該放的支架一定要放
受訪(fǎng)專(zhuān)家：北京大學(xué)第一醫院心血管內科主任 霍 勇
阜外華中心血管病醫院副院長(cháng)、心內科主任 高傳玉
南方醫科大學(xué)南方醫院心血管內科主任醫師 許頂立
廣東省第二人民醫院心血管外科主任 鐘志敏
董長(cháng)喜
近日，《新英格蘭醫學(xué)雜志》上的一項研究稱(chēng)，為心?；颊叨喾胖弥Ъ軙?huì )使患者受益。即在打通直接導致病變血管的同時(shí)，通過(guò)額外的支架清除所有動(dòng)脈血栓，能將患者心梗復發(fā)風(fēng)險降低26%。該研究負責人、加拿大麥克馬斯特大學(xué)教授、心臟病介入醫生沙米爾·梅塔表示：“這項試驗有望改變醫生的治療方式?！?/p>
放支架的條件逐步放寬
上述研究在2019年歐洲心臟病學(xué)會(huì )年會(huì )上也進(jìn)行了公布。會(huì )上，研究者介紹說(shuō)，約一半的心?；颊卟恢挂粭l動(dòng)脈堵塞。以往治療中，醫生一般用支架打通直接導致心梗的那條動(dòng)脈，其他血管中的血栓則以藥物治療為主。在此次研究中，他們把4041名患者隨機分為兩組，一組僅對導致心梗的動(dòng)脈做支架手術(shù)，無(wú)進(jìn)一步血運重建；另一組則接受完全血運重建，通過(guò)支架手術(shù)繼續打通其他血管。結果發(fā)現，3年隨訪(fǎng)期間，通過(guò)支架手術(shù)進(jìn)行完全血運重建的患者，心血管疾病死亡和心梗復發(fā)的風(fēng)險降低了26%，且兩組患者的中風(fēng)、大出血等安全性問(wèn)題沒(méi)有差異。
“心臟支架能迅速撐開(kāi)堵塞的血管，恢復心臟供血，對于心梗急性期的患者意義重大。不過(guò)，額外多放置支架能否帶來(lái)更多益處，一直缺乏答案?！眳⒓舆^(guò)此次會(huì )議的南方醫科大學(xué)南方醫院心血管內科主任醫師許頂立給《生命時(shí)報》記者解釋說(shuō)，加上這項研究，醫生給急性心?；颊叻胖Ъ艿牟呗源笾陆?jīng)歷了三部曲：最開(kāi)始，臨床上只建議打通“犯罪”血管，不建議動(dòng)其他血管；后來(lái)，如果手術(shù)中發(fā)現其他血管存在嚴重狹窄，且患者各項條件滿(mǎn)足要求的，允許醫生進(jìn)行血液循環(huán)的完全重建；現在，這項研究則認為，隨著(zhù)藥物及介入手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步，在滿(mǎn)足一定條件下，醫生進(jìn)行完全重建對病人是有好處的。由此可見(jiàn)，對于醫生給患者放支架，條件似乎正在逐步放寬。
阜外華中心血管病醫院副院長(cháng)、心內科主任高傳玉表示，與其說(shuō)放支架的條件放寬，倒不如說(shuō)是支架的治療效果越來(lái)越得到關(guān)注和認可。支架技術(shù)一直在不斷改進(jìn)，其安全性和質(zhì)量也在不斷提高，從數據來(lái)看，急性心梗的30天死亡率已經(jīng)由原來(lái)的大于30%，降低到目前的不到10%。
挽救了生命，也背負了罵名
