傅傳剛教授談痔手術(shù)治療的術(shù)式演變
傅傳剛教授簡(jiǎn)介：主任醫師，博士，博士生導師，第二軍醫大學(xué)附屬長(cháng)海醫院肛腸外科教授，歷任長(cháng)海醫院普外科副主任、肛腸外科主任。美國結直腸醫師學(xué)會(huì )榮譽(yù)委員，中國中西結合醫學(xué)會(huì )大腸肛門(mén)病專(zhuān)業(yè)委員會(huì )副主任委員，中華中醫藥學(xué)會(huì )肛腸分會(huì )副會(huì )長(cháng)，上海市普外專(zhuān)業(yè)委員會(huì )大腸肛門(mén)病學(xué)組組長(cháng)，中國抗癌學(xué)會(huì )大腸癌專(zhuān)業(yè)委員會(huì )常委，中國醫師協(xié)會(huì )結直腸分會(huì )常委，衛生部大腸癌規范化診療專(zhuān)家委員會(huì )委員。英國《Colorectal Disease》、美國《Disease of Colon & Rectum》、意大利《Techniques in Coloproctology》、《中華外科雜志》、《中華胃腸外科雜志》、《中華普通外科雜志》等編委。發(fā)表中英文論文160余篇，主編主譯參編專(zhuān)著(zhù)10部。獲軍隊科技成果二等獎三項，三等獎三項。獲國家自然科學(xué)基金2項，上海市科委大腸癌治療重大攻關(guān)基金1項，解放軍“十一五”大腸癌治療重點(diǎn)攻關(guān)基金1項。應邀在美國、日本、巴西、俄羅斯等結直腸國際會(huì )議演講10余次。
近年來(lái)，隨著(zhù)人們對痔的本質(zhì)及痔發(fā)生機制認識的不斷深入，痔的治療在理念和方法上均發(fā)生了很大的變化。傳統觀(guān)念認為位于齒線(xiàn)上方右前、右后、左正中的三個(gè)粘膜包塊為異常結構，即內痔，因此有“十男九痔，十女十痔”之說(shuō)?；谏鲜稣J識在治療方法和治療理念上采用的是“逢痔必治”，并力求在結構上將“痔”（肛墊）徹底消除。1975年Thomson根據其研究結果首次提出肛墊學(xué)說(shuō)，即傳統觀(guān)念認為的肛墊實(shí)際上是肛管部位正常的解剖結構，其實(shí)質(zhì)并非以前認為的是由于各種原因引起的局部靜脈曲張形成的病理性靜脈團，而是由特殊的動(dòng)靜脈交通構成的血管團，雖然外觀(guān)上與靜脈相似，但其血管壁內沒(méi)有肌層，因此不同于靜脈，該血管團具有血管海綿體樣的作用，對精細控便具有重要意義。1994年Loder進(jìn)一步提出內痔發(fā)生的肛墊下移學(xué)說(shuō)，即其發(fā)生是由于固定肛墊的懸韌帶Treitz肌和Park韌帶發(fā)生損傷或斷裂，導致肛墊的脫垂和下移引起。
基于上述認識，近年來(lái)在治療的理念上愈來(lái)愈多的學(xué)者已放棄逢痔必治的觀(guān)念，改為只對有癥狀的內痔進(jìn)行治療，在治療的目的上由過(guò)去的以消除痔塊為目的，改為消除癥狀為目的。在手術(shù)方法上以過(guò)去的盡可能徹底地在解剖學(xué)上將痔切除，改為通過(guò)手術(shù)將脫垂的肛墊復位，并在手術(shù)的過(guò)程中盡可能保留肛墊的結構，以達到術(shù)后不影響或盡可能少地影響精細控便能力的目的。痔的手術(shù)治療主要以癥狀明顯的Ⅲ、Ⅳ度脫垂性?xún)戎毯突旌现虨橹?，尤其是環(huán)形脫垂性?xún)戎?。常用的手術(shù)方法主要有外剝內扎術(shù)和痔環(huán)切術(shù)，其實(shí)質(zhì)是將增大脫垂的內痔在解剖學(xué)上予以切除。1998年意大利學(xué)者Long等根據內痔形成的新理論，報道通過(guò)直腸下端粘膜及粘膜下層組織環(huán)形切除治療Ⅲ、Ⅳ期環(huán)形脫垂性?xún)戎痰男路椒?吻合器痔切除術(shù)（procedure for prolapse and hemorrhoids,PPH）。由于該手術(shù)方法符合生理、手術(shù)簡(jiǎn)單、術(shù)后并發(fā)癥少，在國內外迅速得到廣泛推廣和應用。
