噎 膈
(定義）
噎膈是指吞咽梗阻，飲食難下，或納即復出的病證。
病名釋義：噎，吞咽之時(shí)，梗噎不順。膈，胸膈阻塞，飲食不下。
噎與膈的關(guān)系．
噎可單獨出現，也可以是膈的前驅癥狀，故有“噎為膈之始，膈乃噎之漸”之說(shuō)(《中醫癥狀鑒別診斷學(xué)．噎膈》)。然而決非所有的噎證都得發(fā)展成為膈證，但一般來(lái)說(shuō)膈證皆有噎證這一階段。正如《千金方衍義。噎膈》所說(shuō)；“噎之與膈，本同一氣，膈證之始，靡不由噎而成?！?br> (歷史沿革）
《素問(wèn)。陰陽(yáng)別論》說(shuō)；“三陽(yáng)結謂之膈?！焙笫缹?。三陽(yáng)結。理解不一致，其中張子和、趙獻可等認為。三陽(yáng)。即指大腸、小腸和膀胱。如《醫貫．噎膈》所說(shuō)； “三陽(yáng)結謂之膈，三陽(yáng)者，大腸、小腸、膀胱也，結謂結熱也。大腸主津，小腸主液。大腸熱結則津涸，小腸熱結則液燥，膀胱為州都之官，津液藏焉，膀胱熱結則津液竭?！倍醣?、張景岳等則謂三陽(yáng)即為太陽(yáng)(小腸、膀胱)，如《景岳全書(shū)．噎膈》所說(shuō)?！帮騼冉?jīng)之言三陽(yáng)結者，乃止言小腸膀胱，全與大腸無(wú)涉。蓋三陽(yáng)者，太陽(yáng)也，手太陽(yáng)小腸也，足太陽(yáng)膀胱也，小腸屬火，膀胱屬水，火不化則陽(yáng)氣不行而傳導失職，水不化則陰氣不行而清濁不分，此皆致結之由也。。上述兩種觀(guān)點(diǎn)，均有一定道理，但以。三陽(yáng)。應指。太陽(yáng)。(小腸與膀胱)之說(shuō)為妥。關(guān)于對“結”的解釋諸家多認為熱結，而張景岳提出。夫結之為義，內經(jīng)原非言熱”。還指出．“舉痛論曰：思則氣結，是豈以結為熱耶?且熱則流通，寒則凝結，此陰陽(yáng)之至理也?！币虼?， “結”字應理解為邪氣郁結為宜。另外，《素問(wèn)．通評虛實(shí)論》曰；“膈塞閉絕，上下不通，則暴憂(yōu)之病也?！北菊撘詫徸C求因的方法，提示了噎膈的發(fā)病與情志因素密切相關(guān)。其次，《靈樞．四時(shí)氣》篇有。飲食不下，膈塞不通，邪在胃脘。之記載。闡明了本病的主要癥狀和病變部位?？傊?，《內經(jīng)》對噎膈的病因病機、主要臨床表現等皆有原則性的論述。為后世對本病的研究提供了理論根據。隋．巢元方《諸病源候論。否噎病諸候》對本病雖以。噎。稱(chēng)之，實(shí)際上亦提到了膈證。如《噎候》曰：“夫陰陽(yáng)不和，則三焦隔絕，三焦隔絕，則津液不利，故令氣塞不調理也，是以成噎。此由憂(yōu)恚所致。憂(yōu)恚則氣結，氣結則不宣流，使噎。噎者，噎塞不通也?！背彩现?，從一個(gè)側面分析了噎膈的病理環(huán)節，而這些病理環(huán)節的產(chǎn)生又主要責之于憂(yōu)思恚怒，從而突出了情志因素在噎膈發(fā)病中的意義。另外，“噎者，噎塞不通也”一語(yǔ)即含有膈的表現。
唐．孫思邈《千金要方。卷十六。噎塞引古今錄驗》對。五噎”的癥狀作了描述，如謂。。氣噎者，心悸，上下不通，噫噦不徹，胸脅苦痛。。對本病證候學(xué)的論述有所發(fā)展?！锻馀_秘要．卷八》載有。氣噎方六首。、。諸噎方。十二首?！拔逡饺?。等。收載了隋唐以前治療噎膈的多種方藥，從而豐富了本病的治療學(xué)。
