血管外科中的抗栓治療策略
李擁軍 楊耀國 管珩
中國醫學(xué)科學(xué)院 中國協(xié)和醫科大學(xué) 北京協(xié)和醫院 100730
外科學(xué)的發(fā)展過(guò)程中，衍生并形成按解剖和功能分類(lèi)的多門(mén)專(zhuān)業(yè)學(xué)科，血管外科是其中最年輕的學(xué)科。20世紀以前，血管被視為外科的手術(shù)禁區。20世紀中期，相關(guān)學(xué)科的進(jìn)步推動(dòng)了血管外科的發(fā)展，很快就成為生命科學(xué)中的重要分支，并為其他學(xué)科的發(fā)展提供了新的機遇和推進(jìn)。
血管外科的發(fā)展是由吻合技術(shù)的誕生開(kāi)始的，因為凡涉及血管的手術(shù)，最終幾乎都需重建血管通路，吻合技術(shù)的重要性毋容置疑。1902年，Carrel開(kāi)創(chuàng )了三定點(diǎn)血管吻合法；1906年，他嘗試了實(shí)驗犬的動(dòng)---靜脈吻合并獲成功，由此獲得了諾貝爾獎；同年，Goyanes完成了第一例人自體靜脈移植，為血管外科的發(fā)展開(kāi)創(chuàng )了先河。
血液凝集和纖溶機制的異常是血栓形成的主要原因，也是影響血管重建手術(shù)近期和遠期通暢率的重要原因。因此，具有抑制血栓形成甚至溶解血栓的抗栓藥物在血管外科中起著(zhù)至關(guān)重要的治療和預防作用。目前常用的抗栓藥物主要分為抗血小板、抗凝與溶栓藥物。
一、抗栓藥物：
1、抗血小板藥物：
阿司匹林是歷史最為悠久和應用最為廣泛的抗血小板藥物，在臨床已有100余年的歷史。它的功能主要在于：不可逆地抑制血小板環(huán)氧合酶，阻斷血小板產(chǎn)生血栓素A2，以及抑制血小板聚集。
氯吡格雷，事實(shí)上已是第三代抗血小板藥物。該藥可導致血小板膜上的ADP受體P2Y12構型不可逆的改變，從而阻斷該受體介導的腺苷酰環(huán)化酶對ADP的激活。對ADP受體構型永久性的改變，使這一藥物對血小板的抑制產(chǎn)生了累積效應及停藥后的收尾效應。健康人口服氯吡格雷50～100mg后第2天產(chǎn)生25%～30%的血小板抑制率，第4～7天達到50%～60%的抑制率，其半衰期為6h，肝功能不全者藥效減低。氯吡格雷對抗血小板的抑制作用呈量效關(guān)系，在不同個(gè)體中有明顯差異。氯吡格雷的藥代動(dòng)力學(xué)與阿司匹林非常相似，如阿司匹林在停藥后，血小板功能的完全恢復需要7天左右的時(shí)間。兩者對血小板的抑制都有累積效應，表現為在很短的藥物半衰期內對血小板蛋白（受體或酶）產(chǎn)生不可逆性的失活作用，這樣的作用在24小時(shí)的服藥間期間不可恢復，受抑制的血小板蛋白只能靠新的血小板生成來(lái)替代。這就保證了兩個(gè)藥的藥效可以不受其短的藥物半衰期影響。
噻氯匹定是同一類(lèi)藥物，屬第二代抗血小板藥物，在90年代應用較為廣泛1, 2。但是，近年來(lái)發(fā)現，噻氯匹定可導致骨髓抑制，引起中性粒細胞減少，還可伴發(fā)血小板減少、再生障礙性貧血和血栓性血小板減少性紫癜等疾病3，因此逐漸被氯吡格雷所替代。
2、抗凝藥物：
肝素和低分子肝素是目前應用最為廣泛的抗凝藥物。肝素于1916年首先由Melean發(fā)現；1933年，Murray證實(shí)了肝素的抗凝功能；2年后，被提純并定名為肝素，作為抗凝劑用于治療血栓栓塞性疾病，并成為血管重建術(shù)中與術(shù)后預防血栓形成的常規用藥。肝素是通過(guò)血漿中的抗凝血酶(AT)和肝素輔因II(HC-II)發(fā)揮抗凝作用的。
