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糖尿病諸證纏身，血糖久高不降，

想過(guò)中醫的方法嗎？ 

威海市中醫院全科醫學(xué)科

宋國政  副主任中醫師

近日，復診的蒲阿姨興奮的告訴我，困擾她十多年的糖尿病各種癥狀終于好轉了，多年的高血糖，也終于降下來(lái)了。這是怎么一回事呢？我們從頭來(lái)說(shuō)道說(shuō)道。

蒲阿姨今年66歲，大約15年前確診為糖尿病，并口服降糖藥治療，血糖控制始終不理想，空腹血糖最高接近20mmol/L左右，8年前蒲阿姨需要接受甲狀腺手術(shù)，但由于血糖控制不理想，手術(shù)無(wú)法進(jìn)行，無(wú)奈接受胰島素治療，術(shù)后一直注射胰島素優(yōu)泌林控制血糖，每日胰島素用量在44u左右，但血糖仍然控制不理想，空腹血糖一直保持在13mmol/L以上。大約1個(gè)多月前，患者來(lái)診，訴其刻下癥包括：食欲旺盛，多食善饑，口渴多飲，每日飲水超過(guò)兩暖瓶，口苦，口臭，乏力，潮熱，周身汗出，尤以右側頭面部為著(zhù)，左側頭面部幾無(wú)汗出，眠可，二便調，舌紅苔黃根厚膩，脈弦滑，自測空腹血糖15mmol/L左右。

綜合癥狀病史舌脈分析，該患者的糖尿病診斷，也就是“消渴病”診斷確診無(wú)疑。從六經(jīng)辯證角度來(lái)論，當屬陽(yáng)明少陽(yáng)合病，治以清解肝胃郁熱，兼以利濕滋陰，以白虎湯加人參湯合小柴胡湯加減。

翻看患者的就診記錄，首診處方如下：石膏（先煎）20g，知母15g，人參6g，柴胡25g，黃芩12g，麥冬15g，生地20g，薏米30g，蒼術(shù)15g，黃連10g，黃柏10g，當歸15g，赤芍15g，丹皮15g，秦艽15g，地骨皮15g，白蘞15g，每次7劑，日1劑，水煎服。隨證加減，諸證衰，去蒼術(shù)、黃連，余藥微調，煎服月余。至此次就復診，患者除仍有右側頭面部多汗癥狀外，其他諸癥基本消失，自測空腹血糖，已降至8mmol/L左右了。

中醫治療糖尿病，西醫同行們往往不屑一顧，即便是中醫同行也經(jīng)常會(huì )信心不足，即便在用，六味地黃丸、參芪五味子片等中成藥或以補腎滋陰益氣為的方劑，也往往是主流，但中醫治療糖尿病真的是這樣的嗎？

中醫學(xué)自古便有“消渴”一證，但糖尿病與“消渴”劃上等號，卻是近幾十年的事情。雖然糖尿病的癥狀與“消渴”有太多相符合的地方，但事實(shí)上，糖尿病的很多癥狀并不歸屬于“消渴”一證，而“消渴”也包含了太多屬于糖尿病之外的病理范疇。在現行中醫教材中，消渴病就被分為上消、中消、下消三種類(lèi)型，基本病機統一歸納為陰虛為本，燥熱為標，以清熱潤燥、養陰生津為治療大法。這一機械的分類(lèi)方法，也嚴重違背了“消渴”的本來(lái)意義，診斷僵化了，治療上也就喪失了指導意義，療效也就無(wú)從談起了。糖尿病的中醫辨證治療絕不應僅局限于“三消之說(shuō)”，而是應該從臨床實(shí)際出發(fā)，結合患者的具體情況，辨證論治，才是糖尿病中醫治療取得療效的根本保證。

在祖國醫學(xué)的范疇中，消渴之名首見(jiàn)于《黃帝內經(jīng)·素問(wèn)·奇病論》，文中云:“夫五味入口，藏于胃，脾為之行其精氣，津液在脾，故令人口甘也。此肥美之所發(fā)也，此人必數食甘美而多肥也。肥者令人內熱，甘者令人中滿(mǎn)，故其氣上溢，轉為消渴。治之以蘭，除陳氣也?！蔽闹忻鞔_表述了，肥甘厚味入于胃，經(jīng)脾之運化，轉化成精氣輸送到全身各部，但凡事皆有度，過(guò)則為害，過(guò)食肥甘厚味，就會(huì )發(fā)胖，胖生內熱，亦會(huì )釀濕壅堵中焦，濕熱相合，困厄中焦，影響脾胃的運化，日久就形成了消渴病，怎么辦呢？要用澤蘭、佩蘭這些芳香化濕醒脾的中藥，祛除中焦的濕阻，使中焦脾胃氣機調暢、納運健旺，則病證可除。

