第十三章 周?chē)懿?/span>
第一節 閉塞性周?chē)鷦?dòng)脈粥樣硬化
動(dòng)脈粥樣硬化是四肢動(dòng)脈疾病的主要原因，是全身動(dòng)脈粥樣硬化的一部分，肢體的大、中動(dòng)脈病變導致血管狹窄以致閉塞，表現為缺血性癥狀，多在60 歲以后發(fā)病，男性明顯多于女性。
【病因和發(fā)病機制】動(dòng)脈粥樣硬化的病因迄今仍不清楚，與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化、腦動(dòng)脈粥樣硬化等一樣，高血壓、高脂血癥、糖尿病及吸煙為本病的易患因素。發(fā)病機制參見(jiàn)本篇第七章動(dòng)脈粥樣硬化。從上、下肢的情況來(lái)看，下肢動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)病率遠遠超過(guò)上肢。病變分布的節段，從臨床上已出現下肢缺血性癥狀的患者來(lái)看，狹窄病變位于主一骼動(dòng)脈者占30 % ; 病變侵犯股明國動(dòng)脈者為80 ％一90％；更遠端的脛、排動(dòng)脈受侵犯者為40 % ～50 ％。
【病理解剖及病理生理】 動(dòng)脈內膜粥樣斑塊形成，逐漸發(fā)展使血管管腔狹窄以致閉塞；也可因斑塊內出血，或表面血栓形成而使血流突然中斷。血管壁的病變加上血流動(dòng)力學(xué)的影響可形成局部瘤樣擴張。肢體的缺血程度取決于病變侵犯的部位，形成狹窄的進(jìn)程快慢，是否已有側支循環(huán)形成等因素。由于經(jīng)血流供血供氧與組織的耗氧之間是一對動(dòng)態(tài)的矛盾，當肢體處于休息狀態(tài)時(shí)，減少的血流尚能應付低耗氧需要；當肢體運動(dòng)和承受負荷時(shí)，耗氧量增加，即出現氧的供求矛盾，誘發(fā)缺血癥狀。
【 臨床表現】
一、癥狀 最典型的癥狀為間歇性跛行（intermittent Claudication ）。這是因肢體運動(dòng)而誘發(fā)的肢體局部疼痛、緊束、麻木或肌肉無(wú)力感，肢體停止運動(dòng)后，癥狀即可緩解，重復相同負荷的運動(dòng)則癥狀可重復出現，休息后又可緩解。如疼痛出現于臀部、股部提示狹窄病變在主－骼動(dòng)脈。臨床上最多見(jiàn)的是股一腘動(dòng)脈狹窄所致的腓腸肌性間歇性跛行。病情進(jìn)一步發(fā)展，動(dòng)脈嚴重狹窄以致閉塞時(shí)，肢體在靜息狀態(tài)下也可出現疼痛等癥狀，稱(chēng)為靜息痛。多見(jiàn)于夜間肢體處于平放狀態(tài)時(shí)，可能與喪失了重力性血液灌注作用有關(guān)，若將肢體下垂可使癥狀減輕。更嚴重時(shí)肢體下垂也不能緩解癥狀，患者喪失行走能力，并可出現缺血性潰瘍。
二、體征 主要體征為狹窄遠端動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失，血管狹窄部位可聞及雜音，單純收縮期雜音提示血管狹窄，如出現連續性雜音則表明狹窄的遠端舒張壓很低，側支循環(huán)形成不良。肢體缺血的體征包括肌肉萎縮，皮膚變薄、蒼白、發(fā)亮，汗毛脫落，皮溫降低，趾甲變厚。當肢體下垂時(shí)，可因繼發(fā)性充血而發(fā)紅。從肢體高位移向下垂位，到出現發(fā)紅和靜脈充盈所需時(shí)間與動(dòng)脈狹窄程度和側支循環(huán)狀態(tài)有關(guān)。從肢體下垂到肢體轉紅時(shí)間＞10 秒，表淺靜脈充盈時(shí)間＞15 秒，即提示有動(dòng)脈狹窄。相反，如將肢體上抬成6 0。角，在>60 秒時(shí)間內即出現明顯的肢體蒼白，也提示有動(dòng)脈狹窄。嚴重缺血時(shí)因患者經(jīng)常被迫使肢體處于下垂位而可出現水腫。缺血性神經(jīng)炎可導致肢體麻木和腱反射減弱，晚期在骨凸出易磨損部位可見(jiàn)缺血性潰瘍。
【實(shí)驗室檢查】
1 ．節段性血壓測量 在下肢不同節段放置血壓計壓脈帶，采用Doppler 裝置檢查壓力。正常情況下，各節段血壓不應有壓力階差，且上下肢壓力基本相等，踝部血壓略高于膚動(dòng)脈壓。如果下肢動(dòng)脈有明顯狹窄，可使下肢血壓明顯下降，踝動(dòng)脈壓與肱動(dòng)脈壓的比值可小于1 ，如果此比值小于0 . 5 ，則表明有嚴重狹窄。
2 ．活動(dòng)平板負荷試驗 以患者出現肢體缺血癥狀為觀(guān)察終點(diǎn)的負荷量來(lái)客觀(guān)評價(jià)患肢的功能狀態(tài)，由于有量化指標，適用于患者的隨訪(fǎng)觀(guān)察。
3 ．脈搏容積描記 一般作兩側肢體的比較記錄，估測每一次脈搏搏入肢體的血量，如有動(dòng)脈狹窄則搏入血量減少，與健側肢體比較有明顯差別。
4 . Doppler 血流速率曲線(xiàn)分析 隨著(zhù)動(dòng)脈狹窄程度的加重，血流速率曲線(xiàn)進(jìn)行性趨于平坦，如采用二維超聲圖像檢查結果更可靠。