盡管肝素的抗凝血效果十分明確，但應用肝素時(shí)易伴發(fā)出血和血小板減少癥。為了減少肝素的副作用，近10年來(lái)，通過(guò)級分、酶解或化學(xué)降解的方法研制得到了低分子量肝素，它是硫酸氨基葡聚糖的異質(zhì)混合物，分子量約為普通肝素的1／3，相對普通肝素而言，它們的優(yōu)點(diǎn)是：更容易預測抗凝的劑量--效應關(guān)系；皮下生物利用度更高；較長(cháng)的生物半衰期；較少發(fā)生血小板減少癥；以及降低了實(shí)驗室監測的要求。盡管所有的低分子肝素都有相似的作用機制，但它們對Xa因子、凝血酶的作用，與血漿蛋白的親和力以及血漿半衰期各有不同。國內市場(chǎng)上最常用的三種低分子肝素是法安明、依諾肝素鈉（克賽）和速避林。法安明的平均分子量為6,000，半衰期為119～l39min。依諾肝素鈉的平均分子量為4,200，是目前分子量最小的低分子肝素，半衰期為129～180min。速避凝平均分子量4,500，半衰期為111～234min。
Fondapariunx（Arixtra，戊多糖磺達肝癸鈉）是一種合成戊糖，是首個(gè)選擇性抑制Xa因子的抗血栓制劑。Xa是凝血過(guò)程中的關(guān)鍵因子，也是核心因子。Fondapariunx 2004年開(kāi)始上市，用于深靜脈血栓的預防和治療4。目前，基于OASIS-5和OASIS-6的正面結果5, 6，正在申請新的治療指征：急性冠脈綜合征。
口服抗凝藥物中最為常用的是維生素K依賴(lài)的拮抗劑，華法林是臨床上最常用的，最負代表性的藥物。華法林的抗栓作用有賴(lài)于凝血酶原(凝血因子Ⅱ)的明顯下降。凝血酶原的半衰期為72h，因此口服華法林真正起作用至少需要3天，此時(shí)體內原有的凝血因子Ⅱ水平才會(huì )明顯下降。在開(kāi)始服用華法林的72h內，由于凝血因子Ⅶ和蛋白C的半衰期短(6-8h)，凝血因子Ⅶ和蛋白c水平很快下降，此時(shí)測定的凝血酶原時(shí)間主要反映血漿凝血因子Ⅶ的水平，此時(shí)的國際標準化比值(INR)不能反映體內真實(shí)的抗血栓水平。增加華法林的初始劑量不能快速達到有效的抗栓水平，因為華法林不能加快原來(lái)已經(jīng)合成的凝血因子Ⅱ的清除，高的初始劑量反而會(huì )因為蛋白C和蛋白S的合成減少和迅速清除而導致用藥初始階段呈高凝狀態(tài)，甚至出現血栓并發(fā)癥。
Rivaroxaban（Xarelto）是口服的直接凝血酶抑制劑，研究表明，和華發(fā)林相比，不需要常規檢測出凝血狀態(tài)，和大多數藥物間有很好的相容性7, 8。目前關(guān)于藥物的臨床適應癥方面的研究正在全球進(jìn)行中。
3、溶栓藥物：
溶栓劑，顧名思義，能消融已形成的血栓。Tinet (1933年) 最先發(fā)現B型溶血型鏈球菌的代謝產(chǎn)物具有溶栓作用；次年，被Christen命名為鏈激酶；Tillet于1955年用于臨床。1947年，Mcfarlan和Pilling從尿液中提取尿激酶，隨后的研究和臨床實(shí)踐證實(shí)，尿激酶屬于絲氨酸蛋白酶，能迅速溶解新鮮血栓；1957年，由Plang用于治療血栓栓塞性疾病。Astrup和Pevmin (1947年) 發(fā)現了另一種絲氨酸蛋白酶，并命名為組織型纖溶酶原激活物 (t-PA)；Told (1959年) 證實(shí)t-PA由血管內皮細胞釋放，對血栓的纖維蛋白具有親和力而不致引起全身纖溶狀態(tài)。