噎 膈
【概說(shuō)】
一、概念
噎膈是指吞咽食物梗噎不順的疾患。噎即噎塞，指吞咽之時(shí)梗噎不順；膈為格拒，指飲食不下。噎雖可單獨出現，而又可為膈的前驅表現，故臨床往往以噎膈并稱(chēng)。表現為飲食吞咽之時(shí)，梗噎不順，食物難下至胃，甚則格拒不通，食入即吐。
二、沿革
(一)《內經(jīng)》首先提出了膈的病名。
如《素問(wèn)·陰陽(yáng)別論》云：“三陽(yáng)結，謂之膈”
《素問(wèn)·通評虛實(shí)論》曰：“膈塞閉絕，上下不通，則暴憂(yōu)之病也?！?/span>
明確指出了發(fā)病臟腑與大腸、小腸、膀胱有關(guān)，精神因素對本病的影響甚大。
(二)隋·巢元方將噎膈分為氣、憂(yōu)、食、勞、思五噎，憂(yōu)、恚、氣、寒、熱五膈。
(三)唐宋以后始將“噎膈”并稱(chēng)?！稘健ひ酢氛J為噎膈與飲食、酒色、年齡均有關(guān)。
“倘或寒溫失宜，食飲乖度，七情傷感，氣神俱擾……結于胸膈則成膈，氣流于咽嗌則成五噎?！敝赋鲲嬍?、酒色、年齡均與本病有關(guān)。
(四)《脈因證治·噎膈》提出“潤養津血，降火散結”的治療大法。
其認為“血液俱耗，胃脘亦槁”。
(五)《景岳全書(shū)》注重從脾腎進(jìn)行治療。
提出“惟中衰耗傷者多有之”。
(六)《證治匯補》認為總歸七情之變，提出“化痰行瘀”的治法。
認為：“有氣滯者，有血瘀者，有火炎者，有痰凝者，有食積者，雖有五種，總歸七情之變?！?/span>
(七)《臨證指南醫案》明確其病機為“脘管窄隘”。
三、討論范圍
根據噎膈的臨床表現，包括西醫學(xué)中的食道癌、賁門(mén)癌、賁門(mén)痙攣、食管憩室、食道炎、食道狹窄等?？蓞⒄毡酒獌热荼孀C論治，同時(shí)結合辨病處理。
【病因病機】
噎膈的病因復雜，主要與七情內傷、酒食不節、年老腎虛有關(guān)，致使氣、痰、瘀交阻，熱毒互結，食管狹窄而成噎膈。
一、病因
1．七情內傷：
| 憂(yōu)思則傷脾，脾傷則氣結， |
| 阻礙食道，漸成噎膈 |
| 惱怒則傷肝，肝傷則氣郁 | 氣郁血停，瘀血阻滯 |
2．飲食不節：
|
| 痰熱內結 |
|
| 過(guò)食肥甘辛香燥熱之品 | ||
|
| 損傷食道 | |
| 食物粗糙 |
3．年老腎虛：
因年老腎虛而致噎膈者，多因房勞過(guò)度，縱欲太甚，真陰虧損，陰虧液涸，食道干澀，遂成噎膈之病。
二、病機
(一)噎膈的基本病變與發(fā)病機理總屬氣、痰、瘀交結，阻隔于食道、胃脘。
噎膈的形成雖有上述種種因素，但其基本病變與發(fā)病機理，總屬食管狹窄，津液干涸而致。
(二)病位在食道，屬胃氣所主，病變臟器涉及肝、睥、腎。
病位在食道，屬胃氣所主。病變臟腑與肝脾腎三臟有關(guān)，因三臟之經(jīng)絡(luò )皆與食道相連，從而影響食道的功能。如七情內傷、飲食不節、年老腎虛可致肝脾腎三臟功能失常。脾之功能失調，健運失司，水濕聚而為痰；肝之疏泄失常，則氣失條達，可使氣滯血瘀或氣郁化火；腎陰不足，則不能濡養咽嗌，致氣滯、痰阻、血瘀，使食管狹窄，津液干涸失濡而成噎膈。
(三)病理性質(zhì)總屬本虛標實(shí)。
