作者| 王劍婷 日本中央大學(xué)臨床心理學(xué)博士
張道龍 美國精神科醫生
圖：華佑·美利華全脫產(chǎn)訓練營(yíng)——早課
導語(yǔ)
在我們的學(xué)習系統中人格障礙的案例不少，臨床診療技能大賽中也頻繁出現邊緣型人格的案例。我們總結大約存在這樣幾種可能：
1、臨床思路的差異
就我們了解到的情況而言，國內臨床工作中對人格障礙的診斷還存在一些誤區，比如認為人格障礙沒(méi)有特效治療的藥物治療，也有專(zhuān)家認為人格是流動(dòng)和變化的，人格障礙需要在不確定的癥狀之間區分有較大的困難，所以或多或少都會(huì )刻意回避這一診斷。這種問(wèn)題我們相信隨著(zhù)未來(lái)ICD-11在國內的全面推廣，精神醫學(xué)臨床也將逐步在診斷依據和思路上更與國際化接軌；
2、治療思路的差異
目前精神醫學(xué)臨床在國際上公認人格障礙并非依靠藥物作為首要治療手段。這使不少醫生誤認為人格障礙既然“藥物治療不好，那就放棄這五診斷”，因此國內臨床面對人格障礙患者多以“抑郁”、“焦慮”或者“躁狂表現”等片斷的、從癥狀化的角度去解釋患者出現的問(wèn)題。
而恰恰是由于這種過(guò)于簡(jiǎn)單的“對癥診斷與治療”，不能幫助患者從精神心理上理解自己的“疾病模式”，反復出現“吃藥見(jiàn)好，遇事加重”的情況，加劇內心的悲觀(guān)情緒，使得問(wèn)題長(cháng)期化，也難治化，同時(shí)他們的家人朋友也難以理解患者真實(shí)的疾病原因，反而會(huì )責怪患者的主觀(guān)能動(dòng)性或情緒波動(dòng)等，造成癥狀越治越多，越治越麻煩的感覺(jué)。
在這兩種前提之下，中美班作為由全國各地醫生及咨詢(xún)師推薦案例的會(huì )診型教學(xué)系統，就會(huì )出現這類(lèi)頂著(zhù)雙相障礙診斷而來(lái)的邊緣型人格障礙，頂著(zhù)抑郁障礙診斷而來(lái)的回避型人格障礙，頂著(zhù)焦慮抑郁障礙診斷而來(lái)的強迫型人格問(wèn)題等等。
其中尤其以邊緣型人格障礙，精神病性的問(wèn)題與神經(jīng)癥類(lèi)型的問(wèn)題想交織，癥狀多樣，且很多患者自年少起就經(jīng)歷家庭環(huán)境方面的巨大變化或創(chuàng )傷，多種問(wèn)題疊加在一起患者反復就醫，卻反復感覺(jué)難有起色，因此更加表現出臨床診斷與治療的難度，迫使臨床工作者們不得不需要督導會(huì )診，因此最后形成匯聚到中美班而來(lái)的狀況。實(shí)際我們發(fā)現，往往經(jīng)過(guò)中美班案例會(huì )診之后，患者才首次重新去回顧自己的生長(cháng)史及病史，真正站在原點(diǎn)上看待自己的狀況，因此，我們的會(huì )診中多次出現患者“被貼標簽”反而如釋重負的奇妙現象。
試想，一位久治不愈的患者終于能夠看到醫生能夠把自己那些奇奇怪怪的癥狀合理的解釋清楚，并且給出應對策略，這種得到理解和接納從實(shí)質(zhì)上來(lái)說(shuō)根本不可能是對來(lái)訪(fǎng)者的冒犯，反而能夠使得他們從單純的“思想問(wèn)題”中解脫出來(lái)，從源頭上綜合性的“對癥治療”，更加全面的幫助患者走出困境。
因此我們堅持與國際化的診斷標準接軌，以科學(xué)而客觀(guān)的態(tài)度該診斷就診斷，將病人真實(shí)呈現出的問(wèn)題通過(guò)一元論進(jìn)行概念化理解，最大程度的嘗試幫助他們解決困擾。因此，這種非人為的案例集中，反而從某種程度上說(shuō)印證了我們之前的判斷——人格障礙從來(lái)都不是太多了也不是太少了，只有掌握規范化的診療思路才能有效識別且有效助人。藉此，我們以DSM-5為藍本來(lái)看看，究竟何謂人格障礙。
