來(lái)自梓伊心理
節制原則
節制原則也是常被誤解的名詞。佛洛伊德的觀(guān)點(diǎn)是：建議我們要避免去滿(mǎn)足病人的移情愿望，弗洛伊德認為這樣的話(huà)這些愿望才能被分析。但是，目前普遍認為在療程中總是會(huì )有部分的移情被滿(mǎn)足，我們聽(tīng)到笑話(huà)時(shí)所發(fā)出的笑聲、心理治療本身固有的同理性?xún)A聽(tīng)，以及我們所給予的溫暖與了解等等，都讓病人有滿(mǎn)足感。
那么我們可以把節制原則理解為在治療或分析時(shí)，是在身體接觸的關(guān)系上設限，心理或情緒上的界限是可以被同理心、投射性認同和內射等作用所跨越的,而不是把良好的專(zhuān)業(yè)界限解讀成對僵化與冷漠的贊同。優(yōu)秀的治療師在病人說(shuō)笑時(shí)會(huì )自然地笑出來(lái)，在聽(tīng)到悲慘的遭遇時(shí)也可能流淚，也會(huì )在每次會(huì )談開(kāi)始時(shí)熱忱地問(wèn)候病人，然而，對于滿(mǎn)足自己的性欲和任何可能剝削病人以滿(mǎn)足一己之私的事，他們會(huì )嚴守節制的原則。
介入
治療師的介入方式，擺在表達性－支持性的連續軸上，可被歸為八類(lèi)：一、詮釋?zhuān)?、提點(diǎn)，三、面質(zhì)，四、澄清，五、鼓勵病人闡述，六、同理性確認，七、心理衛教，八、建議與贊美。
詮釋
在最偏重表達性的治療中，詮釋被視為是治療師最關(guān)鍵的工具。簡(jiǎn)單說(shuō)，詮釋是讓先前在無(wú)意識里的事物浮現到意識層面。詮釋是一種解釋性的說(shuō)明，是把病人的感受、想法、行為或癥狀，跟它的無(wú)意識意義或根源連結起來(lái)，例如，治療師對遲到的病人說(shuō)：“也許你遲到的理由，是因為你害怕我對你目前既有成果的方式，會(huì )如同你父親對待你的方式一樣”。
什么時(shí)候進(jìn)行詮釋呢？是依照療程中的時(shí)機是否恰當以及病人是否聽(tīng)得進(jìn)去，詮釋的重點(diǎn)可以放在移情、移情以外的問(wèn)題、病人過(guò)往或當下的處境上，或者是病人的阻抗或幻想。一般情況下，只有在無(wú)意識題材即將浮現到意識層面、并被病人有所覺(jué)察時(shí)，我們才會(huì )給予詮釋。
關(guān)于提點(diǎn)
提點(diǎn)和詮釋的不同處，在于它不企圖去解釋無(wú)意識意涵或是做因果連結，治療師只是指出病人的一個(gè)非語(yǔ)言行為、在治療過(guò)程中所呈現的固定模式、病人臉上瞬間閃過(guò)的一絲情緒，或者是病人怎么從這個(gè)話(huà)題轉換到另一個(gè)話(huà)題去了。
例如，治療師說(shuō)：“我注意到你的一個(gè)固定模式是，每當會(huì )談剛開(kāi)始你走進(jìn)來(lái)時(shí)，你總是顯得有點(diǎn)害怕，會(huì )先把椅子拉到靠墻邊才坐下。關(guān)于這一點(diǎn)你有想到什么嗎? ”在這個(gè)例子里，治療師不去揣測行為背后所隱藏的動(dòng)機，而是邀請病人一起來(lái)討論這件事。
面質(zhì)
下一個(gè)偏向表達性治療的介入是面質(zhì)，是說(shuō)出病人所不愿接受的事，或是點(diǎn)出病人一味逃避或避重就輕的表現。面質(zhì)和提點(diǎn)不同的是，提點(diǎn)通常是指出病人本身不自覺(jué)的事，而面質(zhì)則一般是點(diǎn)出病人正在逃避他自己心知肚明的事。面質(zhì)的語(yǔ)調常常是輕柔的，帶著(zhù)含蓄的、感到遺憾的口吻，而不是采用攻擊、粗魯的說(shuō)法，下面一個(gè)例子能顯示出面質(zhì)不是強人所難或充滿(mǎn)敵意的：在長(cháng)期心理治療的最后一次會(huì )面中，病人長(cháng)篇大論地談他在來(lái)的路上碰到汽車(chē)故障一事，治療師說(shuō)：“我想，與其面對最后一次碰面的傷感，你寧可談你的車(chē)子?！?/span>
