降鈣素原升高是使用抗生素的金標準么？
在臨床上，我們常常會(huì )收治一些患者，他們的降鈣素原（PCT）水平都很高。
那么，PCT升高就一定說(shuō)明存在感染么？就一定需要使用抗生素么？
不急著(zhù)回答，讓我們先來(lái)認識一下，什么是降鈣素原？
PCT是降鈣素（CT）的前體，正常情況下甲狀腺C細胞少量分泌PCT，健康人體含量小于0.05 ng/mL。老年人、慢性疾病患者、以及不足10%的健康人有高于0.05 ng/ml，最高可達0.1 ng/ml，但一般不超過(guò)0.3 ng/ml。
但是，在細菌感染引起的促炎癥反應刺激下，PCT水平會(huì )升高，且升高的時(shí)間早于其他感染標志物，是用于早期快速診斷感染的非常好的指標。
因此，PCT在嚴重細菌感染早期診斷、判斷病情嚴重程度、判斷預后、判定抗感染療效、指導抗菌藥物應用等方面具有較大的臨床價(jià)值，尤其是在膿毒癥、感染性休克方面的意義更大。
由于PCT的數值在細菌感染后4 h即可測出，6 h內急劇上升，并在6-24 h內維持此水平，水平高低與感染的嚴重程度呈正相關(guān)，所以可以為臨床醫生提供處置的建議：
PCT＜0.05 ng/mL，為正常。
PCT＜0.5 ng/mL，患者無(wú)或有輕度全身炎癥反應，也可能存在局部炎癥或局部感染，建議查找感染或者其他導致PCT升高的病因。
PCT為0.5-2 ng/mL，表明患者存在中度全身炎癥反應，可能是存在感染，但也可能是其他原因，如嚴重創(chuàng )傷、大型手術(shù)、心源性休克等。對于這類(lèi)患者，建議查找可能的感染因素，一旦發(fā)現感染，建議6-24 h后復查PCT。
PCT為2-10 ng/mL，說(shuō)明膿毒癥、嚴重膿毒癥或膿毒性休克可能性大，具有高度器官功能障礙風(fēng)險，建議每日復查PCT。如果PCT持續高水平（＞4 d），應重新考慮膿毒癥治療方案。
PCT≥10 ng/mL，基本考慮為嚴重細菌性膿毒癥或膿毒性休克。同時(shí)還常常伴有器官功能衰竭，具有高度死亡風(fēng)險。對于這類(lèi)患者，應該每日檢測PCT以評價(jià)治療的效果。
另外，目前專(zhuān)家們共識將PCT＞0.5 ng/mL作為診斷膿毒癥的界值水平。但對于嚴重腎功能不全肌酐清除率小于25 mL/min者，建議使用0.5-1.5 ng/mL作為膿毒癥的診斷界值。值得注意的是，PCT水平必須結合臨床情況來(lái)進(jìn)行判讀，避免脫離患者的具體病情，并且應該考慮假陽(yáng)性和假陰性的可能。
并不是。導致PCT升高的常見(jiàn)疾病可見(jiàn)下表。
表1：導致PCT異常的常見(jiàn)疾病
可以看到，不管是感染性因素，還是非感染性因素均可引起PCT升高。
而且在感染性因素中，真菌感染和病毒感染也可以導致PCT不同程度的升高，只是升高的幅度與細菌性感染相比要小一些，比如病毒性疾病PCT一般升高不超過(guò)1-2 ng/mL，但在全身嚴重性病毒感染時(shí)，PCT也可達16 ng/mL；侵襲性真菌感染PCT也可以輕中度增高，但一般在1 ng/ml左右。
另外，非感染性因素導致PCT增高的幅度也非常有限：
外科手術(shù)和創(chuàng )傷后PCT可升高，一般在術(shù)后的1-2天達峰值，峰值可達2 ng/mL，且維持的時(shí)間較短；
器官移植后的急性排斥反應和感染的臨床表現相似，PCT一般正常。但肝移植后幾乎總是有PCT增高；心臟移植和心肺聯(lián)合移植術(shù)后1-2天PCT可升高至2 ng/mL，如果超過(guò)10 ng/mL則認為合并嚴重感染或膿毒癥；
腫瘤性疾病PCT平均水平小于0.5 ng/mL，但對于腫瘤廣泛轉移的患者，PCT水平可輕度增高。其中肝轉移的PCT水平一般在0.5 ng/mL左右，而全身轉移時(shí)PCT可高達1 ng/mL；
