來(lái)源：網(wǎng)摘 2008年12月9日
隨著(zhù)中醫現代化的進(jìn)程，高血壓病(EH)中醫辨證分型客觀(guān)化逐漸為人們所重視，它為深入研究EH中醫證型的實(shí)質(zhì)，指導臨床治療開(kāi)辟了道路，鑒此，有必要對近年來(lái)有關(guān)的研究成果進(jìn)行綜述。
1 高血壓病辨證分型與體液因素的關(guān)系
1.1 與腎素—血管緊張素—醛固酮系統(RAAS)的關(guān)系 李泓于1989年、1991年共對197名高血壓病患者的研究表明：血漿腎素(PRA)、血管緊張素Ⅱ(AngⅡ)、醛固酮(ALD)與正常組比較有顯著(zhù)性差異；肝陽(yáng)上亢型以高腎素、高血管緊張素Ⅱ居多；陰虛陽(yáng)亢型以正腎素、低腎素、正血管緊張素Ⅱ為主。陰陽(yáng)兩虛型以低腎素、低血管緊張素Ⅱ、正血管緊張素Ⅱ為主，三組醛固酮無(wú)顯著(zhù)差異(1，2)。唐樹(shù)德認為陰虛陽(yáng)亢型PRA水平高于氣陰兩虛型，兩者的血管緊張素Ⅱ無(wú)顯著(zhù)性差異，主要由于血管緊張素Ⅱ被影響的因素較多，容易波動(dòng)(3)。在腎性高血壓時(shí)，陰虛和陰陽(yáng)兩虛組腎素明顯高于腎陽(yáng)虛組，而陰陽(yáng)兩虛組血管緊張素Ⅱ明顯高于腎陰虛組，且前者腎素活性的變化與24h尿鈉的排泄量有明顯的負相關(guān)(4)。
1.2 與前列腺素E1(PGE1)、前列腺素F2α(PGF2α)、環(huán)磷酸腺苷(cAMP)、環(huán)磷酸鳥(niǎo)苷(cGMP)、P物質(zhì)、血栓素B2(TXB2)及血漿心鈉素(ANF)的關(guān)系 李恩對42例腎性高血壓患者研究發(fā)現陰虛和陰陽(yáng)兩虛組PGE1、PGF2α增高，尤以后者明顯，而陰陽(yáng)兩虛組中PGE1、PGF2α與cAMP呈明顯正相關(guān)(4)。黎杏群檢測了173例高血壓病患者血漿中血管活性物質(zhì)，結果發(fā)現EH肝陽(yáng)上亢及陰虛陽(yáng)亢型cAMP、cGMP升高，cAMP/cGMP比值降低。TXB2、ANF、P物質(zhì)降低(5)。李泓亦發(fā)現EH患者血漿心鈉素水平明顯低于健康人，但在肝陽(yáng)上亢型、陰虛陽(yáng)亢型、陰陽(yáng)兩虛型之間未發(fā)現顯著(zhù)性差異(1)。
1.3 與性激素等的關(guān)系 李泓發(fā)現陽(yáng)亢型、陰虛陽(yáng)亢型及陰陽(yáng)兩虛型高血壓病患者中存在性腺激素水平降低現象，男性血漿睪酮(T)降低幅度以陰陽(yáng)兩虛型最明顯，女性患者雌二醇(E2)降低以陽(yáng)亢型較明顯。在促性腺激素3個(gè)指標中，男女兩組的黃體生成素(LH)、泌乳素(PRL)和卵泡刺激素(FSH)均明顯增高；在男性患者，陰陽(yáng)兩虛組FSH明顯高于健康人和其他兩組，與陽(yáng)亢組差異顯著(zhù)；女性患者LH在陽(yáng)亢組顯著(zhù)增高，并與陰陽(yáng)兩虛組差異顯著(zhù)。說(shuō)明男女兩組的陽(yáng)亢型和陰虛陽(yáng)亢型EH在FSH和LH的分泌水平上存在顯著(zhù)差異，提示不同中醫分型高血壓病患者可存在不同病理生理變化(6)。