隨著(zhù)基因工程技術(shù)的發(fā)展，1982年成功地克隆了t-PA的基因密碼，轉染真核細胞（如大腸桿菌）可以大量擴增，產(chǎn)出重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA），具有更強的溶栓作用。尿激酶、鏈激酶和rt-PA是目前治療血栓栓塞性疾病和血管重建術(shù)后血栓形成的主要藥物。
二、抗栓藥物在血管外科中的應用策略：
外周動(dòng)脈疾?。≒eripheral Artery Disease）患者大部分有運動(dòng)能力和行走能力的受限，從而導致軀體功能和生活質(zhì)量的下降。PAD是由動(dòng)脈粥樣硬化導致動(dòng)脈狹窄或閉塞，影響到下肢的血液供應而出現癥狀。PAD患者經(jīng)典的癥狀是間歇性跛行（瘸腳）：活動(dòng)導致可逆的下肢肌肉不適，休息約10分鐘后可恢復。這種不適表現為活動(dòng)時(shí)肌肉疲乏，疼痛或痙攣，休息可緩解。癥狀最常出現在小腿，但也可以累積到大腿和臀部。這類(lèi)患者臨床上稱(chēng)之為，間歇性跛行（intermittent claudication）。重癥下肢缺血（Critical Limb Ischemia）是外周動(dòng)脈疾病的一種表現，病人具有典型的慢性缺血性靜息痛，或具有缺血性皮膚病變，如：潰瘍或壞疽。CLI的概念只能被應用于與慢性缺血性疾病有關(guān)的病人，即缺血癥狀持續超過(guò)2周的病人9。
1、抗血小板藥物在血管外科中的應用：
1.1、抗血小板藥物可有效地預防PAD患者的血栓事件的發(fā)生：
不同類(lèi)型的下肢缺血患者其治療策略不盡相同。對于間歇性跛行患者，單純阿司匹林或氯比格雷藥物治療并不能改善步行距離9。但因為PAD的患者往往同時(shí)合并有心、腦血管病變，或存在相應的危險因素，如抽煙、高血脂、高血糖、高血壓等。而抗血小板治療可以有效地減低心、腦血管事件的發(fā)生，是一、二級預防的常規用藥。1994年抗血小板試驗聯(lián)合報告（Antiplatelet Trialists’ Collaboration）認為，應用阿司匹林后，動(dòng)脈粥樣硬化的高危人群，心、腦血管病事件降低了25%10；肺栓塞事件減少了67%，深靜脈血栓事件降低了67%11。應用于周?chē)鷦?dòng)脈閉塞性疾病患者也取得了相似的效果，且降低了48%的血管搭橋及動(dòng)脈栓塞事件12。證實(shí)抗血小板藥物治療對預防PAD患者心、腦血管事件的有效性。
目前，氯吡格雷的應用日益廣泛。作為第三代抗血小板藥物，對于動(dòng)脈粥樣硬化病人，在預防心腦血管事件發(fā)生上，它被認更為有效。CAPRIE研究表明13：與阿司匹林（325mg/日）相比，氯吡格雷（75mg/日）在降低心梗、卒中、心血管死亡的風(fēng)險方面，略具優(yōu)勢（5.32％ vs 5.83％）。CURE實(shí)驗證實(shí)，在阿司匹林的基礎上加用氯吡格雷（首劑300mg，75mg/d）長(cháng)期用于非ST段抬高的急性冠脈綜合癥（ACS）患者病情控制的安全性和有效性14。而且，兩者的聯(lián)用已成為冠脈支架植入術(shù)后一個(gè)月的標準治療。最近的CREDO試驗證明，長(cháng)期使用氯吡格雷(1年)可有效降低經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈成型（PCI）術(shù)后缺血性事件的發(fā)生15。
