三、中風(fēng)證型及治療要點(diǎn)探討----附178例臨床分析

中風(fēng)一病，已占我國城市人口死亡原因之首位。筆者近三年來(lái)，收治中風(fēng)病人多例，現據資料完整之178例進(jìn)行如下分析，試以探討本病之證候類(lèi)型及治療規律。

臨床分析

(一)性別與年齡：本組共178例，其中男性119例，女性59例，男女之比約為2：1，年齡40歲以下者5例，占3%，40-49歲13例，占7%，50-59歲44例，占25%，60-69歲的62例，占35%，70歲以上54例，占30%，其中以60歲以上者發(fā)病率為高。

(二)病因：本組有高血壓?、?、Ⅲ期者131例，占74％；腦動(dòng)脈硬化者40例，占22%；冠心病合并腦血管硬化5例占3%；風(fēng)心病1例占0.5%：原因不明1例占0.5%。

(三)西醫分類(lèi)：出血性中風(fēng)49例占27%，其中腦溢血43例，蛛網(wǎng)膜下腔出血6例；缺血性中風(fēng)129例，占72%，其中腦血栓形成97例，腦栓塞1例，一過(guò)性腦缺血31例。

(四)中醫辨證：中經(jīng)絡(luò )122例，占總數的69%。分為三個(gè)類(lèi)型：1.痰證27例占22%，其中濕痰者21例，熱痰6例。2.瘀證32例占26%，其中氣虛血瘀者21例，氣滯血瘀者11例。3.風(fēng)證63例占52%，其中陽(yáng)亢風(fēng)動(dòng)44例，陰虛風(fēng)動(dòng)19例。中臟腑者56例占總數的31%。分為二種類(lèi)型：1.閉證42例占75%，其中陽(yáng)閉31例，陰閉11例。.2.脫證14例占25%，其中陽(yáng)脫12例，陰脫2例。

(五)治療法則：1.中經(jīng)絡(luò )者共120例計有三法：用豁痰通絡(luò )法28例占23%，活血化瘀法33例占28%，平肝潛陽(yáng)法59例占49%。2.中臟腑者共49例計有四法用芳香開(kāi)竅者14例占29%，豁痰宣竅法14例占29%，回陽(yáng)固脫法11例占22%，通腑攻下法10例占20%，尚有9例患者系西藥主治。

(六)療效：1.基本治愈，癥狀與體征基本消失，能獨自徒手步行，生活自理者66例占37%。2.顯著(zhù)好轉，癥狀與體癥明顯好轉，能步行者62例占35%。3.未愈者，癥狀體征無(wú)明顯改善者4例占2%。4.死亡46例占26%。其中中臟腑者41例，中經(jīng)絡(luò )者5例，往往因合并腸麻痹、冠心病心肌梗塞、肺部感染等。

體會(huì )與討論

(一)證候劃分考慮經(jīng)與緯

中風(fēng)病是一復雜多變的病種，目前還沒(méi)有一個(gè)統一的分類(lèi)方法及辨證分型的標準?！秲冉?jīng)》雖無(wú)中風(fēng)之名，但有“厥證”、“煎厥”、“大厥”、“薄厥”、“喑痱”、“偏枯”的記載，頗與中風(fēng)病相似?！督饏T要略·中風(fēng)歷節病脈證并治》篇將中風(fēng)分為中絡(luò )、中經(jīng)、中腑、中臟四類(lèi)。我們曾采用此法，作為治療常規證候類(lèi)型劃分的依據。因為考慮先細合粗較易，先粗分細則難。孫思邈《千金方》將中風(fēng)分為偏枯、風(fēng)痱、風(fēng)懿、風(fēng)痹四類(lèi)，但風(fēng)痹一證，其云：“風(fēng)寒濕諸痹類(lèi)風(fēng)狀，風(fēng)勝則周身走注疼痛，寒勝則骨節掣痛，濕勝則麻木不仁”，則屬風(fēng)濕關(guān)節為病，與現所稱(chēng)中風(fēng)無(wú)關(guān)。至于元《醫經(jīng)溯洄集·中風(fēng)辨》將中風(fēng)分為真中風(fēng)與類(lèi)中風(fēng)二類(lèi)，與唐宋以前主張外風(fēng)說(shuō)，金元以后多持內因論有關(guān)，實(shí)質(zhì)上是將兩論作調和折衷之說(shuō)。由于內因得到普遍重視，故類(lèi)中風(fēng)之稱(chēng)，亦為醫者運用。

