作 者：張健春，王新康
作者單位：福建醫科大學(xué)省立臨床醫學(xué)院，福建省立醫院
基金項目：福建省衛生教育聯(lián)合攻關(guān)計劃項目（2019-WJ-18）
摘 要
目的 研究平板運動(dòng)試驗（treadmill exercise test，TET）與冠狀動(dòng)脈CT血管造影（coronary computed tomographic angiography，CCTA）對冠心病的診斷價(jià)值。方法 選取我院118例可疑冠心病患者作為研究對象，1個(gè)月內均在我院行TET、CCTA和冠狀動(dòng)脈造影（coronary arteriography,CAG）檢查。以CAG結果作為診斷金標準，對TET和CCTA的檢查結果進(jìn)行分析。結果 TET對重度狹窄病變的檢出率明顯高于中度狹窄者（P＜0.05）；對單支、多支病變檢出率比較，差異無(wú)統計學(xué)意義（P＞0.05）。CCTA對冠狀動(dòng)脈狹窄程度及單支、多支病變的檢出率比較，差異無(wú)統計學(xué)意義（P＞0.05）。TET診斷冠心病的敏感性為81.3%，特異性為81.4%；CCTA診斷冠心病的敏感性為90.7%，特異性為79.1%；兩者聯(lián)合診斷冠心病的敏感性為96.0%，特異性為72.1%。結論 TET和CCTA診斷冠心病均有較高的敏感性和特異性，可作為可疑冠心病患者的常規檢查。兩者聯(lián)合檢查有助于提高診斷的敏感性，避免漏診。
關(guān)鍵詞
冠心??；平板運動(dòng)試驗；冠狀動(dòng)脈CT血管造影；冠狀動(dòng)脈造影
引用格式：張健春，王新康.平板運動(dòng)試驗與冠狀動(dòng)脈CT血管造影對冠心病的診斷價(jià)值[J]. 實(shí)用心電學(xué)雜志，2021，30(4)：253-255,260.
冠心病是最常見(jiàn)的心血管疾病，由于其造成的心肌梗死、心肌梗死后心衰、心絞痛等都會(huì )嚴重影響患者的生存質(zhì)量，因此，盡早對該病做出準確的診斷，可為患者爭取最佳治療時(shí)機，改善預后。冠狀動(dòng)脈造影（coronary arteriography,CAG）是診斷冠心病的金標準，但屬于有創(chuàng )檢查，且費用高、有一定風(fēng)險，在很多基層醫院難以開(kāi)展。平板運動(dòng)試驗（treadmill exercise test,TET）具有無(wú)創(chuàng )、安全、費用低、操作簡(jiǎn)單、可重復檢查等優(yōu)勢，常作為可疑冠心病患者初步診斷的首選檢查。冠狀動(dòng)脈CT血管造影（coronary computed tomographic angiography，CCTA）因具有無(wú)創(chuàng )、能清晰顯示冠脈血管情況的特點(diǎn)，也成為可疑冠心病患者的常用檢查手段。本文通過(guò)對我院118例可疑冠心病患者進(jìn)行研究，探討TET與CCTA對冠心病的診斷價(jià)值。
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資料與方法
選取2019年11月至2020年11月我院收治的118例可疑冠心病患者作為研究對象，其中男67例、女51例，年齡42～69（52.06±6.22）歲。118例患者中，104例有胸悶痛、心悸、氣短癥狀，46例合并高血壓，21例合并糖尿病，57例合并高脂血癥。納入標準：① 有胸悶痛發(fā)作，臨床可疑冠心??；② 符合TET、CCTA及CAG適應證；③ 患者及家屬均已簽署知情同意書(shū)。排除標準：① 存在房顫、顯著(zhù)心律不齊；② NYHA心功能分級Ⅲ級以上；③ 心室預激、心室起搏、完全性左束支阻滯等引起心室除極異常；④ 肝腎功能異常；⑤ 對造影劑過(guò)敏；⑥ 存在認知、精神、心理障礙；⑦ 合并惡性腫瘤或重大傳染性、感染性疾??；⑧ 依從性欠佳。
1.2.1 平板運動(dòng)試驗
TET儀器采用GE T2100-ST2，運動(dòng)方案采用Bruce方案，選取次極量運動(dòng)的目標心率為最大運動(dòng)量（極量運動(dòng)的目標心率＝220-年齡，次極量運動(dòng)的目標心率＝極量運動(dòng)的目標心率×85%）。記錄運動(dòng)前平臥位、站立位12導聯(lián)心電圖和血壓，實(shí)時(shí)監測運動(dòng)中、運動(dòng)后心電圖、血壓、患者癥狀。出現下列情況之一即終止運動(dòng)：① 達到目標心率；② 心電圖達陽(yáng)性標準；③ 運動(dòng)中出現收縮壓下降≥10 mmHg；④ 出現典型的心絞痛癥狀；⑤ 嚴重心律失常（如室速、心室撲動(dòng)、心室顫動(dòng)）。停止運動(dòng)后繼續觀(guān)察平臥位心電圖和血壓6~10 min，每2 min記錄一次數據。符合下列情況之一即為試驗陽(yáng)性：① ST段水平型或下斜型壓低≥0.1 mV，或在原有壓低的基礎上再壓低≥0.1 mV，且持續時(shí)間≥2 min；② 以R波為主的導聯(lián)ST段弓背向上抬高≥0.1 mV；③ 出現典型的心絞痛癥狀；④ 運動(dòng)中出現收縮壓下降≥10 mmHg；⑤ 誘發(fā)T波高尖或急性心肌梗死。ST段測量點(diǎn)為J點(diǎn)后60~80 ms。