盡管緩解跛行癥狀所用的藥物與降低心血管事件風(fēng)險所用藥物不同（降脂藥物除外）。目前仍有多種藥物用于解除間跛癥狀。
西洛他唑是一種磷酸二酯酶III的抑制劑，具有擴張血管，調節代謝和抗血小板的作用。6項隨機對照臨床試驗的薈萃分析證明，西洛他唑和安慰劑相比，明顯地改善了最大踏板運動(dòng)能力，延長(cháng)了間跛距離16。從WIQ和SF-36的結果看，西洛他唑還可以顯著(zhù)地提高總體生活質(zhì)量17。其他有足夠證據支持對跛行治療有效的藥物還有：萘呋胺（2型5-羥色胺拮抗劑，可能改善肌肉代謝，減少紅血球和血小板的聚集）、尼汀和左旋丙?？嵬?提高骨骼肌氧化代謝)19-21。
1.2、抗血小板藥物可有效地改善血管重建后的通暢率：
盡管長(cháng)期阿司匹林和氯吡格雷治療會(huì )降低動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)展，降低所有PAD患者心、腦、外周血管事件的危險，但對于重癥下肢缺血患者，目前仍沒(méi)有證據表明這些藥物可以提高病人的治療結果9。研究CLI人群存在一定得困難，因為相當數量的病人在縱向研究中死亡，從而導致數據的不完整，和結果的不可靠。
各種方式的血管重建術(shù)（血管旁路術(shù)、球囊擴張、支架植入術(shù)）是有效治療下肢缺血的措施。有關(guān)阿司匹林在血管旁路術(shù)后的作用，已有多個(gè)試驗證明：應用阿司匹林可以改善旁路血管的遠期通暢率，降低了旁路血管的二次手術(shù)率?？寡“逶囼灺?lián)合報告中12，對11個(gè)隨機對照試驗進(jìn)行了薈萃分析，發(fā)現長(cháng)期應用阿司匹林，旁路血管再堵塞率明顯降低（16% vs 25%，P<0.01）；在19個(gè)月的時(shí)間內，受益人群比例為90/1000。另一項薈萃分析22中，總結了5個(gè)有關(guān)阿司匹林與安慰劑的隨機對照試驗，在進(jìn)行了腹股溝水平下血管旁路術(shù)的816名患者中，服用阿司匹林的患者減少了22％的旁路血管阻塞風(fēng)險。
阿司匹林劑量－效應關(guān)系仍未完全明確，但從長(cháng)期的臨床試驗觀(guān)察來(lái)看，75～150mg/日，是相對有效而胃腸道不適反應及出血風(fēng)險相對小的最佳劑量10, 23。
至于氯吡格雷單藥在血管旁路術(shù)后的作用，目前尚無(wú)明確的報道。當然，如果患者有明確無(wú)法耐受阿司匹林的病史，阿司匹林抵抗，或6個(gè)月內剛進(jìn)行冠脈支架植入，可考慮使用氯吡格雷代替阿司匹林或聯(lián)合應用阿司匹林。2007年的一篇文獻25提示：聯(lián)合應用氯吡格雷和阿司匹林后，心血管性死亡、心梗、卒中事件的發(fā)生率顯著(zhù)減低（7.3% v 8.8% ，p =0.01)，嚴重出血事件發(fā)生率無(wú)顯著(zhù)差異，中等出血事件顯著(zhù)增加。同時(shí)兩藥聯(lián)合應用已被證實(shí)在急性冠脈綜合征和冠脈支架植入術(shù)后的治療中更為有效26。但對于周?chē)鷦?dòng)脈阻塞性疾病術(shù)后的患者，聯(lián)合應用阿司匹林和氯吡格雷對于旁路血管的作用目前無(wú)確切的報道。Smout等人27將腹股溝下血管旁路手術(shù)后的患者隨機分成兩組，分別服用阿司匹林＋氯吡格雷及阿司匹林＋安慰劑，隨訪(fǎng)3個(gè)月，體外測定他們的血小板聚集程度和GPIIb/IIIa活化程度，發(fā)現前者較后者更有效地抑制血小板功能和聚集。但本研究只納入了20位受試者，對旁路血管的通暢率并為評價(jià)。