1 外剝內扎術(shù)
最早由Miles在1919年提出，1937年英國圣·馬克醫院的Milligan和Morgan對該手術(shù)方式進(jìn)行了改良，目前一般稱(chēng)為Milligan-Morgan手術(shù)或外剝內扎術(shù)，是目前臨床上最為常用的手術(shù)方式。該手術(shù)的要點(diǎn)是在痔下極皮膚與粘膜交界處做尖端向外的V字形切口，沿內括約肌表面向上剝離到痔塊的根部，局部縫合結扎，切除痔塊組織。其優(yōu)點(diǎn)是手術(shù)簡(jiǎn)單，對于單發(fā)或相互之間相對孤立的內痔根治效果好。缺點(diǎn)是一次最多只能切除3個(gè)痔塊，在切除的3個(gè)母痔創(chuàng )面之間需要保留一定的粘膜橋，否則手術(shù)后容易引起肛門(mén)狹窄，術(shù)后復發(fā)率可達10%左右。另外，術(shù)后常伴有肛門(mén)部明顯水腫，疼痛明顯并且時(shí)間長(cháng)；創(chuàng )面愈合慢，一般需要3~4周的時(shí)間；如果切除的組織過(guò)多，術(shù)后可伴有一定程度的肛門(mén)失禁或肛管狹窄。為了減輕術(shù)后肛門(mén)部疼痛，近年來(lái)許多學(xué)者嘗試了許多新的方法，例如痔切除的同時(shí)加側方內括約肌部分切除，用電刀或激光刀替代剪刀或普通手術(shù)刀切開(kāi)皮膚，以及手術(shù)時(shí)對創(chuàng )面皮膚一期縫合，以縮短術(shù)后創(chuàng )面的愈合時(shí)間，但效果均不明顯。
2 痔環(huán)切術(shù) 最早由Whitehead于1882年報道，主要適用于環(huán)形脫出的內痔或環(huán)形混合痔，后于20世紀40年代由Saresola和Klose予以改良，目前一般稱(chēng)為Saresola-Klose法或Klose法，又稱(chēng)Whitehead法。該手術(shù)的基本要點(diǎn)是在齒線(xiàn)上方0.3~1.0cm處沿內括約肌表面向上分離，環(huán)形切除寬約2~3cm的直腸下端粘膜、粘膜下組織及全部痔組織，將直腸粘膜與肛管粘膜皮膚縫合。其優(yōu)點(diǎn)是痔塊完全被切除，術(shù)后復發(fā)率低，但缺點(diǎn)是手術(shù)時(shí)間長(cháng)，術(shù)中出血多，術(shù)后10%~13%病人伴有比較嚴重的并發(fā)癥，如肛管狹窄、粘膜外翻、肛管感覺(jué)喪失導致的感覺(jué)性大便失禁等，目前已較少采用。
3 吻合器痔切除術(shù)（PPH）
吻合器環(huán)形痔切除術(shù)，又稱(chēng)痔上粘膜環(huán)切除、肛墊懸吊術(shù)。痔的吻合器手術(shù)等的實(shí)質(zhì)是保留肛墊的完整性，通過(guò)特制的吻合器在痔的上方環(huán)形切除直腸下端腸壁的粘膜和粘膜下層組織（原則上不切除痔塊，但對于痔塊大，嚴重脫垂的環(huán)形痔可以同時(shí)切除痔的上半部分），同時(shí)對遠近端粘膜進(jìn)行吻合，使脫垂的內痔被向上懸吊和牽拉，不再脫垂。由于位于粘膜下層供給痔的動(dòng)脈被同時(shí)切斷，術(shù)后痔血供減少，痔塊在術(shù)后2周左右逐漸萎縮。
