量體現在兩個(gè)方面：第一，明確的雙方都接受治療目標。比如說(shuō)“促進(jìn)個(gè)性發(fā)展”就不是一個(gè)明確的治療目標，關(guān)鍵是個(gè)性發(fā)展后患者的表現會(huì )有什么不同？又是誰(shuí)來(lái)判斷個(gè)性發(fā)展了沒(méi)有呢？而“自殺行為減少”，“能夠承受孤獨，孤獨的時(shí)候不再通過(guò)性亂、暴食、使用興奮物質(zhì)等方式排遣”，“用語(yǔ)言表達憤怒而不是傷人毀物”就是明確的治療目標。第二，患者能夠遵守約定，定期就診。
治療界限方面，需要明確治療的時(shí)間、場(chǎng)所、雙方的角色。尤其應該注意的是，治療師首先要確定，有哪些事情是自己不能做的。治療師需要明確的是，患者經(jīng)常會(huì )試圖突破醫患關(guān)系的界限。這種行為往往是對治療安全性的一種試探行為。治療師如果經(jīng)常為了滿(mǎn)足患者暫時(shí)的需要而突破關(guān)系界限的話(huà)，反而會(huì )讓患者感到更加的不安全。特別是有性創(chuàng )傷史的患者，往往會(huì )誘惑治療師。治療師需要知道的是，這種誘惑—成功-憤怒—絕望—進(jìn)一步誘惑或者再誘惑其他人的惡性循環(huán)在患者的生活中反復出現過(guò)。
2）治療焦點(diǎn)的轉變。治療焦點(diǎn)必然根據患者不同時(shí)期的變化而有所變化。這在制定治療計劃的時(shí)候就要做好準備。并且焦點(diǎn)有優(yōu)先級。
DBT的治療焦點(diǎn)的轉換和優(yōu)先級一般是：
自殺行為——干擾治療的行為——干擾患者生活質(zhì)量的行為。
動(dòng)力學(xué)療法的焦點(diǎn)優(yōu)先級是：
自殺或殺人的威脅——中斷治療的威脅——撒謊或故意的有所保留——違約——治療中的付諸行動(dòng)——治療外的付諸行動(dòng)——缺乏情感或日常生活瑣事
我本人認為，也可以從防御機制的角度確定分析的焦點(diǎn)等級：
危害生命的付諸行動(dòng)——危害治療同盟的付諸行動(dòng)——攻擊轉向自身——治療關(guān)系中的分裂和投射性認同——影響日常生活人際關(guān)系和工作的分裂和投射性認同——以潛抑為基礎的隔離和反向形成——升華和克制。
其實(shí)前面的付諸行動(dòng)和攻擊轉向自身也是建立在分裂和投射性認同的基礎上，而一般在患者能夠領(lǐng)悟到生活各個(gè)側面的分裂和投射認同后，治療就結束了。作為神經(jīng)癥的潛抑很少有可能分析，更不用說(shuō)升華和克制這樣比較成熟的防御了。
有關(guān)多焦點(diǎn)分析模式，尚可以參考德國Ulm大學(xué)的精神病學(xué)和心身醫學(xué)系的三本一套的教材，在他們的官方網(wǎng)站上可以免費下載英文版本。
3）治療師態(tài)度的靈活多樣性。治療師需要根據治療的不同階段分別出現主動(dòng)、共情、平等、被動(dòng)等姿態(tài)。這些姿態(tài)和上述的焦點(diǎn)等級是對應的。值得注意的是，在團體模式中，這種不同的治療態(tài)度可能分別由不同的團隊成員來(lái)承擔。
4）治療師自己需要幫助和督導。督導不僅僅是動(dòng)力學(xué)治療師的專(zhuān)利，辯證行為治療同樣強調治療師需要接受定期督導。一個(gè)團體動(dòng)力學(xué)氣氛良好的督導小組是進(jìn)行邊緣人格障礙的必要條件。
5）強調現實(shí)性和患者的責任。這是所有流派的特點(diǎn)。一味的共情并不能夠解決問(wèn)題，同時(shí)，強調的患者對自己癥狀的責任必須建立在共情理解的基礎上。我發(fā)覺(jué)，臨床常見(jiàn)的問(wèn)題是把共情和安慰混淆起來(lái)。安慰是支持性技術(shù)，而共情是治療師態(tài)度。共情有安慰的功能，同時(shí)也是探索性的。
6）反思、觀(guān)察的強調。這一點(diǎn)在動(dòng)力學(xué)模式中主要通過(guò)分析師提供解釋體現，在DBT中通過(guò)其領(lǐng)悟模塊和其核心策略——正念（mindfulness）體現。我個(gè)人認為，正念的技術(shù)也許是要比動(dòng)力學(xué)的解釋模式有優(yōu)點(diǎn)。體現在：第一，正念技術(shù)可以患者自己操作，而且非常簡(jiǎn)單，可以滿(mǎn)足患者的自尊感和自控感，而分析的解釋如果時(shí)機把握不好往往會(huì )引起患者的妒嫉和自卑；第二，正念技術(shù)可以抵達身體反應，處理前語(yǔ)言期的問(wèn)題，有點(diǎn)類(lèi)似于EMDR和沙盤(pán)療法，這是談話(huà)技術(shù)無(wú)法做到的；第三，正念技術(shù)背后有2500年的佛學(xué)歷史，是一個(gè)不錯的信仰資源。而同時(shí)由于正念技術(shù)又是承接上座部佛教的理論。沒(méi)有北傳佛教的宗教儀軌，比較貼近科學(xué)主義時(shí)代的人們的想法。實(shí)際上有些正念技術(shù)的傳授課程中直接宣稱(chēng)他們體證的是普遍存在的，現代物理學(xué)驗證的真理，是一種獨特的類(lèi)似科學(xué)實(shí)證的活動(dòng)，而不是宗教；第四，正念技術(shù)是中國幾乎家喻戶(hù)曉的禪宗的基礎和來(lái)源，而且類(lèi)似于正念技術(shù)的操作在各種民間健身術(shù)如瑜伽、氣功中廣泛存在。中國人對其理論基礎非常熟悉，相比之下，動(dòng)力學(xué)的西方文化基礎中國人并不太了解。何況還存在很多對弗洛伊德的誤解。還有一點(diǎn)可能也是正念技術(shù)的優(yōu)勢，就是正念技術(shù)的相關(guān)資料完全是免費的，而且很多佛教團體開(kāi)展的正念培訓也是免費的。
3.3.2藥物治療
藥物治療的流程見(jiàn)前2.2，其流程皆來(lái)自循證醫學(xué)的證據質(zhì)量和臨床經(jīng)驗。不再贅述
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