雷燕等觀(guān)察51例中老年男性EH患者結果顯示虛證組或實(shí)證組與同齡正常組對比，T和E2都有不同程度的改變。血漿T水平趨于減低，E2水平及E2/T比值趨于增高，尤以虛證改變更為顯著(zhù)。各EH患者血清β2微球蛋白(β2－MG)與對照組比較顯著(zhù)增高，各證型之間差異顯著(zhù)；而尿β2－MG各組間無(wú)顯著(zhù)差異(7)。顧紅越則發(fā)現血清β2－MG的含量隨肝陽(yáng)上亢、痰濕中阻、肝腎陰虛、陰陽(yáng)兩虛依次增高，與中醫對EH的認識及其辨證分型規律大致吻合(8)。
1.4 與胰島素抵抗的關(guān)系 蔣為民等發(fā)現EH肝火亢盛、陰虛陽(yáng)亢型服糖后1h、2h血各時(shí)點(diǎn)胰島素、胰島素敏感指數高于正常組，而有顯著(zhù)性差異，與陰陽(yáng)兩虛型、痰濕壅盛型比較也有明顯差異，而后兩型除痰濕壅盛型服糖后1h血糖、胰島素與正常比較有顯著(zhù)差異外，余各指標與正常組比較均無(wú)顯著(zhù)性差異，提示高血壓病胰島素抵抗患者多有交感神經(jīng)興奮性增高的特點(diǎn)(9)。梁興倫等亦觀(guān)察到EH常伴有糖代謝、脂質(zhì)代謝、胰島素代謝紊亂的主要證候特點(diǎn)為肝火亢盛，痰瘀互結(10)。
2 高血壓病中醫辨證分型與血液、循環(huán)的關(guān)系
2.1 與血液流變學(xué)關(guān)系 吳奕強等觀(guān)察123例EH患者和40例血壓正常者，結果表明，EH各證型之間因虛實(shí)表現和陰陽(yáng)盛衰的不同，其血液流變學(xué)指標亦有變化，指標測定值總趨勢為肝陽(yáng)上亢＞陰虛陽(yáng)亢＞正常對照＞陰陽(yáng)兩虛，且各組間比較差異顯著(zhù)，可作為高血壓病中醫辨證客觀(guān)化指標之一(11)。但朱國強則得出不同結論，他觀(guān)察了160例EH患者的血液流變學(xué)指標，結果表明EH的全血比粘度，血漿比粘度、血沉、K值、纖維蛋白原均較正常對照組高，但各證型之間除肝腎陰虛組K值、纖維蛋白原、血沉高于其他證型外，均無(wú)統計學(xué)意義，從而認為血液流變學(xué)指標不能作為EH微觀(guān)辨證的標準及瘀血證的依據(12)。
2.2 與血小板聚集功能的關(guān)系 李泓發(fā)現EH各型血小板聚集功能均高于正常組，且有顯著(zhù)的統計學(xué)意義(P＜0.001)；肝陽(yáng)上亢、陰虛陽(yáng)亢、陰陽(yáng)兩虛三型中，陰陽(yáng)兩虛與陰虛陽(yáng)亢比較，前者的血小板聚集功能低于后者而有顯著(zhù)性意義(P＜0.01)(1)。
2.3 與紅細胞變形能力的關(guān)系 黃焱明等發(fā)現EH肝火亢盛、陰虛陽(yáng)亢型的紅細胞剛性指數增高，說(shuō)明這兩型的紅細胞變形能力較差(13)。
2.4 與凝血及纖溶系統功能的關(guān)系 王崇衍等對40例EH血瘀證患者血漿組織型纖溶酶原激活物(t-PA)及其抑制物(PAI)、抗凝血酶Ⅲ(AT-Ⅲ)及Ⅷ因子相關(guān)抗原(ⅧR∶Ag)的測定，顯示凝血纖溶系統功能紊亂(14)。