所謂本虛，系指陰津損傷以致陰津干涸，嚴重者為氣虛陽(yáng)微。標實(shí)乃為痰、氣、瘀阻塞食道，故噎膈以吞咽困難為主證。因飲食不節，生濕凝痰，阻滯氣機于食道，為痰氣交阻證；肝氣郁結，氣滯則血瘀，氣血互結，則形成瘀血內結證；因年高體虛，或熱盛津傷，津虧不能滋潤食道，而形成津虧熱結證；久病陰虧，陰損及陽(yáng)，脾腎臟腑功能減退，陽(yáng)氣不足，則成氣虛陽(yáng)微證。本病雖然有輕重之別，但本虛標實(shí)這一病理環(huán)節貫穿著(zhù)整個(gè)病變過(guò)程，在病情發(fā)展的不同階段，本虛與標實(shí)有主次之別。本病初期，以標實(shí)為主，由痰氣交阻于食道，故吞咽之時(shí)梗噎不順，繼則瘀血內結，痰、氣、瘀三者交互搏結，胃之通降阻塞、上下不通，因此吞咽格拒，飲食難下。久則氣郁化火，或痰瘀生熱，傷陰耗液，病機由標實(shí)轉為正虛為主，病情由輕轉重。
(四) 本病的預后與病情的發(fā)展有關(guān)。
本病的預后，與病情發(fā)展有關(guān)。如病情始終停留在噎證的階段，只表現為吞咽之時(shí)梗噎不順的痰氣交阻證，不向膈證發(fā)展(不出現胸膈阻塞、飲食不下)，一般預后尚好。由噎轉膈者，發(fā)展快慢不同，治療效果也有差異。其發(fā)展快而治療效果較差，可在短時(shí)間危及生命。如病情發(fā)展慢而治療見(jiàn)效者，可延緩生命，少數患者可達到臨床治愈。
噎膈病因病機圖：
【診查要點(diǎn)】
一、診斷依據
(一)輕癥患者主要為胸骨后不適，燒灼感或疼痛，食物通過(guò)有滯留感或輕度梗阻感，咽部干燥或緊縮感。
(二)重癥患者見(jiàn)持續性、進(jìn)行性吞咽困難，咽下梗阻即吐，吐出粘液或白色泡沫粘痰，嚴重時(shí)伴有胸骨后或背部肩胛區持續性鈍痛，進(jìn)行性消瘦。
(三)病人常有情志不暢、酒食不節、年老腎虛等病史。
二、病證鑒別
(一)噎膈與反胃的鑒別
兩者皆有食入即吐的癥狀。噎膈多系陰虛有熱，主要表現為吞咽困難，阻塞不下，旋食旋吐，或徐徐吐出；反胃多屬陽(yáng)虛有寒，主要表現為食尚能入，但經(jīng)久復出，朝食暮吐，暮食朝吐。如《醫學(xué)讀書(shū)記·噎膈反胃之辨》說(shuō)：“噎膈之所以反胃者，以食噎不下，故反而上出，若不噎則并不反矣。其反胃之病，或遲或速，自然吐出，與膈病何相干哉？”
(二)噎膈與梅核氣的鑒別
二者均見(jiàn)咽中梗塞不舒的癥狀。噎膈系有形之物瘀阻于食道，吞咽困難。梅核氣則系氣逆痰阻于咽喉，為無(wú)形之氣，無(wú)吞咽困難及飲食不下的癥狀。如《證治匯補·噎膈·附梅核氣》所說(shuō)：“梅核氣者，痰氣窒塞于咽喉之間，咯之不出，咽之不下，狀如梅核?！奔囱手杏泄Ｈ皇娴母杏X(jué)。無(wú)食物梗噎不順，或吞咽困難，食入即吐的癥狀。
三、相關(guān)檢查
(一)胃鏡檢查，可在直視下觀(guān)察食道、幽門(mén)、胃體的情況，以了解有無(wú)腫瘤及炎癥、潰瘍、狹窄等，若有腫瘤可進(jìn)行組織活檢，以確定病性。
(二)X線(xiàn)上消化道鋇餐檢查，可直接觀(guān)察到食管的蠕動(dòng)情況、管壁舒張度、食管粘膜改變，充盈缺損及梗阻程度等。