與安慰劑相比，無(wú)論是采用大隱靜脈橋還是人工血管橋，抗血小板治療顯然可以有效改善旁路血管的遠期通暢率。至于兩者之間的比較，單獨的抗血小板治療對于人工血管的保護作用要優(yōu)于大隱靜脈橋28。
對于單純介入治療的患者，外周血管方面沒(méi)有更多的文獻資料可供參考。目前主要參考冠脈球囊擴張和支架植入術(shù)后的抗血小板治療策略，采用阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷或氯吡格雷治療29。
2、抗凝藥物在血管外科中的應用：
普通肝素通常用于血管手術(shù)后的輔助治療，沒(méi)有在有癥狀的IC或CLI病人中進(jìn)行嘗試。盡管多年前，日本人曾提出肝素-運動(dòng)療法30，隨著(zhù)我們對下肢缺血疾病的深入研究和了解，這種療法對間歇性跛行距離提高的影響，更多的可能是來(lái)自運動(dòng)。即在監護下的每周至少3次，每次至少45min，每次有3-4次的疼痛誘導出現的運動(dòng)訓練。兩個(gè)臨床試驗觀(guān)察了低分子肝素在伴有潰瘍的CLI病人中的應用，但結果均是陰性的。維生素K拮抗劑也沒(méi)有在有癥狀的IC或CLI病人中治療有效的巡征醫學(xué)結果9。
2.1、圍手術(shù)期的抗凝治療：
圍手術(shù)期肝素制劑過(guò)渡抗凝治療，目前已得到大家的共識。有部分文獻報道，圍手術(shù)期應用低分子肝素效果可能要優(yōu)于普通肝素，術(shù)后旁路血管栓塞的早期發(fā)生率較后者為低31, 32。但我們的經(jīng)驗更主要的是應用普通肝素，尤其在手術(shù)后，靜脈泵入肝素可以更為有效的維持平穩的出凝血狀態(tài)，盡可能降低出血并發(fā)癥，預防急性血栓的形成。當然，也需要更密切的監測。
2.2、抗凝治療可改善重建血管的通暢率，同時(shí)存在潛在得出血風(fēng)險：
下肢血管重建術(shù)后口服抗凝治療與安慰劑對照的研究指出：?jiǎn)为殤每诜鼓委熆梢蕴岣吲月费艿男g(shù)后通暢率33。在BOA試驗中34，通過(guò)分析比較國際標準化比值（INR）每升高0.5時(shí)缺血事件與出血事件發(fā)生率，得出最佳INR為3.0-4.0。LeCroy等人35分析了采用PTFE材質(zhì)人工血管膝下搭橋的患者，術(shù)后服用華法林抗凝治療：INR≤1.9時(shí)，血管橋中位通暢時(shí)間為6.8個(gè)月；而INR≥2.0時(shí)，血管橋的中位通暢時(shí)間為29.9個(gè)月（P＝0.0007）。
BOA試驗進(jìn)一步分析了2690名下肢血管旁路術(shù)后患者隨機分為：一、抗凝治療（目標INR 3.0-4.5）；二、口服抗血小板治療（阿司匹林80mg/日）。結果顯示兩組患者的旁路血管通暢率并沒(méi)有顯著(zhù)差異36。另一項共包括了831名周?chē)鷦?dòng)脈血管旁路術(shù)后患者的試驗顯示37，華法林（目標INR 1.4-2.8）＋阿司匹林（325mg/日）（WASA）和單獨阿司匹林（325mg/日）（ASA）相比：WASA組的死亡率較ASA組升高（31.8％ vs 23.0％，P＝0.0001）；對于靜脈橋組，橋血管通暢率無(wú)顯著(zhù)差異（75.3％ vs 74.9％）；對于人工血管橋組，直徑為8mm的人工血管橋通暢率在兩組中無(wú)顯著(zhù)差異，直徑為6mm的人工血管橋通暢率則有顯著(zhù)差異（71.4％ vs 57.9％，P＝0.02）。
