六、辛弗事件（一）事件簡(jiǎn)介：
2006年7月24日，青海省西寧市部分患者使用上海華源股份有限公司安徽華源生物藥業(yè)有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“安徽華源”）生產(chǎn)的克林霉素磷酸酯葡萄糖注射液（即“欣弗”注射液）后，出現胸悶、心悸、心慌、寒戰、腎區疼痛、腹痛、腹瀉、惡心、嘔吐、過(guò)敏性休克、肝腎功能損害等臨床癥狀。隨后，黑龍江、廣西、浙江、山東等省區也分別報告發(fā)現類(lèi)似病例。
7月28日，國家食品藥品監管局組織專(zhuān)家趕赴青海，開(kāi)展藥品檢驗、病例報告分析和關(guān)聯(lián)性評價(jià)等工作；同時(shí)，派員趕赴安徽對 “安徽華源”的生產(chǎn)過(guò)程進(jìn)行現場(chǎng)核查。8月3日，國家局通報了這一嚴重藥品不良事件，并采取緊急控制措施。同日，衛生部連夜叫停“欣弗”注射液的使用。8月4日，國家局公布全國“欣弗”病例數已達38例，涉及藥品9個(gè)批號。也在這一天，首次公開(kāi)因使用“欣弗”注射液導致死亡的病例（哈爾濱一名6歲女孩）。各級藥監局一面加緊事件調查，一面組織“召回”問(wèn)題藥品。
8月15日，國家局通報了“欣弗”事件的調查結果。導致這起不良事件的主要原因是，"安徽華源"2006年6月至7月生產(chǎn)的“欣弗”注射液未按批準的工藝參數滅菌，降低滅菌溫度、縮短滅菌時(shí)間、增加滅菌柜裝載量（該藥品按規定應經(jīng)過(guò)105攝氏度、30分鐘的滅菌過(guò)程。但“安徽華源”卻擅自將滅菌溫度降低到100攝氏度至104攝氏度不等，將滅菌時(shí)間縮短到1到4分鐘不等），影響了滅菌效果。經(jīng)中國藥品生物制品檢定所對相關(guān)樣品進(jìn)行檢驗，結果表明無(wú)菌檢查和熱原檢查不符合規定。
事件發(fā)生后，藥監部門(mén)在全國范圍盡力查控和收回“安徽華源”自2006年6月份以來(lái)生產(chǎn)的“欣弗”注射液3701120瓶（已售出3186192瓶，流向全國26個(gè)省份）。截至8月14日13點(diǎn)，企業(yè)已收回1247574瓶，收回途中173007瓶，異地查封403170瓶。剩余1362441瓶已用掉或去向不明。8月17日，國家局責令“安徽華源”于31日前收回剩余的涉案“欣弗”。
（二）危害后果：
全國16個(gè)省區共報告“欣弗”病例93例，死亡11人。
（三）處理結果：
安徽省局以制售劣藥行為沒(méi)收“安徽華源”違法所得，并處2倍罰款，責令停產(chǎn)整頓；國家局責成安徽省局收回企業(yè)大容量注射劑《藥品GMP證書(shū)》，撤銷(xiāo)“克林霉素磷酸酯葡萄糖注射液”的批準文號；對企業(yè)召回的“欣弗”藥品，由安徽省藥監部門(mén)依法監督銷(xiāo)毀。10月16日，“安徽華源”總經(jīng)理裘祖貽被撤職，阜陽(yáng)藥監局長(cháng)張國棟等13人受處分。10月31日夜間，“安徽華源”總經(jīng)理裘祖貽迫于各方巨大的壓力，自縊身亡。
（四)評論與思考：