給心臟提供“動(dòng)力”的有三條大血管，叫做冠脈，兩條在左，一條在右。受年齡和各種因素的影響，這三條血管很容易出現狹窄，甚至堵塞，這就是冠心病的成因。醫學(xué)家給出的對策就是——擴張血管。1977年，一位德國醫生實(shí)施了世界上第一例球囊擴張手術(shù)，開(kāi)創(chuàng )了心臟病介入治療的新紀元。但單純球囊擴張術(shù)后，患者仍有高達30%~50%的再狹窄率。1986年，法國醫生雅克·皮爾和烏利齊·西格瓦特在法國圖盧茲成功實(shí)施了世界上第一例冠狀動(dòng)脈支架術(shù)。后來(lái)，美國一家醫藥公司于1994年推出世界上首個(gè)廣泛用于臨床的冠狀動(dòng)脈支架。到現在為止，支架經(jīng)歷了金屬支架、藥物鍍膜支架、可溶性支架的研制歷程；根據安放部位，可分為冠脈支架、腦血管支架、腎動(dòng)脈支架、大動(dòng)脈支架等。但是，支架作為一種價(jià)格高昂的醫療耗材，從誕生以來(lái)便伴隨著(zhù)諸如“支架暴利”“支架騙局”“支架過(guò)度醫療”“缺德手術(shù)”等非議。廣東省第二人民醫院心血管外科主任鐘志敏告訴《生命時(shí)報》記者，主要是以下因素共同導致支架陷入爭議：
1.支架的安裝有一定機動(dòng)性。心臟支架多數應用于危重患者，這需要醫生在有限的時(shí)間里，根據造影等檢查來(lái)判斷患者是否需要使用支架、使用幾個(gè)。對于熟練的醫生來(lái)說(shuō)，連診斷帶治療只用半個(gè)小時(shí)。而這短短的半小時(shí)，對醫生的醫術(shù)、醫德是一個(gè)嚴峻的考量。此外，有些情況是否該放置支架，醫學(xué)界也存在爭議，這讓很多不明真相的患者和大眾對支架產(chǎn)生了“濫用”的印象。例如，對于穩定型心絞痛是否需要支架，醫學(xué)期刊《柳葉刀》上曾發(fā)表研究稱(chēng)，對于單支病變的穩定性心絞痛患者，放支架后的運動(dòng)耐力和心絞痛緩解程度幾乎沒(méi)有獲益。而臨床醫生目前認同度較高的觀(guān)點(diǎn)是，如果心肌缺血范圍大，一活動(dòng)就胸口疼，藥物控制得不理想，或者伴有心衰等癥狀，就建議放支架。
2.市場(chǎng)因素復雜帶來(lái)隱患。在我國，像支架這類(lèi)高值醫用耗材的銷(xiāo)售模式與藥品相似，采用代理銷(xiāo)售模式。也就是說(shuō)，產(chǎn)品從生產(chǎn)企業(yè)到達醫療機構要經(jīng)過(guò)層層代理，其中便存在著(zhù)層層“回扣”，導致最終使用到患者身上時(shí)價(jià)格與出廠(chǎng)價(jià)相差較大。中國價(jià)格協(xié)會(huì )做過(guò)的一項分析指出，從出廠(chǎng)或進(jìn)口，到醫院銷(xiāo)售給患者，支架的平均加價(jià)是2.28倍。目前，市場(chǎng)上有四種國產(chǎn)支架和三種進(jìn)口支架銷(xiāo)售，還有不少生產(chǎn)企業(yè)等待進(jìn)入市場(chǎng)，競爭非常激烈。數以千計的小規模代理商在市場(chǎng)上進(jìn)行競爭，不規范、不合理的銷(xiāo)售行為難以避免。
3.個(gè)別濫用被放大，毀了“支架”名聲。目前在河南地區，國產(chǎn)支架的價(jià)格為7000~9000元，進(jìn)口的是1.3萬(wàn)~1.9萬(wàn)元；在廣東地區，國產(chǎn)支架大約1萬(wàn)元，進(jìn)口的則要約2萬(wàn)元。除了支架費用，導絲、導管、輔料等花費也很大，一臺手術(shù)下來(lái)，差不多需要花費3萬(wàn)~4萬(wàn)元?？梢钥闯?，各地價(jià)格不同，其中存在一些議價(jià)空間，有的商家，甚至是醫務(wù)人員便產(chǎn)生了僥幸心理，從中牟取不正當利益，導致支架濫用，甚至造成嚴重后果。雖然這種情況是少數，但心臟支架本身的定價(jià)不夠透明，難免會(huì )因此受牽連，背負“罵名”。
