一個(gè)心臟支架，直徑不過(guò)2—4毫米，因為要植入人體血管，費用較高，引來(lái)了眾多關(guān)注。近日國內的一個(gè)心臟學(xué)會(huì )議，再次將心臟支架置于輿論中心。有人說(shuō)，心臟支架價(jià)格虛高，利潤超過(guò)販毒；也有人說(shuō)，植入過(guò)多，一半都不靠譜。事實(shí)到底如何？
支架是否使用過(guò)多？
我國缺乏規范治療的統一評估標準；美國急性冠心病支架治療99%符合規范，在穩定性冠心病人中使用的支架一半不合理
介入支架、外科搭橋與藥物治療，是目前治療冠心病的三種主要方式。自上世紀80年代我國開(kāi)展第一例冠狀動(dòng)脈介入手術(shù)以來(lái)，介入治療方法以創(chuàng )傷小、術(shù)后恢復快、并發(fā)癥少等優(yōu)勢逐漸為人們接受。據統計，2011年，我國介入支架治療的病例數為33萬(wàn)例，平均每例冠狀動(dòng)脈介入術(shù)（PCI）手術(shù)使用1.7個(gè)支架系統，全年支架系統使用量達到56萬(wàn)套。
這些支架系統有多少是合理使用的？有無(wú)評價(jià)標準？
中華醫學(xué)會(huì )心血管病學(xué)分會(huì )主任委員胡大一公布了一組數據——美國醫學(xué)會(huì )雜志JAMA發(fā)表了2009—2010年美國50余萬(wàn)例冠狀動(dòng)脈介入（支架）分析報告：71.1%為急性冠脈綜合征，28.9%為穩定性冠心病。急性冠心病支架治療99%符合規范，使用恰當；而穩定性冠心病支架治療合理應用僅為50.4%。也就是說(shuō)，在美國穩定性冠心病人中，一半的支架使用不合理?！拔覈壳叭狈@方面的研究數據?！焙笠徽f(shuō)。
雖然沒(méi)有研究數據，但是介入療法用得過(guò)多，已成為國內業(yè)界的共識。全國人大常委會(huì )委員、衛生部腦防委副主任、中國工程院院士王隴德提供了一組數據：2011年全國基地醫院篩查出狹窄率在70%的病例中，搭橋手術(shù)治療和介入支架治療的比例為1∶4，美國的這一比例為9∶1。
“對于急性心肌梗死的患者，越早開(kāi)通血管越好，置入支架是最有效的辦法。穩定性冠心病，置入支架要認真掌握指征，不能盲目，要視血管病變部位、病變程度及用藥效果來(lái)決定?！焙笠徽f(shuō)。
北京協(xié)和醫院心內科主任醫師沈珠軍告訴記者，患者沒(méi)有明確缺血證據，就不該植入支架，反之就是合理?！皬奈覀冡t院接觸的病例來(lái)看，80%以上的缺血病例都適合做支架手術(shù)，剩下的建議外科搭橋治療和藥物治療?！?/font>
為防范不合理使用技術(shù)的行為，幾年前，各地衛生部門(mén)成立質(zhì)控機構。北京市也成立了質(zhì)控中心，阜外心血管醫院副院長(cháng)楊躍進(jìn)是該機構的負責人。他介紹說(shuō)，質(zhì)控中心的專(zhuān)家組每半年對北京市49家開(kāi)展該療法的醫院進(jìn)行抽查。重點(diǎn)抽查三個(gè)方面：核對介入支架的數量、死亡病例、是否規范治療。其中，是否規范治療主要看三種情況：?jiǎn)沃а芊胖Ъ艿那闆r是否狹窄率超過(guò)70%、單支血管放支架超過(guò)3個(gè)、3個(gè)及以上血管病變放支架的情況。
“我們的標準是自己制定的。別的省市有沒(méi)有這樣的評估標準，不太清楚。但是確實(shí)沒(méi)有全國統一的評估標準?！睏钴S進(jìn)表示。
支架利潤是否過(guò)高？
出廠(chǎng)價(jià)與患者使用價(jià)之間差距不是很大，但不規范競爭與監管不到位導致回扣現象嚴重、支架過(guò)度使用
據了解，目前，我國公立醫院改革試點(diǎn)正在進(jìn)行。北京一些醫院、深圳所有公立醫院的藥品已取消加成，但目前為止包括心臟支架在內的耗材還沒(méi)有納入取消加成的范疇。
而支架的過(guò)度使用，早在2010年底就被廣泛熱議。美國一本醫學(xué)雜志披露了該國一名患者植入67個(gè)支架、做了28次冠脈造影檢查，引起了心內科醫生的大討論。
國務(wù)院醫改專(zhuān)家咨詢(xún)委員會(huì )委員、中華醫學(xué)會(huì )黨委書(shū)記饒克勤認為，冠狀動(dòng)脈介入治療方法挽救了很多人的生命，這一點(diǎn)得到大多數人的認同。但是一種新產(chǎn)品、新技術(shù)，尤其是高附加值的產(chǎn)品、技術(shù)，在市場(chǎng)上的開(kāi)發(fā)、普及，往往要經(jīng)歷一段無(wú)序到規范的過(guò)程。
