摘 要：本文從當今民航事故中的熱點(diǎn)——人因入手，通過(guò)對通用航空事故中人為差錯的分析，來(lái)找到降低事故發(fā)生率的辦法。希望通過(guò)這樣的手段，能為中國通用航空事業(yè)獻出自己的一份力。
關(guān)鍵詞：通用航空；人為差錯；降低事故率；解決方法
引 言：隨著(zhù)我國低空開(kāi)放的步伐，我國通用航空市場(chǎng)迎來(lái)了寶貴的發(fā)展機遇。但隨著(zhù)其飛行量的增加，通用航空的差錯、事故癥候甚至通航事故也是越來(lái)越多。因此對通用航空活動(dòng)中的人為差錯展開(kāi)充分的分析是十分必要的。
1 操作人員的不安全行為
通用航空活動(dòng)中，操作人員的不安全行為包含差錯和違規兩種。
1.1差錯
技能差錯 很多技能差錯與注意不當有關(guān)，例如掃視模式不當，注意任務(wù)過(guò)度，無(wú)意識地觸發(fā)控制，不按順序執行任務(wù)等等。
如果在形式良好的情況下還會(huì )出現這些差錯，那么在飛行中出現緊急情況的壓力下，遺漏緊急情況處理程序的關(guān)鍵步驟就不會(huì )令人吃驚了。但事實(shí)證明，即使沒(méi)有面臨特殊壓力，飛行員在進(jìn)近時(shí)仍然會(huì )忘記放下副翼或者是放下起落架[1]。
兩個(gè)接受相同培訓，飛行級別相同，擁有相同經(jīng)驗的飛行員駕駛飛機的方式會(huì )有顯著(zhù)不同。一個(gè)駕駛飛機像滑翔的雄鷹一樣優(yōu)雅地平穩飛行，而另一個(gè)則像燕子一樣急速、大跨度地轉彎。盡管二者都能安全、嫻熟地駕駛飛機，但他們使用的技巧會(huì )使他們出現不同的失效模式。實(shí)際上，這些技巧是一個(gè)人先天能力和智能因素的表現，也是其個(gè)性的公開(kāi)表達，這些使得預防和減輕技巧差錯的努力變得相當困難。
決策差錯 意思是刻意的行為按照計劃進(jìn)行了，但是計劃不充分，或者對形勢而言并不恰當。它常常被視為“誠實(shí)的錯誤”，這些不安全行為代表心地善良的個(gè)人的作為或者不作為，不過(guò)他們缺乏恰當的知識或者僅僅是做出了錯誤的選擇[2]。
知覺(jué)差錯 當感覺(jué)器官的信息輸入減少或者與平常不同時(shí)，知覺(jué)差錯就會(huì )發(fā)生。當機組錯誤判斷飛機的高度、姿態(tài)和空速的時(shí)候，也會(huì )出現知覺(jué)差錯。而需要重點(diǎn)指出的是，錯覺(jué)和定向障礙本身并不是知覺(jué)差錯，飛行員對它們的錯誤反應才是。
1.2違規
有很多途徑可以用來(lái)區分各種類(lèi)型的違規。根據它們的起因，我們區分出兩種截然不同的形式，這樣做有助于安全專(zhuān)業(yè)人員去分辨事故的致因因素。
習慣性違規 這種違規指的是已經(jīng)形成習慣，潛意識里根本沒(méi)有意識到該操作就是違規的情況。例如，有些飛行員習慣性地在勉強能飛的氣象條件下飛行，這種就屬于習慣性違規[3]。
偶然性違規 另一方面，與習慣性違規不同，偶然性違規是偏離規章甚遠的孤立事件。例如從橋底下飛過(guò)或者做些禁止的機動(dòng)動(dòng)作，峽谷低空飛行競賽等等，都屬于偶然性違規。需要重點(diǎn)指出的是，盡管多數偶然性的違章是不可饒恕的，它們并不因為自身的性質(zhì)比較極端而被認為是“偶然性的”，而是因為它們既不是人們的典型動(dòng)作又得不到權威的容忍[4]。
2 通航運行發(fā)生人為差錯的原因
根據統計結果，幾乎80%的飛行事故是由機組的不安全行為直接導致的。然而，僅僅盯住不安全行為就像盯住發(fā)燒而沒(méi)有查清導致它的潛在疾病一樣。因此，調查人員必須深挖不安全行為究竟為何發(fā)生的原因，即分析不安全行為的前提條件——操作者狀態(tài)，環(huán)境因素和人員因素。
2.1操作者狀態(tài)
精神狀態(tài)差 精神狀態(tài)好對做任何事情都至關(guān)重要，尤其是在航空領(lǐng)域。
精神狀態(tài)差可以分為很多種，分別是失去情景意識、自滿(mǎn)、應激、自負、飛行警惕性低、任務(wù)飽和、睡意、不惜一切代價(jià)到達目的地、精神疲勞、生理節律紊亂、注意范圍狹窄、精力不集中。