近有人主張以病機來(lái)劃分證候類(lèi)型如曾氏分為陰虛陽(yáng)亢、肝陽(yáng)生風(fēng)類(lèi)、血虛生風(fēng)類(lèi)、陰陽(yáng)兩虛類(lèi)。也有人以病程來(lái)劃分第一期、第二期、第三期。但這些方法往往不能反映本病的特征，因此，我們以中經(jīng)絡(luò )，中臟腑為經(jīng)，以痰、瘀、風(fēng)、閉、脫為緯，來(lái)劃分證候類(lèi)型，是符合臨床要求的。

(二)卒中救治圍繞清與寧

中臟腑者以神志不清為特征，搶救之法應圍繞清與靜，積極采取措施，使“不清”轉化為“清醒”與“安寧”。根據我們的臨床實(shí)踐體會(huì )約有四法：

1.芳香開(kāi)竅法：中風(fēng)閉證是以邪實(shí)壅盛為主，此因風(fēng)陽(yáng)暴張，氣血上逆，挾痰蒙閉清竅，遂突然神志不清，橫竄經(jīng)絡(luò )，絡(luò )道瘀阻，則見(jiàn)偏癱、口眼歪斜等癥。按熱象之有無(wú)，又分為陽(yáng)閉與陰閉，治當分涼開(kāi)與溫開(kāi)，正如尤在涇所說(shuō)：“風(fēng)邪中人，與痰相搏，閉其經(jīng)隧，神暴昏，脈暴絕者，急與蘇合、至寶之屬以通之。蓋惟香藥，為能達經(jīng)遂通神明也?！?/p>

如風(fēng)陽(yáng)挾痰火內閉，治以辛涼開(kāi)竅，可用安宮牛黃丸、至寶丹、牛黃清心丸、醒腦靜注射液或麝香0.1克，牛黃0.3克，冰片0.3克研末送服，佐以清肝熄風(fēng)之品，如鉤藤羚羊，石決明，黃芩，菊花等。

如肝風(fēng)挾痰濕上壅內閉：面白唇清，痰涎壅盛，舌苔滑膩，脈沉滑此為陰閉。治以辛溫開(kāi)竅，可用芳合香丸，佐以熄風(fēng)豁痰之藥如天麻，鉤藤，菖蒲，郁金等。

2.通腑攻下法：卒中大多見(jiàn)肝陽(yáng)暴亢，痰風(fēng)上擾，血隨氣逆，血菀于上，正如《內經(jīng)》曰：“血之與氣，并走于上，則為大厥”。治應急使血之氣向下并走，方能急流挽舟。臨床上往往可見(jiàn)便閉不通，口有濁味，舌苔黃膩或黃燥；此時(shí)濁氣上熏，肝陽(yáng)火更盛，心神受蒙難清，急于承氣湯攻下：亦可用生大黃30克水煎150毫升，保留清腸，每日一次，直至得便為度，番瀉葉亦可效。只有腑通熱泄，引血下行，氣隨血下，亦即釜底抽薪之意。下其燥結，熱即孤立，風(fēng)即自消，邪熱燥結者，中焦氣機通，氣血運行條達，則中風(fēng)諸癥可隨之緩解。

3.豁痰開(kāi)竅法：朱丹溪論中風(fēng)“有氣虛、有血虛、有痰盛?！薄拔鞅倍?，真為風(fēng)所中者有之，東南之人皆是濕土生痰，痰生熱，熱生風(fēng)也”。尤在涇說(shuō)：“或因風(fēng)而動(dòng)痰，或因痰而致風(fēng)，或邪風(fēng)多附頑痰，或痰病有如風(fēng)病，是以掉搖，眩暈倒仆，昏迷等證”。故提出：“逐痰涎”一法，滌痰湯和清心散二方，治痰迷心竅之證。

