吻合器痔上粘膜環(huán)切釘合術(shù)(procedure for prolapse and haemorrhoids,PPH) 是意大利學(xué)者Longo 在1998年首先報告的治療痔病的新的手術(shù)方法，具有手術(shù)出血少、術(shù)后疼痛較輕、恢復較快、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，我們2000年10月—2004 年7月應用PPH技術(shù)治療脫垂痔1000 例，現報告如下:
1 臨床資料
1000 例中男637例，女363例；年齡28～84 歲，平均(41.5 ±26.8) 歲。其中Ⅱ度內痔62 例，Ⅲ度內痔426 例，Ⅳ度內痔174 例，混合痔320 例，急性痔嵌頓(24 h 以?xún)? 18 例。在有痔脫垂癥狀的患者中，487 例為環(huán)狀脫垂，323 例肛緣可見(jiàn)顯著(zhù)的皮贅突起，135 例內痔表面粘膜糜爛。有內痔硬化劑注射史125 例，曾接受激光、射頻或紅外線(xiàn)等物理治療者113 例，曾接受外切內扎手術(shù)者37 例。陳舊性肛裂38 例，肛乳頭肥大69 例，低位單純肛瘺15 例。
2 治療方法
2. 1 術(shù)前準備 術(shù)前晚口服便塞停片2 片，術(shù)晨溫鹽水500～1 000 mL 灌腸。選擇腰麻或骶管內麻醉，取俯臥式折刀位，肥胖或有明顯心肺疾患者取膀胱截石位。
2. 2 手術(shù)方法 (1) 用擴肛器擴張肛管，將肛緣向兩側牽開(kāi)，觀(guān)察擴肛器的前緣是否已超過(guò)齒線(xiàn)，否則需要重新放置。(2) 插入半圓型荷包縫合肛門(mén)鏡，在齒線(xiàn)上方3 cm 左右用“00”可吸收的帶針縫線(xiàn)，從體積最大、脫垂最嚴重的內痔上方開(kāi)始，沿直腸固有肌層淺面作一圈荷包縫合。(3) 將特制的環(huán)型吻合器張開(kāi)到最大限度，將其圓錐型頭端插入荷包縫合線(xiàn)圈的上方，確認后收緊荷包縫線(xiàn)并打結，檢查荷包線(xiàn)圈是否緊靠吻合器中心桿，如有較明顯空隙，需在該處補縫1～2 針再繞過(guò)中心桿打結以消滅該空隙。(4) 用配套的引線(xiàn)器將縫線(xiàn)從吻合器的兩側引出，在牽拉荷包線(xiàn)的同時(shí)收緊吻合器，指示針進(jìn)入安全窗時(shí)，已婚女性檢查是否有縫住陰道后壁。將吻合器收緊至指示針到達安全窗底線(xiàn)，然后擊發(fā)吻合器，保持其在關(guān)閉狀態(tài)30s,旋開(kāi)吻合器并輕輕取出。(5)檢查吻合口是否有出血及出血的部位，紗布壓迫出血點(diǎn)30s 再觀(guān)察，對活動(dòng)性出血者，需用“000”可吸收縫線(xiàn)作交叉“8”字縫扎止血。(6) 處理其他合并的肛門(mén)病如切除明顯的殘留痔塊，肥大的肛乳頭、肛裂及肛瘺等。(7) 再次檢查吻合口，確認無(wú)出血后肛管一般無(wú)需填塞敷料，以免術(shù)后肛門(mén)不適。檢查切除的直腸粘膜并送病理檢查。
2. 3 術(shù)后處理 術(shù)后當天靜脈滴注抗生素,次日改口服環(huán)丙沙星和甲硝唑3d ，常規予軟化大便中成藥口服，便后坐浴，太寧栓納入肛內，1 次/ d。
3 結果
28 例行雙荷包縫合，其余均為單荷包縫合。荷包縫合時(shí)出現粘膜下血腫56 例，吻合器擊發(fā)前后訴下腹部疼痛者157 例。吻合器取出后吻合口出血共868 例，162 例痔核回縮不完全或肛緣殘留皮贅，追加進(jìn)行了1～2 處的切除或外切內扎手術(shù)。手術(shù)時(shí)間平均為(20.8 ±5. 3) min (8～60 min) 。
術(shù)后并發(fā)癥: (1) 肛門(mén)疼痛，132 例，需注射麻醉類(lèi)鎮痛劑，154 例需口服曲馬多緩釋片。(2) 出血，3例手術(shù)后12～24 h 出血，出血量100～300 mL ，經(jīng)“8”字縫合止血。2 例術(shù)后第3 d 出血約100 mL ，經(jīng)局部縫合止血治愈。(3) 尿潴留，418 例手術(shù)當天出現排尿困難，298 例需予導尿。(4) 吻合口狹窄3 例，經(jīng)食指擴肛1～2 周后解除。
平均住院時(shí)間為6. 4 d (3～15 d) ，隨訪(fǎng)時(shí)間2～46 個(gè)月，3 例術(shù)后6 個(gè)月便后有腫物從肛門(mén)脫出，不影響正常生活。7 例術(shù)后6 個(gè)月內偶見(jiàn)大便帶血。其余患者未發(fā)現復發(fā)和遠期并發(fā)癥。合并肛裂、肛瘺及肛乳頭肥大者，術(shù)后癥狀均消失。