(三)CT檢查，可了解全食管壁的結構情況與周?chē)K器的關(guān)系，以幫助診斷。
【辨證論治】
一、辨證要點(diǎn)
本病早期輕癥僅有吞咽之時(shí)梗噎不順，全身癥狀不明顯；病情嚴重則吞咽困難呈進(jìn)行性加重，甚則胸膈疼痛、滴水難入，臨床應辨標本主次。
標實(shí)當辨氣結、血瘀、痰阻三者之不同。
本虛多責之于陰津枯槁為主，發(fā)展至后期可見(jiàn)氣虛陽(yáng)微之證。
二、治療原則
(一)本病的治療應權衡本虛標實(shí)的程度，酌情處理。
初期重在治標，宜理氣、消瘀、化痰、降火為主；
后期重在治本，宜滋陰潤燥，或補氣溫陽(yáng)為主。
(二)然噎膈之病，病機復雜，即使在疾病初期，陰津未必不損，故治療當顧護津液，其辛散香燥之藥不可多用，以免變生兼證。后期津液枯槁，陰血虧損，法當滋陰補血。但滋膩之品亦不可過(guò)用，當顧護胃氣，防滋膩太過(guò)有礙于脾胃，胃氣一絕，則諸藥罔投。
三、證治分類(lèi)
(一)痰氣交阻證
1、癥狀：
主癥：吞咽梗阻，胸膈痞滿(mǎn)，甚則疼痛。
兼癥：情志舒暢時(shí)稍可減輕，情志抑郁時(shí)則加重，噯氣呃逆，嘔吐痰涎，口干咽燥，大便艱澀。
舌脈：舌質(zhì)紅，苔薄膩，脈弦滑。
2、證機概要：肝氣郁結，痰濕交阻，胃氣上逆。
3、治法：開(kāi)郁化痰，潤燥降氣。
4、代表方：?jiǎn)㈦跎⒓訙p。本方有理氣化痰解郁，潤燥和胃降逆之功效。適用于氣滯痰阻之噎膈證。
5、常用藥：郁金、砂仁殼、丹參，開(kāi)郁利氣；沙參、貝母潤燥化痰；茯苓健脾和中；杵頭糠治卒噎，荷葉蒂和胃降逆。
6、加減：
如噯氣嘔吐明顯者，酌加旋覆花、代赭石以增降逆和胃之力；
如泛吐痰涎甚多者，加半夏、陳皮以加強化痰之功；
如津傷較甚，大便艱澀，舌紅少津者，可加生地、玄參、白蜜等，以助增液潤燥之力；
如心煩口干，氣郁化火者，加山豆根、梔子、金果欖以增清熱解毒之功效。
(二)瘀血內結證
1、癥狀：
主癥：飲食難下，或雖下而復吐出，甚或嘔出物如赤豆汁。
兼癥：胸膈疼痛，固著(zhù)不移，肌膚枯燥，形體消瘦。
舌脈：舌質(zhì)紫暗，脈細澀。
2、證機概要：蓄瘀留著(zhù)，阻滯食道，飲食不入，肌膚失養。
3、治法：滋陰養血，破血行瘀。
4、代表方：通幽湯加減。本方有滋陰養血，破血行瘀作用，適用于瘀血內阻，食道不通，飲食不下，生化乏源，氣血不能充養肌膚之噎膈。
5、常用藥：方中生地、熟地、當歸滋陰養血；桃仁、紅花破結行瘀；升麻升清并能使藥達病所；甘草和中而調和諸藥。
6、加減：
若瘀阻顯著(zhù)者，酌加三棱、莪術(shù)、炙穿山甲、急性子同煎服，增強其破結通絡(luò )之力；
若嘔吐較甚，痰涎較多者，加海蛤粉、法半夏、瓜蔞等以化痰止嘔；
如服藥即吐，難于下咽，可含化玉樞丹以開(kāi)膈降逆，隨后再服湯藥。
(三)津虧熱結證
1、癥狀：
主癥：食入格柜不下，入而復出，甚則水飲難進(jìn)。
兼癥：心煩口干，胃脘灼熱，大便干結如羊矢，形體消瘦，皮膚干枯，小便短赤。
舌脈：舌質(zhì)光紅，干裂少津，脈細數。
2、證機概要：氣郁化火，陰津枯竭，虛火上逆，臟腑失潤。