人格障礙，患者是誰(shuí)？
圖：華佑·美利華全脫產(chǎn)訓練營(yíng)——早操
看到美利華的臨床診療技能大賽，有一些朋友會(huì )發(fā)來(lái)信息向我們咨詢(xún)：
究竟什么是 “人格”？它怎么就“障礙”了呢？！
也還有朋友直接會(huì )說(shuō)：
“我/我的朋友/我身邊的某個(gè)人就會(huì )像會(huì )診案例中的那人一樣，很難相處！”
人格障礙從流行病學(xué)的統計上來(lái)說(shuō)，其實(shí)是種挺普遍的存在。在美國的調查中顯示，約有15%的美國成年人至少有一種人格障礙——“至少有一種”的意思是說(shuō)在不少人身上可能還會(huì )有很多復合型的表現！
大家不要覺(jué)得這只是在美國，我們有美國的數據是因為他們對于疾病管理和篩查的能力、調查本身的科學(xué)系統化能力目前都要高于我們和世界上的大多數國家，所以，他們在多種領(lǐng)域中有累積的統計數據可查可比對，而我國調查統計的水平與對相關(guān)疾病的重視程度還有待于進(jìn)一步的提高，因此遺憾的是我們現在并沒(méi)有有效的統計數據，還在一片空白當中。
想想過(guò)去這近40年以來(lái)中國的巨大變化，高速發(fā)展的社會(huì )及生活水平分層，會(huì )使得一代甚至二代人同時(shí)經(jīng)歷來(lái)自于經(jīng)濟、文化等多方面的沖擊，不同于以往的生活壓力和競爭局面會(huì )促使人們在生活中呈現不同程度的心理變化。而這一切，并沒(méi)有多少前人經(jīng)驗可以學(xué)習、參考，加之我們的精神衛生體系尚在建設與完善當中，所以在國內，可能存在大量原生態(tài)的、各種未經(jīng)過(guò)干預的人格障礙患者。
這個(gè)人群當然也會(huì )尋求幫助，可更無(wú)奈的是如前所述，在國內的精神衛生系統，人格障礙的診斷屬于近幾年才開(kāi)始導入的觀(guān)念，所以長(cháng)久以來(lái)患者被大面積的誤診誤治不可避免。
人格障礙，更不是因為有了診斷標準而被“生造”出來(lái)的病，而是一直存在，但被我們視而不見(jiàn)罷了。
2013年最新出版的《精神障礙診斷及統計手冊》第五版（DSM-5）是由美國精神病學(xué)會(huì )對相關(guān)精神障礙的分類(lèi)工具書(shū)，隨著(zhù)問(wèn)世 60多年以來(lái)的不斷改訂、討論，可以說(shuō)是專(zhuān)業(yè)領(lǐng)域人員目前系統化學(xué)習并在臨床診斷中辨別精神疾病的最好的參考工具（注意，這里沒(méi)有之一）。
在DSM-5中，人格障礙被如此定義：
“明顯偏離了個(gè)體文化背景預期的內心體驗和行為的持久模式，是泛化和缺乏彈性的，起病于青少年或成年早期，這種問(wèn)題長(cháng)期存在并導致個(gè)體的痛苦或損害?！?/strong>
目前人格障礙被分為三個(gè)大類(lèi)十種主要問(wèn)題
A 組人格障礙：奇特-古怪性
偏執型：對他人普遍的不信任和猜疑以至于把他人的動(dòng)機解釋為惡意的心理行為模式。
分裂樣：一種脫離社交關(guān)系，以及情感表達受限的心理行為模式。
分裂型：對親密關(guān)系感到強烈的不舒服，且認知或感知扭曲以及行為古怪的心理行為模式。
B組人格障礙：戲劇-情緒化和不穩定
反社會(huì )型：漠視或侵犯他人權利的心理行為模式 。
邊緣型：人際關(guān)系，自我形象和情感不穩定以及表現出顯著(zhù)沖動(dòng)行為的心理行為模式。
表演型：過(guò)分情緒化和追求他人注意的心理模式 。
自戀型：自我夸大的，需要他人贊揚且缺乏共情的心理行為模式。
C組人格障礙：焦慮-恐懼性