在“欣弗”事件調查過(guò)程中，人們發(fā)現，許多“欣弗”事件的受害者，“克林霉素”并非其臨床病癥的首選用藥，或者根本沒(méi)必要進(jìn)行靜注，但醫生的過(guò)度醫療助推了悲劇的發(fā)生。2003年12月，國家藥品不良反應監測中心曾發(fā)布“克林霉素注射液的不良反應”信息通報，提示克林霉素注射液可引起嚴重不良反應，提醒醫生嚴格掌握適應癥，避免不合理使用。事件發(fā)生后，國家局再次強調克林霉素注射液的用藥注意。“欣弗”事件進(jìn)一步表明產(chǎn)品本身存在著(zhù)一定的“先天缺陷”。對于國家局的調查結論，曾經(jīng)有一些質(zhì)疑的聲音，如，報道的藥害反應癥狀并非完全吻合熱原反應所表現出來(lái)的臨床癥狀（根據國家局的調查結論，是這樣推理事件發(fā)生的因果關(guān)系的：滅菌不充分——產(chǎn)品細菌繁殖——細菌代謝產(chǎn)生熱原——注入體內產(chǎn)生熱原反應）；藥害反應的概率與熱原反應概率相去甚遠。未追回的1362441瓶“欣弗”注射液，假設一個(gè)多月已用掉二分之一即約700000瓶，實(shí)際發(fā)生藥害反應的患者假設有500例，其不良發(fā)生率是萬(wàn)分之七。有人認為發(fā)生藥害的原因如果是熱原反應，那發(fā)生概率不應該如此之低。“‘欣弗’事件應該另有‘元兇’”，人們又把矛頭指向藥品審批環(huán)節。不管謎底是否真是這樣，當時(shí)國家局也許只能用這樣的結論“交待”天下。
“安徽華源”擅自改變工藝參數滅菌的做法再一次表明，如果沒(méi)有企業(yè)自律，GMP認證也是“稻草人”一個(gè)。但我國制藥企業(yè)越來(lái)越低的利潤率，促使部分企業(yè)為了生存惡性降低生產(chǎn)成本。“安徽華源”當時(shí)一瓶“欣弗”的出廠(chǎng)價(jià)是2.7元，而醫院賣(mài)給患者是38元，絕大部分的利潤被醫院和醫藥代表瓜分。“2.7元的出廠(chǎng)價(jià)想不出是怎么定出來(lái)的，即便是礦泉水也得2元一瓶，‘欣弗’的出廠(chǎng)價(jià)已經(jīng)接近甚至突破正常成本的底線(xiàn)。”我們需要深刻反思我國的醫藥定價(jià)體制。企業(yè)在生存線(xiàn)上掙扎，何談醫藥產(chǎn)業(yè)自主創(chuàng )新能力？而企業(yè)鋌而走險也是不可避免要出現的。
“安徽華源”老總裘祖貽應該受到我們的尊重！曾經(jīng)他是一個(gè)將瀕臨倒閉企業(yè)扭虧為盈的英雄企業(yè)家。因為“欣弗”事件，10月31日夜間，他留下一張字條，稱(chēng)“心里難過(guò)極了”，“對不起那么多的員工”，“只有以死謝罪”，在家中自縊身亡。他沒(méi)有逃避責任，是條真漢子！裘祖貽的死不僅為“安徽華源”描上悲情的一筆，也再次給眾多的民族制藥企業(yè)敲響警鐘。
事件危害指數：★★★★★；調查結論滿(mǎn)意度（關(guān)聯(lián)度）指數：★★★；
社會(huì )影響力指數：★★★★★；教訓指數：★★★★★
七、甲氨蝶呤事件
（一）事件簡(jiǎn)介：
2007年7月6日,國家藥品不良反應監測中心陸續收到廣西、上海等地部分醫院的藥品不良反應報告：一些白血病患兒使用上海醫藥（集團）有限公司華聯(lián)制藥廠(chǎng)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“上海華聯(lián)”）生產(chǎn)的部分批號的注射用甲氨蝶呤后出現下肢疼痛、乏力、進(jìn)而行走困難等癥狀。為保證公眾用藥安全，國家食品藥品監管局決定暫停上述批號產(chǎn)品的銷(xiāo)售和使用，并要求廣西區局和上海市局組織專(zhuān)家進(jìn)行關(guān)聯(lián)性評價(jià)。7月30日，國家局和衛生部聯(lián)合通知決定，暫停“上海華聯(lián)”070405B、070502B兩個(gè)批號的注射用甲氨蝶呤（5mg）用于鞘內注射。8月，北京、安徽、河北、河南等地醫院有關(guān)使用“上海華聯(lián)”藥品發(fā)生不良事件的報告，陸續上報到國家藥品不良反應監測中心。此時(shí)，發(fā)生不良事件的藥品已涉及該廠(chǎng)甲氨蝶呤、鹽酸阿糖胞苷兩種注射劑。8月30日和9月5日，國家局和衛生部再次聯(lián)合發(fā)出通知，決定暫停生產(chǎn)、銷(xiāo)售和使用“上海華聯(lián)”所有批號的甲氨蝶呤和阿糖胞苷。