澄清
面質(zhì)之后從表達性往支持性治療那端再多移動(dòng)一點(diǎn)的是澄清的介入方式，澄清的動(dòng)作是將病人的談話(huà)重新闡述或整合起來(lái)，使病人言談中所傳達的觀(guān)點(diǎn)更前后一致。澄清和面質(zhì)不同，它不針對病人的否認或避重就輕來(lái)做文章，它的目的是幫助病人表達難以言喻的事。
澄清的目的不只是讓我們了解病人的想法、感受、行動(dòng)或經(jīng)歷的情境，也讓病人自己對這些信息有較清楚的認識。
鼓勵病人闡述
這是種接近連續軸中點(diǎn)的介入，本質(zhì)上既非支持性，亦非表達性。鼓勵病人闡述可以籠統地定義為針對病人提到的主題探詢(xún)更多的信息，可以是開(kāi)放性的問(wèn)句，如：“對于那件事，你有想到什么? ”或是比較特定地問(wèn)：“多說(shuō)說(shuō)關(guān)于你父親的事”。不論是在最偏重表達性或最偏重支持性的治療中，鼓勵病人闡述都經(jīng)常會(huì )用到。
同理性確認
同理性確認是治療師展示對病人內在狀態(tài)的同理性共鳴。一個(gè)典型的說(shuō)法是：“我可以了解你為什么對此感到沮喪”或“被那樣對待，你覺(jué)得很受傷”。自體心理學(xué)派的觀(guān)點(diǎn)是，不管治療是表達性的或支持性的，對病人內在經(jīng)驗的同理性投入都是不可缺少的。在病人覺(jué)得治療師懂得他們的主觀(guān)經(jīng)驗時(shí)，他們也就更能夠接受治療師的詮釋。認可性介入也是同理性確認的一種，例如，對兒時(shí)曾被虐待的病人，治療師說(shuō)：“你絕對有權利對父親生氣?！?/span>
心理衛教
心理衛教是和病人分享心理知識方面的有用信息。例如，治療師解釋喪親之痛和憂(yōu)郁兩者有何不同。與未成年孩子家長(cháng)講解原生家庭的氛圍對孩子成長(cháng)的影響等
建議與贊美
建議與贊美兩種介入、兩者相同之處是囑咐或強化某些行動(dòng)。建議，是直接告訴病人怎么做，而贊美則是借著(zhù)直接表達贊同來(lái)強化病人的某些行為。建議的例子是：“我想你應該馬上停止再和那個(gè)男人約會(huì )”，贊美的例子是：“我很高興你能夠對他說(shuō)你不會(huì )再和他見(jiàn)面了?！?/span>建議和贊美是站在傳統精神分析式介入的對立面，因為它們偏離了中立原則，在某種程度上降低了病人自己做決定的自主性。
絕大多數的心理治療，都在整個(gè)療程里的不同時(shí)間點(diǎn)包含了以上所有的介入方法，治療被歸類(lèi)為表達性或支持性，是根據治療以何種介入作為主導。這些介入方式和心理治療取向間的關(guān)系不是那么死板嚴格的。治療方式要根據病人的情況靈活調整。
派恩和霍維茨等人建議在以支持性心理治療來(lái)治療脆弱的病人時(shí)，使用支持性技巧以“緩沖”詮釋的沖擊。維曼提議用“與意識連結的詮釋”來(lái)處理移情行為與感受，將它們和當下的處境連結起來(lái)，而不是連結到早年的經(jīng)驗，以防止有嚴重自我缺陷的病人產(chǎn)生退行現象。這些介入方法和古典的詮釋法相反，不同之處在于這些介入方法對病人的行為或感受所提供的解釋?zhuān)窃谝庾R層面，不在無(wú)意識層面。