部分自身免疫性疾病，如抗中性粒細胞抗體陽(yáng)性血管炎、肺出血-腎炎綜合征、川崎病、少年型類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節炎、自身免疫性肝炎等，也可見(jiàn)PCT升高超過(guò)0.5 ng/ml，甚至有時(shí)高達3 ng/ml。
必須要強調的是，鑒別感染性還是非感染性疾病引起的PCT升高時(shí)，監測其動(dòng)態(tài)變化非常重要，一般感染性因素所致時(shí)，在未得到很好的控制前PCT往往呈動(dòng)態(tài)升高，而非感染性因素（比如創(chuàng )傷）是一過(guò)性的或靜止性的。
也不一定！
臨床上，細菌性肺炎患者的PCT升高水平往往大于病毒、不典型病原體（軍團菌除外）和結核菌導致的肺炎，但不是所有的細菌性肺炎PCT都增高，約有50%的細菌性肺炎患者PCT<0.5 ng/ml。28%的細菌性肺炎患者PCT<0.1 ng/ml。局灶性細菌感染的PCT也往往正?；騼H有輕度增高。
因此，PCT正?；蜉p度升高不能排除細菌性肺炎。
▎ 作為開(kāi)始抗生素治療的指征
PCT<0.1-0.25 ng/ml，不建議使用抗菌藥物；
PCT水平>0.25 ng/ml，推薦作為開(kāi)始使用抗菌藥物的指導標準，尤其是在急診，PCT>0.25 ng/ml也可能意味著(zhù)感染，如果有其他支持感染的證據則可以開(kāi)始抗菌藥物治療；
PCT>0.5 ng/ml提示存在嚴重細菌感染或膿毒癥，排除其他原因所致PCT增高的原因，則需要開(kāi)始抗菌藥物治療。
表2：呼吸道感染患者PCT水平的臨床意義和處置建議
▎ 作為抗菌藥物療效判斷的標準
如果在治療開(kāi)始的72 h內，PCT每天較前一天下降30%以上，則認為治療有效，可繼續使用原抗菌藥物方案；如果治療最初幾天內PCT水平不降，則提示該治療方案治療效果不佳，應結合臨床等情況調整治療方案。
▎ 根據PCT水平確定抗菌藥物療程
抗菌藥物治療方案持續1周左右就應該進(jìn)行評估確定其有效性，是否需要延長(cháng)療程應慎重權衡。對某些疾?。ㄈ绶窝?、尿路感染）或成功去除感染灶后（感染導管拔除）的患者，經(jīng)3-5 d的抗菌藥物治療后應用PCT進(jìn)行評估。如果PCT水平較初始值下降90%以上，建議停止抗菌藥物治療。
降鈣素原在感染疾病中是非常重要的指標，但臨床上不能單憑某個(gè)生物標志物的變化來(lái)斷定疾病，目前還沒(méi)有任何一個(gè)生物標志物既具有絕對敏感性又具有絕對特異性，不能單憑某個(gè)生物標志物的改變來(lái)診斷疾病。
血常規白細胞（WBC）及中性粒細胞比例等可應用于區分細菌感染和非細菌性感染，但因其結果容易受多種因素的影響，所以敏感度及特異度較差，準確度較低。
CRP是肝臟產(chǎn)生的一種非特異性急性時(shí)相蛋白，當細菌感染6-12 h開(kāi)始升高，24-48 h到達最高峰，敏感度優(yōu)于WBC。但是，CRP對診斷細菌感染的特異度不高，在某些病毒性感染、外科手術(shù)術(shù)后、自身免疫性疾病、心血管系統疾病、惡性腫瘤等，CRP也可明顯升高，因此容易造成誤診。
最后再次強調，臨床思維中任何時(shí)候都不要忘了結合患者的臨床表現、其他實(shí)驗室指標和影像學(xué)檢查等結果進(jìn)行綜合分析，從而做出更加正確的判斷。
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本文整理自醫生站在線(xiàn)視頻課程《降鈣素原就是使用抗生素的金標準嗎？》由儋州市人民醫院呼吸科的王生成老師精彩講授，欲知完整版課程內容，請登錄醫生站APP觀(guān)看。
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