國務(wù)院指示衛生部和國家局聯(lián)合成立工作組，會(huì )同上海市衛生和藥監部門(mén)，共同對“上海華聯(lián)”有關(guān)藥品的生產(chǎn)、運輸、儲藏、使用等各個(gè)環(huán)節存在的問(wèn)題開(kāi)展深入調查。 9月14日，藥監、衛生部門(mén)的聯(lián)合專(zhuān)家組基本查明，華聯(lián)制藥廠(chǎng)在生產(chǎn)過(guò)程中，現場(chǎng)操作人員將硫酸長(cháng)春新堿尾液混于注射用甲氨蝶呤及鹽酸阿糖胞苷藥品中，導致了多個(gè)批次的藥品被硫酸長(cháng)春新堿污染，造成重大的藥品生產(chǎn)質(zhì)量責任事故?；烊氲拈L(cháng)春新堿注入體內后，對身體的中樞神經(jīng)系統造成嚴重損害，導致絕大多數使用問(wèn)題藥品的患者，下肢疼痛、麻木、繼而萎縮，無(wú)法直立和正常行走。12月12日，國家局新聞發(fā)布會(huì )上新聞發(fā)言人顏江瑛宣稱(chēng)，“上海華聯(lián)”在前期調查和公安偵察過(guò)程中有組織地隱瞞違規生產(chǎn)的事實(shí)。
（二）危害后果：
造成全國多地區總計130多位患者，受到嚴重的神經(jīng)系統和行走功能損害。
（三）處理結果：
吊銷(xiāo)“上海華聯(lián)”持有的《藥品生產(chǎn)許可證》，沒(méi)收違法所得，并給予《藥品管理法》規定的最高處罰。相關(guān)責任人被依法追究刑事責任。上海市政府責成上海醫藥（集團）成立安撫與理賠工作小組，啟動(dòng)相關(guān)賠付工作。2008年3月，國家局注銷(xiāo)“上海華聯(lián)”所持有的藥品批準文號。
（四）評論與反思：
這起事件的發(fā)生有太多的不該。僅僅是完全可以避免的操作錯誤（或者是疏忽），導致百余人嚴重的身體傷害，這對白血病患者家庭無(wú)疑更是雪上加霜。中國醫藥企業(yè)的整體素質(zhì)、員工質(zhì)量意識的總體提高，也許還需很多年。這也意味著(zhù)，藥監還需如履薄冰地行走很多年。
甲氨蝶呤事件后，上海市政府介入善后事宜是一種進(jìn)步。但眾多受害者及家屬為民事賠償仍然艱難而漫長(cháng)。同時(shí)，也暴露出我國的民事賠償訴求還缺乏理性，有些受害者家庭甚至提出千萬(wàn)的索賠訴求，導致當事雙方的僵持曠日持久。
事件危害指數：★★★★★；調查結論滿(mǎn)意度（關(guān)聯(lián)度）指數：★★★★★；
社會(huì )影響力指數：★★★★；教育指數：★★★★
八、博雅人免疫球蛋白事件
（一）事件簡(jiǎn)介：