2.5 與甲襞微循環(huán)變化的關(guān)系 張琳觀(guān)察134例EH患者發(fā)現，肝火亢盛型、陰虛陽(yáng)亢型、痰濁壅盛型、氣血瘀滯型微循環(huán)障礙的程度逐漸加重。肝火亢盛型為輕度微循環(huán)障礙，除袢頂瘀滯、長(cháng)度稍長(cháng)外無(wú)特異性，其他三型輸入枝、輸出枝均明顯變細，符合微血管痙攣改變。陰虛陽(yáng)亢型特點(diǎn)是微血管流速稍快，數目增加，輸入枝、輸出枝管徑最細；痰濁壅盛型長(cháng)度最長(cháng)，顏色最暗，乳頭最淺，袢頂最寬；氣血瘀滯型長(cháng)度亦短、紅細胞聚集最明顯，見(jiàn)到滲出、出血、白色微小血栓，可能成為EH中醫辨證分型一項有用的客觀(guān)指標(15)。
2.6 與腦血流改變的關(guān)系 劉健、章鳳杰通過(guò)TCD檢測EH患者，肝火亢盛型以腦血管血流速度加快為主，陰虛陽(yáng)亢型以血流速度減慢居多，陰陽(yáng)兩虛型及痰濕壅盛型則以腦部血管血流速度減慢為主，對中醫辨證分型客觀(guān)化提供了依據(16，17)。
2.7 與血脂水平的關(guān)系 梁東輝等檢測126例EH患者及健康人57例，結果發(fā)現肝陽(yáng)上亢、陰虛陽(yáng)亢、陰陽(yáng)兩虛、痰濁中阻各型甘油三酯(TG)均高于正常，有顯著(zhù)性差異(P＜0.05，P＜0.01)；總膽固醇(TC)無(wú)顯著(zhù)性差異，陰虛陽(yáng)亢及陰陽(yáng)兩虛組高密度脂蛋白(HDL)低于正常，低密度脂蛋白(LDL)高于正常，而痰濁中阻型僅LDL高于正常，說(shuō)明高血壓病患者普遍存在著(zhù)以TG升高為主的脂質(zhì)代謝紊亂(18)。李泓檢測了EH患者的TC及TG后則認為EH各型與正常組比較主要以TC升高為主，僅陰虛陽(yáng)亢組TG升高差異有顯著(zhù)性意義(P＜0.01)，其余差異無(wú)顯著(zhù)性(1)。由此可見(jiàn)高血壓病患者存在著(zhù)脂質(zhì)代謝紊亂。
3 高血壓病中醫辨證分型與心臟大血管形態(tài)的關(guān)系 曹淞申等用M型與二維超聲心動(dòng)圖測定EH患者的有關(guān)指標，結果肝陽(yáng)上亢型36例，陰虛陽(yáng)亢型40例，腎虛25例中，左室質(zhì)量增加分別為10例(28%)、34例(80%)、25例(100%)，左室肥厚分別為0例、30例(75%)、5例(20%)，左室擴大分別為0例、0例、9例(36%)，腎虛型還有11例(44%)左室肥厚兼擴大，從心臟形態(tài)學(xué)方面提示了不同證型間的差異(19)。鄭新等通過(guò)對EH患者胸主動(dòng)脈CT改變的研究，發(fā)現痰濕壅盛組胸主動(dòng)脈管經(jīng)擴大最顯著(zhù)，肝陽(yáng)上亢組僅次于痰濕壅盛組，而且兩者均多見(jiàn)于男性，陰陽(yáng)兩虛組多見(jiàn)于女性，胸主動(dòng)脈管經(jīng)擴張最輕(20)。