5 .動(dòng)脈造影 動(dòng)脈造影檢查可直觀(guān)顯示動(dòng)脈閉塞的確切部位及程度以及側支循環(huán)形成的情況。目前此項檢查在國內已相當普及，對已有明顯癥狀者宜行此檢查，為手術(shù)或介入治療決策的選擇作依據。
【診斷與鑒別診斷】 有間歇性跛行的癥狀伴有肢體脈搏減弱或消失，結合性別、年齡及一些危險因素，本病的診斷并不困難，上列的實(shí)驗室檢查可為進(jìn)一步確診定位提供可靠的證據。本病主要應與多發(fā)性大動(dòng)脈炎累及腹主動(dòng)脈一骼動(dòng)脈者及血栓閉塞性脈管炎（Buerger ?。┫噼b別。后者主要見(jiàn)于30 歲以下青年男性重度吸煙者，累及中、小動(dòng)脈且上肢動(dòng)脈亦經(jīng)常同時(shí)受累，病程長(cháng)，發(fā)展慢，常有淺表靜脈炎和雷諾（R aynaud ）現象病史。
下肢缺血性潰瘍應與神經(jīng)病變或下肢靜脈曲張所致潰瘍相鑒別。主要的鑒別點(diǎn)是缺血性者伴有肢體及潰瘍局部劇烈疼痛，而后兩者常無(wú)明顯疼痛。
【治療】
一、保守治療 主要是對患肢的精心護理，經(jīng)常保持清潔，涂敷乳膏保濕，絕對避免外傷。鞋、襪的選擇也應十分注意，使之不致影響局部血流或造成皮膚損傷。對已有靜息痛的患者，可采用抬高床頭的斜坡床，以增加下肢血流灌注，減少肢痛發(fā)作。
對于有間歇性跛行發(fā)作的患者，應鼓勵有規律地進(jìn)行步行鍛煉，促進(jìn)側支循環(huán)，堅持每日步行至出現癥狀為止，長(cháng)此下去，可延長(cháng)步行距離。其他如騎自行車(chē)或游泳等也是較好的運動(dòng)。
有關(guān)導致動(dòng)脈粥樣硬化的危險因素更應積極治療或禁戒，如調整飲食，控制體重，治療高血壓、高脂血癥、糖尿病及戒煙等。
二、藥物治療 藥物治療對肢體動(dòng)脈狹窄所引起的缺血癥狀遠不如對冠心病心絞痛有效，特別是血管擴張劑，臨床上已證明對缺血性肢痛無(wú)效。肢體動(dòng)脈狹窄時(shí)，在運動(dòng)狀態(tài)下，其狹窄的遠端血管擴張而使組織的灌注壓下降，而因肌肉運動(dòng)所產(chǎn)生的組織間的壓力甚至可超過(guò)灌注壓。此時(shí)使用血管擴張劑將加劇這種矛盾，除非血管擴張劑可以促進(jìn)側支循環(huán)，否則不能使運動(dòng)肌肉的灌注得到改善。換言之，缺血癥狀不可能緩解。有些臨床試驗證實(shí)服用己酮可可堿( pentoxifylline ）可增加間歇性跛行患者的運動(dòng)耐受量，但尚未得到公認。對于嚴重肢體缺血的患者，長(cháng)期給與前列腺素靜脈用藥可減輕疼痛并有利于缺血性潰瘍的愈合。
血小板藥特別是阿司匹林對防止四肢動(dòng)脈閉塞性病變的進(jìn)展有效，但不能提高患者的運動(dòng)耐受能力。噻氯匹定（ticlopidine ）和氯吡格雷（clopidogrel ）也可抑制血小板聚集，防止血栓形成。
抗凝藥肝素和華法林（warfarin ）對慢性閉塞性肢體動(dòng)脈粥樣硬化無(wú)效。同樣，尿激酶、鏈激酶等也只能對急性血栓性血管閉塞有效，對慢性閉塞無(wú)效。
三、血管重建（revascularization ） 包括導管介入治療和手術(shù)治療。這類(lèi)治療僅選擇性地應用于缺血性癥狀急劇加重出現休息痛并有致殘危險者，或由于職業(yè)的需要必須消除癥狀者。
1 ．導管介人治療① 經(jīng)皮血管腔內成形術(shù)（PTA ) ，經(jīng)球囊導管對狹窄部位進(jìn)行擴張。② 激光血管成形術(shù)（l aser angioPlasty ) ，經(jīng)導管引入激光光纖，切除粥樣斑塊。③ 支架植人( st ent placement ) ，一般是在施行上述治療措施后，防止再度狹窄而植人支架。主一骼動(dòng)脈的PTA 治療近期成功率可達90 % ～ 95 % ，三年通暢率為60 ％左右。術(shù)前動(dòng)脈狹窄的程度直接影響PTA 的療效，術(shù)前血管完全閉塞者療效較差。斑塊切除及植入支架的遠期療效仍在觀(guān)察中。
2 ．手術(shù)治療 即血管旁路移植（bypass ) ，有幾種可供選擇的手術(shù)。手術(shù)的效果取決于狹窄的部位、范圍和患者的一般情況。
對主一骼動(dòng)脈狹窄最常用的是以編網(wǎng)滌綸人工血管進(jìn)行主動(dòng)脈一雙側股動(dòng)脈旁路移植術(shù)，術(shù)后再通率為99 % , 5 年及10 年的通暢率仍分別為90 ％及80 ％。手術(shù)的并發(fā)癥有急性心肌梗死、腦血管意外、人工血管移植處感染、遠端動(dòng)脈栓塞及由于盆腔自主神經(jīng)的離斷而造成性功能障礙等。手術(shù)死亡率為10 % ～ 30 ％，絕大多數是死于缺血性心臟病。
股一腘動(dòng)脈狹窄以大隱靜脈作旁路移植的預后最好，1 年的通暢率約90 % , 5 年通暢率達80 ％。手術(shù)死亡率為1 % ～ 3 ％。
腰交感神經(jīng)切除術(shù)對本病無(wú)效，它只能增加患肢皮膚的供血而不能增加肌肉的供血，并不能改善預后。
