咳嗽(cough)是呼吸系統的一種防御機制，可以將呼吸道異物或分泌物排出體外?？人詫儆诒Ｗo性反射，有時(shí)起到救命作用。當咳嗽頻繁或咳痰較多時(shí)，便成為一種癥狀。引起咳嗽反射的刺激有炎癥、瘀血、理化因素、過(guò)敏或腫瘤等，分布在耳、鼻、咽、喉、氣管、支氣管、胸膜或肺的感覺(jué)神經(jīng)興奮，上傳到延髓咳嗽中樞，通過(guò)喉返神經(jīng)、膈神經(jīng)和脊神經(jīng)傳出，支配相應肌肉收縮即產(chǎn)生咳嗽。頻繁的咳嗽往往影響睡眠，甚至誘發(fā)嘔吐，對于高年女性，劇烈的咳嗽常常引起尿漏乃至大便排出、疝氣復發(fā)等。因此，治療咳嗽有著(zhù)重要的臨床意義。
第一，咳嗽的診斷思路
(一)病史詢(xún)問(wèn)要點(diǎn)
1.年齡、性別
年幼或年輕時(shí)起病，考慮肺結核、支氣管擴張和哮喘等；老年人應考慮慢性支氣管炎、肺癌和心力衰竭；女性考慮膠原系統疾病引起肺部病變的可能。小兒咳嗽還有考慮傷食因素。因食入過(guò)多刺激迷走神經(jīng)，引發(fā)支氣管痙攣而咳嗽。9個(gè)月~3歲幼兒好發(fā)喉炎。
2.起病的急緩和病程長(cháng)短
急性起病見(jiàn)于感冒、急性咽炎、急性支氣管炎、肺炎、肺水腫、氣胸和胸膜炎等；緩慢起病病程較長(cháng)者，見(jiàn)于慢性咽炎、慢性喉炎、慢性支氣管炎、肺結核、肺塵埃沉著(zhù)病(塵肺)和肺癌等。
3.咳嗽何時(shí)發(fā)生
晨起咳嗽見(jiàn)于慢性支氣管炎和支氣管擴張；晚間咳嗽見(jiàn)于左心功能不全和支氣管哮喘；進(jìn)食時(shí)咳嗽見(jiàn)于食管、氣管瘺；體位改變引起咳嗽，見(jiàn)于支氣管擴張、膿胸并支氣管胸膜瘺、縱隔腫瘤和大量胸腔積液。夜間咳嗽還要考慮反流性食管病。喉炎多于夜間11點(diǎn)至凌晨2點(diǎn)發(fā)生。
4.咳嗽的性質(zhì)
短促的輕咳見(jiàn)于干性胸膜炎、胸膜創(chuàng )傷或胸部手術(shù)后；犬吠樣咳嗽多見(jiàn)于喉頭痙攣；低聲嘶啞咳嗽，多見(jiàn)于聲帶腫脹、聲帶麻痹；金屬音的咳嗽多見(jiàn)于支氣管肺癌、淋巴結腫大或食管癌壓迫氣管；咳嗽無(wú)力，見(jiàn)于全身衰竭、呼吸肌無(wú)力和胸腹部手術(shù)麻醉過(guò)程中；陣發(fā)性咳嗽，見(jiàn)于支氣管哮喘；百日咳可有陣發(fā)性痙攣性咳嗽伴鳥(niǎo)啼樣吸氣聲?！芭涌取碧崾痉伟?。為癌腫侵犯左側喉返神經(jīng)時(shí)聲帶麻痹，導致正?？人詴r(shí)爆發(fā)性特點(diǎn)喪失。
5.痰量多少
引起干咳的疾病有咽炎、喉炎、早期肺結核、肺塵埃沉著(zhù)病、肺癌和胸膜炎等；咳少量痰的有早期急性支氣管炎、肺炎、肺結核等；咳痰較多的有支氣管擴張、肺膿腫、肺水腫、膿胸并發(fā)支氣管胸膜瘺和部分肺泡細胞癌等。
6.痰的顏色和性質(zhì)
粉紅色或白色泡沫痰見(jiàn)于肺水腫；
粘痰見(jiàn)于支氣管炎；
膿痰見(jiàn)于肺膿腫、支氣管擴張和膿胸合并支氣管胸膜瘺；
鐵銹色痰見(jiàn)于大葉性肺炎；巧克力樣痰見(jiàn)于阿米巴肺膿腫；
綠色痰見(jiàn)于肺部銅綠假單孢菌(綠膿桿菌)感染；
血痰見(jiàn)于肺癌、肺結核和肺梗死；
爛桃樣或果醬樣痰見(jiàn)于衛氏并殖吸蟲(chóng)病(肺吸蟲(chóng)病)；
灰色或黑色痰見(jiàn)于肺塵埃沉著(zhù)??；
粘稠痰見(jiàn)于哮喘；
大量稀薄痰見(jiàn)于肺泡細胞癌；
稀薄清亮粘痰見(jiàn)于病毒感染。
7.伴隨癥狀