該手術(shù)的主要適應證為Ⅲ、Ⅳ度環(huán)形內痔或內痔為主的混合痔。盡管對于Ⅱ度內痔以及孤立的脫垂性?xún)戎淘撌中g(shù)也有很好的效果，但由于該手術(shù)所需的特制吻合器費用較高，一般不采用。與傳統手術(shù)相比該手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)是：（1）手術(shù)簡(jiǎn)單，手術(shù)時(shí)間短，手術(shù)時(shí)間一般平均為8~15min ，術(shù)中出血很少。（2）治療環(huán)形內痔脫垂和痔引起的出血效果明顯：如果荷包縫合的部位與齒線(xiàn)的距離適當，術(shù)中拔出吻合器后立即可見(jiàn)脫出的痔塊回縮到肛管內。雖然術(shù)后早期約1.7%~33.0%的病人大便可以少量帶血，但中遠期隨訪(fǎng)的93%~100%病人術(shù)前內痔脫垂和肛門(mén)出血的癥狀消失。作者施該手術(shù)52例，隨訪(fǎng)1~10個(gè)月，術(shù)后98%的病人對手術(shù)效果滿(mǎn)意，術(shù)前出血、脫垂、肛周潮濕等癥狀消失。（3）術(shù)后肛門(mén)部疼痛輕、時(shí)間短。由于肛門(mén)部皮膚沒(méi)有創(chuàng )面及外剝內扎術(shù)后常見(jiàn)的水腫，雖然約有30%的病人術(shù)后主訴肛門(mén)部疼痛，但疼痛的程度和持續的時(shí)間均較Milligan-Morgan手術(shù)短，前者平均為2天，而后者平均為6天。（4）術(shù)后住院時(shí)間短、恢復正常生活和工作早。術(shù)后平均住院時(shí)間一般為1~4天，作者單位病例為3.5天。由于該手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥較少，最近有作者嘗試在門(mén)診不住院情況下進(jìn)行該手術(shù)，術(shù)后一般7天左右即可恢復正常的生活和工作。（5）遠期并發(fā)癥少：除Ho等報道57例中有2例術(shù)后出現輕度肛門(mén)失禁外，文獻中沒(méi)有肛門(mén)狹窄、大便失禁等并發(fā)癥發(fā)生。
該手術(shù)國外自1998 年報道，國內自2000年7月相繼開(kāi)，文獻報道的手術(shù)例數及并發(fā)癥均還比較少，根據作者及有限的文獻報道術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥主要有：（1）尿潴留：發(fā)生率約為40%~80% ，男性多于女性，采用腰麻的病人明顯高于采用骶麻或局麻的病人，其發(fā)生可能與麻醉及術(shù)后肛門(mén)部疼痛刺激有關(guān)。（2）肛門(mén)部疼痛：從理論上講PPH手術(shù)肛周皮膚沒(méi)有創(chuàng )面，術(shù)后不應有肛門(mén)部疼痛，但由于手術(shù)中要進(jìn)行充分的擴肛，常引起肛管皮膚的撕裂。另外，術(shù)中對肛周皮膚的鉗夾也可能是引起術(shù)后肛門(mén)部疼痛的原因，但疼痛時(shí)間和疼痛程度與外剝內扎手術(shù)相比明顯較輕，主要為手術(shù)當晚，次日即可緩解，一般不需使用鎮痛劑。（3）下腹痛：大約有10%的病人在吻合器擊發(fā)時(shí)主訴下腹有牽拉感，個(gè)別病人甚至出現嘔吐。有約15%的病人術(shù)后當天主訴下腹部脹痛，確切發(fā)生機制尚不明確，可能與吻合時(shí)腸道的牽拉反射有關(guān)，一般不需特殊處理，手術(shù)次日可以自行緩解，個(gè)別嚴重的病人可以通過(guò)肌注阿托品或山莨菪堿緩解。（4）出血：有兩種情況，一種是術(shù)中吻合口部位出血，在作者的一組手術(shù)病人中，約30%的病人吻合后可在吻合口部位見(jiàn)到搏動(dòng)性出血，多數位于3個(gè)母痔的部位，尤其是吻合口的右前方最為多見(jiàn)，其次為右后方和左正中的部位。吻合口搏動(dòng)性出血的部位、數量和嚴重程度與吻合口距齒線(xiàn)的距離有關(guān)，距離愈往上出血愈少；相反如果吻合口距齒線(xiàn)較近，亦即吻合口位于內痔的中部（部分內痔被切除）時(shí)，出血較多，其原因與靠近齒線(xiàn)部位血管豐富有關(guān)。對于波動(dòng)性出血作者常規采用局部縫合止血，但在該方法采用的早期許多作者對此不予足夠重視，有報道約10%的病人術(shù)后需要再次進(jìn)行局部止血處理，甚至有的病人因局部出血引起嚴重的失血性休克。