雖然這兩組試驗的結果有所差異，但都顯示應用抗凝治療后出血幾率增加：服用華法林后，出血事件的發(fā)生率較單獨應用阿司匹林大約增加一倍37, 38。
由于這種情況，更多人將研究的重心放在了確定是否具有某些梗阻高危因素的患者才需要進(jìn)行抗凝治療。Sarac等人進(jìn)行了一項隨機試驗39，他們將具有以下特點(diǎn)的患者歸類(lèi)為“高?！比巳海毫鞒龅啦?，靜脈橋管徑差，二次手術(shù)者。共有56名患者，均進(jìn)行了腹股溝下靜脈橋血管旁路術(shù)，隨機分為兩組，分別服用華法林（目標INR 2.0-3.0）＋阿司匹林（325mg/日）和阿司匹林（325mg/日）。5年內兩組的存活率相似。3年內的血管通暢率和救肢率方面，前者優(yōu)于后者（74％ v 51％；81％ v 31％）；而前者的術(shù)后血腫發(fā)生率為32％，也要明顯高于后者（3.7％）。
從以上隨機試驗結果中不難發(fā)現：1、與安慰劑比，口服抗凝治療似乎可以降低死亡率和重建血管的再阻塞率，但增加了大出血的風(fēng)險；2、與阿司匹林組相比，口服抗凝似乎并不能降低死亡率和重建血管的阻塞率，而大出血的幾率則增加了；3、聯(lián)合應用阿司匹林后，雖然重建血管的通暢率有所提高，但大出血的幾率也明顯增加。有鑒于此，WAVE40試驗將周?chē)鷦?dòng)脈阻塞性疾病患者隨機分成兩組：聯(lián)合應用抗血小板藥物（aspirin 81 to 325 mg per day；ticlopidine；clopidogrel）＋華法林（目標INR：2.0-3.0）和單獨抗血小板藥物，觀(guān)察2.5-3.5年，1級終點(diǎn)（first coprimary outcome）：心梗，卒中，心、血管事件相關(guān)的死亡；1級終點(diǎn)還包括（second coprimary outcome）：由于心梗、卒中、或嚴重的外周/冠脈缺血導致的急性干預治療和與之相關(guān)的死亡。除非患有急性冠脈綜合癥或冠脈支架植入隨訪(fǎng)的患者，該項研究沒(méi)有接納聯(lián)合抗血小板治療的患者。然而2007年在新英格蘭雜志上發(fā)布的WAVE實(shí)驗結果并沒(méi)有像當初預計的那樣得到，聯(lián)合治療雖然增加中度出血風(fēng)險，但可為患者帶來(lái)心、腦血管事件方面更多益處的結論41。目前的分析結果顯示：在外周血管疾病患者中，聯(lián)合應用口服抗凝藥物和抗血小板藥物治療并不能比單純應用抗血小板藥物治療更好的預防心、血管并發(fā)癥的發(fā)生；相反的將導致致命性出血并發(fā)癥的發(fā)生。這一結論和2000年在Lancet雜志上發(fā)表的文章結果一致42?？诜鼓幬锸雇庵軇?dòng)脈疾病患者面臨更多出血風(fēng)險的原因可能是：和冠狀動(dòng)脈疾病患者相比，他們年齡更大，合并癥和動(dòng)脈硬化累及的系統更多有關(guān)。
遺憾的是，WAVE實(shí)驗并沒(méi)有關(guān)注和發(fā)布聯(lián)合治療對移植血管通暢情況的影響結果。我們期待著(zhù)關(guān)于亞組分析的結果。
