2016-12-02 00:03:06
十多年前，當舶來(lái)的“臨床路徑”概念剛開(kāi)始在國內一些大型醫院悄悄傳播時(shí)，有不少人曾不以為然：人的疾病是千差萬(wàn)別的，按照一條事先設計好的路徑走，背后隱藏的醫療風(fēng)險何以應對？
有這樣一段問(wèn)答值得人們深思:
問(wèn)：醫學(xué)是科學(xué)嗎？
答：當然是科學(xué)。既然是科學(xué)就應該有規律可循，臨床醫生也都確認，90%以上相同疾病病例的病癥是相同或相似的，按照臨床路徑走，在妥善處理好變異的情況下，應該是安全的。事實(shí)也證明，絕大多數病例發(fā)病原因相同，癥狀也相同，完全可以采取同樣的治療方法。
問(wèn)：什么是臨床路徑？
答：簡(jiǎn)單地說(shuō)，臨床路徑是由醫師、護士與其他專(zhuān)業(yè)人員針對特定的診斷或手術(shù)所做的醫護計劃，其中規定了檢查治療的項目、順序和時(shí)限，使得大多數罹患此病或實(shí)施此手術(shù)的患者，從入院到出院都能依照流程接受照顧。臨床路徑實(shí)際上是個(gè)方法學(xué)，具有循證醫學(xué)基礎。在目前醫療技術(shù)水平、裝備水平和管理水平還不能達到均一的時(shí)候，每個(gè)醫院根據現有條件，總結長(cháng)期積累下來(lái)的臨床經(jīng)驗，提取出一個(gè)最基本的治療方案，作為診療規范化的依據，醫生將這個(gè)流程作為指南，結合自身的從醫經(jīng)驗、病人的具體情況，確保病人在正確的時(shí)間正確的地點(diǎn)得到正確的治療。
醫院臨床推行臨床路徑需要設計出各種表單，對患者的診斷、治療、護理，乃至健康教育，做出明確的、精確到小時(shí)的精細安排。由此，可以很多醫改需要解決的問(wèn)題，如規范治療程序和方法、規范用藥、規范使用耗材、規范收費標準……此外，推行臨床路徑，可讓患者在入院時(shí)即大體知道要住幾天院，花多少錢(qián)；可以很好地開(kāi)展醫患溝通，使患者明白就醫；能明顯降低平均住院日，減少醫患糾紛，減少過(guò)度醫療，減輕患者的醫藥費用負擔等。當然，此舉還能明顯減少回扣，控制醫藥購銷(xiāo)領(lǐng)域的不正之風(fēng)。臨床路徑管理不是要限制醫生的診療行為，不是要求每位醫生對每位患相同疾病的患者做完全相同的治療，而是以一個(gè)大家可以接受的標準來(lái)提醒醫生減少或杜絕不必要的醫療浪費，同時(shí)提高質(zhì)量和安全。顯然，病人不是機器，不可能完全像流水線(xiàn)一樣一成不變。實(shí)際上，臨床路徑中有一個(gè)底線(xiàn)概念。為了確保質(zhì)量，確保安全，有些診療是必須做的。例如某家醫院的膽囊炎手術(shù)路徑，所有患者在入院的當天都必須完成八項檢查，這是底線(xiàn)。還可以根據病情增加，比如某個(gè)患者有糖尿病就可以增加一個(gè)尿糖檢查。臨床路徑管理與傳統醫療模式相比，最大的區別就在于可以跟蹤增加的醫療行為。
雖說(shuō)如此，但人和人之間、病和病之間還是有差異的，因此對變異的妥善處理成了推行臨床路徑的關(guān)鍵。例如有的基層醫院在推行臨床路徑時(shí)，將變異分為大異、小異，如果是小異，就由主治醫生自行調節，如患者恢復較慢可以讓住院日延長(cháng)一天；如果是大異，則可以隨時(shí)轉入新的路徑表單，如闌尾炎開(kāi)刀后發(fā)現闌尾已穿孔，可以立即轉入闌尾穿孔的路徑表單，按照新的表單執行。臨床路徑制定的不合理、疾病診斷、患者意愿以及手術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥等等都可能導致變異。變異是臨床路徑的價(jià)值體現。分析變異的原因，采取相應干預措施，才能實(shí)現醫療質(zhì)量和安全的持續改進(jìn)。臨床路徑是需要動(dòng)態(tài)修訂的，通過(guò)對臨床數據的梳理、挖掘和檢測，才能獲得更好的醫學(xué)證據，從而不斷完善和修訂現行的診療指南。
從基層醫院實(shí)踐的情況看，目前推行臨床路徑有幾個(gè)難點(diǎn)。一是醫生的觀(guān)念，有醫生認為，都按照一張表單治療，還要醫生干什么？因此下意識地排斥臨床路徑。二是醫生的收入，特別是灰色收入，可能會(huì )隨著(zhù)臨床路徑的推行而降低。三是醫院領(lǐng)導會(huì )擔心醫院收入下降，以及在控制醫療糾紛發(fā)生方面，臨床路徑是否有立竿見(jiàn)影的功效。
雖然很多醫生目前還對臨床路徑比較陌生，優(yōu)質(zhì)醫療資源相對緊缺的醫療市場(chǎng)使很多“過(guò)得好”的醫院沒(méi)有推行臨床路徑的緊迫感。但隨著(zhù)醫改的深入，醫療服務(wù)由第三方按病種付費制度必定會(huì )推行，醫院的管理者和醫護人員都應對此有所準備。顯然，臨床路徑的優(yōu)勢以及可行性與新一輪醫改需求不謀而合。筆者想說(shuō)的是，在醫學(xué)事業(yè)發(fā)展中，臨床路徑是個(gè)好東西，不僅能實(shí)現診療的規范化，更能解決很多醫改迫切需要解決的問(wèn)題。
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