移情
治療過(guò)程之所以稱(chēng)得上是精神分析式的，是因為它著(zhù)重于移情和阻抗。不管任何形式的動(dòng)力取向心理治療都會(huì )特別留心治療中移情發(fā)展的狀況，但是，探討移情的方式則大不一樣，需要依照其治療取向是偏重表達性或者偏重支持性而定。在正規的精神分析中，最首要的是對移情的特別關(guān)注與深入了解。當代精神分析不會(huì )再用“單一移情”這種說(shuō)法，而是“一組或一系列的移情”，在同一位病人的療程中，可以出現對母親、父親和手足的移情。
精神分析和表達性心理治療兩者，在治療中都同時(shí)會(huì )對移情以外的議題和移情本身予以詮釋?zhuān)睦碇委煵幌窬穹治瞿敲磸V泛的使用詮釋?zhuān)ǔＶ恢?zhù)重于處理與當下討論內容密切相關(guān)的移情。
第一章時(shí)指出，目前，通常認為移情有兩個(gè)面向，其一是重復與舊客體之間的過(guò)去經(jīng)驗，另一方面則是追尋新的客體或自體客體經(jīng)驗，這些經(jīng)驗對病人而言有修復和矯正的作用。我們不能將移情單純視為一種扭曲，治療師必須避免以“都是病人帶來(lái)的”方式來(lái)詮釋移情，治療師必須不斷持續地進(jìn)行自我覺(jué)察，以區分哪個(gè)是源自病人內在世界的、一再重復出現的、如“模板”一般的移情，哪個(gè)是治療師本身對彼此互動(dòng)帶來(lái)的影響。
在以支持性為主要方針的心理治療中，治療師同樣地也要檢視移情的產(chǎn)生和反移情的回應，即使在心里察覺(jué)到，治療師通常也不和病人討論或者給予詮釋。在支持性治療中避免詮釋的主要原因，在于治療目標是引發(fā)病人正向的依賴(lài)性移情，而不是去分析它。
這種移情性依附關(guān)系呈現出來(lái)的是：病人改善了，以此來(lái)討好治療師。雖然這種模式的改變，在傳統上被認為遠不如通過(guò)消解內在沖突所帶來(lái)的改變，但研究顯示，這類(lèi)改變也可以是穩定而持久的。
阻抗
阻抗與病人的防衛機制有關(guān)。在最偏重表達性的治療中，分析與理解阻抗是治療師的日常工作。病人一直遲到，或是在治療中保持沉默不說(shuō)話(huà)，治療師可以用充滿(mǎn)興趣而好奇的方式看待這些阻抗，而不是將它們貶損為和治療師作對或存心找碴的行為。阻抗不會(huì )遭受到治療師的排斥或譴責，相反地，治療師會(huì )邀請病人一起來(lái)了解阻抗的根源，然后用詮釋的方式探討它們。
與移情議題有關(guān)的阻抗稱(chēng)之為移情阻抗，是源自移情感受而對治療工作造成了干擾。病人覺(jué)得有困難談他的自慰幻想，因為他深信治療師是反對自慰的，為了避免被治療師批評，病人選擇保持沉默。依據客體關(guān)系理論的說(shuō)法，移情阻抗可理解為病人在無(wú)意識中，對特定的內在客體關(guān)系執著(zhù)地緊抓不放，這可能會(huì )演變成治療的僵局，此時(shí)，治療師一再地被病人當成內在客體關(guān)系中的某人(而非治療師)來(lái)看待。
“到底病人是在抗拒什么? ”。佛里曼注意到阻抗真正的重要性是其所伴隨的感覺(jué)，這些感覺(jué)迫使病人不假思索地就做出反應，而不是自我反省。他指出被阻抗的是一種特定的心智狀態(tài)，他形容為“遭潛抑的愿望，以及冷靜地深思這些愿望的重要含義，這兩者在意識狀態(tài)中被同步活化，以至于在感受到這些愿望的同時(shí)，它們也成了沖突自體的客觀(guān)特征?！?/span>