宋．《太平圣惠方。卷第五十》認為。五膈。形成責之于。寒溫失宜，食飲乖度?；蝽Ｅ瓪饽?，思慮傷心，致使陰陽(yáng)不和，胸膈否塞，故名膈氣也”。對噎膈的病因作了確切的描述?！吨赜唶朗蠞?。嘔吐翻胃噎膈門(mén)。五噎五膈論治》說(shuō)?！吧w氣之與神并為陽(yáng)也。逸則氣神安，勞則氣神耗。倘或寒溫失宜，食飲乖度，七情傷感，氣神俱擾，使陽(yáng)氣先結，陰氣后亂，陰陽(yáng)不和，臟腑生病，結于胸膈，則成膈，氣流于咽嗌，則成五噎?！錇椴∫?，令人胸膈痞悶，嘔逆噎塞，妨礙飲食，胸痛徹背，或脅下支滿(mǎn)，……咽噎，氣不舒。治療之法，調順陰陽(yáng)，化痰下氣，陰陽(yáng)平勻，氣順痰下，噎膈之疾無(wú)由作矣?！本繃朗现?，表明宋代對噎膈的病因病機、臨床表現及治療法則，皆有所發(fā)展與突破。
金元時(shí)期，，張子和在分析前人對噎膈病因病機及辨證論治的基礎上，主張在治療上取用。下法”。張氏在《儒門(mén)事親。斥十膈五噎浪分派疏》里所說(shuō)的“抽薪”即“攻下”，在本病之津虧熱結，大便秘結不通時(shí)，可以佐用，冀其瀉熱存陰，但中病即止，勿泛用或久用，否則即可傷陰敗胃，臨證必須明察。朱丹溪提出噎膈的發(fā)病主要在于。血液俱耗，．胃脘干槁。(《局方發(fā)揮．噎膈》)。這一認識，對后世影響甚深。然而丹溪將本病與反胃混為一談，如《丹溪心法．反胃》說(shuō)；“翻胃即膈噎。蓋膈噎乃翻胃之漸?！边@一觀(guān)點(diǎn)，又成為后世在論述本病時(shí)，作為評議的資料，實(shí)踐證明反胃與噎膈是兩種不同的病證，不可混為一談。
明．戴思恭《證治要訣。痞塞》曰；“諸痞塞及噎膈，乃是痰為氣所激而．上，氣又為痰所隔而滯，痰與氣搏，不能流通?！边@正是噎膈病初期的病理機制。虞摶《醫學(xué)正傳．噎膈》明確地告誡醫者，在治療噎膈時(shí)。不可妄投燥熱之劑，以火濟火。。孫一奎《醫旨緒余。噎膈翻胃辨》說(shuō)?！胺蝻嬍橙胗谝g，不能下噎，隨即吐出，自噎而轉，故曰噎。膈，是膈膜之膈，非隔截之謂也。飲食下噎，至于膈間，不能下膈，乃徐吐出，自膈而轉，故曰膈。。對噎與膈的區別闡發(fā)具體明確?！毒霸廊珪?shū)．，噎膈》謂；“噎膈一證，必以憂(yōu)愁思慮，積勞積郁，或酒色過(guò)度，損傷而成。蓋憂(yōu)思過(guò)度則氣結，氣結則施化不行。酒色過(guò)度則傷陰，陰傷則精血枯涸，氣不行則噎膈于上，精血枯涸，則燥結病于下。。同時(shí)還指出此證。惟中衰耗傷者多有之”，“正以命門(mén)無(wú)火，氣不化精，所以凝結于下而治節不行……即噎膈之屬是也”。歷代對本病的病因病機，雖有不同的說(shuō)法，而景岳的論述較為全面，臨床上傷陰與陽(yáng)衰之證均可出現，故兩說(shuō)均可并存而不應偏廢。趙獻可《醫貫．噎膈》篇較詳細的分析了本病與反胃及關(guān)格的鑒別。如說(shuō)：“噎膈、翻胃、關(guān)格三者，名各不同，病原迥異，治宜區別，不可不辨也。噎膈者，饑欲得食，但噎塞迎逆于咽喉胸膈之間，在胃口之上，未曾入胃，即帶痰涎而出，若一入胃下，無(wú)不消化，不復出來(lái)，惟男子年高者有之，少無(wú)噎膈。翻胃者，飲食倍常，盡入于胃，但朝食暮吐，暮食朝吐，或一兩時(shí)而吐，或積至一日一夜，腹中脹悶不可忍而復吐，原物酸臭不化，此巳入胃而反出，故曰反胃，男女老少皆有之。關(guān)格者，粒米不欲食，渴喜茶水飲之，少頃即吐出，復求飲復吐，飲之以藥，熱藥入口即吐，冷藥過(guò)時(shí)而出，大小便秘，名曰關(guān)格。關(guān)者下不得出，格者上不得入也?！贝硕挝淖?，不僅將三者作了鑒別，而且點(diǎn)明了這三種病證的臨床特征，從而進(jìn)一步澄清了噎膈與反胃混為一談，、或同為一病的模糊概念。 ‘
