導讀：至2017年底，所有三級醫院和80%的二級醫院實(shí)行臨床路徑管理，三級醫院50%的出院患者和二級醫院70%的出院患者按照臨床路徑管理，提高診療行為透明度，實(shí)現患者明明白白就診。
作者：田棟梁
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臨床路徑急行軍
今年1月28日國家衛計委發(fā)布的《關(guān)于印發(fā)進(jìn)一步改善醫療服務(wù)行動(dòng)計劃的通知》中，對推廣臨床路徑提出了明確的要求：至2017年底，所有三級醫院和80%的二級醫院實(shí)行臨床路徑管理，三級醫院50%的出院患者和二級醫院70%的出院患者按照臨床路徑管理，提高診療行為透明度，實(shí)現患者明明白白就診。
在2009年衛生部印發(fā)的《臨床路徑管理指導原則（試行）》中指出，開(kāi)展臨床路徑管理工作是為了規范臨床診療行為，提高醫療質(zhì)量，保障醫療安全。那么在試點(diǎn)4年多后醫院的反響如何？《醫學(xué)界》采訪(fǎng)了最早參與試點(diǎn)的一些醫院。
從試點(diǎn)到推廣
在衛生部醫院管理研究所主辦的中國臨床路徑網(wǎng)上，對臨床路徑的描述為：是一組人員共同針對某一病種的治療、護理、康復、檢測等所制定的一個(gè)最適當的、能夠被大部分患者所接受的照護計劃；是既能降低單病種平均住院日和醫療費用，又能達到預期治療效果的診療標準。
1985年，美國新英格蘭醫療中心率先實(shí)施臨床路徑管理，并成功降低了高漲的醫療費用，臨床路徑也因此受到美國醫學(xué)界的重視并得以推廣，逐漸成為貫徹醫院質(zhì)量管理標準和節約醫療資源的標準化模式。
相較于美國，我國的臨床路徑試點(diǎn)開(kāi)展工作起步較晚。1998年以后，在一些城市的大醫院才開(kāi)始相繼引入這一管理模式，并且制定了少數病種的臨床路徑。2009年，衛生部印發(fā)了關(guān)于《臨床路徑管理指導原則（試行）》的通知，并且衛生部醫政司組建了臨床路徑技術(shù)審核專(zhuān)家委員會(huì )，組織制定了22個(gè)專(zhuān)業(yè)、112個(gè)病種臨床路徑，最終確定了23個(gè)?。ㄊ校?10家醫院作為臨床路徑管理試點(diǎn)單位。
經(jīng)過(guò)首批醫院的試點(diǎn)和總結之后，2013年9月6日，國家衛生計生委辦公廳印發(fā)了《關(guān)于切實(shí)做好臨床路徑管理工作的通知》，對臨床路徑的推廣和落實(shí)，做了進(jìn)一步的推進(jìn)和督促。而今年剛下發(fā)的文件中，對臨床路徑的推廣明確了具體的規劃，不難看出，臨床路徑正在勢不可擋地走進(jìn)各級醫院。
院長(cháng)怎么看？
南方醫科大學(xué)南方醫院是臨床路徑首批試點(diǎn)醫院之一，李文源院長(cháng)（見(jiàn)圖1）對《醫學(xué)界》表示：“我覺(jué)得臨床路徑對規范醫療行為是非常好的，病人從入院到出院都按照標準模式接受檢查、治療和護理，對縮短住院周期、降低醫療費用都有好處?！?/span>
同樣作為臨床路徑首批試點(diǎn)醫院之一，北京大學(xué)人民醫院血管外科副主任醫師李清樂(lè )醫生最初還參與過(guò)臨床路徑的制定修改工作，他認為，臨床路徑相當于把診療規范落實(shí)到臨床中去了，“一個(gè)疾病在醫院按照什么樣的流程走，基本上都能從醫囑中體現出來(lái)，特別是當各級醫生診療水平不一致的時(shí)候，有一個(gè)標準可以來(lái)把控?！?/span>