4 高血壓病中醫辨證分型與高血壓分期及動(dòng)態(tài)血壓的關(guān)系 張發(fā)榮對351例EH患者的臨床資料研究結果提示肝火亢盛型以Ⅰ、Ⅱ期為主，陰虛陽(yáng)亢和痰濕壅滯型以Ⅱ期居多，而氣虛血瘀與陰陽(yáng)兩虛型則Ⅱ、Ⅲ期多見(jiàn)(21)，曹淞申等也得出相似結論(19)。祝光禮等觀(guān)察45例原發(fā)性高血壓及15例繼發(fā)性高血壓患者24h動(dòng)態(tài)血壓，發(fā)現陰虛陽(yáng)亢型與腎陽(yáng)虧虛型均屬雙峰型，痰阻血瘀型呈單峰型(22)。夏亦嗣在研究EH患者血壓晝夜節律與陰陽(yáng)證型關(guān)系時(shí)，發(fā)現偏陽(yáng)亢型和偏陰虛型的EH患者波動(dòng)規律呈雙峰雙谷狀，低谷均分別出現在午夜0～1時(shí)和下午13～14時(shí)左右。偏陽(yáng)亢型與偏陰虛型的第一高峰出現的時(shí)間則不同，偏陽(yáng)亢型的第一高峰出現在7～8時(shí)左右；偏陰虛型EH患者的第一峰出現在下午17～18時(shí)左右，偏陽(yáng)亢型和偏陰虛型EH患者的收縮壓、偏陽(yáng)亢型EH患者的舒張壓均是晝高夜低，差異有顯著(zhù)性(P＜0.05)；偏陰虛型的日間舒張壓非常明顯高于夜間的舒張壓(P＜0.01)，偏陰虛型EH患者的血壓無(wú)論日夜均較偏陽(yáng)亢患者有升高的趨勢，提示偏陰虛型EH患者的病情較偏陽(yáng)亢型者為重(23)。
5 高血壓辨證分型與免疫的關(guān)系 杜少輝研究發(fā)現高血壓患者虛的一面與T型淋巴細胞轉化率低下這點(diǎn)相一致，而陽(yáng)亢的一面與體液免疫亢進(jìn)有關(guān)，高血壓病虛與亢的關(guān)系相當于細胞免疫及體液免疫的關(guān)系(24)。黃焱明等觀(guān)察40例高血壓病患者紅細胞免疫功能發(fā)現血瘀證患者的紅細胞C3b花環(huán)率及紅細胞免疫復合物花環(huán)率較非瘀血組及健康人明顯降低(25)。
6 高血壓病中醫辨證分型與人格特征的研究 李常度用艾森克個(gè)性問(wèn)卷測試EH患者，發(fā)現EH患者人格特征與健康人群比較，其性格內向或外向呈兩極分布，伴情緒不穩定的特點(diǎn)。臨床證型不同，人格特征也有所不同，肝火亢盛和陰虛陽(yáng)亢型患者151例中，64例具有膽汁質(zhì)和抑郁質(zhì)的人格特征，而痰濕壅盛和陰陽(yáng)兩虛患者49例僅10例(20.4%)；正常組200例中僅26例(13%)表現為膽汁質(zhì)和抑郁質(zhì)人格(26)。
7 問(wèn)題及展望 近年來(lái)中醫學(xué)在EH的辨證分型實(shí)質(zhì)探討方面取得了一定進(jìn)展，但仍存在一些問(wèn)題。如辨證分型標準雖已于1993年制定(27)，但要在全國范圍內真正統一規范還需要相當時(shí)間，故已往報道的中醫辨證分型仍比較混亂，影響對臨床療效的準確評估。各種報道的樣本大多偏小，有的結論不一，故尚待進(jìn)一步積累或完善設計。EH是遺傳、體質(zhì)、心理、環(huán)境等多方面共同作用的結果，不僅存在血液動(dòng)力學(xué)異常，還往往同時(shí)存在糖、脂肪等代謝紊亂及伴隨心、腦、腎等靶器官的不良重塑，因而有必要進(jìn)行整體、廣泛深入的研究。故今后應結合血壓水平、靶器官損傷程度及病因學(xué)等進(jìn)行高血壓病分期分型，運用現代科學(xué)手段從整體、器官、細胞、分子等不同水平對中醫辨證分型的實(shí)質(zhì)進(jìn)行前瞻性、深層次的探討。
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