【預后】 由于四肢動(dòng)脈粥樣硬化性疾病是全身性疾病的一部分，其預后與同時(shí)并存的冠心病、腦血管疾病密切相關(guān)。經(jīng)血管造影證實(shí)約50 ％有肢體缺．血癥狀的患者同時(shí)有冠心病。壽命表分析（li fe table analysis ）表明，間歇性踱行患者5 年生存率為70 % , 10 年生存率為50 寫(xiě)。死亡者大多死于心肌梗死或猝死，直接死于周?chē)荛]塞的比例甚小。伴有糖尿病及吸煙患者預后更差。約5 ％患者需行截肢術(shù)。
第二節 血栓性靜脈炎
四肢的靜脈大致上可分為淺靜脈和深靜脈。下肢的淺靜脈包括大隱靜脈、小隱靜脈及其分支；下肢深靜脈與下肢大動(dòng)脈相伴而行，深、淺靜脈之間有多處穿支靜脈相互連接。兩葉狀靜脈瓣分布在整個(gè)靜脈系統內，以控制血流單向流往心臟。
四肢靜脈系統的疾病以靜脈炎及血栓形成為主，這是靜脈的解剖結構及血流動(dòng)力學(xué)的特殊性質(zhì)所決定的。
【病因及發(fā)病機制】 Virchow 于1856 年已歸納了促發(fā)靜脈血栓形成的因素包括：靜脈血流淤滯、血管損傷及高凝狀態(tài)。臨床上很多情況涉及以上三方面的因素均可導致靜脈血栓形成，常見(jiàn)者如下：① 手術(shù)：特別是骨科、胸腔、腹腔及泌尿生殖系手術(shù)；② 腫瘤：胰腺、肺、生殖腺、乳腺及泌尿道惡性腫瘤；③ 外傷：特別是脊柱、骨盆及下肢骨折；④ 長(cháng)期臥床：如急性心肌梗死、心力衰竭、腦卒中、大型手術(shù)后；⑤ 妊娠、雌激素的作用；⑥ 高凝狀態(tài)：抗凝血酶III 、c 蛋白或S 蛋白的缺乏，循環(huán)內狼瘡抗凝物質(zhì)、骨髓增生性疾病、異常纖維蛋白血癥、彌散性血管內凝血；⑦ 靜脈炎及經(jīng)靜脈介入診斷或治療導致靜脈損傷。
以上各種病因導致靜脈血栓形成的機制并非是單一的，往往是綜合因素，如手術(shù)除可對局部靜脈造成損傷外，術(shù)后長(cháng)期臥床使靜脈血液淤滯；大手術(shù)后還使血液處于高凝狀態(tài)。由于深、淺靜脈血栓形成在病理、臨床及預后方面均有較大差別，以下將分別敘述。
一、深靜脈血栓形成 深靜脈血栓形成在臨床上受到重視是由于其嚴重的致死并發(fā)癥― 肺栓塞及遺留的慢性靜脈功能不全綜合征。
（一）病理 深靜脈血栓形成主要是由于血液淤滯及高凝狀態(tài)所引起，所以血栓與血管壁僅有輕度粘連，容易脫落成為檢子而形成肺栓塞。同時(shí)深靜脈血栓形成使血液回流受到明顯的影響，導致遠端組織水腫及缺氧，形成慢性靜脈功能不全綜合征。
（二）臨床表現 深靜脈血栓形成可有以下的局部癥狀，但臨床上有些患者可以毫無(wú)局部癥狀，而以肺栓塞為首發(fā)癥狀，因此在臨床評價(jià)時(shí)應特別注意。
骼、股深靜脈血栓形成常為單側?；贾[脹發(fā)熱，沿靜脈走向可能有壓痛，并可觸及索狀改變，淺靜脈擴張并可見(jiàn)到明顯靜脈側支循環(huán)。有些病例皮膚呈紫藍色，系因靜脈內淤積的還原血紅蛋白所致，稱(chēng)之為藍色炎性疼痛癥（phlegmasia eerulea dolens ) ，有時(shí)腿部明顯水腫使組織內壓超過(guò)微血管灌注壓而導致局部皮膚發(fā)白，稱(chēng)之為白色炎性疼痛癥（phlegmasia alba clolens ) ，并可伴有全身癥狀。
小腿深靜脈血栓形成因有較豐富的側支循環(huán)可無(wú)臨床癥狀，偶有胖腸肌部疼痛及壓痛、發(fā)熱、腫脹等。
由于鎖骨下靜脈穿刺及置入導管操作日益增多，上肢靜脈血栓形成病例日漸增多，波及上肢其癥狀體征與下肢者相同。
（三）診斷 診斷一般不困難，可利用以下的診斷方法：
1 ，靜脈壓測定 患肢靜脈壓升高，提示測壓處近心端靜脈有阻塞。
2 ．超聲二維超聲顯像 可直接見(jiàn)到大靜脈內的血栓，配合DoPple ：測算靜脈內血流速度，并觀(guān)察對呼吸和壓迫動(dòng)作的正常反應是否存在。此種檢查對近端深靜脈血栓形成的診斷陽(yáng)性率可達95 % ；對遠端者診斷敏感性?xún)H為50 ％一70 % ，但特異性可達95 ％。
3 ．放射性核素檢查125I 纖維蛋白原掃描偶用于本病的診斷。與超聲檢查相反，本檢查對腓腸肌內的深靜脈血栓形成的檢出率可高達90 % ，而對近端深靜脈血栓診斷的特異性較差。本檢查的主要缺點(diǎn)是注入放射性核素后需要滯后48 ～ 72 小時(shí)方能顯示結果。
4 ．阻抗容積描記法（impedance plethysmography , IPG ）和靜脈血流描記法（phlebo - rhe ( ) gr aphy , PRG ） 前者應用皮膚電極，后者采用充氣袖帶測量在生理變化條件下靜脈容積的改變。當靜脈阻塞時(shí)，隨呼吸或袖帶充、放氣而起伏的容積波幅度小。這種試驗對近端深靜脈血栓形成診斷的陽(yáng)性率可達90 % ，對遠端者診斷敏感性明顯降低。
5 ．深靜脈造影 從足部淺靜脈內注入造影劑，在近心端使用壓脈帶，很容易使造影劑直接進(jìn)人到深靜脈系統，如果出現靜脈充盈缺損，即可作出定性及定位診斷。
（四）治療 治療深靜脈血栓形成的主要目的是預防肺栓塞，特別是病程早期，血栓松軟與血管壁粘連不緊，極易脫落，應采取積極的治療措施。