除了規范醫生的診療行為外，李清樂(lè )認為，臨床路徑還能夠推廣診療規范?！皩?shí)際上很多診療規范都能夠通過(guò)臨床路徑推廣下去，如果病人都能夠按照路徑走，基本上能達到規范診療的目的?！?/span>
2011年開(kāi)始，南方醫院實(shí)現了臨床路徑管理信息化，實(shí)時(shí)監控臨床路徑患者的入、出狀況，實(shí)時(shí)記錄入組后變異情況，對醫療行為加強了約束，也為進(jìn)一步完善路徑提供了技術(shù)支撐和數據保障。李文源院長(cháng)說(shuō)：“我們醫院臨床路徑實(shí)施工作經(jīng)驗還在衛生部主辦的刊物、省衛生廳組織的會(huì )議上進(jìn)行過(guò)多次交流?！?/span>
廣州珠江醫院院長(cháng)曾其毅（見(jiàn)圖2）對臨床路徑持有比較獨立的觀(guān)點(diǎn)。他對《醫學(xué)界》說(shuō)：“我不敢和衛生行政部門(mén)唱反調，他們推廣臨床路徑，確實(shí)有他們的道理，因為中國臨床治療確實(shí)太亂了，技術(shù)水平參差不齊，推廣臨床路徑也是應該的，用臨床路徑規范臨床行為，確實(shí)是必要和有效的，但推了這么多年，步子一直邁的不大，臨床醫生也沒(méi)辦法機械地做到臨床路徑，所以盡管臨床路徑有其優(yōu)點(diǎn)，但是如何揚長(cháng)避短，是它下一步應該要考慮的?！?/span>
“不應機械執行”
臨床路徑從推廣以來(lái)，伴隨的爭議就一直不斷。在《醫學(xué)界》采訪(fǎng)過(guò)程中，也有醫生指出臨床路徑存在的問(wèn)題。
中日友好醫院中西醫結合心內科副主任杜金行（見(jiàn)圖3）對《醫學(xué)界》談了他對臨床路徑的體會(huì )，他認為現階段我國推出臨床路徑是非常必要的，但也要考慮到幾個(gè)問(wèn)題：“第一，臨床路徑針對的是單病種，復雜病種按照路徑走肯定會(huì )有問(wèn)題；第二，是否會(huì )增加醫患糾紛風(fēng)險，我認為是存在這樣的風(fēng)險的；另外是否具備法律效力，也要說(shuō)清楚?，F在實(shí)行的臨床路徑總得來(lái)說(shuō)是比較粗放的，我們也曾在會(huì )議上提出過(guò)修改意見(jiàn)，但還是存在一些有爭議之處?！?/span>
圖3：中日友好醫院中西醫結合心內科副主任杜金行
很多醫生都擔憂(yōu)路徑會(huì )束縛醫生的診療行為，對此李清樂(lè )醫生也表示，臨床路徑的初衷是有利于診療工作，而不應該妨礙診療工作，所以臨床路徑應該是開(kāi)放的?！霸撟儺惖牡胤骄鸵儺?，要隨著(zhù)患者病情變化而改變，不能用死的框框對付活的東西，所有的診療規范和指南也不是一成不變的，也在不斷的更新?！?/span>
但是如果醫生針對病情進(jìn)行變異，患者萬(wàn)一出現不好的后果，如果追溯起責任，做出臨床路徑變異的醫生，很難在法律上獲得支持，這是許多醫生最擔憂(yōu)的地方。對此李文源院長(cháng)說(shuō)：“政策制定時(shí)，應該考慮到保護醫生，因為患者到醫院是希望醫生能夠發(fā)現問(wèn)題的，各個(gè)醫院也不是完全照搬路徑去做，都有一定的靈活性，這些問(wèn)題都不大，病人病情超出路徑范圍時(shí)，醫生提出合理建議，并且記錄清楚就可以了?！?/span>