生理狀態(tài)差 指的是妨礙安全操作的個(gè)人的那些醫學(xué)狀態(tài)，或者說(shuō)生理狀態(tài)。對航空而言特別重要的是前面描述過(guò)的視覺(jué)錯覺(jué)、空間定向障礙以及身體疲勞和藥理學(xué)的、醫學(xué)的影響績(jì)效的種種不正常狀態(tài)。大致可以總結以下幾點(diǎn)——生病、缺氧、身體疲勞、極度興奮、運動(dòng)病、服用直接在藥店購買(mǎi)的藥物的結果。
2.2 運行監督
2.2.1監督不充分
通航運行的監督必須提供指導、培訓、領(lǐng)導、監督、激勵，并且不惜一切代價(jià)來(lái)確保工作能安全高效地完成。然而，這既不容易做到也常常做不到。有些情況下，機組協(xié)同技能顯然受到了影響，如果飛機遇到不利的情況，產(chǎn)生差錯的風(fēng)險就會(huì )增加，發(fā)生事故的可能性也會(huì )顯著(zhù)增加。事實(shí)證明，缺少指導和監督為駕駛艙里發(fā)生的很多違規現象提供了溫床。因此，在進(jìn)行人為差錯起源調查時(shí)，任何徹底的事故致因因素調查都必須考慮監督在其中扮演的角色。
2.2.2運行計劃不適當
有時(shí)，機組的操作節奏以及值班安排使得機組在冒無(wú)法克服的風(fēng)險，危及機組休息，最終導致機組績(jì)效受到不利影響。這種操作節奏，盡管在緊急狀態(tài)時(shí)無(wú)法避免，也是不能接受的。因此，我們提出了第二類(lèi)不安全的監督——運行計劃不適當來(lái)說(shuō)明這些差錯。
運行計劃不適當可以大致分為以下幾種：機組搭配不當、沒(méi)有提供足夠的簡(jiǎn)令時(shí)間/監督、風(fēng)險大于收益、沒(méi)有為機組提供足夠的休息機會(huì )、任務(wù)工作負荷過(guò)量。
2.2.3沒(méi)有糾正問(wèn)題
沒(méi)有糾正發(fā)現的問(wèn)題，指的是監督者知道個(gè)體、裝備、培訓和其他相關(guān)安全領(lǐng)域的不足之后，仍然允許其持續下去的那些例子。例如，致命飛行事故發(fā)生后，事故調查人員采訪(fǎng)失事飛行員的朋友、同事和監督者，不料竟發(fā)現他們“知道這種事總有一天會(huì )發(fā)生在他身上”，這太普遍了。如果一個(gè)監督者知道一個(gè)飛行員不能安全地駕駛飛機，依然允許其飛行，他顯然不是在幫助飛行員。
2.2.4監督違規
監督違規，指的是監督者故意忽視現有的規章制度的那些例子。盡管很少出現這種情況，監督者在管理他們的資產(chǎn)時(shí)，有時(shí)還是會(huì )違反規章和原則。舉例來(lái)說(shuō)，依然有允許沒(méi)有資格、沒(méi)有駕駛許可證的人駕駛飛機的情況。同樣，沒(méi)有執行現有的規章制度或者藐視權威，也是監督層次的違規。盡管這些情況很少出現，但是卻難以避免，這種公然違反規章制度的現象，不可避免地為悲劇后果買(mǎi)下了伏筆。
3 改善通用航空人為差錯的解決方法
本文總結出了以下幾點(diǎn)解決方法，希望對今后通航安全能起到小小的貢獻。
1. 國家需要出臺相關(guān)政策來(lái)迫使通用航空公司加強對其公司員工的安全教育相關(guān)培訓，提升通航公司整體技能水平和安全意識。
2. 通用航空公司應向國內外其他大型運輸航空公司學(xué)習，學(xué)習他們的人力選拔制度，學(xué)習他們的員工培訓方法，學(xué)習他們的班組搭配手段用以完善自己的員工監督培訓制度。
3. 飛行員自身需要努力學(xué)習豐富自己的駕駛技能，認真做好飛行前檢查，嚴格按照飛行手冊駕駛飛機，不盲目相信自己的經(jīng)驗，多與其他駕駛員交流配合，傳遞信息。
參考文獻
[1] 中國民用航空總局人為因素課題組編著(zhù). 民用航空人的因素培訓手冊. 中國民航出版社，2003
[2] 呂春玉，房春花. 人為因素分析與分類(lèi)系統(HFACS)及事故個(gè)例分析. 南京航空航天大學(xué)民航學(xué)院，2009
[3] 鄧娟，牟海鷹，石榮，羅渝川，王麗 著(zhù). 空中交通管理中人的因素. 中國民航飛行學(xué)院，2011
[4] 民航總局適航司 編. 人為因素.