中風(fēng)者常見(jiàn)喉中痰鳴，痰瘀壅盛，我們用竹瀝、萊菔汁。如風(fēng)痰寒痰，可用小白附子，制南星,半夏,白芥子,皂莢。如痰熱則用貝母,竹茹,瓜蔞,天竺黃,青礞石,黛蛤粉等。亦可用猴棗散0.5g沖服,姜汁頻頻飲服,還可與菖蒲。郁金同用,使痰濁除而心竅清,神明出而智慧爽。

4.回陽(yáng)固脫法：中風(fēng)脫證是以正不勝邪，陰陽(yáng)離決為主，按陰陽(yáng)離決之情，又分陽(yáng)脫與陰脫以及失血氣脫之證，但以元報衰微。陽(yáng)氣虛脫更為險惡。證見(jiàn)神昏不語(yǔ)，二便自遺，氣息低微，冷汗淋漓，目合口張，脈沉細欲絕，治當回陽(yáng)固脫。速用人參，附子，龍骨，牡蠣，黃芪，五味子或四逆湯注射液。陰脫者，神志不清，目合口張，面赤，足冷，心煩不寧，脈大無(wú)根，可用人參，黃芪，熟地，山茱萸肉，元肉，山藥，枸杞，茯神，棗仁，龍骨，牡蠣，甘草等化裁，生脈散注射液靜滴。

由于中臟一證，病情復雜，變化多端，閉證脫證既有真假之分，又有淺深之別，有實(shí)閉似脫，實(shí)脫似閉；閉證和脫證可以互相轉化，又可以同時(shí)互見(jiàn)，如內閉外脫者，可人參、附子與羚羊，竹瀝，姜汁至寶丹，導痰湯等同用，應全面辨證，審證精確。

四法者，言其要領(lǐng)也，有一法獨用，有數法并進(jìn)，還有涼血清熱，涼肝熄風(fēng)，滋陰潛陽(yáng)，活血化瘀諸法，亦當推究其因，辨別虛實(shí)，分清緩急，參合用之。

(三)治療始終抓住氣與血

中風(fēng)《內經(jīng)》稱(chēng)之為“大厥”，《調經(jīng)論》云：“血之與氣，并走于上，則為大厥，厥則暴死，氣復反則生，不反則死?！庇址Q(chēng)為“薄厥”《生氣通天論》：“陽(yáng)氣者，大怒則形氣絕，而血菀于上，使人薄厥?！薄?a target="_blank" title="中醫書(shū)籍：景岳全書(shū)">景岳全書(shū)》：“凡風(fēng)痰等證，當辨其在經(jīng)，在臟，……然在經(jīng)、在臟雖有不同，而回陰回陽(yáng)，則無(wú)不本乎氣務(wù)，但知氣血之緩急，知陰陽(yáng)之虧盈，則盡其善矣。若必曰某臟某經(jīng)，必用某方某藥，不知通變，多失其真?！?/p>

清代汪廷珍說(shuō)：“血虛者補其氣而血自生，血滯者調其氣而血自通，血外溢者，降其氣而血自下，血內溢者，固其氣而血自止?！?/p>

卒中期，多為氣血逆亂，肝風(fēng)狂越，氣升血升、火升、痰升、直沖巔頂，或損傷腦絡(luò )，或瘀滯神明之腑而危證叢生。氣有余便是火，氣橫逆必及血，故藥用清氣降火，折其肝風(fēng)之源；潛陽(yáng)涼血，有降逆止血之功，氣為血之帥，血為氣之母，氣行則血行，氣滯則血瘀，氣滯而血瘀者，當以理氣而化瘀。又有氣虛而血瘀者，當以益氣而活血；有痰瘀互結者，豁痰化瘀則有疏通經(jīng)脈之力；還有血虛生風(fēng)，治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅。采用活血祛風(fēng)，通經(jīng)活絡(luò )之法，尤為恢復期常用之法。

近年來(lái)，對“活血化瘀”作了深入研究，同時(shí)對“瘀血”概念也有了新的認識，在中風(fēng)的臨床治療上，取得了很多的寶貴經(jīng)驗。特別對缺血性中風(fēng)，開(kāi)辟了廣闊的途徑。