回避型：社交抑制，自我感覺(jué)能力不足和對負性評價(jià)極其敏感
強迫型：專(zhuān)注于有秩序，完美以及控制的心理行為模式
依賴(lài)型：過(guò)度需要他人照顧相關(guān)的順從和依附行為的心理行為模式。
可能你會(huì )存疑，中國有14億人口，世界上有70億人口，我們僅用這10條標準就能描述幾十億人的性格特點(diǎn)??？
與此浩瀚的數字相對而言，不能忘記的是科學(xué)從來(lái)都是在一個(gè)有度的范圍內工作，人格障礙的研究并不是為了描述人類(lèi)總體的人格，而是從妨礙社會(huì )生活或患者適應社會(huì )的功能的受損模式來(lái)思考“最異?！钡臄捣N問(wèn)題，不斷地總結、歸納成為現在的模式。這些問(wèn)題不排他也并不為唯一，只是最具代表性的人類(lèi)人格方面需要關(guān)注的問(wèn)題的一個(gè)總結與集合。
人格障礙，問(wèn)題在哪？
REC
圖：華佑·美利華全脫產(chǎn)訓練營(yíng)——早操
中文里有【性格】和【人格】兩個(gè)詞，但就如語(yǔ)感中傳達出的那樣，我們想到“人格”的時(shí)候常常還會(huì )想到的是“高潔的人格”等與道德相關(guān)的意思，而并非“性格”一詞完全中性的表達。
與此類(lèi)似，心理學(xué)中的【性格】也更代表著(zhù)不易變化的無(wú)關(guān)于好壞的“個(gè)人化的特點(diǎn)”。相對而言，【人格】一詞中含有認知功能、態(tài)度、興趣、價(jià)值觀(guān)等比性格更廣泛的概念在其中。
人格障礙患者不管是離群索居還是與人爭斗，他們的異常都能被他們身邊的親人、朋友、正常社交范圍內的人感知到。
比如在美利華的臨床案例中我們可以看到，強迫型人格障礙與強迫癥相比，前者是除了對自己以外，對人事物同樣的刻板、教條和高要求，希望所有事都能做到盡善盡美，會(huì )因為過(guò)分注重細節、墨守成規，反而影響工作效率。
在生活中這類(lèi)人群對周邊事物也眼光挑剔，容易使自己和身邊的人陷入緊張焦慮的氛圍，或者因為達到人少而無(wú)法與周邊的人好好相處；與此相對，強迫癥的人不關(guān)心外界的人事物，而對自己有在某一方面嚴格有要求或不合理的規范，并因為這些侵入性的思維需要得到放松而不得不機械性的重復或儀式化某些行為，并因此干擾到正常的生活內容而痛苦。
因此，雖然都是“思維行為的刻板教條”，但是影響的范圍、對象、程度都不相同。再例如邊緣型人格障礙，在于由于內心的不穩定和空虛而出現的各種情緒變化，有可能對自我進(jìn)行不斷的否定與攻擊，同時(shí)對外界也會(huì )提出各種要求，索取愛(ài)與承認等等，呈現出多變及極其兩極化的人際關(guān)系模式，而并非抑郁或焦慮問(wèn)題可以解釋的單純性情緒問(wèn)題……
這里限于主題不能一一列舉每個(gè)障礙的表現特征，但如前所述，每一種人格障礙都有其或主動(dòng)或被動(dòng)的出現在人際關(guān)系當中的問(wèn)題及不恰當思路。內核看似不同，但所有人格障礙最主要核心問(wèn)題在于對其在“人際關(guān)系”的困擾。
人格障礙，如何產(chǎn)生？
圖：華佑·美利華全脫產(chǎn)訓練營(yíng)——競選隊長(cháng)
我們都知道人格的形成不是朝夕之功，與其生活環(huán)境、家庭養育、互動(dòng)模式，甚至所處的文化都密不可分。
同理，人格障礙也不是一朝一夕所致。我們常會(huì )發(fā)現某個(gè)人因為外界環(huán)境的刺激產(chǎn)生性情上的變化，比如由于失戀而變的不自信或內向。再比如由于經(jīng)歷了車(chē)禍而變得膽小怕事，失眠多夢(mèng)等，這些都屬于外界壓力或創(chuàng )傷所帶來(lái)的性格和行為模式改變，有可能是一過(guò)性的，也有可能由于病情遷延纏綿，而發(fā)展成為慢性的心理疾病，但這些對人格造成的損傷往往較少。