1 ．臥床，抬高患肢超過(guò)心臟水平，直至水腫及壓痛消失。
2 ．使用抗凝劑防止血栓增大，并可啟動(dòng)內源性溶栓過(guò)程。肝素5 000 一10 000U 一次靜脈注射，以后以1 000 ～ 1 500u / h 持續靜脈滴注，其滴速以激活的部分凝血活酶時(shí)間（APTT ) 2 倍于對照值為調整指標。肝素間斷靜注或皮下注射也可采用。
華法林（warfarin ）在用肝素后1 周內開(kāi)始或與肝素同時(shí)開(kāi)始使用，與肝素重疊用藥4 一5 天。調整華法林劑量的指標為INR （國際標準化凝血酶原時(shí)間比值2 . 0 ～3 . 0 ）。孤立的胖腸肌部位的深靜脈血栓形成發(fā)生肺栓塞的機會(huì )甚少，可暫不用抗凝治療，’密切觀(guān)察。如有向上發(fā)展趨勢再考慮用藥。
急性近端深靜脈血栓形成抗凝治療至少持續6 ～ 12 個(gè)月以防復發(fā)。對復發(fā)性病例或惡性腫瘤等高凝狀態(tài)不能消除的病例，抗凝治療的持續時(shí)間可無(wú)限制。
3 ．如因出血素質(zhì)而不宜用抗凝治療者，或深靜脈血栓進(jìn)展迅速已達膝關(guān)節以上者，預防肺栓塞可用機械性阻隔方法。近年來(lái)已多用經(jīng)皮穿刺法在下腔靜脈內置人濾網(wǎng)的措施替代過(guò)去的下腔靜脈折疊手術(shù)治療。
4 ．溶栓治療對一血栓形成早期尿激酶等也有一定的效果，雖不能證明在預防肺栓塞方面優(yōu)于抗凝治療，但如早期應用，可促使尚未機化的血栓溶解，有利于保護靜脈瓣，減少后遺的靜脈功能不全。
（五）預防 著(zhù)眼于發(fā)生肺栓塞的嚴重威脅，對所有有發(fā)生深靜脈血栓形成的高?；颊呔鶓崆斑M(jìn)行預防。股骨頭骨折、較大的骨科或盆腔手術(shù)，中老年人如有血粘度增高等危險因素，在接受超過(guò)l 小時(shí)的手術(shù)前大多采用小劑量肝素預防。術(shù)前2 小時(shí)皮下注射肝素5 000U , 以后每8 ～ 12 小時(shí)一次直至患者起床活動(dòng)。急性心肌梗死用肝素治療也同時(shí)對預防靜脈血栓形成有利。華法林和其他同類(lèi)藥物也可選用。
阿司匹林等抗血小板藥物無(wú)預防作用，對于明顯有抗凝禁忌者，應采用保守預防方法，包括早期起床活動(dòng)，穿彈力長(cháng)襪。定時(shí)充氣壓迫腓腸肌有較好的預防效果，但患者多難以接受。
二、淺靜脈血栓形成 由于淺靜脈血栓形成不致造成肺栓塞和慢性靜脈功能不全，因此在臨床上遠不如深靜脈血栓形成重要。本癥常伴發(fā)于長(cháng)時(shí)間或反復靜脈輸液，特別是輸入刺激性較大的藥物時(shí)。在曲張的靜脈內也?？砂l(fā)生。靜脈壁常有不同程度的炎性病變，腔內血栓常與管壁粘連而不易脫落。由于交通支的聯(lián)系有時(shí)可同時(shí)發(fā)生深、淺靜脈血栓。
游走性表淺靜脈血栓往往是惡性腫瘤的征象，也可見(jiàn)于脈管炎如閉塞性血栓性脈管炎時(shí)。淺靜脈血栓形成診斷較容易，局部癥狀體征較明顯，治療上采取保守支持療法，休息、患肢抬高、熱敷。非甾體抗炎藥可止痛并可防止血栓發(fā)展。對大隱靜脈血栓應密切觀(guān)察。如發(fā)展至隱一股靜脈連接處，則應考慮抗凝治療以防止深靜脈血栓形成。
（陸再英）
第十四章 心血管神經(jīng)癥
心血管神經(jīng)癥（Cardiovascular neurosis ）是以心血管疾病的有關(guān)癥狀為主要表現的臨床綜合征，屬于功能性神經(jīng)癥的一種類(lèi)型。大多發(fā)生在中、青年，20 一50 歲較多見(jiàn)；女性多于男性，尤其是更年期的婦女。臨床上無(wú)器質(zhì)性心臟病的證據，預后良好，但長(cháng)期癥狀嚴重的患者可明顯影響正常生活和工作。
【病因和發(fā)病機制】 病因尚不清楚，可能與神經(jīng)類(lèi)型、環(huán)境因素和性格有關(guān)?；颊呱窠?jīng)類(lèi)型常為抑郁、焦慮、憂(yōu)愁型。當精神上受到外界環(huán)境刺激，或工作緊張、壓力較大，難以適應時(shí)可能導致發(fā)病。部分患者缺乏對心臟病的認識，對疑似癥狀產(chǎn)生過(guò)度憂(yōu)慮而誘發(fā)本癥。器質(zhì)性心臟病患者也可以同時(shí)伴有心血管神經(jīng)癥。發(fā)病過(guò)程中常有神經(jīng)系統和內分泌系統功能失調，交感神經(jīng)功能亢進(jìn)，交感與副交感神經(jīng)功能失衡?；颊咝穆试陟o脈滴注異丙腎上腺素時(shí)常比一般人增快更明顯；有時(shí)可伴有高動(dòng)力循環(huán)的表現，如動(dòng)脈搏動(dòng)增強、左心室射血速度增快等；也可出現對運動(dòng)、心理學(xué)測試或疼痛刺激的異常反應。
【臨床表現】 主訴癥狀較多，而且多變，一般都是主觀(guān)感覺(jué)，缺乏客觀(guān)證據，癥狀之間缺乏內在聯(lián)系。通常以下述的心血管病癥狀為主，可同時(shí)伴有其它神經(jīng)癥的癥狀，例如失眠、多夢(mèng)、急躁易怒、心煩、食欲不振、頭暈、耳鳴等。