因此，作者強調術(shù)中吻合后必須認真檢查吻合口處有否波動(dòng)性出血，并進(jìn)行相應的處理。另一種是術(shù)后大便帶血，大部分病人出血較少，可持續1周左右，出血量比較少，不需特殊處理。（5）肛門(mén)部感覺(jué)障礙：如果吻合口過(guò)于靠近齒線(xiàn)，部分病人術(shù)后早期出現局部墜脹感，甚至不能感覺(jué)糞便的排出，出現輕度大便失禁的情況，一般在術(shù)后2周左右恢復。（6）感染：Molloy報道1例術(shù)后發(fā)生盆腔感染并引起死亡。（7）直腸陰道瘺：Roos報道1例由于吻合口局部感染引起直腸陰道瘺。
手術(shù)時(shí)應當注意的幾個(gè)問(wèn)題：（1）荷包縫合線(xiàn)位置適中：一般應在齒狀線(xiàn)以上約3~4cm處為宜，亦即吻合口在齒線(xiàn)上1~2cm，荷包縫合線(xiàn)位置過(guò)低會(huì )使肛墊切除過(guò)多，術(shù)中和術(shù)后吻合口處容易出血，術(shù)后早期肛管感覺(jué)障礙，出現感覺(jué)性大便失禁；而荷包縫合線(xiàn)位置過(guò)高，對肛墊向上的牽拉和懸吊作用減弱，痔核回縮不明顯，甚至于無(wú)效。（2）荷包縫合的深度：荷包縫合的深度應在粘膜下層，縫合過(guò)淺在牽拉時(shí)容易引起粘膜的撕裂，有報道部分病人切除圈不完整，其原因可能是由于荷包縫合時(shí)在部分位置縫合過(guò)淺，進(jìn)行荷包線(xiàn)打結或牽拉時(shí)局部粘膜撕裂，該部位的粘膜未能被有效切除引起。如果縫合過(guò)深容易損傷肛門(mén)內括肌引起術(shù)后肛門(mén)失禁。（3）縫合結扎不宜過(guò)緊，否則腸壁被緊緊的捆綁于吻合圈中心桿上影響向下?tīng)坷?。?）荷包縫合的數量應根據脫垂的程度而定。在Longo及以后文獻報道中均采用單一荷包，但作者發(fā)現做單一荷包時(shí)切除的標本多為不均勻形即縫線(xiàn)牽拉部位切除的比較多，其對側切除的組織較少。另外，切除的組織寬度較窄對于嚴重脫垂的病人效果欠佳。根據作者的體會(huì )，腸壁切除的上下寬度與縫線(xiàn)向下?tīng)坷某潭?、荷包縫合的數量以及2個(gè)荷包線(xiàn)之間的距離有關(guān)，向下?tīng)坷某潭扔?，進(jìn)入吻合器內空隙的腸壁愈多，切除的寬度也愈寬，做2個(gè)荷包比做一個(gè)荷包切除的寬度愈寬，同樣做2個(gè)荷包時(shí)2個(gè)荷包之間的距離愈寬切除組織的上下寬度也愈寬。因此，腸壁切除的寬度應根據內痔脫垂的嚴重程度而定，脫垂嚴重的病人相應的切除寬度要寬一些，可以做2個(gè)荷包，向吻合器內牽引的深一些。相反，脫垂較輕的病人可以只做1個(gè)荷包縫合。對于脫垂不對稱(chēng)的病人可在脫垂較嚴重的一側加一個(gè)半荷包牽拉，使該部位的切除更多一些。（5）女性病人牽拉線(xiàn)應避免位于直腸前壁，同時(shí)在關(guān)閉吻合器及吻合器擊發(fā)前應檢查陰道后壁是否被牽拉至吻合器內，防止損傷陰道后壁，引起直腸陰道瘺。
總之，隨著(zhù)人們對痔發(fā)生機制及肛管直腸解剖認識的不斷深入，有關(guān)痔手術(shù)的方式也在不斷改進(jìn)，其目的集中在如何更加符合生理，在減輕或消除術(shù)前癥狀的同時(shí)減少術(shù)后痛苦，縮短術(shù)后住院時(shí)間，減少術(shù)后可能出現的并發(fā)癥，吻合器痔切除術(shù)做為一種新的方法雖然初步結果顯示其與傳統手術(shù)方式相比有很多優(yōu)點(diǎn)，但由于開(kāi)展時(shí)間較短，遠期效果尚待進(jìn)一步隨訪(fǎng)觀(guān)察。
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