清。程國彭《醫學(xué)心悟。噎膈》說(shuō)：“古方治噎膈，多以止吐之劑通用，不思吐，濕癥也，宜燥。噎膈，燥癥也，宜潤……凡噎膈癥，不出胃脘干槁四字?！鑷L用啟膈散開(kāi)關(guān)，更佐以四君子湯調理脾胃。挾郁者，則用逍遙散主之，雖然藥逍遙而人不逍遙，亦無(wú)益也?！眴㈦跎⒁环?，、確為治噎初期的良方。同時(shí)程氏形象地闡明了在治療本病的過(guò)程中，當密切注意患者的精神因素。尤在涇《金匱翼．噎膈》說(shuō)：“噎膈之病，有虛有實(shí)。實(shí)者，或痰或血，附著(zhù)胃脘，與氣相搏，翳膜外裹，或復吐出，膈氣暫寬，旋復如初。虛者，津枯不澤，氣少不充，胃脘干癟，食澀不下。虛者濡養，實(shí)者疏瀹，不可不辨也。。尤氏之說(shuō)，闡明本病的病理性質(zhì)，噎膈之病初期確以標實(shí)為主，后期則以本虛為主?？偟恼f(shuō)來(lái)屬本虛標實(shí)?！额?lèi)證治裁．噎膈反胃》說(shuō)。。噎者咽下梗塞，水飲可行，食物難入i由痰氣之阻于上也。膈者胃脘窄隘，食下拒痛，由血液之槁于中也。。不僅指明噎與膈的臨床表現不同，而進(jìn)一步闡明了噎與膈的病機亦有異。、《醫學(xué)真傳。隔》曰；“患此病者，百無(wú)一生，但有中上、中下之分，速死、遲死之異。中上者，上焦中焦不和也，中下者，下焦、中焦不和也。中下不和其死遲，中上不和其死速。然治得其宜，速者可遲，治失其宜，遲者亦速矣．。闡發(fā)了本病的預后。實(shí)踐證明本病屬內科四大難證之一，若病情發(fā)展到膈的階段，亦為現今臨床的難治之病，其預后絕大多數不良。
綜上所論，說(shuō)明清代諸家，在總結前人對噎膈認識的同時(shí)，各加發(fā)揮，使本病的病因病機及辨證論治理論日臻完備。
[范圍]
凡屬吞咽梗阻，飲食難下，甚者隔拒不通，納即復出的一類(lèi)疾病，皆屬噎膈范圍。主要是指西醫學(xué)的食道癌、賁門(mén)癌，它如食道憩室、食道炎、賁門(mén)痙攣等，也可參照本篇進(jìn)行辨證論治。
[病因病機]
一，病因 ．
(一)七情內傷；因情志因素而致噎膈者，多責于憂(yōu)思恚怒。憂(yōu)思則傷脾，思則氣結，脾傷則水濕不運，滋生痰濁，氣結則與痰相搏，阻于食道，故吞咽之時(shí)，梗噎不順。恚怒則傷肝，肝傷則氣郁、氣郁則血液不能暢行，積而為瘀。以致痰氣瘀三者，郁結食道，故致飲食難以下行。正如張銳《雞峰普濟方。噎膈》所說(shuō)；“此病(噎膈)……多緣憂(yōu)思恚怒，動(dòng)氣傷神，動(dòng)則諸證隨見(jiàn)，氣靜則平?！松褡R間病，惟內觀(guān)自養可
治?！薄额?lèi)證治裁。噎膈反胃》亦說(shuō)：“噎膈初起，多因憂(yōu)恚悲悒，以致陽(yáng)結于上，陰涸于下?！笨芍橹緝葌?，是噎膈發(fā)病的主要原因。
(二)酒食不節；因飲食原因而致噎膈者，多為嗜酒無(wú)度，或過(guò)食肥甘辛香燥熱之品，遂成胃腸積熱，津液耗損，痰熱內結， 曰積月累胃脘干槁，痰瘀內阻，故噎膈成焉。如《臨證指南醫案。噎膈反胃》所說(shuō)；“噎膈一證……或恣意飲酒以致陽(yáng)氣內結，陰血內枯而戍。。何夢(mèng)瑤《醫碥．反胃噎膈》亦云；“酒客多噎膈，飲熱酒者尤多，以熱傷津液，咽管干澀，食不得入也?！送?，飲食過(guò)熱，或食物粗糙，或常食發(fā)霉之物，不僅傷胃，亦能損其食道之脈絡(luò )。胃傷者，胃氣不順，食道脈絡(luò )損者，氣血凝滯，痰氣瘀滯于食道，以致狹窄，故吞咽困難。
(三)其他因素
1．房勞過(guò)度，縱欲太甚，真陰虧損，陰虧液涸，食道干澀，遂成噎膈之病。正如景岳全書(shū)。噎膈》所說(shuō)?！熬粕^(guò)度則傷陰，陰傷則精血枯涸，氣不行則噎膈病于上，精血枯涸則燥結病于下。。