在精神醫學(xué)中把這部分問(wèn)題歸類(lèi)于“適應障礙”或“創(chuàng )傷性應激障礙”——突發(fā)性事件對成年人的人格的影響小，主要是對情緒、行為等產(chǎn)生較大的震動(dòng)。
或者應該這樣說(shuō)，越在幼少時(shí)期發(fā)生的種種問(wèn)題越容易影響到人格形成，比如長(cháng)期經(jīng)受各種形式的虐待，在校遇欺凌霸凌問(wèn)題，家庭中的重大變故等，這些人生早期發(fā)生的創(chuàng )傷性事件，不經(jīng)過(guò)任何干預會(huì )持續性對人格的形成產(chǎn)生較大的隱患。
因此，人格障礙雖然沒(méi)有明確的“發(fā)病時(shí)間”或者說(shuō)“分水領(lǐng)”事件，但所有人格障礙的行為表現及思維異常往往自青少年時(shí)期就有跡可循，而且是這個(gè)人在他的生活中一直維持著(zhù)的基本連續的處世模式。
如果在生活中有人自幼年時(shí)期就總是與周?chē)窀癫蝗?，從小就表現出行為、思想乖張或者心境的不穩定等明顯異于周?chē)巳旱男袨槟Ｊ?，那么即便不是百分之百，?她罹患上述某種人格障礙的可能性就會(huì )高于其他人。
人格障礙，如何治療？
人格障礙被收錄進(jìn)精神醫學(xué)的診斷用書(shū)當中，那么就首先肯定了一點(diǎn)，這十種人格障礙都是“堂堂正正”的精神疾病，而并不是我們單純意義上理解的“性格不好”。人格障礙與其他精神類(lèi)問(wèn)題同樣，最大的特點(diǎn)是雖然是一種“疾病”，器質(zhì)性的病變卻幾乎不可見(jiàn)。
所以做任何的生理物理檢查都無(wú)助于發(fā)現或解決問(wèn)題。比其他精神類(lèi)疾病更為特殊的是，人格障礙連神經(jīng)遞質(zhì)之間的異?；騼确置诘奈蓙y都不明顯，因此任何一種精神類(lèi)藥物都不具有特別的治愈或治療效果（在情緒波動(dòng)特別大的時(shí)期，如產(chǎn)生自殺或暴力問(wèn)題明顯時(shí)可以服用一個(gè)時(shí)期的心境穩定劑，但，這也只是治標并不治本）。
這種障礙更像是思維模式引起的行為問(wèn)題，更多的需要患者本人通過(guò)自我了解，加強自我控制，增進(jìn)自我效能進(jìn)而得到改善，這句話(huà)不大好理解……好吧，核心意思是“人格障礙是無(wú)藥可醫，心師協(xié)助，自救為上”。
醫生，主要是診斷并且在情緒波動(dòng)特別大的時(shí)候給一點(diǎn)藥品幫助患者渡過(guò)難關(guān)，從長(cháng)遠來(lái)說(shuō)能幫到人格障礙患者的只有患者本人并輔以心理咨詢(xún)師的協(xié)助。
藥品都治不了，靠談話(huà)可以做什么呢？簡(jiǎn)單的說(shuō)，心理咨詢(xún)師在這里承擔的就像是一個(gè)康復訓練中的教練角色，是以“科學(xué)指導、從旁保護、督促鼓勵”為目的的存在。
這個(gè)輔助干預的道理和人格障礙的形成也密切相關(guān)——養出一個(gè)人格障礙患者，他的生長(cháng)環(huán)境、父母的養育方式、家族性的遺傳問(wèn)題、人際交往溝通的模式，是一個(gè)系統性問(wèn)題，單獨靠患者一個(gè)人開(kāi)始改變是非常困難的。
就算當事人已經(jīng)脫離了原先的生活環(huán)境，但已經(jīng)固化了的行為模式及情緒易感性很難自然而然的得到改善，需要一個(gè)長(cháng)期的過(guò)程來(lái)形成新的模式，建立有效的機制來(lái)處理原先患者不能處理好的問(wèn)題。