3、治法：滋陰養血，潤燥生津。
4、代表方：沙參麥冬湯加減。本方有滋陰養血，潤燥生津的作用，適用于陰津枯竭，燥熱內結之噎膈。
5、常用藥：沙參、麥冬、天花粉、玉竹滋陰養血；甘草，甘守津還，調和諸藥。
6、加減：
如口干舌燥，惡心嘔吐，可加竹茹、蘆根清熱除煩，和胃止嘔；
胃火偏盛者，加山梔、黃連清胃中之火；
腸腑失潤，大便干結，堅如羊矢者，宜加火麻仁、全瓜蔞潤腸通便；
煩渴咽燥，噎食不下，或食入即吐，吐物酸熱者，改用竹葉石膏湯加大黃瀉熱存陰。
(四)氣虛陽(yáng)微證
1、癥狀：
主癥：水飲不下，泛吐多量粘液白沫。
兼癥：面浮足腫，面色白光 白，形寒氣短，精津疲憊，腹脹，形寒氣短。
舌脈：舌質(zhì)淡，苔白，脈細弱。
2、證機概要：脾腎陽(yáng)虛，中陽(yáng)衰微，腎陽(yáng)不足，溫煦失職。
3、治法：溫補脾腎。
4、代表方：補氣運脾湯合右歸丸加減。該兩方具有補氣健脾，溫腎滋陰的作用。適用脾腎陽(yáng)虛，中陽(yáng)衰微之噎膈證。
5、常用藥：黃芪、黨參、白術(shù)、砂仁、茯苓、甘草溫補脾氣；陳皮、半夏、生姜、大棗，降逆祛痰，和中養胃；熟地、山藥、山萸肉、附子、肉桂補腎陽(yáng)、滋腎陰；鹿角膠、當歸補精養血；枸杞子、菟絲子、杜仲溫補脾腎。
6、加減：
胃虛氣逆嘔吐不止者，可加旋覆花、代赭石和胃降逆；
口干咽燥、形體消瘦、大便干燥者，可加石斛、麥冬、沙參滋養津液；
噎食不下，肢體倦怠，動(dòng)則氣喘，脈大無(wú)力者，可加升麻、柴胡、陳皮升提中陽(yáng)之氣。
【預防調護】
一、改善不良飲食習慣，戒煙酒，應避免燙食，吃飯太快，咀嚼不足以及喜食酸菜、酸奶等。避免食用發(fā)霉的食物，如霉花生、霉玉米等。管好用水，防止污染，減少水中亞硝酸鹽含量。
二、及時(shí)治療食管慢性疾病，如食管炎、食管白斑、賁門(mén)失弛緩癥、食管疤痕性狹窄、憩室和食管潰瘍等，防止癌變。
三、加強營(yíng)養，多食新鮮水果、蔬菜，聯(lián)合應用肝油、干酵母、核黃素及維生素C、維生素E等，對亞硝胺的致癌作用有不同程度的抑制作用。六味地黃丸及冬凌草蒸餾液對食管上皮增生癥及癌前病變有一定的預防治療作用。
四、加強護理，囑病人每餐進(jìn)食后,可喝少量的溫開(kāi)水或淡鹽水，以沖淡食管內積存的食物和粘液,預防食管粘膜損傷和水腫。飲食宜清淡，易消化，避免辛辣刺激性食品，戒煙酒。
五、做好心理護理工作，幫助病人克服悲觀(guān)、緊張、恐懼等不良情緒，關(guān)心幫助患者樹(shù)立信心和勇氣，積極配合治療。保持心情舒暢，適當鍛煉身體，增強體質(zhì)。
【結語(yǔ)】
一、噎膈之病是以吞咽困難，梗塞阻滯為主要表現。
二、病因雖有多端，但主要責之于情志內傷，酒食不節等因素,致使痰、氣、血、火郁結食道，狹窄不通，故飲食難下，吞咽梗阻。繼則郁火傷陰,生化乏源,而成陰津枯槁之證,病情由實(shí)轉虛。終則陰損及陽(yáng),氣虛陽(yáng)微，病情危篤。
三、由于本病屬本虛標實(shí)之證，辨證時(shí)當分本虛與標實(shí)之別。初期屬標實(shí)，癥見(jiàn)痰氣交阻、瘀血內停、火郁熱結，久則以本虛為主，見(jiàn)陰虧、氣虛、陽(yáng)微。