2．年高精衰，精血漸枯，食道失養，漸致枯槁，而發(fā)為此病。故有。少年少見(jiàn)此病”(《景岳全書(shū)。噎膈》)之論。
總之，噎膈的病因雖多．但終不離情志內傷為主，其次是酒食不節，至于其他因素亦常有之。
二、病機 ，
(一)食管狹窄，津液干涸 ， ，
噎膈之病，其基本病變與發(fā)病機理，總屬食管狹窄，津液干涸而致。故《古今醫案》引葉天士謂。。食管窄隘使然?！薄度付U．噎膈反胃脈緩論》亦說(shuō)?！翱傆捎谠锝Y然而耳?！敝委?。以潤燥為主。。噎膈雖以食道狹窄為基本病變，但與肝脾腎三臟的關(guān)系甚為密切。因三臟之經(jīng)絡(luò )皆通過(guò)食道。如足太陰脾經(jīng)，上膈挾咽連舌本，散舌下。足少陰腎經(jīng)，從腎上貫肝膈，循喉嚨。足厥陰肝經(jīng)，絡(luò )膽，布脅肋循喉嚨。因此，三臟病變可以通過(guò)經(jīng)絡(luò )而影響食道。其次，脾之功能失調，健運失司，水濕聚而為痰，旰之疏泄失常，則氣失條達，可使氣滯血郁或氣郁化火，腎陰不足，則不能濡養咽嗌，凡此皆為噎膈發(fā)生的重要因素。如《景岳全書(shū)．噎膈》說(shuō)。。凡治噎膈大法，當以脾腎為主。蓋脾主運化，而脾之大絡(luò )布于胸膈，腎主津液，而腎之氣化主乎二陰，故上焦之噎膈，其責在脾，下焦之閉結，其責在腎。。
(二)本虛標實(shí)
噎膈的病理屬性，為本虛標實(shí)。所謂本虛，系指陰津損傷以致陰津干涸，嚴重者為氣虛陽(yáng)微。標實(shí)乃為痰、氣，火、瘀，阻塞食道，故噎膈以吞咽困難為主證。本病雖然有輕重之別，但本虛標實(shí)這一病理環(huán)節貫穿著(zhù)整個(gè)病變過(guò)程。只不過(guò)在病情發(fā)展的不同階段，本虛與標實(shí)有主次之異。
(三)病理演變及預后
本病初期，多以標實(shí)為主，由痰氣交阻于食道，、故吞咽之時(shí)梗噎不順，、繼則瘀血內結，痰、氣、瘀三者交互搏結，胃之通降阻塞，上下不通，因此吞咽格拒，飲食不下。久則氣郁化火，或痰瘀生熱，火熱傷津，津虧液耗，復因飲食難進(jìn)，氣血生化乏源，陰血耗竭，以致陰津枯槁，病機由標實(shí)轉為本虛為主，病情由輕轉重。終則陰損及陽(yáng)，而致氣虛陽(yáng)微，噎膈至此生機已殆。
本病的預后，若病情始終停留在噎證的階段，不向膈證發(fā)展，一般預后尚好。由噎轉膈者其病有發(fā)展快慢之不同，其發(fā)展快而治療效果較差，可在較短時(shí)間危及生命。如病情發(fā)展慢而治療見(jiàn)效者，可延緩生命，少數患者，可達到臨床治愈。古代文獻對本病危重證候，皆有描述。如《景岳全書(shū)．噎膈。．噎膈不治證》說(shuō)：。凡年高患此者，多不可治，以血氣虛敗故也。糞如羊矢者，不可治，大腸無(wú)血也。吐痰如蟹沫者，不可治，脾氣敗也。腹中疼痛嘈雜如刀割者，不可治，營(yíng)虛之極，血竭于中也?！?br> (類(lèi)證鑒別]
一、噎膈與反胃的鑒別
兩者皆有食入吐出的癥狀。噎膈多系陰虛有熱，主要表現為吞咽困難，阻塞不下，旋食旋吐，或徐徐吐出，反胃多屬陽(yáng)虛有寒，主要表現為食尚能入，但經(jīng)久復出，朝食暮吐，暮食朝吐?！夺t學(xué)讀書(shū)記．噎膈反胃之辨》說(shuō)：“噎膈之所以反胃者，以食噎不下，故反而上出，若不噎則并不反矣，其反胃之病，則全不噎食，或遲或速，自然吐出勺與膈病何相干哉?。
二、噎膈與梅核氣的鑒別
二者均見(jiàn)咽中梗塞不舒的癥狀，而噎膈系有形之物瘀阻于食道，吞咽困難。梅核氣則系氣逆痰阻于咽喉，為無(wú)形之邪，無(wú)吞咽困難及飲食不下的癥狀。如《證治匯補。噎膈．附梅核氣》所說(shuō)：“梅核氣者，痰氣窒塞于咽喉之間，咯之不出，咽之不下，狀如梅核?！?br> 三、噎膈與關(guān)格的鑒別 。