不規范的競爭方式產(chǎn)生了利益鏈。首先，社會(huì )普遍盛行“技術(shù)迷信”，對于急性冠心病這種發(fā)作急、預后嚴重的特殊疾病，如果有好的技術(shù)能使治療見(jiàn)效快，比如支架介入手術(shù)，那么人們的需求幾乎不受其他因素的影響。其次，心臟支架系統產(chǎn)品進(jìn)入市場(chǎng)，絕大部分通過(guò)經(jīng)銷(xiāo)商銷(xiāo)售給醫院。在競爭越來(lái)越激烈的市場(chǎng)中，一些廠(chǎng)家、經(jīng)銷(xiāo)商不惜通過(guò)回扣的方式把產(chǎn)品賣(mài)到醫院。最后，公立醫院“以藥補醫”機制導致價(jià)格越高的產(chǎn)品賣(mài)得越好。
與此同時(shí)，制約利益鏈條的行業(yè)監管、付費機制等沒(méi)有完全發(fā)揮作用。比如心臟支架等高值耗材的生產(chǎn)、流通、使用歸不同部門(mén)管理，造成管理難度較大；很多地方?jīng)]有將其納入省級集中招標范圍，價(jià)格管理缺乏規范；醫保按項目付費的方式，助長(cháng)了過(guò)度醫療的行為。
“心臟支架屬于高技術(shù)產(chǎn)品，由市場(chǎng)定價(jià)，價(jià)格中的水分比藥品還多，回扣空間大。在當前醫生激勵機制未改變的情況下，有關(guān)部門(mén)對于心臟支架等高值耗材的管理難度很大?！眹鴦?wù)院醫改專(zhuān)家咨詢(xún)委員會(huì )委員、北大中國經(jīng)濟研究中心教授李玲說(shuō)。
對于有媒體報道“支架出廠(chǎng)價(jià)與銷(xiāo)售價(jià)之間相差9倍，超過(guò)了販毒的利潤”的說(shuō)法，一名國內廠(chǎng)家負責人向記者透露，目前國內產(chǎn)品占的市場(chǎng)份額已近七成，技術(shù)的飛速發(fā)展和激烈的競爭，使價(jià)格大幅下降。市場(chǎng)上國內支架按2008年的招標價(jià)約為1.1萬(wàn)元，進(jìn)口的約為1.9萬(wàn)元。醫院采購后賣(mài)給患者，加價(jià)率一般不超過(guò)5%?！艾F在有幾個(gè)省在招標，估計價(jià)格能降到9000元以?xún)?，未?lái)價(jià)格還有進(jìn)一步下降的空間?！?/font>
如何“管住醫生的手”？
實(shí)現集中招標采購，改變醫生的激勵機制，對特殊耗材嚴格監管才是治本之策
衛生部《心血管疾病介入診療技術(shù)管理規范（2011年版）》明確，各省級衛生行政部門(mén)會(huì )對有資質(zhì)的醫療機構和醫師進(jìn)行定期評估，對整改不合格或連續2次評估不合格的醫療機構和醫師，取消心血管介入診療技術(shù)臨床應用資質(zhì)，并向社會(huì )公示。在缺乏全國統一評估標準的情況下，這一規范文件能否起到積極的作用？
對此，饒克勤認為，從醫院、政府管理層面來(lái)看，改變不規范競爭與使用現象，要做到三點(diǎn)：首先對心臟支架等高值耗材實(shí)行統一、規范的招標采購，部分消除流通領(lǐng)域的腐敗現象。其次，建立衛生技術(shù)的經(jīng)濟學(xué)評價(jià)機制，包括新技術(shù)、新產(chǎn)品成本、效果、效用評價(jià)?！耙恍┌l(fā)達國家，有專(zhuān)門(mén)的機構對新藥品、新技術(shù)、新材料、新設備、高值耗材進(jìn)行成本—效果分析、評價(jià)，符合要求的才能準入和推廣?！钡谌?，規范醫生的行為，采取有效措施切斷醫生和廠(chǎng)商之間的利益糾葛，加強監管，同時(shí)推動(dòng)監管信息的透明化。
楊躍進(jìn)建議，各地衛生部門(mén)的質(zhì)控機構將質(zhì)控結果向人大、政協(xié)公開(kāi)，接受社會(huì )監督，消除社會(huì )疑慮。
李玲認為，需要規范流通秩序，包括集中采購，整合生產(chǎn)廠(chǎng)家，倡導國產(chǎn)化，但最關(guān)鍵的是要改變醫生的激勵機制。
“最終的處方權、使用哪款醫療器械的決定權還是在醫生手里。因為醫患雙方在專(zhuān)業(yè)知識占有上存在差異，經(jīng)常是醫生說(shuō)什么就是什么。醫生有可能向患者介紹非采購招標的產(chǎn)品?！北本┲嗅t藥大學(xué)教授卓小勤說(shuō)，因此，需要真正“管住醫生的手”。
國外有何借鑒經(jīng)驗？專(zhuān)家們介紹，美國是最早對醫用耗材實(shí)行管理的國家，對于心臟支架這類(lèi)特殊耗材實(shí)行嚴格監管，包括質(zhì)量體系檢查、上市后監督研究、器械跟蹤訪(fǎng)問(wèn)和醫用耗材報告，對收受回扣的醫生的處罰非常嚴厲；德國注重從醫保預算進(jìn)行控制，保險公司與醫院談判后簽訂合同，如果合同醫院、合同醫生超過(guò)了預算，保險公司就要從付給醫生的費用中扣除。
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