國人也參與了這一國際性的臨床實(shí)驗，再次顯示了國人和西方人種間的差異。雖被解釋為偶然現象（this finding is chance），但文章仍然客觀(guān)的指出：不能排除聯(lián)合治療在中國人群中的有效性（combination therapy among Chinese patients therefore cannot be ruled out）。同時(shí)提出最佳的INR目標值在國人中應低于西方人種41。2005年，You等在Br J Clin Pharmacol雜志上就已經(jīng)發(fā)表了他們的這一觀(guān)點(diǎn)43。國內著(zhù)名的血管外科專(zhuān)家管珩教授，多次指出，國人和西方人種不同，INR的最佳目標值不能機械的參考AHA/ACC的指南，應該控制在1.8-2.5之間，對于高齡的患者應更加個(gè)體化，目標值在1.6-2.0之間。
3、急性下肢缺血的溶栓治療：
急性下肢缺血（ALI）是指下肢血液灌注突然下降所引起的對下肢活力潛在威脅的狀況。通常的病因包括：重建后血管的血栓形成；栓子栓塞；血栓形成；創(chuàng )傷和動(dòng)脈瘤血栓栓塞9。
治療急性下肢缺血最基本的目標是預防血栓進(jìn)一步進(jìn)展和缺血加重。因此，及時(shí)肝素抗凝是其原則之一。隨后的治療是重新開(kāi)放血管，溶栓或手術(shù)取栓。盡管隨機實(shí)驗顯示44溶栓治療和手術(shù)治療在救肢率和死亡率方面沒(méi)有顯著(zhù)性差別（隨診30天），然而，歐洲45、美國46的整體入院數據表明，手術(shù)治療通常比溶栓治療多3～5倍。國內存在類(lèi)似的現象，似乎絕大多數醫生愿意采取手術(shù)切開(kāi)取栓治療。
然而，在適當適應癥下的直接導管溶栓治療在急性下肢缺血治療中占有重要的地位。在1994～1996年間，三個(gè)大前瞻性隨機臨床試驗47-49報道了直接導管溶栓和外科重建手術(shù)間的比較。只有一個(gè)實(shí)驗在第一終止點(diǎn)（死亡率）表明了直接導管溶栓的優(yōu)勢?？墒?，作為評估救肢率的第二終止點(diǎn)，直接導管溶栓則因受潛在的局部病變所約束而難于直接評價(jià)。盡管如此，直接導管溶栓似乎可以降低手術(shù)的難度；避免重建手術(shù)失敗導致的持續或復發(fā)性缺血；減少內膜損傷；溶解術(shù)中取栓導管無(wú)法達到的分支血管內的血栓等。另外，因為提供了較低的血流壓力，似乎還能降低再灌注損傷。而且，通過(guò)這種方法治療后，潛在的局部病變可以更清晰的得以顯示，使治療的目的性更強，療效更為確切。因此，可以有理由推薦直接導管溶栓作為這些特殊病例的首選治療方法，如果需要還可進(jìn)一步行外科重建手術(shù)9。分析STILE試驗的兩個(gè)亞組數據發(fā)現：溶栓后的截肢率在移植血管（自體靜脈或人工血管）閉塞的病人比自身動(dòng)脈閉塞的病人要低一些，表明溶栓對于移植血管閉塞的作用更有效48。對于溶栓藥物的安全性評價(jià)，一項Meta分析表明尿激酶比rtPA（重組組織型纖溶酶原激活劑）出血并發(fā)癥發(fā)生率低，似乎更為安全50。
結語(yǔ)
抗栓藥物在血管外科中起著(zhù)重要的作用：可以有效地預防血管外科疾病患者血管事件的發(fā)生；可以有效地延長(cháng)重建血管的通暢情況；可以有效地治療急性血栓事件的發(fā)生；同時(shí)，也必須注意隨之可能出現的出血問(wèn)題。