一、心悸 自覺(jué)心臟搏動(dòng)增強，感到心慌，常在緊張或疲勞時(shí)加重。
二、呼吸困難 胸悶，呼吸不暢，常感覺(jué)空氣不夠要打開(kāi)窗戶(hù)，甚至要求吸氧。不少患者經(jīng)常作深呼吸或嘆息樣呼吸動(dòng)作來(lái)緩解癥狀，導致過(guò)度換氣，引起呼吸性堿中毒，使癥狀更加重。
三、心前區疼痛 疼痛部位不固定；疼痛發(fā)作與勞力活動(dòng)無(wú)關(guān)，多數發(fā)生在靜息狀態(tài)；疼痛性質(zhì)常描述為針刺樣或牽扯樣；持續時(shí)間長(cháng)短不等，一般較長(cháng)；含服硝酸甘油不能或數十分鐘后方能緩解疼痛。
四、自主神經(jīng)功能紊亂癥狀 多汗、手足發(fā)冷、雙手震顫、尿頻、大便次數增多或便秘等。
與較多的癥狀相反，體格檢查缺乏有重要病理意義的陽(yáng)性體征?？砂l(fā)現心率增快，心音增強，可有短促收縮期雜音或早搏，血壓輕度升高，腿反射較活躍。心臟x 線(xiàn)檢查無(wú)異常。心電圖可顯示竇性心動(dòng)過(guò)速、竇性心律不齊、房性或室性早搏和伴非特異性ST 一T 波改變。
【診斷和鑒別診斷】 根據上述臨床表現，一般不難作出心血管神經(jīng)癥的診斷。如果將本癥診斷為器質(zhì)性心臟病，不僅增加了不必要的檢查和治療，而且加重了患者的焦慮與心理負擔，使癥狀更嚴重。然而，必須注意排除器質(zhì)性心臟病，避免誤診；也需注意器質(zhì)性心臟病同時(shí)伴有心血管神經(jīng)癥，心血管神經(jīng)癥可以混淆對器質(zhì)性心臟病嚴重程度的評估。
本癥需要與下列主要的常見(jiàn)疾病鑒別：
一、心絞痛 冠心病心絞痛患者以中、老年男性居多，多數有冠心病發(fā)生的危險因素，例
如高血壓、高膽固醇血癥、糖尿病、吸煙史。心絞痛常發(fā)生在體力活動(dòng)、運動(dòng)或情緒激動(dòng)過(guò)程時(shí)，疼痛部位較固定，多為胸骨后，持續時(shí)間一般不超過(guò)3 ～5 分鐘，含服硝酸甘油可緩解疼痛。如果僅從癥狀表現難以鑒別時(shí)，可作運動(dòng)心電圖、201TL 核素心肌顯像檢查，必要時(shí)作冠狀動(dòng)脈造影。
二、甲狀腺功能亢進(jìn)癥 典型表現有甲狀腺腫大、頸部血管雜音、雙手細顫動(dòng)、突眼、怕熱與消瘦等，鑒別不困難。不典型表現時(shí)與心血管神經(jīng)癥較難區別，測定血清T3 、T4可作出診斷。
三、心肌炎 心肌炎通常在起病前1 ～ 2 周有明確感染（病毒或細菌）病史，典型表現有心臟擴大、心音減弱、奔馬律、心電圖P 一R 間期延長(cháng)，各種類(lèi)型心律失常等。不典型或輕癥者較難鑒別。病原學(xué)檢查，例如血清病毒中和抗體滴定度，有輔助診斷價(jià)值。
四、二尖瓣脫垂綜合征、嗜鉻細胞瘤等 這些疾病一般有特征性的體征或實(shí)驗室檢查指標，鑒別并不困難。
【治療】本癥以心理治療為主，藥物治療為輔。首先應耐心傾聽(tīng)病史，盡可能多了解可能的發(fā)病原因和有關(guān)因素，作仔細的體格檢查和必要的實(shí)驗室檢查，然后通俗易懂地講解疾病性質(zhì)，可以用一些暗示性語(yǔ)言幫助患者解除顧慮。鼓勵患者自我調整心態(tài)，安排好作息時(shí)間，適量進(jìn)行文娛、旅游和體育活動(dòng)。過(guò)度換氣患者可輔導其采用腹式呼吸松弛療法；焦慮癥狀較明顯患者可選用各種安定類(lèi)制劑，三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥多慮平、百優(yōu)解等；失眠嚴重患者酌情使用咪達哩侖或佐匹克??；絕經(jīng)期婦女可以短階段使用雌激素替代治療，每月服尼爾雌醇2～ 5mg 。
（張維忠）
第十五章 心血管疾病的溶栓、抗栓治療
血栓形成凝血是人體重要的保護機制，可避免個(gè)體在遇到創(chuàng )傷時(shí)過(guò)量的血液從血管中溢出；人體內還有抗凝系統抑制血栓的形成及纖溶系統溶解已經(jīng)形成的血栓，保證正常情況下血液能夠在血管內正常流動(dòng)，既不形成血栓，也不出血。當體內凝血和抗凝之間失去正常的平衡時(shí)，即可發(fā)生出血或病理性血栓形成。相關(guān)的獨立性疾病屬血液系統疾病范疇。
近年來(lái)大量的實(shí)驗及臨床研究表明，較多心血管疾病的病理及病理生理改變?yōu)榉潜Ｗo性（病理性）的血栓形成提供了條件。且一旦血栓形成，有時(shí)可使病情急劇惡化甚至導致死亡，如冠狀動(dòng)脈粥樣硬化基礎上的血栓形成而致急性心肌梗死；又如在慢性心房顫動(dòng)時(shí)，心房?jì)鹊难河贉纬裳?，在一定條件下可沿血流前行造成心外的器官栓塞，如腦梗死。因此，溶檢和防止血栓形成已成為心血管疾病治療中非常重要的組成部分。
有關(guān)血栓形成及血栓溶解的相關(guān)因素及病理生理過(guò)程在血液系統疾病中已詳述。本章僅就與心血管疾病有關(guān)的內容進(jìn)行討論。
第一節 心血管疾病中常用的抗栓及溶栓藥物