2008年5月28日，江西省食品藥品監管局接到南昌大學(xué)第二附屬醫院報告，稱(chēng)5月22日至28日，先后有6名患者在使用標示為江西博雅生物制藥公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“江西博雅”）生產(chǎn)的靜脈注射用人免疫球蛋白（PH4）(批號20070514、規格5％2.5g）后發(fā)生死亡。經(jīng)該院分析，死亡的原因與使用該批號藥品有一定關(guān)聯(lián)性。江西省局接到報告后，當即派員到南昌大學(xué)第二附屬醫院、有關(guān)藥品經(jīng)營(yíng)企業(yè)、江西博雅公司的現場(chǎng)，采取緊急控制措施，并抽取樣品送中國藥品生物制品檢定所（以下簡(jiǎn)稱(chēng)中檢所）檢驗，對相關(guān)藥品和資料進(jìn)行封存。同時(shí)，向江西省人民政府和國家局緊急報告。江西省人民政府連夜成立了由副省長(cháng)洪禮和任組長(cháng)的調查工作組。5月29日,國家局和衛生部聯(lián)合發(fā)文，要求各省立即采取暫停銷(xiāo)售和使用標示為“江西博雅”生產(chǎn)的所有批號靜注人免疫球蛋白緊急措施，并責成企業(yè)迅速召回20070514批號產(chǎn)品。同時(shí)國家局派出由多方面專(zhuān)家組成的調查組赴江西開(kāi)展調查。6月2日，經(jīng)中檢所對所抽取的醫院、經(jīng)營(yíng)企業(yè)、生產(chǎn)企業(yè)的樣品緊急檢測，初步結果顯示：部分樣品存在異常。3日，國家局局長(cháng)邵明立抵達江西指導事件調查。5日，江西省局發(fā)出通報，已查實(shí)標示為“江西博雅”問(wèn)題批號的靜注人免疫球蛋白的所有下落：“江西博雅”共向包括江西的十個(gè)?。ㄊ?、區）銷(xiāo)售該批次產(chǎn)品9575瓶，已使用3328瓶（包括調查檢驗使用349瓶），召回或者封存6247瓶。所有問(wèn)題藥品在全國范圍內得到有效控制。事件發(fā)生后，除南昌大學(xué)第二附屬醫院6例死亡病例外，江西省藥品不良反應中心和國家藥品不良反應中心都沒(méi)有接到任何新的使用該藥品的不良反應報告。“江西博雅”宣稱(chēng)，出事批號的產(chǎn)品是經(jīng)過(guò)檢驗并取得國家局《批簽發(fā)合格證》的。經(jīng)對“江西博雅”留存樣品進(jìn)行毒性實(shí)驗和其他一系列的試驗，都顯示廠(chǎng)方留存的該批次樣品沒(méi)有明顯的質(zhì)量問(wèn)題。難道問(wèn)題出在生產(chǎn)環(huán)節之外的其他環(huán)節？
7月18日國務(wù)院新聞辦召開(kāi)的新聞發(fā)布會(huì )上，國家局新聞發(fā)言人顏江瑛再次表示，對出事批號的樣品進(jìn)行檢驗以后，發(fā)現有的樣品確實(shí)存在質(zhì)量問(wèn)題，而且這個(gè)質(zhì)量問(wèn)題與死亡有直接的關(guān)系。但令人蹊蹺的是，20070514這個(gè)批號當中出現問(wèn)題的，僅僅集中在一箱藥品，追蹤導致這一箱藥品出現質(zhì)量問(wèn)題的原因比較困難。顏稱(chēng)可能也有其他人為的因素，在江西省公安部門(mén)和其他相關(guān)部門(mén)偵查結果出來(lái)前不好判斷。
2008年底，江西省局根據國家局《關(guān)于處理江西博雅生物制藥股份有限公司靜脈注射用人血免疫球蛋白有關(guān)問(wèn)題的意見(jiàn)》精神來(lái)函，同意“江西博雅”自2008年12月25日起全面恢復生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)。
（二）評論與思考：