1.2.2 冠狀動(dòng)脈CT血管造影
儀器采用西門(mén)子SOMATOM Definition AS 128，管電流120～250 mA，管電壓120 kV，層厚、層間距設置為3.75 mm。檢查前囑患者進(jìn)行屏氣練習配合檢查，心率控制在70 次/min以下。保持仰臥位，先進(jìn)行平掃，從氣管隆凸下至膈頂；再注射對比劑進(jìn)行增強掃描；對圖像進(jìn)行重建、處理。冠狀動(dòng)脈狹窄程度按照美國心臟協(xié)會(huì )（AHA）的分類(lèi)方法進(jìn)行判定。正常血管：無(wú)斑塊和無(wú)管腔狹窄；輕度狹窄：狹窄率＜50%；中度狹窄：狹窄率50%~74%；重度狹窄：狹窄率≥75%或閉塞病變（狹窄率100%）。對中度及以上狹窄者，判定為冠心病陽(yáng)性。
1.2.3 冠狀動(dòng)脈造影
采取右側橈動(dòng)脈為介入路徑，行左、右冠狀動(dòng)脈造影，Judkin’s法多軸位成像。CAG判定標準：將主要冠狀動(dòng)脈或大分支血管管腔狹窄≥50%視為陽(yáng)性，狹窄程度由兩名專(zhuān)科醫生進(jìn)行判定。
1.3 觀(guān)察指標
以CAG檢查作為診斷金標準，對TET和CCTA的檢查結果進(jìn)行分析，包括：① 冠狀動(dòng)脈狹窄程度的檢出率；② 單支病變、多支病變的檢出率；③ 診斷冠心病的敏感性、特異性和準確率。敏感性=真陽(yáng)性/（真陽(yáng)性+假陰性）×100%，特異性=真陰性/（真陰性+假陽(yáng)性）×100%，準確率=(真陽(yáng)性+真陰性)／n×100%。
1.4 統計學(xué)方法
采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統計學(xué)處理。計數資料以n（%）表示，采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學(xué)意義。
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結果
CAG陽(yáng)性75例，陰性43例；TET陽(yáng)性69例，陰性49例；CCTA陽(yáng)性77例，陰性41例。TET與CCTA兩者聯(lián)合陽(yáng)性84例，陰性34例。CAG和TET均陽(yáng)性61例，CAG和CCTA均陽(yáng)性68例，CAG和TET與CCTA兩者聯(lián)合均陽(yáng)性72例。
2.1 平板運動(dòng)試驗和冠狀動(dòng)脈CT血管造影對冠脈狹窄程度的診斷
TET對重度狹窄病變的檢出率高于中度狹窄病變，且差異有統計學(xué)意義（χ2=4.869，P＜0.05）。CCTA對不同程度狹窄病變的檢出率比較，差異無(wú)統計學(xué)意義（χ2=0.012，P＞0.05）。見(jiàn)表1。
2.2 平板運動(dòng)試驗和冠狀動(dòng)脈CT血管造影對單支、多支病變的診斷
TET對單支、多支病變檢出率差異無(wú)統計學(xué)意義（χ2=0.351，P＞0.05）。CCTA對單支、多支病變檢出率差異無(wú)統計學(xué)意義（χ2=0.657，P＞0.05）。見(jiàn)表2。
2.3 平板運動(dòng)試驗和冠狀動(dòng)脈CT血管造影對冠心病的診斷效能
TET敏感性81.3%，特異性81.4%，準確率81.4%；CCTA敏感性90.7%，特異性79.1%，準確性86.4%。TET及CCTA診斷冠心病的敏感性和特異性均較高。兩者聯(lián)合檢查的敏感性96.0%，特異性72.1%，準確率87.3%。
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討論
我國心血管病患病率及死亡率仍處于上升階段，心血管病死亡仍占城鄉居民總死亡原因的首位；冠心病為常見(jiàn)的心血管疾病，死亡率占比逐年上升。冠心病早期，在靜息狀態(tài)下，冠狀動(dòng)脈血流量可以滿(mǎn)足心肌的需氧量，不存在心肌缺血，常規心電圖難以診斷；當冠狀動(dòng)脈粥樣硬化引起的冠狀動(dòng)脈狹窄程度達到50%～70%時(shí)，冠狀動(dòng)脈儲備能力將急劇下降。當病變的冠狀動(dòng)脈無(wú)法調節血流量以滿(mǎn)足心肌的代謝要求時(shí)，會(huì )導致心肌缺血，心電圖可檢測出異常。通過(guò)收集和分析運動(dòng)過(guò)程中心電圖的變化，可以對潛在的冠心病心肌缺血進(jìn)行定位和定量評估。冠狀動(dòng)脈狹窄越嚴重，心電圖上ST段降低出現時(shí)間越早，且持續時(shí)間越長(cháng)。TET主要通過(guò)增加患者的心臟負荷，引起患者心肌耗氧量增加，誘發(fā)心肌缺血，從而揭示出患者已經(jīng)減少或相對固定的冠狀動(dòng)脈血流量。冠心病患者心肌血流灌注減少可導致心肌能量物質(zhì)的減少，且氧的缺乏極易損害心肌，進(jìn)而影響心肌功能。因此，冠心病的早發(fā)現、早治療對改善患者預后與生存質(zhì)量極為重要。
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