《黃帝內經(jīng)·靈樞·五變》中亦云:“夫柔弱者，必有剛強，剛強多怒，柔者易傷也……怒則氣上逆，胸中蓄積，血氣逆留，寬皮充膚，血脈不行，轉而為熱，熱則消肌膚，故為消癉”。該文中明確強調了，五臟柔弱之人，要控制好自己的情緒，否則郁怒傷肝，氣逆血滯，瘀而生熱，熱消肌膚，而易形成消渴病?？梢?jiàn)，七情失調是誘發(fā)或加重消渴病的重要誘因，血瘀肌熱也是消渴病肌膚消瘦的重要病理因素。

此外，《黃帝內經(jīng)·素問(wèn)·至真要大論》中云:“少陽(yáng)之夏，大熱將至，……火氣內發(fā)……嗌絡(luò )焦稿，渴引水漿”?！端貑?wèn)·刺熱》認為:“腎熱病者，先腰痛，酸,苦渴,數飲”。說(shuō)明了內熱熾盛是消渴病的原因之一，《素問(wèn)·氣厥論》有:“心移熱于肺，傳為鬲消”，說(shuō)明了五臟有熱，熱蘊于內，傳其所勝，臟熱相移，可發(fā)為消渴。綜合以上《黃帝內經(jīng)》中的觀(guān)點(diǎn)，我們可以看出，消渴病與“濕阻”、“內熱“、“陰傷”、”脾困“、”肝郁“、”腎虛“等諸多因素有著(zhù)千絲萬(wàn)縷的聯(lián)系。

我們再看張仲景在《傷寒雜病論》中的論述。在《傷寒雜病論》一書(shū)中，一共總結了五種類(lèi)型的消渴：陽(yáng)明內熱，燥熱陰傷之消渴；脾胃虛弱，津液不能上承之消渴；小便不利，水液內停之消渴；小便利，腎元虧虛之消渴；厥陰病津傷上熱，飲水自救之消渴。我們逐一來(lái)分解。

《傷寒論》第26條：”服桂枝湯，大汗出后，大煩渴不解，脈洪大者，白虎加人參湯主之“；《傷寒論》第222條：”若渴欲飲水，口干舌燥者，白虎加人參湯主之“；《金匱要略·消渴小便不利淋病脈證并治第十三》：“趺陽(yáng)脈浮而數，浮即為氣，數即消谷，氣盛則溲數，溲數即堅，堅數相搏，即為消渴?！?/p>

從以上諸條中可以看出，陽(yáng)明熱證所致消渴，無(wú)論所出，熱盛于內，必傷陰津，陰愈虛則燥熱愈盛，燥熱愈盛則陰愈虛，故消谷善饑、大煩渴不解、渴欲飲水、口干舌燥等證悉出；熱盛外迫津液，或從汗出，或從尿解，故表現為大汗出、溲數等證；脈洪大、趺陽(yáng)脈浮而數，皆為陽(yáng)明內熱之像。常用治療方劑以白虎加人參湯為主，治以清熱生津，方中以生石膏為君、知母為臣，滋陰清內熱，佐以人參、粳米、甘草益氣健胃養陰生津，使內熱清，津液還，則消渴得解。

《金匱要略·消渴小便不利淋病脈證并治第十三》中云：“寸口脈浮而遲，浮即為虛，遲即為勞，虛則衛氣不足，勞則榮氣竭?！苯Y合上文中的《黃帝內經(jīng)》條文可以看出，飲食入胃，需經(jīng)過(guò)胃的消化吸收而化生水谷精微，再經(jīng)脾的運化，輸送到全身四肢百骸，并上承于口則口不渴。如果脾胃虛弱，水谷無(wú)生化，津液無(wú)以上承于口，則生口渴欲飲之證。此類(lèi)口渴并無(wú)內熱，而因脾胃虛弱，當治以健脾益胃、生津止渴，可方選四君子湯類(lèi)加減，藥用黨參、黃芪、黃精、山藥、甘草等健脾益胃，生地、葛根、天花粉、麥冬養陰生津止渴。

除了脾胃虛弱，消渴病另外一種重要病因就是腎氣虧虛。腎氣虧虛，氣化功能失調，膀胱開(kāi)合失司則小便反多，甚至小便失禁。正如《金匱要略·消渴小便不利淋病脈證并治第十三》所云：“男子消渴，小便反多，以飲一斗小便一斗，腎氣丸主之?！蹦I元虧虛，治當陰陽(yáng)并治，以陰中求陽(yáng)，陽(yáng)中求陰，不可獨調其一。方選腎氣丸，以附子、肉桂溫腎陽(yáng)、振沉衰、興氣化；熟地、山藥、山萸肉滋腎陰，兩者相合，恢復腎之陰陽(yáng)之氣，小便恢復如常，津液還胃中而上承于口，則溲止渴解。