博雅人免疫球蛋白事件至今成了一起謎案。個(gè)別醫藥界人士懷疑，靜注人免疫球蛋白當時(shí)非常緊俏，一度脫銷(xiāo)，2007年5月生產(chǎn)的球蛋白，為什么2008年才進(jìn)入醫院，到事發(fā)還有高達6000多支的庫存？該批次藥品沒(méi)有進(jìn)入醫院之前在哪里轉悠，轉悠的過(guò)程中都發(fā)生了什么？經(jīng)銷(xiāo)商囤積？黑市倒賣(mài)？雖然有各種猜測，但卻無(wú)法弄個(gè)水落石出。不過(guò)需要提醒的是，像靜注人免疫球蛋白這么嬌嫩的產(chǎn)品（2~8℃避光保存和運輸），是經(jīng)不起太多環(huán)節的“折騰”，國內普遍可憐的冷鏈意識我心知肚明。也許某個(gè)環(huán)節，像2010年3月曝出的山西疫苗事件那樣由于“高溫暴露”，或者像2008年刺五加注射液事件那樣由于“暴雨浸泡”，難不成導致化學(xué)、生物變化呢？
事件危害指數：★★★★；調查結論滿(mǎn)意度（關(guān)聯(lián)度）指數：★★；
社會(huì )影響力指數：★★★；教育指數：★★
九、刺五加注射液事件
（一） 事件簡(jiǎn)介：
2008年10月5日，云南省紅河州第四人民醫院在對該院19位患者的治療中使用標示為黑龍江省完達山制藥廠(chǎng)生產(chǎn)的刺五加注射液（批號：2007122721、2007121511，規格：100ml/瓶），其中6名患者在輸注了80~100ml后，先后出現了周身不適、惡心、胸悶、發(fā)冷、嘔吐、昏迷、血壓降低等癥狀，3名患者最后因循環(huán)衰竭搶救無(wú)效死亡。10月7日，衛生部和國家局聯(lián)合發(fā)出緊急通知，暫停銷(xiāo)售、使用標示為黑龍江省完達山制藥廠(chǎng)（2008年1月更名為黑龍江省完達山藥業(yè)股份有限公司，以下簡(jiǎn)稱(chēng)“完達山藥業(yè)”）生產(chǎn)的刺五加注射液，并要求各地密切關(guān)注該藥品不良反應情況。同時(shí)，派出了2個(gè)工作組分赴云南和黑龍江開(kāi)展聯(lián)合調查、醫療救治。經(jīng)初步調查，“完達山藥業(yè)”疑似問(wèn)題的兩個(gè)批號藥品共47930瓶，銷(xiāo)往全國16個(gè)省、自治區、直轄市，53家醫藥經(jīng)營(yíng)企業(yè)，92家醫療機構。截止10月11日，除已使用的43383瓶外，其他均已得到控制。“完達山藥業(yè)”生產(chǎn)的其他批號的刺五加注射液，也全部采取了暫扣措施。10月13日，國家局要求黑龍江省局責成“完達山藥業(yè)”召回全部已上市的刺五加注射液。14日，衛生部、國家局聯(lián)合通報，經(jīng)中檢所檢驗，“完達山藥業(yè)”生產(chǎn)的刺五加注射液部分批號的部分樣品有被細菌污染的問(wèn)題。17日，衛生部和國家局再次聯(lián)合通知，要求暫停銷(xiāo)售、使用標示為“完達山藥業(yè)”的所有注射劑產(chǎn)品。同日“完達山藥業(yè)”依據《藥品召回辦理辦法》有關(guān)規定，主動(dòng)召回其所有規格和批號的注射劑產(chǎn)品。11月6日，國家局新聞發(fā)布會(huì )通報事件調查結果:2008年7月1日，昆明特大暴雨造成庫存的刺五加注射液被雨水浸泡，使藥品受到細菌污染。“完達山藥業(yè)”云南銷(xiāo)售人員張某從公司調來(lái)包裝標簽，更換后繼續銷(xiāo)售。受污染藥品最終導致3死3傷的悲?。〒胍?套11月6日的報道，紅河州第四人民醫院刺五加注射液不良事件患者共7例，其中3人死亡；青海省10月8日報告患者2例，其中1人死亡。另有消息透露，同期云南省開(kāi)遠、曲靖等縣市也發(fā)生數例使用“完達山藥業(yè)”刺五加注射液后產(chǎn)生不良癥狀或者死亡的案例，具體數字不詳）。