兩者均可出現嘔吐癥狀，而關(guān)格者，上則吐逆，下則二便閉塞不通。如《醫學(xué)統旨，關(guān)格》說(shuō)。。陰陽(yáng)俱盛則既關(guān)且格，格則食不下，關(guān)則二便閉，不得大小便而死矣一
[辨證論治]
一、辨證要點(diǎn)
(一)凡中年以上患者，出現吞咽梗阻不適，飲食難下，或食入即吐者，即應疑及本病，特別是在腫瘤高發(fā)地區，更應提高警惕。上述癥狀持續或進(jìn)行性加重者，或沿胸骨后疼痛不適，食欲減退者，均應結合現代檢查方法，盡早明確診斷。
(二)辨輕重
1．輕證僅有吞咽之時(shí)，梗噎不順，全身癥狀不明顯，工作起居影響不大。
2．重證表現為吞咽梗阻，呈進(jìn)行性加重，開(kāi)始水飲可進(jìn)，固體食物雖勉入咽，亦必阻塞難下。繼則胸膈疼痛，流質(zhì)飲食亦難咽下，甚則滴水難入，或食入即吐，形體消瘦，二便均少，嚴重者吐出物如赤豆汁，或食入嗆咳，痰涌氣逆。
(三)辨本虛標實(shí) ，
1。．標實(shí)之證雖以氣結、血瘀、痰阻三者為主，但有主次之別，若氣結為主者，多為梗塞不舒，胸膈痞脹；噯氣則舒，血瘀為主者，常見(jiàn)胸膈疼痛或刺痛，痛處固定不移，痰阻者，則見(jiàn)泛吐痰涎，胸膈滿(mǎn)悶。
2．本虛以陰津枯槁為主，癥見(jiàn)形體消瘦，皮膚干枯，舌紅干裂少津。若見(jiàn)面色蒼白，形寒氣短，面浮足腫者，乃氣虛陽(yáng)微之證也。
二、治療原則
本病的治療應權衡本虛標實(shí)的程度，酌情處理。初期重在治標，宜理氣、消瘀、化痰、降火為主，后期重在治本，宜滋陰潤燥或補氣溫陽(yáng)為法。然噎膈為病，乃積漸而成，即使病處初期，陰津未必不損，故治療當顧護津液，其辛散香燥之藥不可多用，以免兼證叢生。后期津液枯槁，陰血虧損，法當滋陰補血。但滋膩之品亦不可過(guò)用，當時(shí)時(shí)以胃氣為念，因滋膩太過(guò)有礙于脾胃，胃氣一絕，則諸藥罔投。如《醫宗必讀．反胃噎膈》所說(shuō)；“此證之所以疑難者，方欲健脾理痰，恐燥劑妨于津液，方欲養血生津，恐潤劑礙于中州。
三、證治分類(lèi)
(一)痰氣交阻證
癥狀及分析；
吞咽梗阻，胸膈痞滿(mǎn)一一痰氣郁結，食道不利，
情緒舒暢時(shí)稍可減輕一一此系氣結初期的特征，
口干咽燥一一郁熱傷津或因氣結而津液不能上承，
． 舌質(zhì)偏紅，苔薄膩，脈弦細而滑一一均氣郁痰阻，兼郁熱傷津之象。
治法，理氣開(kāi)郁，化痰潤燥。 ．
方藥：?jiǎn)㈦跎⒓訙p。
(1)方解：郁金，砂仁殼，開(kāi)郁利氣，沙參、貝母，潤燥化痰，茯苓，健脾和中，杵頭糠，治卒噎，《圣惠方》用此一味，蜜丸治療膈氣噎塞，丹參，養血活血，荷葉蒂，宣發(fā)胃氣。
(2)加減，若暖氣嘔吐明顯者，酌加旋覆花、代赭石，姜汁滴入以增降逆和胃之力。泛吐痰涎甚多者，加半夏、陳皮以增強化痰之功。如津傷較甚，大便艱澀，舌紅少津者，可加生地、玄參、白蜜等以助增液潤燥之力。若氣郁化火者，可去砂殼，酌加黃連、山梔、金果欖、山豆根等清熱解毒。大便不通者，酌加大黃，萊菔子等，中病即止，不可多用、久用，以免重戕津液。
變證 ．
1．痰熱郁結；癥見(jiàn)吞咽梗阻，胸脘痞悶，按之疼痛，舌苔黃膩，脈滑而數等。治宜清化痰熱。方擬小陷胸湯加減。 、
2。痰瘀互結：癥見(jiàn)吞咽困難，泛吐粘痰，胸背疼痛，固定不移，形體消瘦，舌質(zhì)紫暗等。治宜化痰軟堅，活血散瘀。方擬桃紅飲加川貝、昆布，海藻等以助化痰軟堅之力。
(二)瘀血內結證