【抗栓（凝）藥物】 凝血酶和血小板的作用是血栓形成中相互促進(jìn)的兩個(gè)主要環(huán)節。因此，抗栓治療主要針對兩個(gè)環(huán)節，分別稱(chēng)為抗凝治療和抗血小板治療。
動(dòng)脈管腔小，壓力高，血液流速快，剪切應力高，血小板易于聚集，容易形成血小板血栓，因此血小板在動(dòng)脈血栓的形成過(guò)程中起著(zhù)更大的作用，動(dòng)脈血栓的防治應以抗血小板為主。靜脈管腔大，壓力低，血液流速慢，剪切應力小，血小板不易聚集；但易于觸發(fā)、激活、啟動(dòng)內源性凝血系統，形成纖維蛋白血栓，其中血小板成分相對較少，靜脈系統血栓的防治應主要針對凝血酶。但在許多情況下，理想的抗栓治療可能需要同時(shí)使用抗凝和抗血小板藥物，如在急性冠狀動(dòng)脈綜合征時(shí)。
一、抗凝藥物分類(lèi)
1 ．間接凝血酶抑制劑普通肝素、低分子肝素，主要是通過(guò)激活抗凝血酶III 發(fā)揮抗凝作用；
2 ．直接凝血酶抑制劑重組水蛙素及其衍生物等，直接抑制凝血酶的活性；
3 ．凝血酶生成抑制劑因子Xa 、IXa 、VIIa 抑制劑，組織因子途徑抑制物等，這類(lèi)藥物只抑制凝血酶的產(chǎn)生；
4 ．重組內源性抗凝劑活化的蛋白C 、抗凝血酶、肝素輔因子11 等；
5 ．凝血酶受體拮抗劑凝血酶受體拮抗膚；
今維生素K 依賴(lài)性抗凝劑抑制肝臟合成的凝血因子II、VII、IX、X 的活化，主要有香豆素類(lèi)，如華法林；
7 ．去纖維蛋白原制劑去纖酶等。
二、抗血小板藥物分類(lèi)
1 ．環(huán)氧化酶抑制劑阿司匹林；
2 ．聯(lián)合的TXAZ 合成酶抑制劑和前列腺素內過(guò)氧化物受體拮抗劑
3 ．血小板GP Ib 受休拮抗劑；’·
4 ．血小板ADP 受體拮抗劑噻氯匹定、氯吡格雷；
5 ．血小板GP 11 b / IIIa 受體拮抗劑阿昔單抗等；
6 ．其他 纖維蛋白降解產(chǎn)物（FDP ）、前列環(huán)素( PGI 2 ）、前列腺素El 及類(lèi)似物等。
【 纖溶藥物】 溶栓藥物（t hrombolytics）應該稱(chēng)為纖溶藥物（fibrinolytics ）更為確切，因為所有這些藥物都是纖溶酶原激活劑，進(jìn)人體內激活纖溶酶原形成纖溶酶，使纖維蛋白降
解，溶解已形成的纖維蛋白血栓，同時(shí)不同程度的降解纖維蛋白原。纖溶藥物不能溶解血小板血栓，甚至還激活血小板。
纖溶藥物按照纖維蛋白選擇性可大致劃分為以下幾類(lèi)：
一、第一代纖溶藥物 尿激酶、鏈激酶，不具有纖維蛋白選擇性，對血漿中纖維蛋白原的
降解作用明顯，可致全身纖溶狀態(tài)；
二、第二代纖溶藥物組織型纖溶酶原激活劑( t PA ）、單鏈尿激酶型纖溶酶原激活劑( scu 一PA ）、重組葡萄球菌激酶及其衍生物等，具有纖維蛋白選擇特性，主要溶解已形成的纖維蛋白血栓，而對血漿中纖維蛋白原的降解作用較弱；乙酞化纖溶酶原一鏈激酶激活劑復合物( anistreplase , APSAC ) 是具有相對纖維蛋白選擇特性的纖溶藥物；
三、第三代纖溶藥物 主要特點(diǎn)是半衰期延長(cháng)，血漿清除減慢，有的還增加了纖維蛋白親
和力，更適合靜脈推注給藥，包括tPA 的變異體：r-PA（Reteplse ）、TNK 一tPA ( Tenecte – plase)、n 一PA ( Lanoteplase ）等。
第二節 常見(jiàn)心血管疾病的抗栓及溶檢治療
【急性ST 段抬高的心肌梗死】
冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂的基礎上繼發(fā)血栓形成，如果形成的血栓完全閉塞冠狀動(dòng)脈，臨床上常表現為sT 段抬高的心肌梗死，閉塞性血栓的主要成分是以纖維蛋白作為網(wǎng)架結構的
“紅色血栓”，是纖溶藥物作用的底物。
治療急性心肌梗死的首要目標是盡快給予再灌注治療，開(kāi)通梗死相關(guān)血管。方法包括溶栓治療（thrombolytic therapy ）、直接經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入干預（PCI ）等，再灌注治療的效益已被充分肯定。
一、溶栓治療 靜脈溶栓治療簡(jiǎn)便易行，目前仍是大多數醫院采用的主要干預手段。所有在癥狀發(fā)作后12 小時(shí)內就診的有ST 段抬高的心肌梗死患者，若無(wú)禁忌證均可考慮溶栓治療。發(fā)病雖然大于珍小時(shí)但仍有進(jìn)行性胸痛和心電圖ST 段抬高者，也可考慮溶栓治療。溶栓治療的獲益與發(fā)病至溶栓開(kāi)始的時(shí)間密切相關(guān)。溶栓越早，溶栓挽救的心肌就越多，病人從溶栓的獲益亦越多?？s短發(fā)病至人院和人院至溶栓開(kāi)始的時(shí)間是提高溶栓獲益的重要措施。開(kāi)展院前溶栓有助于縮短發(fā)病至溶栓開(kāi)始的時(shí)間。