（二）處理結果：
國家局在11月6日新聞發(fā)布會(huì )宣稱(chēng)，“完達山藥業(yè)公司嚴重違反《藥品管理法》的規定，依法應按假藥論處”。國家局決定：1、由黑龍江省局責令“完達山藥業(yè)”全面停產(chǎn)，收回藥品GMP證書(shū)，對該企業(yè)違法違規行為依法處罰，直至吊銷(xiāo)《藥品生產(chǎn)許可證》。2、由黑龍江省局依法處理企業(yè)直接責任人，在十年內不得從事藥品生產(chǎn)、經(jīng)營(yíng)活動(dòng)。建議該企業(yè)主管部門(mén)追究企業(yè)管理者的管理責任。同時(shí)，云南省公安部門(mén)已全面介入調查，對涉嫌的“完達山藥業(yè)”銷(xiāo)售人員張某等多人刑拘。
（三）評論與反思：
刺五加注射液事件的發(fā)生雖然與品種本身的安全性沒(méi)有直接關(guān)聯(lián)，但對本已面臨安全問(wèn)題“拷問(wèn)”的中藥注射劑，事件間接加大了負面的影響。刺五加事件再一次折射出我國制藥企業(yè)普遍存在的“通病”:管理松懈，質(zhì)量意識淡薄------。好在經(jīng)歷多次藥害事件之后，藥監部門(mén)對事態(tài)的嗅覺(jué)更加敏銳，應急反應能力有所加強，應對的套路更加嫻熟。
事件危害指數：★★★★；調查結論滿(mǎn)意度（關(guān)聯(lián)度）指數：★★★★★；
社會(huì )影響力指數：★★★★ ；教育指數：★★★
十、糖脂寧事件
（一）事件簡(jiǎn)介：
2009年1月17日和19日，新疆喀什地區莎車(chē)縣兩名糖尿病患者服用標示為廣西平南制藥廠(chǎng)生產(chǎn)的“糖脂寧膠囊”（批號081101）后出現疑似低血糖并發(fā)癥，相繼死亡。之后半個(gè)多月，喀什地區各級（各類(lèi)）醫療機構共接診該藥“不良反應”患者１１人，其中收住院８人。經(jīng)藥監部門(mén)核查，涉案“糖脂寧膠囊”為冒充平南制藥廠(chǎng)生產(chǎn)的假藥。新疆維吾爾自治區藥檢所檢驗發(fā)現，假“糖脂寧膠囊”非法添加了“格列本脲”等化學(xué)藥物，每粒含“格列本脲”最高達12.3mg。如果按照說(shuō)明書(shū)的用量服用，患者一天攝入的“格列苯脲”將高達110多毫克，是正常用量每天15毫克的7倍多，極易導致糖尿病患者血糖下降過(guò)快，嚴重低血糖，造成其心、肺、腦功能不可逆的損傷直至死亡。事件發(fā)生后，喀什地區成立應急處置領(lǐng)導小組，地區食品藥品監管局對轄區2582家藥品經(jīng)營(yíng)企業(yè)和醫療機構開(kāi)展了大清查活動(dòng)。1月30日，國家局發(fā)出《關(guān)于查處假藥糖脂寧膠囊的通知》，要求各省加強市場(chǎng)監督檢查和對涉嫌藥品的控制力度。同日，衛生部也發(fā)出緊急通知，要求立即停用涉案批號“糖脂寧膠囊”。截止2月７日，已查明進(jìn)入喀什地區的假“糖脂寧膠囊”共１０２００盒，查控追回９０６６盒。