(1)高熱見(jiàn)于大葉性肺炎和肺膿腫等，低熱見(jiàn)于肺結核等。
(2)胸痛見(jiàn)于胸膜炎、胸膜腫瘤、氣胸、血氣胸、肺炎或肺癌累及胸膜等。
(3)大量咯血見(jiàn)于支氣管擴張、肺膿腫、肺結核空洞等；少量咯血或血痰見(jiàn)于支氣管內膜結核、支氣管結石、肺癌和肺瘀血等。
(4)急驟發(fā)生的呼吸困難見(jiàn)于急性肺水腫、哮喘和自發(fā)性氣胸等；緩慢發(fā)生呼吸困難見(jiàn)于慢性支氣管炎肺氣腫、彌漫性肺間質(zhì)纖維化等。
（5）花粉熱或濕疹，提示哮喘。
8.有關(guān)病史
(1)有無(wú)慢性支氣管炎、支氣管擴張或肺結核病史。這些病是引起咳嗽的常見(jiàn)原因；有無(wú)心臟病病史，咳嗽是心力衰竭的早期癥狀之一。
(2)有無(wú)結締組織病、尿毒癥和惡性腫瘤的病史。結締組織病和尿毒癥可引起肺浸潤性病變，腫瘤可轉移到肺。
(3)有無(wú)過(guò)敏性疾病史。過(guò)敏性鼻炎、支氣管哮喘等可引起咳嗽。
（4）有無(wú)外傷史。
（5）既往有反流病史的健康人持續性干咳，要考慮胃食管反流病。
9.生活和工作環(huán)境
(1)長(cháng)期粉塵接觸者，應考慮肺塵埃沉著(zhù)病，從事接觸有毒、有害氣體的工作，則可能與工作環(huán)境有關(guān)。
(2)有無(wú)吸煙史。家庭主婦或廚師可能與接觸油煙有關(guān)。
(3)初入高原或登山者出現咳嗽，應注意高山病。
（4）“農夫肺”，由腐爛的植物引起的過(guò)敏性肺炎；“愛(ài)鳥(niǎo)者肺”，也是過(guò)敏性肺炎，由鴿子或鸚鵡引起的鸚鵡熱。
10.接受何種診療措施
(1)應用血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）、β受體阻斷藥可引起咳嗽。
(2)應用細胞毒性藥物(博萊霉素、絲裂霉素、環(huán)磷酰胺等)和非細胞毒性藥物(呋喃坦啶、柳氮碘胺吡啶等)可引起藥物性肺損害。
(3)接受胸部放射治療者，應考慮放射性肺炎。
(4)胸腔穿刺后應除外氣胸。
(二)體格檢查重點(diǎn)
1.一般情況 進(jìn)行性消瘦營(yíng)養不良者，見(jiàn)于肺結核和肺癌等；氣急明顯者，見(jiàn)于氣胸、大量胸水、支氣管肺炎、哮喘發(fā)作和肺水腫等。
2.口咽部 咽部有無(wú)紅腫，扁桃體是否腫大化膿，鼻咽部及喉有無(wú)新生物。
3.氣管位置 氣管偏向患側，多見(jiàn)于纖維空洞型肺結核或肺不張；氣管偏向健側，多見(jiàn)于氣胸或大量胸腔積液等。
4.有無(wú)上腔靜脈綜合征 常見(jiàn)于支氣管肺癌。
5.有無(wú)鎖骨上淋巴結腫大 肺癌轉移可引起淋巴結腫大。
6.肺臟檢查
(1)肺尖部叩濁，考慮肺結核；肺下部叩濁，考慮肺實(shí)變或胸腔積液。
(2)一側叩診呈鼓音，考慮氣胸。兩側散在濕性啰音，常提示慢性支氣管炎或支氣管肺炎。
(3)局限性肺上部濕性啰音，提示肺結核；局限性下肺野持續存在中等量濕啰音，提示支氣管擴張；局限性喘鳴音，提示肺癌可能。
(4)兩肺哮鳴音，提示支氣管哮喘或喘息型支氣管炎，管樣呼吸音見(jiàn)于大葉性肺炎實(shí)變期。
7.心臟檢查 心臟擴大、奔馬律，提示心力衰竭。
8.腹部檢查 肝臟是否腫大；肝區叩擊痛和肝濁音界上移，應注意膈下膿腫或肝膿腫的存在；脾臟腫大，應注意白血病、淋巴瘤或結締組織病的存在。
9.杵狀指 見(jiàn)于支氣管擴張、慢性肺膿腫和肺癌等。
10.耳部咽部檢查 有人長(cháng)期咳嗽不止，從耳內取出大量耵聹后咳嗽消失。
11.霍納氏綜合征（瞳孔縮小、眼瞼下垂、眼球下陷、同側面部無(wú)汗）提示支氣管肺癌。
(三)實(shí)驗室及輔助檢查