四、若病情只停留在噎證的階段，其病輕，預后良好。若由噎致膈，其病重，預后皆為不良。在治療方面，應根據具體病情立法遣方，并注意精神調攝，保持樂(lè )觀(guān)情緒，少思靜養，避免不良刺激，禁食辛辣刺激食品等。
【臨證備要】
一、“噎膈”與“食道癌”不能等同。
噎膈之病，癥狀表現與西醫的食道癌癥狀相似，但兩者不能完全等同。因噎膈是根據癥狀命名的，它還包括了賁門(mén)痙攣、食道炎、食道狹窄等疾病，它的范圍比較廣。而食道癌是根據局部病理命名的，癥狀表現只是診斷的一個(gè)方面，但根據其臨床表現又類(lèi)似于噎膈，因此說(shuō)它屬于噎膈的范疇，是噎膈范圍中的一個(gè)疾病。
二、治療勿傷津損胃。
在本病的治療過(guò)程中，除根據具體病情立法用藥外，還必須注意顧護津液及胃氣。因誤傷津液，會(huì )致病情更趨加重，過(guò)于滋膩，礙其中土，胃氣更傷，則諸藥罔效。所以用藥應注意養陰選用，沙參、麥冬、天花粉、玉竹等，不能用生地、熟地之輩，以防膩胃礙氣，并配合生白術(shù)、生山藥、木香、砂仁健脾益氣，芳香開(kāi)胃。
三、祛邪應重痰瘀氣熱毒結。
噎膈之病病機復雜，多兼有瘀血、頑痰、氣滯、熱郁諸多因素，阻礙胃氣。單一證型出現的機會(huì )很少，所以在治療時(shí)應打破分證治療的框框，統籌兼顧。若久病瘀血在絡(luò )，活血用三棱、莪術(shù)、桃仁、紅花，宜配合蟲(chóng)類(lèi)藥物搜絡(luò )祛邪。方中可加用全蝎、蜂房、蜈蚣、壁虎等搜剔削堅，散結避惡解毒；若頑痰凝結，宜咸味藥，故可加用海藻、昆布、海蛤殼、瓦楞子等以化痰消積。若氣機阻滯，胸膈痞滿(mǎn)者，可加用枳實(shí)、厚樸、柿蒂、刀豆子等開(kāi)胸順氣、降逆和胃。若津傷熱結者，可加白花蛇舌草、拔契、冬凌草、山慈姑、半枝蓮、山豆根、白英等清熱解毒、和胃降逆。
四、及早檢查，確定病性。
噎膈的病變范圍較廣，故應及早作相關(guān)檢查，明確疾病的性質(zhì)，因為食道痙攣屬于功能性疾病，治療以調理氣機、和胃降逆為主。食道炎、賁門(mén)炎屬于炎癥性疾病，治予清熱解毒，理氣和胃之法。食道癌、賁門(mén)癌則為惡性腫瘤，早期無(wú)轉移及嚴重并發(fā)癥，應積極采用手術(shù)治療，配合中藥益氣扶正、化痰活血、解毒散結。因為這三種情況疾病性質(zhì)不同，治療方法不同，預后轉歸也不同，須把握病性，采用相應的治療方法，提高臨床療效。
五、久病則變證百出：噎膈病證日久，則傷津耗氣損陽(yáng)，胃氣虧虛，可變生它證。
如病人吞咽困難，納食減少，久則水谷精微不足，氣血生化無(wú)源，而成津血虧虛證，出現頭暈失眠、視物昏花、面色蒼白等；若久病胃氣衰敗，則形體消瘦，倦怠無(wú)力，喪失勞動(dòng)能力，變證百出，預后不良。
【復習思考題】
一、試述噎膈的發(fā)病因素及其病機。
二、為什么說(shuō)噎膈的病機主要為本虛標實(shí)。
三、試述噎與膈有哪些區別與聯(lián)系。
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