癥狀及分析
飲食難下，或雖下而復吐出一一蓄瘀留著(zhù)，阻滯食道，
甚或嘔出物如赤豆汁一一乃絡(luò )傷血溢所致，
胸膈疼痛，固定不移一一為瘀血內結之征，
肌膚枯燥，形體消瘦一一因飲食不入，生化乏源，氣血不能充養肌膚，
舌質(zhì)紫，脈細澀一一均為瘀血停積之象。
治法：滋陰養血，破血行瘀．
方藥：通幽湯加減。
(1)方解：生地、熟地，當歸，滋陰養血，桃仁、紅花，破結行瘀，甘草，和中而調和諸藥，升麻，升清并能使藥達病所。
(2)加減，本方可加三七、丹參；赤芍、蜣螂等，以祛瘀通絡(luò )。若瘀阻顯著(zhù)者，酌加三棱、莪術(shù)、炙穿山甲，或加入急性子同煎服，以增其破結通絡(luò )之力。若嘔吐較甚，痰涎較多，宜加海蛤粉、法半夏、瓜蔞等，以化痰止嘔。如服藥即吐，難于下咽，可含化玉樞丹，或用煙斗盛藥．燃點(diǎn)吸入，以開(kāi)膈降逆，隨后再服煎藥。
變證 、
1．氣滯血瘀s癥見(jiàn)吞咽困難，胸膈脹痛或刺痛、痛處固定或痛引兩脅，噯氣不舒或食入即吐，舌質(zhì)紫暗，脈弦澀。治宜疏肝理氣，活血化瘀。方用血府逐瘀湯加減。
2．血瘀津枯；癥見(jiàn)食入即吐，飲水不下，大便干結，咽喉干燥，胸膈刺痛，舌紅少津，或舌色青紫，脈細澀等。治宜活血消瘀，養陰潤燥。方以桃紅四物湯去川芎，加沙參、麥冬、石斛。
(三)陰津枯槁證
癥狀及分析；
食入格拒不下，入而復出，甚則水飲難進(jìn)一一陰津枯竭，虛火上逆，
心煩口干，胃脘灼熱一一氣郁化火，陰津耗傷；
形體消瘦，皮膚干枯一一化源告竭，氣血生化無(wú)源，不能充養形體肌膚，
大便干結如羊矢，小便短赤一一大腸失潤，傳導失司及陰虛生熱，
舌質(zhì)光紅，干裂少津，脈細數一一均陰津枯槁之征。
治法：滋陰養血，潤燥生津。
方藥：沙參麥冬湯加減。 、
(1)方解：沙參、麥冬、天花粉、玉竹等，滋陰養血。甘草，甘守津還。桑葉、扁豆宜減去。
?。?）加減：本方宜加竹茹，蘆根清熱除煩、和胃止嘔。胃火偏盛者，宜加山梔、黃連以清胃火?？诟缮嗔?，津傷明顯者，可用梨汁、甘蔗汁之類(lèi)頻頻呷服。亦可合五汁安中飲呷服。
腸腑失潤，大便干結、堅如羊矢者，宜加火麻仁、全瓜蔞潤腸通便。
變證
熱盛陰傷：癥見(jiàn)煩渴咽燥 大便秘結，噎食不下，或食入’即吐、吐物酸熱，苔黃燥，舌質(zhì)紅而少津，脈大有力等。治宜瀉熱存陰。方用竹葉石膏湯加大黃．熱去即止，以防寒涼傷胃。
(四)氣虛陽(yáng)微證
癥狀及分析：
水飲不下，泛吐多量粘液白沫一一脾胃陽(yáng)氣虛衰，飲食無(wú)以受納和運化，津液輸布無(wú)權，
精神疲憊，面浮足腫，腹脹一一為脾腎俱敗，蒸化失司，
面色皖白，形寒氣短。舌淡苔白，脈細弱一一均屬氣虛陽(yáng)微之征。
治法．溫補脾腎。
方藥：補氣運脾湯、右歸丸加減。 ． ，
(1)方解：補氣運脾湯中，黃芪、黨參，白術(shù)、砂仁，茯苓，甘草，溫補脾氣為主，陳皮、半夏、生姜、大棗，降逆祛痰和中養胃為輔。右歸丸中，熟地，山藥，山萸肉、附子、肉桂，補腎陽(yáng)兼腎陰，即“善補陽(yáng)者，必須陰中求陽(yáng)。，鹿角膠、當歸，補充精血，枸杞子，菟絲子、杜仲，溫補旰腎。
以上二方均可治療氣虛陽(yáng)微之噎膈，但前以補脾為主，后以補腎為要。脾腎陽(yáng)氣俱衰者，兩方可交替運用。
(2)加減。胃虛氣逆嘔吐不止者，宜加旋復花、代赭石等以和胃降逆。氣陰兩虛者，宜加石斛、麥冬、沙參之類(lèi)滋養津液。
變證
1．中氣不足，清陽(yáng)下陷；癥見(jiàn)噎食不下，肢體倦怠，動(dòng)則氣喘，脈大無(wú)力，舌淡苔薄等。治宜健脾益氣。方擬補中益氣湯加減。