1.必須要做的檢查 血常規：白細胞是否增高，有無(wú)異常血細胞。胸部X線(xiàn)透視和攝片。
2.應選擇做的檢查
(1)疑為支氣管擴張者，應做支氣管造影或胸部高分辨CT。
(2)為明確肺部感染的病原體，應做痰檢查，如結核桿菌涂片或培養、普通細菌培養、痰找阿米巴滋養體、痰找衛氏并殖吸蟲(chóng)蟲(chóng)卵等。
(3)疑為肺癌者，應做痰中找脫落的癌細胞、纖支鏡檢查、胸部CT等。
(4)疑為喉炎或喉癌，應做喉鏡檢查。
(5)胸腔積液或胸膜病變者，應抽胸水做有關(guān)檢查，胸膜活檢或胸腔鏡檢查。
第二，咳嗽的思維程序
第一步 咳嗽是否有病理意義
正常人的氣道分泌物大部分被咽下，只有一小部分經(jīng)咳嗽排出體外。因此，偶爾的咳嗽并不引起注意，也不感到不適。在精神緊張或窘迫時(shí)有意識地通過(guò)咳嗽來(lái)排除，也有人有習慣性咳嗽動(dòng)作，這些都不能認為有病理意義。
第二步 病變的部位和性質(zhì)
上呼吸道因素 常見(jiàn)病毒或細菌感染以及過(guò)敏性和腫瘤性疾??；
氣管和支氣管因素 常見(jiàn)炎癥、結核、管腔內異物和管壁內外新生物；
肺的因素 常見(jiàn)各種感染(細菌性、病毒性、支原體、原蟲(chóng)、真菌和結核)、腫瘤(原發(fā)性和繼發(fā)性)、各種物理和化學(xué)因素的損害(藥物、放射治療和職業(yè)中毒)；
胸膜因素 常見(jiàn)胸腔積液(細菌性、結核性、腫瘤性、漏出液)、氣胸和腫瘤；
縱隔因素 常見(jiàn)腫大的淋巴結(結核、結節病和腫瘤轉移所致)、腫瘤、胸骨后甲狀腺腫和主動(dòng)脈瘤。
第三步 是否非呼吸系統疾病所引起的
除了心臟病引起肺瘀血和肺水腫可出現咳嗽外，其他如肝膿腫、膈下膿腫、外耳道濕疹等也會(huì )引起咳嗽，應注意鑒別。
診斷思路小結：
第一步：請問(wèn)該病人最可能的診斷是什么？首先考慮常見(jiàn)病和多發(fā)病。
一般答案為：
上呼吸道感染；
吸煙；
急性支氣管炎；
慢性支氣管炎；
后鼻滴涕。
第二步：請問(wèn)該病人不能忽視哪些嚴重疾??？即把最危險的疾病排除掉。
一般答案：
左心衰；
肺癌；
嚴重感染，如結核、流感、肺膿腫、HIV感染等；
呼吸道異物；
氣胸；
哮喘。
第三步：哪些疾病容易被遺漏？即思維盲點(diǎn)。
一般答案：
支氣管擴張；
非典；
胃食管反流?。ㄒ归g咳嗽）；
吸煙（尤其兒童、青少年）
百日咳（如成人）；
間質(zhì)性肺炎；
結節病。
第四步：需要排除一些假象
1.上呼吸道感染引起的持續性咳嗽通常是由于發(fā)展成了鼻竇炎，引起后鼻滴涕所致，此時(shí)依然認為是感冒；
2.只見(jiàn)樹(shù)木不見(jiàn)森林，許多咳嗽是呼吸道以外疾病的表現，如系統性紅斑狼瘡。
3.夜間咳嗽要考慮哮喘的可能，兒童哮喘的一個(gè)特點(diǎn)是不伴有哮鳴音，咳嗽變異性哮喘。
4.兒童可以發(fā)生習慣性咳嗽，尤其是有厭學(xué)情緒的孩子。這種咳嗽通常夜間不發(fā)生，而且治療或者感染后不發(fā)生變化。
第三，咳嗽的處理原則
1.強調明確病因的重要性，不能單純對癥處理。忽視對病因的檢查會(huì )延誤診斷和治療。
2.避免各種刺激物(如吸煙、灰塵、煙熏、空氣污染和過(guò)敏原)。
3.對各種感染，采用有效的抗菌藥物。
4.過(guò)敏性疾病給予抗組胺藥和糖皮質(zhì)激素等。
5.由于全身性疾病引起肺部受累者，應針對原發(fā)病治療。
6.咳嗽有痰者，給予祛痰藥，促進(jìn)分泌物引流。
7.頻繁干咳者，可酌情給予鎮咳藥，如可待因等。
2012-2-15院內業(yè)務(wù)學(xué)習講稿