北京大學(xué)第一醫院心血管內科主任霍勇也說(shuō)：“國家從有統計數據以來(lái)，介入治療整體的價(jià)格都在合理范圍內并向好的方向發(fā)展，濫用支架的病例其實(shí)屬于個(gè)別現象?！弊钚聢蟾骘@示，我國介入治療平均置入支架1.47枚；美國2010~2011年的數據顯示，平均支架數為1.4枚；西班牙1990~2011年平均支架數為1.5枚；馬來(lái)西亞2007~2009年平均支架數為1.58枚?？梢?jiàn)，我國的支架置入水平與國際水平接近。
放支架需謹慎
2019年5月29日，中央深改委第八次會(huì )議審議通過(guò)的《關(guān)于治理高值醫用耗材的改革方案》指出，治理高值醫用耗材直接關(guān)系人民群眾的醫療負擔。根據《醫療器械經(jīng)營(yíng)監督管理辦法》的相關(guān)規定，高值醫用耗材的可追溯已成為各級監管部門(mén)的監管重點(diǎn)。高傳玉表示，隨著(zhù)我國醫療體制改革的不斷深入，心臟支架市場(chǎng)必將逐步規范。政府對心臟支架市場(chǎng)的監管及供應鏈運營(yíng)效率的提升，也會(huì )使得廣大患者的安全和利益得到保證。幾位專(zhuān)家一致認為：支架該裝必須裝，但需謹慎判斷。
許頂立表示，急性心?；颊呤亲顟摷痹\做支架手術(shù)的，不裝支架的話(huà)，死亡率達15%左右；裝了的，可降低3%~6%，所以患者及家屬切勿因遲疑而延誤搶救。急性心梗的癥狀包括胸悶、喘不上氣、出汗且癥狀超過(guò)15分鐘等，發(fā)病后2小時(shí)是拯救心臟的黃金期。此外，放置支架還有三條整體性原則，即大面積急性心梗、藥物治療無(wú)效的慢性心絞痛，以及藥物治療心肌缺血無(wú)效的患者。凡是造影發(fā)現冠脈為彌漫性病變的，就不能選擇支架手術(shù)，因為支架已經(jīng)不能改善這種癥狀，只能選擇心臟搭橋治療?！拔覀兊某踔允蔷戎位颊?，負責任的醫生會(huì )為患者做出審慎的決定。安裝支架需要醫患雙方共同溝通來(lái)決策，患者要詢(xún)問(wèn)專(zhuān)業(yè)醫生的建議，甚至可以多問(wèn)幾位醫生，而醫生也要尊重患者的選擇?！?許頂立說(shuō)。
“支架對人體來(lái)說(shuō)畢竟是異物，長(cháng)期存留可造成血管慢性損傷、血管中層萎縮、動(dòng)脈瘤形成以及反應性?xún)饶ぴ錾?，最終導致血管再狹窄等問(wèn)題，引起冠心病再發(fā)?！?鐘志敏則提醒，支架植入不是萬(wàn)能的，放了支架的血管還可以再狹窄，支架的部位還可能形成斑塊。這就相當于修路，路修好了，能否一直通暢，還在于養護。最重要的是調整生活方式，保持健康飲食，控制好血壓、血糖、血脂等指標，戒煙戒酒，適當運動(dòng)，規律復查。其次，要遵醫囑服用抗血小板凝集藥物。通常是在服用阿司匹林的基礎上，聯(lián)合服用其他抗凝藥物（如氯吡格雷等）一年左右，防止血小板在支架上聚集，造成支架內再狹窄。再次，需盡量避免可能導致出血的行為，尤其是有胃腸道潰瘍等疾病者，一定要多加注意，以免誘發(fā)大出血?！?/p>
生命時(shí)報 2019-11-15 第1364期 第1版
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