4 討論
PPH手術(shù)通過(guò)環(huán)狀切除痔核上方的粘膜和粘膜下層組織，并一期同步吻合切口，從而使脫垂的肛墊懸吊固定，恢復其正常的位置，同時(shí)阻斷肛墊的大部分血供，使充血肥大的痔核逐漸萎縮，既可緩解癥狀，又不破壞肛管直腸的解剖生理，因此較傳統的痔手術(shù)更加符合痔的現代治療概念[1,2]。
從Longo 1998 年報告該技術(shù)以來(lái)，PPH 治療痔的主要適應癥為Ⅱ- Ⅳ的內痔，我們認為，對痔急性嵌頓，未能及時(shí)復位者，施行PPH 應持慎重態(tài)度，最好控制在發(fā)病24 h 以?xún)?，當疑有血栓形成或伴感染時(shí)，最好放棄行PPH 治療，而改行傳統的外切內扎術(shù)[3] 。本組有323 例肛緣可見(jiàn)顯著(zhù)的皮贅突起，但有231 例PPH 術(shù)后肛墊懸吊效果滿(mǎn)意，無(wú)需追加切除，其余病例為了達到術(shù)后肛門(mén)美觀(guān)的效果，我們都給追加切除脫垂明顯的痔核。本組尚合并有陳舊性肛裂、肛乳頭肥大、低位單純肛瘺，需同時(shí)進(jìn)行手術(shù)處理，術(shù)后并沒(méi)有出現相關(guān)的并發(fā)癥。只要附加手術(shù)的部位不在吻合口平面，不影響吻合口的穩定性，就不會(huì )增加PPH 手術(shù)的風(fēng)險，但陳舊性肛裂及肛乳頭肥大最好在PPH 手術(shù)完成后進(jìn)行，而低位單純肛瘺則最好在PPH 前完成，以免對肛瘺內口的處理帶來(lái)影響[4] 。本組部分病例曾接受內痔硬化劑、激光、射頻、紅外線(xiàn)、外切內扎手術(shù)治療，行PPH 治療，術(shù)后均未出現相關(guān)并發(fā)癥。這類(lèi)患者只要術(shù)前指檢能夠確認直腸下段壺腹部粘膜并非與肌層融合固定，仍可在其表面滑動(dòng)，即可行PPH 治療，但應選在前一次治療6 個(gè)月后進(jìn)行。關(guān)于PPH 治療痔病的禁忌癥:我們認為直腸肛管纖維化導致整個(gè)直腸肛管粘膜層不能順利移動(dòng)的脫垂痔及肛管狹窄者，不適宜作PPH；以外痔為主的混合痔，在行PPH 治療時(shí)，亦應慎重，否則外痔部分不易消失，會(huì )影響手術(shù)后的效果。
操作中應注意的問(wèn)題:荷包縫合的高度以在齒線(xiàn)上3 cm 左右為宜，如痔核脫垂嚴重，可適當下移1cm以切除部分痔體，達到減少部分肥大痔核體積的目的，就本組的經(jīng)驗來(lái)看，切除部分痔體是安全和可行的，不會(huì )對手術(shù)后肛門(mén)功能帶來(lái)明顯的影響，本組吻合口在齒線(xiàn)以上0. 5～1. 0 cm 者有189 例，術(shù)后未見(jiàn)明顯的肛門(mén)功能異常，因此，我們認為，PPH 治療痔病的完整的機理應為“斷流、復位、固定、減體積”。有關(guān)術(shù)中行單荷包和雙荷包縫合問(wèn)題，我們認為這要根據痔脫垂的嚴重程度而定，作者認為對一般的Ⅲ～ Ⅳ度痔，單荷包縫合切除組織的寬度已經(jīng)足夠，關(guān)鍵是要緊靠吻合器中心桿打結，縫線(xiàn)與中心桿之間不留間隙。對于脫出肛門(mén)外的痔體上下徑超過(guò)3cm的重度脫垂痔，雙荷包縫合可以比單荷包切除更多的組織，標本的寬度也更均勻。本組病例吻合器取出后，吻合口出血高達86. 8 % ，這與吻合的組織僅為粘膜和粘膜下層，組織較薄，吻合釘腳與組織間仍有空隙有關(guān)。對于吻合口出血的處理:先觀(guān)察確定出血的部位，然后用紗塊壓迫20～30 s ，必要時(shí)在直視下進(jìn)行縫合止血。插入荷包縫合肛門(mén)鏡再次檢查是否還有活動(dòng)性出血，部分病例可發(fā)現遺漏的出血點(diǎn)。本組有3 例在手術(shù)中遺漏了小出血點(diǎn)。對脫垂明顯的痔核，我們認為還是同時(shí)切除為宜，如此既可以鞏固療效，又可減少術(shù)后肛門(mén)水腫的發(fā)生，通常情況下，在行PPH 手術(shù)后，切除1～2 個(gè)外脫明顯的痔核，并不顯著(zhù)的增加術(shù)后肛門(mén)的疼痛，且能明顯改善肛門(mén)的外觀(guān)及脫垂癥狀。
PPH帶給患者最大的優(yōu)點(diǎn)是能明顯減輕術(shù)后的肛門(mén)疼痛，縮短住院時(shí)間，不影響或者少影響肛門(mén)功能，不易發(fā)生肛門(mén)狹窄，術(shù)后患者能夠較快地恢復正常生活，遠期復發(fā)率低。
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