職工醫保參保人員，在市域內定點(diǎn)機構醫院住院，無(wú)需辦轉診啦！昨天（9月7日），市醫保局發(fā)布了《關(guān)于完善和統一全市職工醫療保險異地就醫待遇保障有關(guān)政策的通知》。就其中的一些細節，揚州市醫保局待遇保障處處長(cháng)樂(lè )錦旗進(jìn)行了相關(guān)解讀。
統一市內就醫政策和報銷(xiāo)待遇
職工醫保參保人員在揚州市域內定點(diǎn)醫療機構住院不需要辦理轉診等備案手續，其發(fā)生的政策范圍內住院醫療費用按照現行職工醫保定點(diǎn)醫療機構相應等級的報銷(xiāo)比例執行。
權威解讀
該通知主旨，是為適應基本醫療保險市統籌的需要，統一和規范職工醫療保險（以下簡(jiǎn)稱(chēng)職工醫保）異地就醫管理服務(wù)及待遇保障政策，提升參保人員對基本醫療保險市級統籌的獲得感。
“目前，參保人員在市內跨縣（市）就醫以及縣（市）的參保人員到市區非'一卡通’醫院就醫住院，若沒(méi)履行轉診備案手續都不予報銷(xiāo)?！睒?lè )錦旗解釋?zhuān)撝▽?shí)施后，高郵、寶應、儀征三個(gè)縣（市）的職工醫保參保人員跨地區就醫住院，以及到市區的定點(diǎn)醫療機構住院，不需要辦理相關(guān)備案手續，就能持卡就醫結算，不影響待遇正常享受。
從2020年11月1日開(kāi)始，職工醫保參保人員在全市范圍內就醫住院，都不需要轉診，更加方便和規范。
按規定辦理異地就醫（不含異地轉診就醫）備案手續報銷(xiāo)待遇
職工醫保參保人員中的異地安置退休人員、異地長(cháng)期居住人員、常駐異地工作人員，按規定辦理異地就醫備案手續后，在市域以外定點(diǎn)醫療機構就醫發(fā)生的政策范圍內住院醫療費用，其報銷(xiāo)比例按照我市現行職工醫保定點(diǎn)醫療機構相應等級的報銷(xiāo)比例執行。確因客觀(guān)原因無(wú)法及時(shí)辦理異地就醫備案手續的參保人員，應當在辦理異地就醫零星報銷(xiāo)醫療費用前予以補辦備案手續。對補辦到位的，參照已辦理異地就醫備案手續的相關(guān)待遇執行。
權威解讀
職工醫保參保人員因突發(fā)急、危、重病搶救或救治醫療機構認為須立即治療，就近在市域以外定點(diǎn)醫療機構發(fā)生的政策范圍內住院醫療費用，報銷(xiāo)時(shí)提供蓋有急診專(zhuān)用章的病歷等材料，仍按照我市現行職工醫保定點(diǎn)醫療機構相應等級的報銷(xiāo)比例執行。
這些醫療機構才可辦理市外異地轉診
江蘇省蘇北人民醫院、揚州大學(xué)附屬醫院、武警江蘇省總隊醫院、揚州市中醫院、揚州市婦幼保健院、揚州市第三人民醫院、江蘇省揚州五臺山醫院、揚州市江都人民醫院、寶應縣人民醫院、高郵市人民醫院、儀征市人民醫院為全市職工醫保參?；颊咿k理異地轉診的醫療機構。其他辦理異地轉診醫療機構的范圍及權限按照屬地管理進(jìn)行區分：
1、揚州市區：揚州市第二人民醫院、揚州市廣陵區中醫院、揚州市江都中醫院、揚州市江都婦幼保健院、揚州市江都區第四人民醫院（限精神類(lèi)疾?。?、揚州東方醫院、揚州友好醫院、揚州友好醫院（邵伯）、揚州洪泉醫院、揚州華東慧康醫院。
2、寶應縣：寶應縣中醫院、寶應縣第二人民醫院、寶應縣婦幼保健院、寶應縣運西人民醫院（限精神類(lèi)疾?。?。
3、高郵市：高郵市中醫院、高郵市第二人民醫院（限精神類(lèi)疾?。?、高郵市婦幼保健院。
4、儀征市：儀征市中醫院、儀征市第二人民醫院（限精神類(lèi)疾?。?，南京鼓樓醫院集團儀征醫院。
權威解讀
