| 保險“等待期”內發(fā)病條件成就合同終止 |
| 投保人要求理賠繼續履行合同未獲支持 |
本報訊 （記者 王 鑫 通訊員 王 翠）投保人在保險公司購買(mǎi)重大疾病保險后，在“等待期”內發(fā)病要求保險公司支付保險金、逾期違約金并繼續履行合同能否依法獲得支持？
近日，四川省成都市青羊區人民法院審結這起保險合同糾紛案，該院認為投保人與保險公司雙方約定的條件成就合同終止，保險人按約定不承擔保險責任，故依法判決駁回原告唐某的全部訴訟請求。
原來(lái)，在2012年6月初，唐某在一保險公司簽訂《保險合同》投保重大疾病保險，該合同在首頁(yè)“特別提示”重大疾病保險金項下設置了自合同生效日起90天的等待期，如果被保險人經(jīng)醫院確診初次患上該合同第十八條所定義的重大疾病，并且首次發(fā)病時(shí)間在等待期內，保險人不承擔保險責任并無(wú)息退還投保人所交的保險費，合同的效力同時(shí)終止等，唐某在上述特別提示欄等簽名確認其已閱知。
當年8月下旬，唐某經(jīng)某醫院診斷為“甲狀腺雙側葉不均勻改變伴彌漫鈣化，氣管旁及雙側頸部淋巴結長(cháng)大，結構異?！钡?。當年10月下旬，唐某入院治療，次月出院并被診斷為“彌漫硬化性甲狀腺癌伴雙側頸部淋巴結轉移（Ⅰ期）、甲亢經(jīng)治”。
唐某出院后，即向保險公司提出理賠申請，而保險公司則認為，唐某屬于“經(jīng)醫院確診初次患上合同第十八條所定義的重大疾病，并且首次發(fā)病時(shí)間在等待期內”之情形，故公司不承擔重大疾病保險金的保險責任，但應按約定退還保險費8200元，雙方所簽合同效力終止。
之后，唐某以保險公司簽約時(shí)違背誠信原則，其提供的格式條款中的部分內容排除了投保人的基本權利應屬無(wú)效條款應當理賠等，起訴到法院要求保險公司支付保險金20萬(wàn)元、支付逾期違約金并繼續履行合同等。
法院一審認為，我國保險法明確規定，保險人按照約定的時(shí)間開(kāi)始承擔保險責任。該案中原、被告雙方在合同中約定等待期，并從保險合同約定的等待期滿(mǎn)后開(kāi)始承擔保險責任，并不違反相關(guān)法律法規的規定而無(wú)效；且是參照行業(yè)慣例設置90日的等待期，既不存在不合理的情形，也未違背誠信原則和排除投保人的基本權利，而合同約定解除權條款雖系免責條款，但保險公司在合同首頁(yè)的“特別提示”中也盡到提醒義務(wù)，唐某也簽字確認已閱知，按“當事人意思自治”原則等，所簽合同合法有效，故唐某訴請無(wú)法得到支持，遂依法作出上述判決。
宣判后，原、被告雙方均未提出上訴，目前該判決已發(fā)生法律效力。
■法官說(shuō)法■
設定等待期系保險合同的屬性及特點(diǎn)
青羊法院承辦此案的法官楊進(jìn)在記者專(zhuān)訪(fǎng)中指出，該案爭議的焦點(diǎn)應是保險合同中等待期條款的約定是否有效的問(wèn)題。
楊進(jìn)說(shuō)，等待期又稱(chēng)觀(guān)察期或免責期，是指壽險合同在生效的指定時(shí)期內，即使發(fā)生保險事故，受益人也不能獲得保險賠償，這段時(shí)期稱(chēng)為等待期。
從常理上分析，等待期應是保險公司為了防范道德風(fēng)險而設置的，主要目的是為了防止投保人明知道將發(fā)生保險事故，而馬上投保以獲得賠償的行為。
一般情況下，醫療保險的等待期為90至180天，等待期一般是從合同生效日或復效日算起，只適用于第一個(gè)保險年度，對于可續保單來(lái)說(shuō)，續保年度一般不再有等待期。
而據了解，目前相關(guān)的保險公司大多對普通疾病住院等待期規定為30天，重大疾病為90天，也有保險公司對等待期規定為180天的產(chǎn)品?，F實(shí)生活中，如果沒(méi)有等待期，那么可能會(huì )有一些別有用心的人在身體發(fā)現異常時(shí)故意選擇投保以獲取保險金，這樣對于以健康身體投保的客戶(hù)就有失公平，也不符合保險合同的屬性及自身特點(diǎn)要求。
楊進(jìn)講，保險合同除雙方自愿協(xié)商訂立等一般屬性外，更重要的是必須明確其是一種射幸合同，或者說(shuō)是一種機會(huì )合同，合同的效果在訂立合同時(shí)是不確定的，原因是保險事故的發(fā)生具有偶然性，在保險合同中，投保人是以繳付保險費為代價(jià)，得到一個(gè)將來(lái)獲得補償的機會(huì )，而保險人則以對將來(lái)可能發(fā)生的損失給予補償為條件，換取一種無(wú)償收取保險費的可能。付出代價(jià)的當事人最終可能是一本萬(wàn)利，也可能是一無(wú)所獲。
同時(shí)，保險合同又是最大誠信合同。訂立保險合同，保險人是否予以承保以及保險費率的確定，在很大程度上取決于投保人向保險人提供的情況，保險人往往是在投保人提供的有關(guān)情況及資料的基礎上，再進(jìn)行必要的實(shí)地調查，然后才決定是否承保，并進(jìn)一步確定保險費率等。所以，保險合同所具有的誠信程度應當比一般合同要求得更高，雙方當事人在訂立保險合同時(shí)都必須講究誠實(shí)信用，不容許有欺詐、蒙騙行為，因此等待期的設定是確保其為最大誠信合同、有效防止道德風(fēng)險、欺詐蒙騙的必要保證。
聯(lián)系客服