因此醫院在執行臨床路徑時(shí)，不僅統計路徑的實(shí)現率，也統計變異率。李清樂(lè )說(shuō)：“增加一個(gè)醫囑的原因是什么，要寫(xiě)清楚，醫生對臨床路徑的接受程度還不錯，只要該變異的時(shí)候就變異，對醫生就沒(méi)有什么束縛，現在我們還沒(méi)有出現醫生不敢進(jìn)行變異的情況?！?/span>
李文源院長(cháng)表示，唯一讓他感到擔憂(yōu)的是下一步的收費系統?！霸诖筢t院，單病種疾病在診療上也會(huì )比基層醫院相對復雜，臨床路徑普遍推廣后，如果各級醫院實(shí)行統一收費標準，對大醫院會(huì )不太公平?！?/span>
他山之石
美國較早推行了臨床路徑，也正是因為他們取得了好的效果，臨床路徑才得以被各個(gè)國家借鑒和推廣，那么美國是怎么應對這些問(wèn)題的呢？
北大人民醫院泌尿外科醫生張曉威目前正在美國工作學(xué)習，《醫學(xué)界》請他對美國的臨床路徑情況進(jìn)行觀(guān)察了解，他在回復中介紹：“在美國，絕大部分醫院都已經(jīng)采用了臨床路徑，背后的推動(dòng)者是諸多保險公司，它們希望醫院能夠按照流程治療疾病，如果出現了不必要的檢查和治療，保險公司可以拒付。在圣路易斯華盛頓大學(xué)附屬醫院外科，臨床路徑運作良好，從術(shù)前檢查、手術(shù)、術(shù)后恢復觀(guān)察，直到出院，整個(gè)過(guò)程簡(jiǎn)單有效?！?/span>
對于臨床路徑在內科的情況，張曉威特別咨詢(xún)了曾經(jīng)在北京大學(xué)第三醫院工作過(guò)，現就職于美國布法羅醫學(xué)中心內科的梅林醫生，梅林醫生表示：“因為內科的疾病復雜多變，涉及多學(xué)科聯(lián)合治療，所以大內科采用臨床路徑治療某種疾病比較少，但循證醫學(xué)的觀(guān)念深入每個(gè)醫生心中，所以?xún)瓤葡到y更多地只是將臨床路徑作為參考，結合病人具體情況制定具體醫囑。而在美國的外科系統，針對絕大部分診斷明確、住院時(shí)間短、手術(shù)成熟的疾病，均可以采用臨床路徑的形式完成整個(gè)治療，具有效率高、操作簡(jiǎn)單且規范的諸多優(yōu)點(diǎn)；外科中的急診、危重病及少見(jiàn)病，臨床路徑也起不到太大作用?！?/span>
另外據張曉威觀(guān)察，美國的平均住院日少的令人驚訝，很多病人在手術(shù)當天才去醫院，手術(shù)結束后觀(guān)察6小時(shí)或過(guò)夜后直接回家，只有少數實(shí)施大手術(shù)或者危重病人才需要持續治療若干天?！岸袊耐饪撇》?，先是住著(zhù)術(shù)前檢查的病人，其次住著(zhù)術(shù)后天數不等的病人，有的可能兩天出院，有的可能術(shù)后一個(gè)月才能出院。而住院病人還可能有各種合并癥，在住院期間，各種會(huì )診、檢查和突發(fā)情況等等，早已超出了臨床路徑所規范的診療范圍?！?/span>
結合國內外的不同情況，張曉威認為：“將臨床路徑作為一個(gè)大致指導方向即可，切莫將其當成強制執行的醫囑；選擇性地應用臨床路徑，比如只針對常見(jiàn)病和簡(jiǎn)單疾病，而非涵蓋疾病譜越廣越好；參與臨床路徑構建的IT人員應該多和臨床一線(xiàn)使用人員溝通，做出符合用戶(hù)習慣的高水平系統?！?/span>
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