作者：廣州中醫藥大學(xué)第三附屬醫院 蘇鏡 謝希璐
黃疸是由于血清總膽紅素（TBIL）含量升高致使皮膚、粘膜和鞏膜發(fā)黃的癥狀和體征。正常血清膽紅素為1.7-17.1umol/L。當膽紅素在17.1-34.2umol/L，但肉眼無(wú)見(jiàn)黃疸，臨床不易察覺(jué)，此時(shí)稱(chēng)為隱性黃疸或亞臨床黃疸。膽紅素超過(guò)34.2umol/L稱(chēng)為臨床黃疸。
經(jīng)肝臟處理后的膽紅素稱(chēng)為直接膽紅素（DBIL），又稱(chēng)結合膽紅素；未經(jīng)肝臟處理的膽紅素稱(chēng)為間接膽紅素(UBIL)，又稱(chēng)非結合膽紅素。
黃疸又分為溶血性黃疸、肝細胞性黃疸、膽汁淤積性黃疸。
下面通過(guò)三個(gè)案例一起來(lái)看看這幾種黃疸應該如何運用檢驗指標來(lái)鑒別診斷，以及它的發(fā)生機制和臨床特點(diǎn)吧。
溶血性黃疸：凡能引起溶血的疾病都可產(chǎn)生溶血性黃疸。包括先天性溶血性黃疸和后天性獲得性溶血性黃疸。其顏色主要是淺檸檬色。
發(fā)生機制：由于大量紅細胞的破壞，形成大量的非結合膽紅素，超過(guò)肝細胞的攝取、結合與排泌能力。另一方面，由于溶血造成的貧血、缺氧和紅細胞破壞產(chǎn)物的毒性作用，削弱了肝細胞對膽紅素的代謝能力，使非結合膽紅素在血中潴留，超過(guò)正常水平而出現黃疸。
臨床特點(diǎn)：血清總膽紅素增加，以間接膽紅素為主，而直接膽紅素代償性升高，至腸道內尿膽原增加，糞膽原隨之增加，糞色加深。急性溶血時(shí)可發(fā)熱、頭疼、寒戰、嘔吐，并有不同程度的貧血和血紅蛋白尿，嚴重者可有急性腎衰竭。
患者，女，36歲，體檢時(shí)發(fā)現膽紅素項目異常，后經(jīng)醫生診斷為溶血性黃疸，病因在查找中，該患者總膽紅素55.9umol/L>34.2umol/L，屬于臨床黃疸，間接膽紅素升高遠遠大于直接膽紅素（51.7umol/L>4.2umol/L），符合溶血性黃疸的臨床特點(diǎn)。
肝細胞性黃疸：各種是肝細胞嚴重損害的疾病均可導致黃疸的發(fā)生，如病毒性肝炎、肝硬化、中毒性肝炎、鉤端螺旋體病等等。其顏色主要是淺黃色至深黃色。
發(fā)病機制：由于肝細胞的損傷致肝細胞對膽紅素的攝取、結合功能降低，因而血中的未結合膽紅素增加。而未受損的肝細胞仍能將部分未結合膽紅素轉變?yōu)榻Y合膽紅素。結合膽紅素則一部分仍經(jīng)毛細血管從膽道排泄，另一部分則由于毛細血管和膽小管因肝細胞腫脹壓迫，炎性細胞浸潤或膽栓的阻塞是膽汁排泄受阻而反流入血循環(huán)中，致使血中結合膽紅素亦增加而出現黃疸。
臨床特點(diǎn)：直接膽紅素和間接膽紅素都升高。黃疸型肝炎時(shí)，直接膽紅素和間接膽紅素都升高，而直接膽紅素增加幅度高于間接膽紅素?；颊叱Ｓ蟹α?、惡心、嘔吐等消化道癥狀。此外，血液生化檢查有不同程度的肝功能損傷。
住院患者，男，75歲，診斷為肝癌，住院常規檢查顯示膽紅素項目異常，該患者總膽紅素278.7umol/L遠遠大于34.2umol/L，屬于臨床黃疸，直接膽紅素和間接膽紅素均升高，且直接膽紅素升高幅度大于間接膽紅素，符合肝細胞性黃疸的臨床特點(diǎn)。
膽汁淤積性黃疸：膽汁淤積可分為肝內膽管淤積或肝外膽管淤積。前者主要見(jiàn)于肝內泥沙樣結石、癌栓、華支睪吸蟲(chóng)病。后者主要見(jiàn)于膽總管結石、狹窄、炎性水腫、腫瘤等等。其顏色主要是黃綠色至暗綠色
發(fā)病機制：由于膽道阻塞，阻塞上方的壓力升高，膽管擴張，最后導致小膽管與毛細單管破裂，膽汁中的膽紅素返流入血。此外肝內膽汁淤積有些并非由機械因素引起，而是由于膽汁分泌功能障礙、毛細單管通透性增加，膽汁濃縮而流量減少，導致但島內膽鹽沉淀與膽栓形成。
臨床特點(diǎn)：直接膽紅素升高為主，并且伴有谷氨酰轉移酶和堿性磷酸酶升高?；颊呖赡艹霈F上腹痛，惡心，糞便顏色變淺或呈陶土色。
住院患者，女，80歲，診斷為膽總管結石伴慢性膽囊炎，住院常規檢查顯示膽紅素項目異常，該患者總膽紅素34.3umol/L大于34.2umol/L，屬于臨床黃疸，直接膽紅素升高，間接膽紅素在正常范圍，符合膽汁淤積性黃疸的臨床特點(diǎn)。
1.患者可以多吃清淡營(yíng)養的食物。例如豆制品、魚(yú)類(lèi)、水果、蔬菜。
2.膽紅素升高的患者可以服用一些降低膽紅素的藥。
3.適當參與體育活動(dòng)，提高免疫力。
膽紅素采用的檢驗方法是比色法。若食用含較高胡蘿卜素的食物會(huì )使血液內胡蘿卜素水平升高，導致檢驗結果偏高。所以在檢查前3-5天不要食用胡蘿卜素較高的食物，以避免影響檢驗結果。
本文為原創(chuàng )文章，屬醫家小二首發(fā)，作者：廣州中醫藥大學(xué)第三附屬醫院 蘇鏡 謝希璐，感謝作者來(lái)稿！為尊重作者版權，未經(jīng)授權請勿轉發(fā)。
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