事件發(fā)生后不久，新疆藥監局協(xié)同公安部門(mén)抓獲在疆銷(xiāo)售該假藥的4名犯罪涉嫌人。隨后查實(shí)假藥“糖脂寧膠囊”均從遼寧省朝陽(yáng)市發(fā)至新疆。2月7日凌晨，遼寧警方在朝陽(yáng)市雙塔區一出租房?jì)葘⒘硪环缸锵右扇死疃ü膊緽級通緝令）抓獲。據李冬交代，2006年12月28日，李任廣西平南制藥廠(chǎng)糖脂寧膠囊全國總代理后在北京市成立了平南制藥廠(chǎng)北京銷(xiāo)售中心，通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)發(fā)布糖脂寧膠囊廣告，向全國推銷(xiāo)糖脂寧膠囊產(chǎn)品。為利于銷(xiāo)售，李在沈陽(yáng)市偽造“廣西平南制藥廠(chǎng)”公章及法定代表人私章，套打相關(guān)經(jīng)銷(xiāo)糖脂寧膠囊資質(zhì)材料后，加蓋假印章發(fā)給各地經(jīng)銷(xiāo)商。2008年8月開(kāi)始，因糖脂寧膠囊銷(xiāo)售業(yè)績(jì)不佳，李與通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)熟識的付其長(cháng)商定，生產(chǎn)添加化學(xué)藥物的假“糖脂寧膠囊”，由李提供外包裝和藥瓶，付其長(cháng)負責購買(mǎi)原料和聯(lián)系生產(chǎn)廠(chǎng)家。之后付找了張安杰、馬元杰等人生產(chǎn)假“糖脂寧膠囊”，發(fā)往新疆喀什、阿克蘇、青海、遼寧、四川、黑龍江等13省(市)、28個(gè)縣(市)的經(jīng)銷(xiāo)商，共計300余箱，銷(xiāo)售金額30余萬(wàn)元。在喀什等地，銷(xiāo)售人員以中國慢性病康復協(xié)會(huì )的名義進(jìn)行講課，并對聽(tīng)課人員免費檢測血糖，暗地銷(xiāo)售標示為“廣西平南制藥廠(chǎng)”的假“糖脂寧膠囊”，導致了致人死亡的悲劇。
2010年06月，新疆維吾爾自治區喀什地區中級人民法院宣判，以生產(chǎn)、銷(xiāo)售假藥罪，判處李冬、付其長(cháng)無(wú)期徒刑，剝奪政治權利終身，分別并處罰金40萬(wàn)元、15萬(wàn)元。張安杰、馬元杰犯生產(chǎn)假藥罪，判處有期徒刑15年，剝奪政治權利5年，分別并處罰金10萬(wàn)元。其他被告人也以銷(xiāo)售假藥罪分別被判處有期徒刑和罰金。8名被告人共同賠償附帶民事訴訟原告人麥某82291.82元，附帶民事訴訟原告人努某242213元。
（二）評論與反思：
糖脂寧事件反映出目前藥品監管的兩大薄弱環(huán)節。第一，假藥“糖脂寧膠囊”在喀什地區是借助義診形式流入受害者手中。義診暗售、郵寄網(wǎng)購等方式，鼓動(dòng)性和欺騙性強，在農村的中老年人、慢性病患者中很受歡迎。但因其流動(dòng)性強、行為隱蔽，藥監部門(mén)很少花精力主動(dòng)去“清掃”這些角落；其次，目前的藥品流通秩序仍很混亂，很多假藥借助合法企業(yè)批上合法外衣，使“黑”藥洗“白”。李冬等人通過(guò)假印章和假資料，就可讓假藥在全國13個(gè)省(市)暢通無(wú)阻，如果沒(méi)有死人事件，他們也許還可賺大把的橫財?？梢?jiàn)我們對混亂的流通秩序仍缺少有效的監管手段，漏網(wǎng)的假藥不知還有幾個(gè)“糖脂寧”。
事件危害指數：★★★；處理結果滿(mǎn)意度指數：★★★★★；
社會(huì )影響力指數：★★★ ；教育指數：★★★★
（后記：還有很多與藥害有關(guān)的事件。如肝素鈉事件，由于藥害發(fā)生地在美國；乙雙嗎啡事件，由于事件的關(guān)鍵時(shí)段發(fā)生在衛生部執政時(shí)期；山西疫苗事件，由于關(guān)聯(lián)性評價(jià)結果的否定；延申、福爾狂犬病疫苗事件，由于藥害后果無(wú)法預測------。各種原因，這些事件沒(méi)有選入“十大”之中。部分觀(guān)點(diǎn)僅代表一家之見(jiàn)。）