《傷寒雜病論》中認為小便利可引起消渴，小便不利也能引起消渴。小便不利，水蓄于內，水液代謝停滯，舊水不除，新水不生，故消渴而不欲飲?！秱摗返?1條中云：“若脈浮，小便不利，微熱消渴者，五苓散主之?！钡?2條：“發(fā)汗已，脈浮數，煩渴者，五苓散主之?！钡?23條：“若脈浮發(fā)熱,渴欲飲水,小便不利者,豬苓湯主之?！薄督饏T要略·消渴小便不利淋病脈證并治第十三》中云：“脈浮，小便不利，微熱消渴者，宜利小便，發(fā)汗，五苓散主之”；又論：“小便不利者，有水氣，其人苦渴，栝樓瞿麥丸主之?！彼砸蛐”悴焕?，不需養陰生津，而當利小便，使體內廢水去，新水生，經(jīng)過(guò)脾的運化而使津液上承于口，而解口渴。此上二方均為利小便之常用方劑，但需依證施方，對小便不利之消渴而有脈浮發(fā)熱之表證，當用五苓散；對小便不利，渴而有水氣，腹中寒，屬于下焦虛寒陰證者，當用瓜蔞瞿麥丸，方中附子伍薯蕷溫腎元、散里寒，瞿麥、茯苓利尿，栝蔞根生津止渴，共使膀胱開(kāi)闔有度，氣化有力，小便通暢，舊水去而新水生，故口渴止。

張仲景在厥陰病篇中亦提及消渴一證，《傷寒論》326條中云：“厥陰之為病，消渴，氣上撞心，心中疼熱，饑而不欲食，食則吐蛔，下之利不止?！必赎幉∈橇?jīng)傳變最后的一個(gè)階段，古稱(chēng)厥陰為陰之初盡，陽(yáng)之初生，厥陰病常表現為陰陽(yáng)消長(cháng)，正邪相互進(jìn)退的寒熱錯雜的病理表現。其”消渴“之證就是陰虛，津液不足的上熱之像，這里的”消渴“，不同于上述幾種類(lèi)型，屬于本虛飲水自救的一種表現。

此外，張仲景在《傷寒雜病論》一書(shū)中，除了上述條文中關(guān)于“消渴”的論述外，還有數條關(guān)于“渴”的條文論述，如《傷寒論》第6條：“太陽(yáng)病，發(fā)熱而渴，不惡寒者，為溫病?！钡?0條：“傷寒表不解，心下有水氣，干嘔而發(fā)熱咳，或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹滿(mǎn)，或喘者，小青龍湯主之?！钡?47條：“傷寒五六日，已發(fā)汗而復下之，胸脅滿(mǎn)微結，小便不利，渴而不嘔，但頭汗出，往來(lái)寒熱，心煩者，此為未解也，柴胡桂枝干姜湯主之?！?第236條曰：“陽(yáng)明病，發(fā)熱汗出者，此為越熱，不能發(fā)黃也；但頭汗出，身無(wú)汗，劑頸而還，渴引水漿者，此為於熱在里，身必發(fā)黃，茵陳蒿湯主之?！钡?19條曰：“少陰病，下利，六七日，咳而嘔渴，心煩不得眠著(zhù)，豬苓湯主之?！边@些關(guān)于“渴”的論述對于糖尿病的辯證治療，都有著(zhù)不同程度上的指導意義。

相對于《黃帝內經(jīng)》而言，《傷寒雜病論》理法方藥一脈貫通，對消渴病的辨證論治更具有指導價(jià)值?！傲?jīng)詮雜病”，《傷寒雜病論》所提倡的六經(jīng)辨證體系在中醫辨證層面具有良好的概括性和廣泛的適用性。按六經(jīng)辨證進(jìn)行診治，除”消渴“一證外，糖尿病的諸多并發(fā)癥均可找到應對之法。合并皮膚、肺系感染，周?chē)窠?jīng)病變者，病在表、在皮毛，可歸屬于太陽(yáng)??；多汗煩熱，口渴欲飲，消谷善饑，腹滿(mǎn)時(shí)痛、下利等胃腸功能失調者，病在肌肉、在胃腸，可歸屬于陽(yáng)明病、太陰??；因情志失調而生，或兼有肝膽病者，可歸屬于少陽(yáng)病、厥陰??；病在心腎，可歸屬于少陰病。

就目前而言，有關(guān)糖尿病的中醫辨證治療，多拘于“三消之說(shuō)”，但從臨床實(shí)踐來(lái)看，主白虎加人參湯之“陰虛燥熱說(shuō)”，主葛根黃芩黃連湯之“濕熱說(shuō)”，主桃核承氣湯之“瘀熱說(shuō)”，主茯苓四逆湯之“陽(yáng)虛說(shuō)”，主四逆散之“肝郁說(shuō)”等不同學(xué)術(shù)流派的觀(guān)點(diǎn)更切合臨床實(shí)際。雖各學(xué)說(shuō)各執一端，卻無(wú)一不以《傷寒雜病論》六經(jīng)辯證體系為立足點(diǎn)。想要中醫治療糖尿病并獲得良好療效，尊經(jīng)典為旨，立六經(jīng)為綱，以經(jīng)方為底，不失為一種合理的診療思路。