可辦理市外異地轉診的醫療機構除了江都區第四人民醫院、高郵市第二人民醫院、儀征市第二人民醫院、寶應縣運西人民醫院四個(gè)縣（市、區）的精神類(lèi)專(zhuān)科醫院，均為我市二級以上的醫療機構。
從10月1日起，根據分級診療有關(guān)規定，城鄉居民醫保精神類(lèi)患者，可在參保所屬地的上述精神類(lèi)專(zhuān)科醫院，填報《揚州市城鄉居民醫保參保人員逐級轉診通知書(shū)》，辦理向上轉診至江蘇省揚州五臺山醫院就醫手續。履行該轉診手續后，其住院報銷(xiāo)比例參照已辦理市內逐級轉診手續的住院報銷(xiāo)比例執行。
職工醫保和城鄉居民醫保精神類(lèi)患者，可在參保所屬地的上述精神類(lèi)專(zhuān)科醫院，辦理轉診揚州市域以外定點(diǎn)專(zhuān)科醫療機構就醫手續，其在市域以外定點(diǎn)專(zhuān)科醫療機構住院報銷(xiāo)比例分別參照職工醫保、城鄉居民醫保相關(guān)規定執行。
異地轉診就醫起付標準為1500元，報銷(xiāo)比例統一為82%
對按規定辦理異地轉診就醫備案手續后在市域以外定點(diǎn)醫療機構就醫的參保人員，其發(fā)生的政策范圍內住院醫療費用，起付標準為1500元，職工基本醫療保險及大病醫療救助報銷(xiāo)比例不再區分人員類(lèi)別（在職或退休）和醫療機構等級，報銷(xiāo)比例統一為82%；符合職工大病補充保險的合規醫療費用，納入職工大病補充保險報銷(xiāo)范圍，按規定予以報銷(xiāo)。確因客觀(guān)原因無(wú)法及時(shí)辦理異地轉診就醫備案手續的參保人員，應當在辦理異地轉診零星報銷(xiāo)醫療費用前予以補辦備案手續。對補辦到位的，參照已辦理異地轉診就醫備案手續的相關(guān)待遇執行。
異地轉診就醫備案手續自信息系統登記備案之日起兩年內有效（一類(lèi)門(mén)特參?；颊咿k理的登記備案手續暫不定有效期限）。推進(jìn)優(yōu)化異地轉診就醫備案流程，逐步實(shí)現在異地轉診醫療機構的院端HIS系統直接辦理異地轉診備案手續。
權威解讀
通知正式施行后，異地轉診就醫，無(wú)論是起付標準，還是報銷(xiāo)比例，都將實(shí)現統一。
據介紹，目前根據人員類(lèi)別（在職或退休）和醫療機構等級不同，市外就醫報銷(xiāo)比例不一。通知正式施行后，統一按照82%報銷(xiāo)，報銷(xiāo)比例比現在適當降低了幾個(gè)百分點(diǎn)。
未按規定辦理異地就醫（含異地轉診就醫）備案手續報銷(xiāo)比例統一為70%
對未按規定辦理異地就醫（含異地轉診就醫）備案手續在市域以外定點(diǎn)醫療機構就醫的參保人員，發(fā)生本通知第二條和第三條第（二）項規定情形之外的政策范圍內住院醫療費用，起付標準為1500元，職工基本醫療保險及大病醫療救助報銷(xiāo)比例不再區分人員類(lèi)別（在職或退休）和醫療機構等級，報銷(xiāo)比例統一為70%，其住院醫療費用按上述比例報銷(xiāo)后，不再享受職工大病補充保險待遇，且發(fā)生的住院醫療費用不納入當期醫保年度職工大病補充保險合規醫療費用范圍。住院起付標準按次、不累加計算。
權威解讀
在通知施行前，未按規定辦理異地就醫（含異地轉診就醫）備案手續的職工醫保參保人員是不予報銷(xiāo)的。通過(guò)這次的重要改革，我市職工醫保參保人員可根據自身情況和醫療需求，自愿選擇是否辦理轉診市外醫療機構住院手續，且異地醫療機構的級別不作限制。
需要注意的是，未按規定辦理異地就醫（含異地轉診就醫）備案手續報銷(xiāo)比例統一為70%，是指職工基本醫療保險及大病醫療救助政策范圍內住院費用報銷(xiāo)70%，職工大病補充保險待遇不享受。
聯(lián)系客服