2．脾虛血虧 癥見(jiàn)胸脘膈塞，飲食不下，面色萎黃，心悸不寐，舌淡苔白，脈沉細等．治宜健脾補血。方以歸脾湯加減。
四、其它治療
1．開(kāi)道散
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┃ ┃ 癥 狀 ┃ ┃ ┃ ┃
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┃ 分 類(lèi) ┃ ┃ ┃ 病 機 ┃ 治 法 ┃ 主 方 ┃
┃ ┃ 主癥 ┃ 兼癥 ┃ ┃ ┃ ┃
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┃痰氣交阻證 ┃吞嗰梗阻，胸膈 ┃口干咽燥，舌 ┃氣郁痰阻，食 ┃理氣開(kāi)郁，化 ┃啟膈散 ┃
┃ ┃痞滿(mǎn)，情緒舒暢 ┃質(zhì)偏紅 ┃道不利 ┃痰潤燥 ┃ ┃
┃ ┃時(shí)稍可減輕，苔 ┃ ┃ ┃ ┃ ┃
┃ ┃薄膩 ┃ ┃ ┃ ┃ ┃
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┃瘀血內結證 ┃飲食難下，或雖 ┃甚或嘔出物如 ┃瘀血留著(zhù)，阻 ┃滋陰養血，破 ┃通幽湯 ┃
┃ ┃下而復吐出，胸 ┃赤豆汁，肌膚 ┃滯食道 ┃結行瘀 ┃ ┃
┃ ┃膈疼痛，固著(zhù)不 ┃枯燥，、形體消 ┃ ┃ ┃ ┃
┃ ┃移，舌質(zhì)紫，脈 ┃瘦 ┃ ┃ ┃ ┃
┃ ┃象細澀 ┃ ┃ ┃ ┃ ┃
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┃ 陰津枯槁證 ┃食入格拒不下， ┃形體消瘦，皮 ┃陰津枯竭，虛 ┃滋陰養血，潤 ┃沙參麥冬湯 ┃
┃ ┃入而復出，甚則 ┃膚干枯，小便 ┃火上逆 ． ┃燥生津 ┃ ┃
┃ ┃水飲難進(jìn)，心煩 ┃短赤 ┃ ┃ ┃ ┃
┃ ┃口干，．胃脘灼 ┃ ┃ ┃ ┃ ┃
┃ ┃熱，大便干結如 ┃ ┃ ┃ ┃ ┃
┃ ┃羊矢。舌質(zhì)光 ┃ ┃ ┃ ┃ ┃
┃ ┃紅，干裂少津， ┃ ┃ ┃ ┃ ┃
┃ ┃脈細數 ┃ ┃ ┃ ┃ ┃
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┃氣虛陽(yáng)微證 ┃水飲不下，泛吐 ┃精神疲憊，腹 ┃脾胃陽(yáng)虛，中 ┃溫補脾腎 ┃補氣運脾湯， ┃
┃ ┃多量粘液白沫， ┃脹 ┃氣衰微，腎陽(yáng) ┃ ┃右歸丸 ┃
┃ ┃面浮足腫，面色 ┃ ┃不足 、 ┃ ┃ ┃
┃ ┃蒼白，形寒氣短， ┃ ┃ ┃ ┃ ┃
┃ ┃舌淡苔白，脈細 ┃ ┃ ┃ ┃ ┃
┃ ┃弱 ┃ ┃ ┃ ┃ ┃
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硼砂60克，沉香10克，火硝30克，礫石15克，冰片10克共細末，每次含化工克《浙江中醫學(xué)院方》。
2．硇砂1．5克，硼砂6克，冰片1克，共研末為丸，如黃豆大，每噙化一丸。
上述二方，適用于噎膈的格拒不通，甚至于滴水難下者，具通關(guān)開(kāi)道的作用。
3。石打穿、半枝蓮、龍葵、蜀羊泉、白花蛇舌草、蛇莓、黃藥子、鬼針草、山豆根等，任選1-3種，每次15-30克，加入辨證論治方中或單獨煎服。適用于噎膈各種類(lèi)型。
4．螻蛄、蜣螂各七個(gè)，廣木香10克，當歸15克，共為細末，用黑牛涎半碗和藥，黃酒送下。適用于噎膈之瘀血內結者。
5．韭汁、牛乳各等分，調勻，頻頻呷服，適用于陰津枯槁證。
(預防與護理]
一、預防
1．養成良好的飲食習慣，如勿食過(guò)燙及粗糙發(fā)霉之食物，少飲烈酒。
2．避免經(jīng)常性的情志刺激，如憂(yōu)思恚怒，以防氣血的郁滯和痰濁的滋生。