溶栓治療后，早期血栓性再閉塞導致再梗死的病人應該行冠狀動(dòng)脈造影，并進(jìn)行適當的介入干預。如無(wú)條件，再次溶栓仍能開(kāi)通冠狀動(dòng)脈。如果為早期（溶栓后1 小時(shí)內）再梗死，半量tPA 即有效。鏈激酶有抗原性但在第一次應用后的4 一5 天以?xún)壬形串a(chǎn)生抗體，可以重復使用，但以非免疫源性制劑更為合適，如tPA 、rPA 和TNK 一PA 。
溶栓療法亦存在不足，梗死相關(guān)血管的再通率偏低，90 分鐘冠狀動(dòng)脈造影顯示血流達到TIMI III 級的比率僅為50 ％一60％，而在達到TIMI III級血流的患者，其中半數沒(méi)有實(shí)現心肌水平的充分再灌注；許多患者因適應證和禁忌證的關(guān)系，不能接受溶栓治療，臨床應用受到限制；溶栓后血管殘余狹窄仍然存在，缺血事件復發(fā)率高，因心肌再缺血而行介入治療的比率較高。
二、溶栓治療的輔助抗栓治療 輔助抗栓治療的目的在于提高開(kāi)通的速率和開(kāi)通的比率，尤其提高心肌水平的再灌注，減少溶栓后的血檢性再閉塞和再梗死。目前，急性心肌梗死后抗栓治療的主要制劑仍是阿司匹林和普通肝素。
一旦病人診斷為急性心肌梗死，應盡快給予阿司匹林160 一325mg 嚼碎后服用。采用鏈激酶溶栓無(wú)論加用皮下還是靜脈用普通肝素都不能增加溶栓的效果和減少溶栓后的缺血事件，故可以不用任何肝素。尿激酶溶栓后使用普通肝素靜脈給藥是否能提高療效尚無(wú)可靠證據。而皮下注射肝素對于預防再閉塞和再梗死可能無(wú)效。
tPA 及其第三代溶栓藥物常規使用肝素48 小時(shí)，肝素的用法是60U / kg （最大4 000U ) 靜推，接著(zhù)12U / ( kg · h ) （最大1 000U / h ）靜滴，溶栓開(kāi)始3 小時(shí)后測定APTT ，維持APTT 于50 一70 秒，持續48 小時(shí)。48 小時(shí)以后根據情況決定是否繼續應用。
三、溶栓治療的出血并發(fā)癥 溶栓治療最嚴重的并發(fā)癥是顱內出血。鏈激酶溶栓顱內出血的發(fā)生率在0 . 5 ％以下，tPA 及第三代溶栓藥物顱內出血發(fā)生率在0.5 % ～l ％。如病人發(fā)生嚴重頭痛、視覺(jué)障礙、意識障礙等，應考慮此診斷。顱內出血的危險因素包括：年齡＞75 歲，使用纖維蛋白特異性溶栓藥物，腦血管病史，女性、低體重者，人院時(shí)血壓高等。應用纖維蛋白選擇性強的溶栓藥物，其顱內出血發(fā)生率高可能與纖維蛋白選擇性高，使之更容易溶解陳舊的止血血栓有關(guān)。另外也和同時(shí)應用靜脈肝素的劑量有關(guān)。其他出血并發(fā)癥尚有胃腸道、腹膜后和其他部位出血，但如及時(shí)診斷和治療常不致危及生命。
四、溶栓與PCI 聯(lián)合應用 由于介入技術(shù)的成熟和經(jīng)驗積累，支架的廣泛使用和新型高效抗栓藥物（GP IIb / Illa 受體拮抗劑、噻吩吡啶類(lèi)）的聯(lián)合使用，使院前溶栓加溶栓后常規造影和介入干預有可能成為更為安全和有效的再灌注手段。
五、二級預防 心肌梗死后使用阿司匹林能減少近期血管性死亡、非致命再梗死和非致命性腦卒中。如無(wú)禁忌，心肌梗死后應長(cháng)期使用阿司匹林。
【 非ST 段抬高的急性冠狀動(dòng)脈綜合征】 非ST 段抬高的急性冠狀動(dòng)脈綜合征包括非ST 段抬高的心肌梗死和不穩定性心絞痛，發(fā)病的病理基礎也是斑塊破裂，但形成的血栓多數未使冠狀動(dòng)脈完全閉塞，血栓成分主要是以血小板為主的“白色血栓”。治療的原則是穩定病變，防止病變進(jìn)展，減少死亡和發(fā)展至ST 段抬高心肌梗死的可能性。治療的主要措施是積極抗血栓形成、抗缺血治療，高危病人使用強效抗血栓藥物，并進(jìn)行早期介入干預。
目前認為ST 段不抬高的急性冠狀動(dòng)脈綜合征溶栓治療無(wú)益，甚至有害。
一、早期抗栓治療 阿司匹林加肝素（低分子肝素）是ST 段不抬高急性冠狀動(dòng)脈綜合征病人治療的基礎。低分子肝素可以方便地皮下注射，不需要監測，而且低分子肝素加阿司匹林的效果至少與普通肝素加阿司匹林相當。
在預期不進(jìn)行冠狀動(dòng)脈介入干預的病人，高危者（如血肌鈣蛋白升高）在阿司匹林和肝素的基礎上加用血小板糖蛋白IIb ／皿a 受體拮抗劑可以使心臟事件明顯下降。在預期行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療的病人，在阿司匹林和肝素的基礎上加用血小板糖蛋白IIb ／IIIa受體拮抗劑能夠明顯減低死亡和心肌梗死的發(fā)生率。
無(wú)論ST 段抬高還是不抬高的急性冠狀動(dòng)脈綜合征，如果在冠狀動(dòng)脈中置人支架，應加用ADP 受體拮抗劑噻氯匹啶或氯吡格雷。氯吡格雷相對于噻氯匹啶起效快，負荷量加維持量能夠早期發(fā)揮作用，極少引起粒細胞下降，沒(méi)有阿司匹林的胃腸道刺激的副作用。無(wú)論高危、低危，行介入治療還是非介入治療，加用氯吡格雷都能在阿司匹林加肝素（低分子肝素）已經(jīng)獲益的基礎上，進(jìn)一步降低心血管事件。如果預期行冠狀動(dòng)脈旁路手術(shù)，應暫時(shí)不用氯吡格雷，并在預期手術(shù)前5 天開(kāi)始停用阿司匹林。