在目前被強調的互為主體性概念，更進(jìn)一步地認為治療師的反移情會(huì )和病人的阻抗連接在一起，也就是說(shuō)，兩者串通起來(lái)，致使病人無(wú)法去反思阻抗，擁有可以進(jìn)行反思的自由空間，正是進(jìn)行精神分析式治療時(shí)病人所必需的。
自體心理學(xué)派以不同的觀(guān)點(diǎn)看待阻抗，他們將阻抗視為健康的心智活動(dòng)，能夠保護自體的成長(cháng)。他們不對阻抗做詮釋?zhuān)菑娬{病人對阻抗的需求，他們擔心古典分析中對阻抗背后因素的探索，有其道德價(jià)值的弦外之音，含有道德判斷的意味。這種同理式的角度，也讓某些分析師將自體心理學(xué)派的治療技術(shù)，視為基本上是支持性的治療技術(shù)。這里特別要說(shuō)明的是，在古典分析技術(shù)中，并不包括對阻抗的粗魯“攻擊”；相反地，而是耐心地檢視，以及試圖去理解阻抗。
如果治療是以支持性為主的話(huà)，阻抗會(huì )被視為是不可缺少與具有適應性的。阻抗常常是防衛機制的呈現，治療有一部分就在于支持這些防衛機制，治療師甚至會(huì )鼓勵阻抗，而對病人說(shuō)某些主題因為令人太難受而無(wú)法去談，不如延后到適當的時(shí)機再說(shuō)。同樣地，延遲機轉也要被增強，用來(lái)支持被各種沖動(dòng)所圍困的脆弱自我。當病人以行動(dòng)而非以言語(yǔ)表達出痛苦的感受，也就是表現出行動(dòng)化的時(shí)候，治療師可能被迫要對病人的自傷行為設限。設限的方法包括讓病人住院，或是堅持病人要將非法藥物交出來(lái)給治療師。
修通
詮釋并不能讓病人高喊“對呀!”然后就戲劇性地痊愈。典型的情況是，詮釋被阻抗的力量所擋駕，需要治療師在不同場(chǎng)合一再重復，這種反復詮釋移情和阻抗直到洞見(jiàn)深植于病人意識層面的自我覺(jué)知的過(guò)程，稱(chēng)為修通。治療師的努力投入是必要的，病人自己也要在一次次的會(huì )談中努力將治療師所提供的洞見(jiàn)予以吸納和整合。關(guān)于修通的歷程，洞見(jiàn)三角是一個(gè)很有用的概念模型(見(jiàn)圖4－2)。
在療程中，治療師注意到病人的外在關(guān)系有某些固定模式，并將它們與移情模式和之前與家人的關(guān)系連結起來(lái)，到最后，病人終能使這些在無(wú)意識中發(fā)生的鏈接，浮現到意識的層面來(lái)。在整個(gè)療程里，可以發(fā)現到這些與三角的任一邊有關(guān)的模式不斷地出現，此時(shí)，治療師可以一一指出來(lái)給病人看，當病人看到某個(gè)模式一次又一次地在不同的情境下反復出現時(shí)，就會(huì )愈來(lái)愈了解它，而病人也就更能掌控它，不被它牽著(zhù)走。
同樣的模型也可以用客體關(guān)系理論的語(yǔ)言來(lái)闡述。自體－客體－情感 這三者的結合體，不斷反復出現在移情、當下移情以外的人際關(guān)系，以及過(guò)去關(guān)系的記憶里。用自體心理學(xué)派的術(shù)語(yǔ)來(lái)說(shuō)，這種模式可說(shuō)是對鏡映的期待，或是將他人理想化的需求。不管理論取向是什么，各種學(xué)派的想法都一致同意，良好治療成效的關(guān)鍵要素，是經(jīng)過(guò)移情來(lái)重新體驗這些核心的關(guān)系模式。這種修通的歷程基本上在高度表達性的治療中可見(jiàn)，很少能在以支持性為主的治療中見(jiàn)到。
（徐傳艷：整理、分享）
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