3．結合現代檢查手段，大力進(jìn)行普查，爭取早期診斷，早期治療。
二、護理
1．作好患者的思想工作，減輕其思想負擔，除采取多種治療方法外，病人安心靜養，極為重要，故有“惟內觀(guān)自養者，可治”之說(shuō)。 ．
2．飲食宜吃營(yíng)養豐富而易于消化之物，忌食油膩、腥味、生冷、粗硬之食物。
3．患者應作到絕嗜欲，遠房幃。
(結語(yǔ)] ．
噎膈之病，以中年以上患者居多，發(fā)病早期往往易于疏忽，所以凡有吞咽困難，梗塞阻滯，食欲不振者，必須盡快查明原因，作到早期診斷，早期治療。本病的發(fā)生，主要責之于情志內傷，酒食不節等因素，而致痰、氣、血、火郁結食道，使食道狹窄，故飲食難下，吞咽梗阻。繼則郁火傷陰，生化乏源，而成陰津枯槁之證，病情由實(shí)轉虛。終則陰損及陽(yáng)，氣虛陽(yáng)微，病情危篤。
由于本病屬本虛標實(shí)之證，故辨證時(shí)當分本虛與標實(shí)。初期屬標實(shí)，久則以本虛為主。此外，病情只停留在噎證的階段，其病輕，預后良好。若由噎致膈，其病重，預后皆為不良。在治療方面，除根據具體病情立法遣方外，還必須注意顧護津液及胃氣。因誤傷津液，會(huì )致病情更趨惡變，過(guò)于滋膩，礙其中土，胃氣更傷，則諸藥罔效。本病患者，應注意精神調攝，如保持樂(lè )觀(guān)，少思靜養，避免不良刺激及絕嗜欲，遠房幃等。
[文獻選錄](méi)
《素問(wèn)。至真要大論》?！柏赎幹畡?，胃脘當心而痛，上支兩脅，甚則嘔吐，鬲咽不通?！?br> 《靈樞。邪氣臟腑病形》篇：“脾脈微急，為膈中，食飲入而還出，后沃沫?！?br> 《諸病源候論．氣病諸候．五鬲氣候》?！把詰n(yōu)恚寒熱，動(dòng)氣傷神，而氣之與神并為陽(yáng)也，傷動(dòng)陽(yáng)氣，致陰陽(yáng)不和，而臟腑生病，結于胸鬲之間，故稱(chēng)為鬲氣?！?br> 《醫說(shuō)。鬲噎諸氣．五噎》?！耙?，乃噎塞不通，心胸不利，飲食不下也， 各隨其證而治之?！?br> 《醫學(xué)入門(mén)。膈噎》?！安∫騼葌麘n(yōu)郁失志，及飲食淫欲，而動(dòng)脾胃肝腎之火，或因雜病，誤服辛香燥藥，俱令血液衰耗，胃脘枯槁?！?br> 《明醫指掌(訂補本)．卷五。噎膈》邵達按?！昂镁浦交即苏?，必是頑痰，蓋酒能發(fā)火，火能成痰，痰因火煎，膠結不開(kāi)，阻塞道路，水飲下咽，亦覺(jué)痛澀?！?br> 《玉機微義》，“夫治此疾也，咽嗌閉塞，膈胸痞悶，似屬氣滯，然有服耗氣藥過(guò)多，中氣不運而致者，當補氣而自運。大便燥結如羊矢，似屬血熱，然服通利藥過(guò)多，致血液耗竭者，當補血潤血而自行。有因火逆沖上，食不得入，其脈洪大而數者，或痰飲阻滯而脈結澀者，當清痰泄熱，其火自降。有因脾胃陽(yáng)火亦衰，其脈沉細而微者，當以辛香之藥溫其氣，仍以益陰養胃為之主，非若《局方》之惟務(wù)燥烈也。若夫不守戒忌厚味房勞主人，及年高無(wú)血者，皆不能療也?！?br> 《證治匯補。噎膈》；。血虛者，左脈無(wú)力。氣虛者，右脈無(wú)力。痰凝者，寸關(guān)沉滑而大。氣滯者，寸關(guān)沉伏而澀?；饸鉀_逆者，脈來(lái)數大。瘀血積滯者，脈來(lái)芤澀。小弱而澀者反胃，緊滑而革者噎膈?！?br> 《I臨證指南醫案．噎膈反胃》徐靈胎評注；。噎膈之癥，必有瘀血，頑痰、逆氣阻胃氣，其已成者，百無(wú)一治。其未成者，用消瘀去痰降氣之藥，或可望其通利?！?/p>
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