二、二級預防 如無(wú)禁忌，在急性冠狀動(dòng)脈綜合征后阿司匹林應該無(wú)限期應用，如果阿司匹林過(guò)敏或者不能耐受，可選用氯吡格雷。對于已經(jīng)發(fā)生過(guò)心血管、腦血管和外周血管事件的病人，長(cháng)期單用氯吡格雷的效果好于單用阿司匹林。
單用華法林預防缺血事件再發(fā)的效果與阿司匹林相當。但使用華法林的缺點(diǎn)是治療過(guò)程中需要監測國際標準化凝原酶原時(shí)間比值（INR ) ，出血的可能性大于單用阿司匹林。
【動(dòng)脈血栓形成的一級預防】 正常健康成人血管事件發(fā)生率非常低，口服阿司匹林預防的血管事件有限，反而增加了嚴重出血的風(fēng)險。如果存在動(dòng)脈粥樣血栓形成的危險因素，如患糖尿病，或已經(jīng)存在心、腦或者外周血管疾病，則應考慮口服阿司匹林預防。對于高血壓病人，沒(méi)有必要常規口服阿司匹林，如果年齡大于50 歲或者存在高脂血癥、糖尿病等，應口服阿司匹林預防。
阿司匹林一級預防的劑量每日75 ～100mg 即可，主要副作用是胃腸道反應和胃腸道及腦出血。服阿司匹林過(guò)程中出現血管事件稱(chēng)為臨床阿司匹林抵抗（clinical aspirin : esistance ) , 其原因一方面與阿司匹林只抑制環(huán)氧化酶一條血小板活化途徑有關(guān)，即阿司匹林抗栓的效果有限；另一方面，某些個(gè)體存在發(fā)生阿司匹林抵抗的遺傳基礎，使阿司匹林抑制血小板聚集的作用減弱甚至失效。
【 心源性腦栓塞的預防】 導致腦栓塞的心源性血栓栓子主要來(lái)自左心房，也有來(lái)自左心室者。左室附壁血栓主要見(jiàn)于前壁大面積心肌梗死，尤其心功能較差者。另外心肌病，尤其伴心功能不全和房顫者，也常發(fā)生血栓栓塞。
一、瓣膜病 在瓣膜病病人中，二尖瓣病變血栓栓塞發(fā)病率高于主動(dòng)脈瓣，狹窄高于關(guān)閉不全，有房顫者高于無(wú)房顫者，心功能差者高于無(wú)心功能不全者。瓣膜病機械瓣置換的病人應終身華法林抗凝，抗凝強度至少維持INR 的目標值在2 .5（2.0～3 . 0 ）。對于瓣膜病未換瓣者，持續房顫血栓栓塞的高危病人也應抗凝治療。
二、非瓣膜病性房顫 非瓣膜病性慢性房顫的發(fā)生率和由此導致的腦卒中隨年齡增大而增加，總體上每年發(fā)生腦卒中的可能性為5 ％。華法林可明顯降低該類(lèi)惠者腦卒中的發(fā)生率，而阿司匹林預防栓塞的效果不如華法林。華法林的抗凝強度應維持INR 在2 . 0～3 . 0 ( 75 歲以上老年人可維持INR 在1 . 6 一2 . 5 ）。凡年齡大于75 歲或伴有其他導致血栓栓塞的危險因素，如先前的短暫腦缺血發(fā)作（TIA ）、周?chē)芩ㄈ蚰X卒中、高血壓、左室功能低下等，均應口服華法林；年齡小于65 歲，沒(méi)有其他危險因素，選用阿司匹林即可；年齡65 一75 歲，不存在其他危險因素，阿司匹林和華法林的效果相當。
三、房顫電復律 房顫發(fā)作一旦超過(guò)48 小時(shí)，復律過(guò)程中血栓栓塞的風(fēng)險非常大。應在復律（電復律或者藥物復律）前口服華法林3 周，復律成功后再口服華法林4周，維持INR 于2.0一3 .0。需要緊急電復律的病人，在復律前應使用肝素或者低分子肝素，復律成功后加用華法林。
四、華法林的用藥、監測和劑量調整 口服華法林必須監測INR 。華法林的初始劑量建議為3mg / d ；大于75 歲的老年人和出血．危險的患者，應從2mg 開(kāi)始，每天一次口服，目標INR 依病情而定，一般為2 .0～3.0。
用藥前應了解病人的年齡、身體狀況、患病史（尤其是否有血液病和出血病史）、治療和用藥史、生活習慣等。華法林的應用應該嚴格掌握適應證，一般不與阿司匹林聯(lián)合應用。用藥前常規測定INR ，第3 天再次測定INR ，如果此時(shí)INR 在1 . 5 以下，應該增加0.5mg/d ；如果INR 在1 . 5 以上，可以暫時(shí)不增加劑量，等待7 天后INR 測定的結果；如果INR 一與基礎水平比較變化不大，可以增加1 mg / d 。
INR 達到目標值并穩定后（連續兩次在治療的目標范圍），每4 周查一次INR 。
如遇INR 過(guò)高或過(guò)低，應仔細尋找INR 發(fā)生變化的原因，并且應該參考先前一段時(shí)間測定的INR 數值。如果以往INR 一直很穩定，偶爾出現INR 增高的情況，只要INR 不超過(guò)3 . 5 一4 . 0 ，可以暫時(shí)不調整劑量，3～7 天再查INR ，如確需調整劑量，每次增減為0 . 5 一lm g/d。
許多因素，包括旅行、膳食、環(huán)境、身體狀況、患其他疾病和用藥，都會(huì )使INR 發(fā)生變化。當有影響用藥反應的因素存在時(shí)，如感冒病人服用阿司匹林，或因故停用藥物，或者服藥不規則時(shí)，應額外多測定幾次INR ，以便及時(shí)調整藥物劑量，維持INR 在治療的目標范圍以?xún)取?/span>
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