此時(shí)，經(jīng)過(guò)專(zhuān)業(yè)化訓練的咨詢(xún)師在很大程度上對人格障礙者進(jìn)行認知上的調整，在情緒危機時(shí)給予保護，在低迷受挫時(shí)給予陪伴，在不穩定的波動(dòng)中給予邊界……根據每種問(wèn)題的不同，用不同的方法來(lái)處理與解決，提供行為范本，探討可供當事人自己選擇的不同于以往的處理辦法等等。
這不是簡(jiǎn)單看一兩本書(shū)就能獲得的信息和技術(shù)。所以，無(wú)論是患者還是其家屬，包括心理咨詢(xún)師等多方，在充分建立信任并合作的前提下，以充足的心理準備和足夠的意愿為前提，通過(guò)至少1-2年的努力及持續性的工作，在一定程度上對人格障礙患者的思維校正、行為糾偏、以及增強心理能量起到助益。
人格障礙，彼此關(guān)聯(lián)？
人格障礙的種種問(wèn)題既不是通過(guò)正常行為來(lái)抑制，也不是通過(guò)某種特定的行為來(lái)夸張表現，而是通過(guò)相互矛盾的行為與思維在震蕩中呈現出來(lái)的綜合的精神狀態(tài)和行為模式。
從醫學(xué)診斷的需要來(lái)說(shuō)，利用可觀(guān)察的行為進(jìn)行錨定診斷無(wú)疑是臨床工作中的需求與必要。但是這樣的方法同時(shí)也會(huì )有其局限。比如說(shuō)同樣的人際交往回避問(wèn)題在回避型人格障礙及分裂樣人格障礙中都存在，沖動(dòng)控制的問(wèn)題在反社會(huì )型人格及邊緣型人格當中都可以看到，因此單從個(gè)別行為層面理解人格問(wèn)題是不足以證明其成立的。
人格形成的重要因素，行為背后的相關(guān)信息都是需要了解和掌握的內容，也正是因此才有了開(kāi)篇所描述的15%的美國人“至少有一種”人格障礙的提法。
作為心理專(zhuān)業(yè)對于人格障礙的理解，在這里我們可以利用一張圖來(lái)描述關(guān)于人格障礙各個(gè)問(wèn)題之間的關(guān)系。
這個(gè)圖的構思來(lái)源于《邊緣性人格障礙的移情焦點(diǎn)治療》這本書(shū)對邊緣型人格障礙理解的原型。但由于書(shū)籍當時(shí)還參考的是DSM-4-TR版本，較現在的研究有了許多變化，因此在原版之上做出改動(dòng)與調整，便于我們作為臨床心理工作者理解各障礙與其背后情緒、行為、癥狀之間的關(guān)系。
這個(gè)圖示力圖將DSM-5中的人格障礙分類(lèi)與其背后的精神維度結合在一起，構建出一個(gè)理解人格的領(lǐng)域地圖。
從左至右表示了人格障礙的內顯—外顯程度，由上至下的表示了其精神病性及行為對社會(huì )功能影響程度。
結語(yǔ)
人格障礙在精神醫學(xué)及心理臨床中屬于對患者精神模式的高度概念化診斷，實(shí)質(zhì)上這些人格障礙患者還常常伴有焦慮、抑郁、攝食障礙、物質(zhì)濫用、創(chuàng )傷后應激障礙等多種顯性的共病問(wèn)題，特別是邊緣型人格障礙，一直以來(lái)都被視為精神醫學(xué)當中較為難治的幾種重性精神心理疾病之一。心理臨床中至今常有“珍愛(ài)生命，遠離邊緣”之無(wú)奈。
值得慶幸的是盡管難度很大，但醫者仁心，仍有大量的醫務(wù)工作者、臨床心理工作者、社會(huì )工作者結伴為了這個(gè)人群進(jìn)行臨床探索和實(shí)證研究。即使無(wú)藥可醫在相當長(cháng)的一段時(shí)間里都還是我們需要面臨的現實(shí)，但隨著(zhù)不斷被實(shí)證的臨床干預方法出現，以及對建立健常人格持之以恒的科普工作推進(jìn)，或長(cháng)或短，人格障礙治療這一被喻為是精神治療領(lǐng)域的“心臟移植”的難癥也許終有一天會(huì )成為歷史。
聯(lián)系客服
